Befestigte Mukosa__114

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie / JDI Journal of Dental Implantolgy

www.online-zzi.de

2/2018

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Band 34 2/2018

BOHRPROTOKOLL - MODIFIKATIONEN__92

Digitale Implantat - planung__100

Befestigte Mukosa__114

*wenn sich eine GBR vermeiden lässt

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I EDITORIAL I

WAS MEINEN SIE?

Ihre Meinung als Spezialist ist gefragt: Wie viel Implantation sollte im Grundstudium bereits vermittelt werden?

PD Dr. Jeremias Hey

Sommerzeit – die Tage sind lang, das Wetter will und muss genossen werden. Erst Fuß- ball-WM und Biergarten, dann Urlaub und Familie – in jedem Fall abschalten vom beruf- lichen Allerlei. Auszeiten sind wichtig. Doch werfen Sie die Sommerausgabe der ZZI trotz- dem nicht gleich zum Altpapier. Vielleicht kann sie Ihnen eine Hilfe gegen den „Zurück aus dem Urlaub“-Blues sein. Packen Sie die Ausgabe ganz unten in den Koffer, und holen Sie sie als Motivation für die Arbeit auf der Rückreise heraus. Wir denken, es lohnt sich.

„Lerne die Regeln, sodass du weißt, wie man sie gut bricht – oder verstehe das Pro- tokoll, sodass du erkennst, wie man es modifiziert.“ Knochen ist nicht gleich Knochen. In extremen Situationen ist es deshalb sinnvoll, das Bohrprotokoll abzuwandeln, um eine Primärstabilität zu erreichen. Prof. Walter gibt einen Überblick über die aktuellen Tech- niken. Ganz nebenbei wird dabei der ein oder andere persönliche Kniff in schwierigen Fällen verraten. Bei der Sofortimplantation im Frontzahnbereich ein optimales Ergebnis zu erzielen ist zweifelsohne keine einfache Aufgabe. Eine stabile, prothetisch versorg- bare Implantatposition mit guter Reinigungsfunktion zu erzielen reicht da nicht aus. Es muss alles stimmen. Damit die Behandlung kein Glücksspiel wird, gibt Dr. Hehn in der Rubrik „Tipps & Tricks“ eine umfassende Anleitung zur Problematik: von der Planung bis zur endgültigen Versorgung.

Die computergestützte Implantation entwickelt sich rasant. Was ist Zukunftsmusik, und wie viel bereits State of the Art? Wo stehen wir bei der navigierten Implantation? Ant- worten auf Fragen wie diese finden Sie auf den Seiten 100. Nur wenige Faktoren haben auf das Langzeitüberleben von Implantaten einen so hohen Einfluss wie die Mundhygie- ne. An dieser Stelle ist der Patient gefragt. Doch selbst hoch motivierten Patienten gelingt bei fehlender befestigter Mundschleimhaut keine optimale Reinigung. Im Fallbericht wer- den zwei Techniken zur Etablierung befestigter Mukosa vorgestellt. Mit nur wenigen zu- sätzlichen Minuten im Rahmen der Freilegung können wir die Voraussetzungen für viele beschwerdefreie Jahre schaffen. Diese Basics sollte deshalb wirklich jeder beherzigen.

In der Rubrik „Pro & Kontra“ wird ein aktuelles hochschulpolitisches Thema debat- tiert: Wie viel Implantation gehört ins Grundstudium der Zahnmedizin? Wir sind der An- sicht: Diese Frage sollte nicht nur im engen Kreis der Hochschulen diskutiert werden! Die Implantation von heute basiert im Wesentlichen auf Kenntnissen und Erfahrungen aus der Niederlassung. Das erforderliche Wissen, die Fähigkeiten und Fertigkeiten werden von Praktikern an Praktiker weitergegeben. Die langjährige Erfahrung der vielen Spezia- listen, Ihre Erfahrung, sollte dringend miteinbezogen werden. Daher zögern Sie nicht, beteiligen Sie sich aktiv an unserer Onlinebefragung, und helfen Sie den Universitäten, die richtigen Entscheidungen zu treffen. Nähere Informationen finden Sie im Leitartikel:

„Implantation im Studium der Zahnmedizin – quo vadis“ auf Seite 108.

Neugierig geworden? Ein paar Tage sind es ja noch bis zu WM – also viel Spaß beim

81

88

PRAXIS & WISSENSCHAFT

DIGITALE ABFORMUNG

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, PD Dr. Karl M. Lehmann

92 BOHRPROTOKOLLMODIFIKATIONEN

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

100 DIGITALE IMPLANTATPLANUNG

Dr. Sonia Mansour, M.Sc., Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer, MME

108 IMPLANTATION IM STUDIUM DER ZAHNMEDIZIN − QUO VADIS?

Dr. Ramona Schweyen, PD Dr. Jeremias Hey

112 IMPLANTOLOGIE IM STUDIUM

PD Dr. Arne Boeckler, Dr. Stephan T. Jacoby, M.Sc.

114 BEFESTIGTE MUKOSA

Prof. Dr. Stefan Fickl

118 SOFORTIMPLANTATION IM FRONTZAHNBEREICH

Dr. Julia Hehn, M.Sc.

124 DISKUSSION UM EINEN FALLBERICHT

Dr. Ulrich Helmke, Prof. Dr. Stefan Fickl, Dr. Frederic Kauffmann

126 DIGITALE REVOLUTION IN DER ZAHNMEDIZIN

Dr. Sonia Mansour

86

INHALT

I INHALTSVERZEICHNIS I

Sagittale Einstellung einer digitalen Volumentomografie im UK (l.) und 3D-Darstellung eines individuell hergestellten Titanmeshs im OK (r.):

Review ab Seite 92

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MIT UNS SIND SIE

BESSER AUFGESTELLT.

134 NEUES AUS DEM IMPLANTATLAGER

Rückblick auf die Tagung des Landesverbandes Berlin-Brandenburg

138 MISSERFOLGSMANAGEMENT

Mit Komplikationen, Problemen und Fehlschlägen richtig umgehen

142 SURFEN AUF DER DIGITALEN WELLE

Next^e Generation lädt zum Sommerevent

144 ZZI VOR ORT

Digitaler Workflow mit Titan- und Keramikimplantaten

150 IMPLANTIEREN IN DER KOMFORTZONE

Kursbericht: Sofortimplantation im Frontzahnbereich

153 DGI-FORTBILDUNGSKURS

Digitalisierung in der DGI-Fortbildung

156 CURRICULUM ZMFI

Kurse in Nord und Mitte erfolgreich gestartet

158 PATIENTEN UNTER BLUTGERINNUNGSHEMMUNG

Ein Gespräch mit PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

160 ZAHNIMPLANTATVERSORGUNGEN BEI MULTIPLEN ZAHNNICHTANLAGEN

S3-Leitlinie von DGI und DGZMK

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Titelseitenbild: ©mrgarry − stock.adobe.com I INHALTSVERZEICHNIS I

MARKT

182

184

Zusammengefügte virtuelle Planung im massiv

atrophierten OK:

Review ab Seite 100

133 KURZ GEMELDET

Mentorenprogramm / Datenschutzprogramm für Zahnarztpraxen

128

DGI NACHRICHTEN

TAGUNGSKALENDER DGI

165 NACHGEFRAGT

DVT-Fachkunde in der Praxis wichtig

D E N

TSPLY SIRO N A JE TZT BEI

Wissenschaftlicher Vorsitz:

Dr. Paul Weigl

Universität Frankfurt am Main

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I REDAKTIONSTEAM I

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ZZI-REDAKTIONSTEAM

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Schriftleitung Bereich Digitales

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Autorin

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Schriftleitung Bereich Chirurgie

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Schriftleitung Bereich Chirugie

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Autor

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Erweiterte Schriftleitung

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LEADING REGENERATION

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DIGITALE ABFORMUNG

Digitaler Workflow bei implantatgetragenen Versorgungen

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, PD Dr. Karl M. Lehmann

EINLEITUNG

Bei der Herstellung von implantatgetrage- nem Zahnersatz wird zumeist konventio- nell abgeformt, um eine entsprechende Arbeitsgrundlage zur Fertigung der Ver- sorgung zu erhalten. Nach der entspre- chenden Herstellung erfolgt schließlich die intraorale Anprobe und Eingliederung.

Aufgrund des technischen Fortschritts ist es seit vielen Jahren möglich, den Zahner- satz zunehmend auch computergestützt herzustellen. Im Hinblick auf die zugrunde liegende Prozesskette, die aus Abfor- mung, Gestaltung des Zahnersatzes und dessen Herstellung besteht, können ent- weder einzelne Teile dieses Ablaufs oder

die gesamte Prozesskette computerge- stützt umgesetzt werden. So ist es mög- lich, neben der konventionellen Abfor- mung ebenso digitale Abformungen direkt im Mund durchzuführen oder im Rahmen eines gemischt konventionell/computer- gestützten Vorgehens eine digitale Erfas- sung des zuvor laborseitig hergestellten Meistermodells anzufertigen.

Bei dem zuletzt genannten Vorgehen kamen vor etlichen Jahren laborseitig auch taktil arbeitende Systeme zum Ein- satz, die neben einer hohen Genauigkeit jedoch den Nachteil einer zeitintensiven Abtastung aufwiesen, sodass diese im Wesentlichen bereits frühzeitig durch op-

tisch arbeitende Systeme ersetzt wurden.

Im Rahmen der intraoralen „digitalen Ab- formung“ gibt es diverse Scansysteme, mit denen „chairside“ optisch die Zahn- substanz oder bei implantatgetragenen Versorgungen die Implantatpositionen und Ausrichtungen mittels Scankörper er- fasst werden, sodass die Oberflächenin- formationen in Koordinaten zur Weiterlei- tung an die CAD(computer aided design)- Einheit umgewandelt werden können.

Anschließend erfolgen im Zuge der computergestützten Variante die virtuelle Gestaltung des Zahnersatzes und danach die Herstellung des Zahnersatzes mittels subtraktiver (Fräsen, Schleifen) oder additi- I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

Foto: Straumann GmbH

ver Verfahren (z.B. Lasermeltingverfahren).

Dabei ist es erforderlich, dass jeder dieser Teilschritte möglichst exakt bzw. reprodu- zierbar durchgeführt wird, da sich bei dieser Prozesskette die Ungenauigkeiten der ein- zelnen Schritte addieren und sich dies schließlich auf den einzugliedernden Zahn- ersatz gesamtheitlich nachteilig auswirkt.

Dieses Review fokussiert im Rahmen des digitalen Workflows insbesondere auf die digitale Abformung bei der Herstellung von festsitzendem Zahnersatz.

LITERATURÜBERSICHT Joda T, Zarone F, Ferrari M

Der komplette digitale Workflow bei festsitzenden prothetischen Versor- gungen: Eine Übersichtsarbeit

The complete digital workflow in fixed pros thodontics: a systematic review BMC Oral Health 2017; 17: 124. DOI:

10.1186/s12903–017–0415–0 Studientyp:

Review Studientyp:

Literaturrecherche Suchkriterien:

Die Untersuchung fokussierte auf rando- misierte klinische Studien, die sich mit den digitalen Abläufen bei der Herstel- lung von festsitzendem Zahnersatz im Vergleich zur konventionellen Vorge- hensweise beschäftigten. Dabei wurden Untersuchungen bis September 2016 und die Faktoren Wirtschaftlichkeit, Äs- thetik sowie das patientenbezogene Er- gebnis (Überlebensrate und Komplikatio- nen) bei mindestens einem Jahr Belas- tungszeit berücksichtigt.

Wesentliche Ergebnisse:

Von 67 ermittelten Artikeln wurden 32 näher betrachtet und schließlich nur 3 Volltexte in die Datenanalyse miteinbezogen. Dabei wurden lediglich Untersuchungen zu Kro- nen eingebunden; zu mehrgliedrigen Ver- sorgungen konnten keine Studien ermittelt werden. Im Hinblick auf die marginale Pass- genauigkeit gab es zwar Unterschiede, wo- bei jedoch bei allen Versorgungen klinisch akzeptable Werte ermittelt worden waren.

festgestellt, dass der Herstellungsprozess der konventionellen im Vergleich zur com- putergestützt hergestellten Versorgung mehr als doppelt so lange dauerte.

Schlussfolgerung:

Es existieren relativ wenige klinisch rando- misierte Untersuchungen zu dieser The- matik. Daher können diesbezüglich zur- zeit keine wissenschaftlich gesicherten Empfehlungen gegeben werden.

Beurteilung:

Diese Literaturrecherche zeigt den ekla- tanten Mangel an verfügbaren Untersu- chungen, die sich auf diese Thematik fo- kussieren, und fordert zu Recht entspre- chende Studienformate.

Flügge TV, Att W, Metzger MC, Nelson K Genauigkeit der dentalen Implantat - erfassung bei Verwendung intraoraler Scanner

Precision of dental implant digitization using intraoral scanners

Int J Prosthodont 2016; 29: 277–283. DOI:

10.11607/ijp.4417 Studientyp:

In-vitro-Studie

Material und Methoden:

Zur Beurteilung der Genauigkeit von den- talen Laborscannern und intraoralen Scansystemen, die die Position und Aus- richtung von dentalen Implantaten unter Verwendung von Scanbodies ermitteln, wurden 4 Scansysteme (ein Laborscanner und 3 intraorale Scanner) und 2 Studien- modelle verwendet. Dabei lagen bei dem ersten Modell ein Tissue- und ein Bonele- velimplantat und bei dem zweiten Modell 5 Tissuelevelimplantate vor. Pro elektroni- schem Abtastsystem wurden jeweils 10 Scans angefertigt.

Zielkriterien:

Es wurden jeweils die Abstände der Scan- bodies und die Winkel der Scanbodyach- sen zu einander ermittelt.

Wesentliche Ergebnisse:

Bei den Scansystemen hing die Genauig- keit der Erfassung von dem Abstand der Scanbodies zu dem Scansystem ab, wo-

igkeit geringer wurde. Insbesondere erga- ben sich diesbezüglich signifikante Unter- schiede zwischen der Situation einer Ein- zelzahnlücke und einer mehrere Implanta- te umfassenden Situation.

Schlussfolgerung:

Die Präzision von Labor- und Intraoral - scannern war im Hinblick auf die Distanz und die Angulation der Abutments zuei- nander signifikant unterschiedlich. Im Ge- gensatz dazu war die Genauigkeit des La- borscanners dabei unabhängig von den Abständen zwischen den Scanbodies.

Beurteilung:

Positiv ist, dass diese Untersuchung mit diversen Scansystemen durchgeführt wurde und somit einen Überblick über die auf dem Markt befindlichen Systeme gibt.

Wünschenswert wäre jedoch die Einbe- ziehung weiterer Systeme gewesen, um insbesondere auch im Laborbereich ver- wendete Scanner abzubilden. Weiterhin ist es erforderlich, die Ungenauigkeit des gesamten digitalen Workflows darzustel- len, um eine Bewertung des gesamten Prozesses und somit eine Aussage zur kli- nischen Relevanz vornehmen zu können.

Chew AA, Esguerra RJ, Teoh KH, Wong KM, Ng SD, Tan KB

Die dreidimensionale Genauigkeit digi- taler Abformungen: Einfluss verschiede- ner Scanner und des Implantatniveaus Three-dimensional accuracy of digital im- plant impressions: effects of different scanners and implant level

Int J Oral Maxillofac Implants 2017; 32:

70–80. DOI: 10.11607/jomi.4942. Epub 2016 Oct 5

Studientyp:

In-vitro-Studie

Material und Methoden:

Im Rahmen dieser Untersuchung wurden Meistermodelle mit Tissue- und Bonelevel - implantaten verwendet, die mit einer kon- ventionellen Abformmethode und digital mit 3 Intraoralscannern abgeformt wurden.

Zielkriterien:

Mit einem taktil arbeitenden Koordinaten- messsystem wurden die Meistermodelle

I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

und Winkelveränderungen zwischen den Meistermodellen, den Testmodellen und den STL-Datensätzen der digitalen Scans ermittelt.

Wesentliche Ergebnisse:

Die mittleren linearen Abweichungen reichten von 35 66 m und die mittleren Winkelabweichungen von –0,186 bis 0,315 Grad. Bei Bonelevel-Implantaten war die mittlere lineare Abweichung bei der konventionellen Abformethode am ge- ringsten, während es bei den Tissuelevel- Implantaten keine signifikanten Unter- schiede zwischen der konventionellen und der digitalen Abformung gab.

Schlussfolgerung:

Bei Abformungen von Implantaten auf Knochenniveau scheint die konventionelle Abformung, wie in dieser Untersuchung durchgeführt, präziser als die digitalen Ab- formungen. Bei Implantaten auf Weichge- webeniveau scheinen die Methoden zu- mindest ebenbürtig zu sein.

Beurteilung:

Die Untersuchung fokussiert lediglich auf einen Teilaspekt des digitalen Workflows und beschreibt somit nur teilweise die Ab- weichungen der Prozesskette, jedoch ist die Aussagekraft für die klinische Praxis hoch, da die konventionelle Abformme- thode und 3 digitale Scansysteme mitei- nander verglichen wurden und durch die Verwendung des taktilen Koordinaten- messsystems ein entsprechend hoch- wertiger Goldstandard vorhanden war.

Des Weiteren wirkt sich die Verwendung unterschiedlicher Implantattypen positiv aus.

Alsharbaty MHM, Alikhasi M, Zarrati S, Shamshiri AR

Eine vergleichende klinische Untersu- chung zur dreidimensionalen Genauig- keit von digitalen und konventionellen Abformtechniken

A clinical comparative study of 3-dimen- sional accuracy between digital and con- ventional implant impression techniques J Prosthodont 2018 Feb 9. DOI:

10.1111/jopr.12764. [Epub ahead of print]

Studientyp:

Klinische Untersuchung

Material und Methoden:

Es wurden bei 36 Patienten sowohl kon- ventionelle als auch digitale Abformungen vorgenommen, wobei die konventionell hergestellten Modelle mittels eines Koor- dinatenmesssystems, das taktil arbeitend hochpräzise Ergebnisse lieferte, vermes- sen wurden.

Zielkriterien:

Es wurden sowohl lineare als auch Win- kelabweichungen evaluiert.

Wesentliche Ergebnisse:

Die Gruppe mit den digitalen Abformun- gen wies eine signifikant höhere Abwei- chung im Vergleich zur Gruppe mit den konventionellen Abformungen auf.

Schlussfolgerung:

Die digitale Abformmethode wies die ge- ringste Genauigkeit auf, sodass die Her- stellung von spaltfrei passendem Zahner- satz mit ihr schwierig erscheint.

Beurteilung:

Diese Studie zeichnet sich ebenfalls durch die Verwendung eines Koordinatenmess- systems aus, das die Ergebnisse der zu untersuchenden digitalen Methoden mit einer nachweisbar hoch präzisen Metho- de vergleicht. Anzumerken ist jedoch, dass keine einheitlichen Implantate ver- wendet worden sind, was die Vergleich- barkeit einschränkt.

Amin S, Weber HP, Finkelman M, El Rafie K, Kudara Y, Papaspyridakos P

Digitale vs. konventionelle Abformun- gen des gesamten Kiefers: eine verglei- chende Studie

Digital vs. conventional full-arch implant impressions: a comparative study

Clin Oral Implants Res 2017; 28:

1360–1367. DOI: 10.1111/clr.12994.

Epub 2016 Dec 31 Studientyp:

In-vitro-Untersuchung

Material und Methoden:

Es wurde ein Modell eines zahnlosen Un- terkiefers mit 5 Implantaten jeweils 10-mal konventionell (verblockte offene Abfor- mung) und mit 2 Intraoralscannern digital abgeformt.

Zielkriterien:

Es wurden die Abweichungen der jeweili- gen Methoden unter Verwendung des Root Mean Square Error (RMSE) be- rechnet.

Wesentliche Ergebnisse:

Die konventionelle Abformung lag bei ei- ner Abweichung von ca. 168 m und die der Intraoralscanner bei 46 m bzw.

19 m.

Schlussfolgerung:

Die digitalen Abformungen sind im Hin- blick auf die Abweichungen der konventio- nellen überlegen.

Beurteilung:

Die Studie beschäftigt sich mit einer The- matik, zu der lediglich wenige Informatio- nen verfügbar sind. Interessant wäre zu erfahren, wie sich die Abweichung bei der konventionellen Abformung unter Ver- wendung von Tissuelevel-Implantaten verhalten hätte. Es wäre vorteilhaft gewe- sen, die Ergebnisse der konventionellen Abformung nicht ausschließlich digital, sondern mit einem Koordinatenmesssys- tem zu verifizieren.

Matta RE, Adler W, Wichmann M, Heck- mann SM

Genauigkeit von digitalen Abformun- gen verglichen mit Gipsmodellen bei Implantat-Abformungen

Accuracy of impression scanning com- pared with stone casts of implant impres- sions

J Prosthet Dent 2017; 117: 507–512.

DOI: 10.1016/j.prosdent.2016.07.026.

Epub 2016 Oct 27 Studientyp:

In-vitro-Untersuchung

Material und Methoden:

Es wurde ein Meistermodell aus Titan mit 3 Implantatanalogen verwendet, das zum einen mit 2 konventionellen Verfahren und darüber hinaus digital unter Verwen- dung eines Scanners digital abgeformt wurde.

Zielkriterien:

Abweichung hinsichtlich der 3 Raum- achsen

I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

Wesentliche Ergebnisse:

Die digitale Abformung wies von den un- tersuchten Methoden die geringste Abwei- chung von 0,022 mm gegenüber den an- deren Verfahren mit Abweichungen von 0,078 mm bzw. 0,041 mm auf.

Schlussfolgerung:

Die digitale Abformung war deutlich präziser als die herkömmlichen Abformvarianten.

Beurteilung:

Positiv ist, dass die Untersuchung konven- tionelle und digitale Abformvarianten be- rücksichtigt, wobei jedoch lediglich eine di- gitale Abformvariante getestet wurde. Es wären weitere Methoden, bestehend aus Labor- und Intraoralscannern, und Infor- mationen zum gesamten digitalen Work- flow wünschenswert.

SYNOPSIS

Situationsbedingt weisen die Untersu- chungen, die die Präzision digitaler Abfor- mungen im Vergleich zu konventionellen Abformmethoden untersuchen, einen In- vitro-Charakter auf. Dies ist von Vorteil, da die intraorale Situation für die Untersu- chungen nachteilige Faktoren aufweist und somit ungünstige Einflussfaktoren ausgeschlossen werden können. Es exis- tieren diesbezüglich diverse Untersuchun- gen zu dem digitalen Workflow im Rah- men der Herstellung von festsitzendem Zahnersatz und hier entsprechend aufge-

führt speziell zur digitalen Abformung. Die wissenschaftliche Kenntnislage ist jedoch überschaubar. Die hier gewonnenen Er- kenntnisse zeigen, dass es sowohl Unter- suchungen gibt, die nachweisen, dass die digitale Abformung präziser ist, als auch Studien, die ein gegenteiliges Ergebnis haben. Dabei fällt jedoch auf, dass bei zahlreichen Studien, obwohl auch kon- ventionell durchgeführte Implantatabfor- mungen als Studiengruppe miteinbezo- gen wurden, zumeist die hergestellten Mo- delle für die weitere Auswertung mit Den- talscannern digitalisiert wurden. Dieses Vorgehen weist jedoch einen systemim- manenten Fehler auf, da durch die Digita- lisierung mit einem Dentalscanner eben- falls wieder eine relativ hohe Abweichung bei der Untersuchung verursacht wird.

Hierbei macht es Sinn, eine Methode im Sinne eines hoch präzisen Koordinaten- messsystems zu verwenden, bei dem der Messfehler möglichst gering ist. So ma- chen 2 der hier aufgeführten Untersuchun- gen, die ein nachweisbar hoch präzises Koordinatenmesssystem als Methode zur Vermessung der konventionellen Modelle verwenden, deutlich, dass sich die Genau- igkeit der digitalen Abformung im Ver- gleich zum herkömmlichen Vorgehen noch nicht im positiven Sinne absetzen kann. Es wäre wünschenswert, weitere Untersuchungen zu dieser Thematik zu erhalten, bei denen der jeweilige Studien- entwurf sämtliche Teilschritte des digita-

len Workflows umfasst, eine ausreichende Zahl an konventionellen und digitalen Ab- formmethoden berücksichtigt und auch den Einfluss der softwareseitigen Verar- beitung und des Herstellungsprozesses auf die Präzision des resultierenden Zahn- ersatzes inkludiert.

I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

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Durch die Implantathersteller werden Bohrprotokolle vorge- schlagen, die bei Vorliegen harten

Knochens über die Verwendung von Gewindeschneidern und einer krestalen weiteren Aufberei-

tung ggf. modifiziert werden.

Es gibt zahlreiche Umstände, bei denen es sinnvoll sein kann die Bohrprotokolle zu modifizieren, um eine Primärstabilität des Implantats zu erreichen. In wel- chen Situationen eine Modifikati-

on sinnvoll sein kann, erfahren Sie in diesem Beitrag.

BOHRPROTOKOLL - MODIFIKATIONEN

Bohrprotokolle für die sichere Planung in der Implantologie

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

Zusammenfassung: In der Implantolo- gie geben die Hersteller Bohrprotokolle anbei. Durch eine aufsteigende Bohrerrei- henfolge wird ein Implantatbett geschaf- fen mit der Absicht, eine ausreichend ho- he Primärstabilität der Implantate zu errei- chen, ohne dass zu hohe Eindrehmomen- te erreicht werden, die die Osseointegrati- on gefährden könnten. Bei Vorliegen har- ten Knochens wird bereits von den Im- plantatherstellern empfohlen, z.B. einen Gewindeschnitt oder das krestale Weiter- aufbereiten des Knochens durchzufüh- ren. Bei Vorliegen weichen Knochens wird von einem solchen Vorgehen durch den Hersteller geraten, hier auf Gewinde- schnitt und krestale weitere Aufbereitung zu verzichten.

Es gibt zahlreiche Situationen, unter denen Modifikationen der Bohrprotokolle sinnvoll sein können. Dies hängt in aller Regel mit der gegebenen Knochenquali- tät, aber auch der Quantität zusammen.

Bei einem Patienten mit Osteoporose bei- spielsweise wird man ggf. unterdimensio- niert aufbereiten; sollte der Patient jedoch Bisphosphonate erhalten haben mit ent- sprechenden Veränderungen im Rönt- genbild, so kann es sein, dass über das Maß des Herstellers hinaus aufbereitet

werden muss, um eine Implantatinsertion zu ermöglichen.

Schlüsselwörter: Implantat; Bohrproto- koll; Knochenqualität; Knochenquantität;

bone splitting; Knochenkondensation Zitierweise: Walter C: Bohrprotokollmodi- fikationen: Bohrprotokolle für die sichere Planung in der Implantologie. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 92–98. DOI 10.3238/ZZI.2018.0092–0098

EINLEITUNG

Die Bevölkerung in Deutschland wird immer älter (→ Abb. 1), und immer mehr Patienten wünschen einen implantologischen Zahner- satz. Dies kann ein Einzelzahn, es können aber auch komplexe Versorgungen unter Insertion mehrerer Implantate mit anschlie- ßender festsitzender Versorgung sein.

Mit dem demografischen Wandel ein- hergehend ist sicherlich auch eine weitere Spanne an Patienten in der zahnärztlichen Praxis, was das Knochenangebot angeht oder auch Allgemeinerkrankungen, die der Patient mitbringt, die in einem chirurgischen Setting berücksichtigt werden müssen.

Bei nicht physiologischer Nutzung un- terliegt der Knochen einem ständigen Um- bau. Es sei beispielsweise an die Resorpti- I REVIEW I

onsklassen von Cawood und Howell erin- nert [2]. Die Klasse 1 mit noch vorhande- nem Zahn, die frische Extraktionsalveole als Klasse 2, die nach Ausheilung und Ab- rundung der krestalen Anteile als Klasse 3 deklariert wird. In Klasse 4 führt dann eine primär horizontale Atrophie zu einem teil- weise messerscharfen Grat, der sich dann in der Vertikalen resorbiert und zu Klasse 5 führt. In Klasse 6 besteht dann nur noch die basale Knochenspange, d.h., im Oberkie- fer besteht nur noch eine dünne knöcherne Lamelle zwischen Kieferhöhlen- und Mundschleimhaut (→ Abb. 2), im Unterkie- fer kann es so weit führen, dass dann der Nervus alveolaris inverior im horizontalen Ast des Unterkiefers nach cranial nicht mehr von Knochen geschützt ist. Beson- ders problematisch sind neben den knö- chernen Verhältnissen auch die Weichge- websverhältnisse, da der mobile Mundbo- den in die mobilen Weichgewebe des Ves- tibulums übergehen kann.

In der Implantologie gibt es multiple Faktoren, die es zu berücksichtigen gilt, die für den späteren Implantaterfolg von Relevanz sind. Dies sind patientenseitige und zahnärztliche Faktoren, aber auch die Implantate nehmen durch ihre Oberflä- chenbeschaffenheit, Mikro- und Makro- geometrie Einfluss [8, 13]. Zu den patien- tenseitigen Faktoren gehören neben All- gemeinerkrankungen und weiteren Risi- kofaktoren auch das Weichteil- und Kno- chenangebot [1, 4, 16].

Der Implantologe hat Einfluss über die chirurgisch-prothetische Planung, die Im- plantatpositionierung, das chirurgische Vorgehen und dann später über die pro- thetische Versorgung.

Für die Insertion von Schraubenim- plantaten wird in aller Regel eine aufstei- gende Bohrerreihenfolge genutzt. Nach Markierung der Implantatposition bei- spielsweise mit einem Rosenbohrer wird eine initiale Bohrung gesetzt, die die Ach- se definiert. Daran schließt sich in Abhän- gigkeit vom Implantatdurchmesser eine unterschiedliche Zahl von Folgebohrun- gen an, die den Kanal noch aufweiten und Achskorrekturen erlauben. Die letzte Boh- rung besitzt in der Regel einen nur etwas kleineren Durchmesser als das Implantat.

So gelingt es, die meisten Implantate pri- märstabil zu inserieren. Optional kann

chens weiter aufbereiten und/oder ein Ge- winde schneiden.

Je nachdem, welche Besonderheiten vorliegen, würde man aber von den gängi- gen Bohrprotokollen abweichen, um trotz- dem eine gute Primärstabilität zu erreichen.

Dies kann bedeuten, dass man auf der einen Seite unterdimensioniert aufbereitet und auf der anderen Seite alle Optionen ausnutzt, um das Eindrehmoment zu minimieren.

Im Folgenden sollen beispielhaft ge-

diskutiert an unterschiedlichen Einfluss- faktoren.

EINFLUSSFAKTOR IMPLANTAT Hauptkenngrößen der Implantate sind die Implantatlänge und der Implantatdurch- messer sowie die grobe Außengeometrie.

Implantatlänge

Die Wahl der Implantatlänge wird primär durch die anatomischen Gegebenheiten Abb. 1: Die Alterspyramide für Deutschland laut Statistischem Bundesamt für 2014. Deutlich zu erkennen ist der Bauch bei den zurzeit gut 50-Jährigen. Infolge dieses demografischen Wandels wird es deutlich mehr ältere Patienten geben, und vermutlich wird auch die Nachfrage nach Im- plantaten steigen. Allerdings wird es bedingt durch diese Altersverschiebung auch insgesamt mehr Patienten mit alterstypischen Erkrankungen wie Tumoren oder Osteoporose geben.

Foto: Statistisches Bundesamt (Destatis), 2017

I REVIEW I

Abb. 2: Coronare Schicht einer digitalen Volumentomo- grafie, die zur Operationsplanung durchgeführt wurde. Es zeigt sich nur noch eine dünne Knochenlamelle zwischen der Kieferhöhlen- und der Mundschleimhaut. Bei genauer Inspektion fällt auf, dass selbst diese dünne Knochenla- melle im Oberkiefer links verloren gegangen ist. Dies ist eine Klasse-6-Atrophie nach Cawood und Howell. Ge- plant ist in diesem Fall ein externer Sinuslift mit Split der Schleimhaut im Bereich des knöchernen Defekts.

Abb. 3: DVT einer 61-jährigen Patientin mit ex- trem scharfem Kieferkamm (Cawood-Howell- Klasse 4). Bei der Patientin, die an einem Mali- gnom litt und eine schelle kaufunktionelle Reha- bilitation wünschte, wurde ein bone splitting und spreading durchgeführt, sodass Knochen zu- nächst nicht aufgebaut wurde. Das hyperdense Areal zwischen dem Implantat in Regio 36 und 37 war über Jahre stabil. Distal des hinteren Im- plantats auf etwa der 2. radiologisch erkennba- ren Windung von krestal aus läuft eine feine Frakturlinie, die in der vertikalen Entlastungsos- teotomie, die parallel zur mesialen Wurzel des Zahns 37 verläuft, endet. Nach bone splitting mit dem Piezo und Linkslaufen des Bohrers bei eingestellten Meiseln wurde zunächst das dün- nere anteriore Implantat gesetzt, das seinerseits als Keil für das distale Implantat diente. Trotz- dem kam es dort zur Fraktur. Es wurde ein Im- plantat mit einem sehr aggressiven Gewinde gewählt, um eine Primärstabilität zu erreichen.

Abb. 4: Dieselbe Patientin wie in Abb. 3 zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung bei weitest- gehend blandem Heilungsverlauf. Sowohl die Osteotomielinie als auch die Fraktur sind kom- plett ausgeheilt.

Fotos: C. Walter

I REVIEW I

Kieferhöhle und im Unterkiefer durch den Nervus alveolaris inferior, was beides, ab- gesehen von der Tiefe, keinen Einfluss auf das Bohrprotokoll nimmt.

Implantatbreite

Der Implantatbreite wird durch eine aufstei- gende Bohrerreihenfolge Rechnung getra- gen. Bei breiteren Implantaten kann man die Achsrichtung der Implantate bis zum Schritt der Insertion potenziell korrigieren.

Bei Einsatz von Implantaten mit extrem ag- gressivem Gewinde in einem eher weichen Knochen kann man noch bei der Insertion des Implantats selbst die Achse desselben ändern. Je dünner die Implantate werden, desto weniger Spielraum hat man in der Achskorrektur, da häufig nur einzelne Boh- rungen durchgeführt werden, bevor das Im- plantat inseriert wird.

Implantat

Das Makrodesign von Implantaten nimmt ebenso Einfluss auf die Primärstabilität.

Einflussfaktoren sind die Geometrie, d.h.:

Ist das Implantat zylindrisch oder konisch, ist das Gewinde schneidend oder nicht [18], und wie aggressiv ist das Ge- winde [9]? So kann es sinnvoll sein, bei entsprechend kompromittierten Kno- chenvoraussetzungen ein Implantat zu inserieren, das dem Rechnung trägt (→ Abb. 3, 4).

DREI MODIFIKATIONEN – KURZE ERLÄUTERUNG

Drei Modifikationen in der Implantatbett- aufbereitung sollen nur kurz Erwähnung finden, ohne dass näher auf sie eingegan- gen wird. Dies sind die Verwendung von nur einer Bohrung vor Einbringen des ggf.

auch breiteren Implantats, die Nutzung

Abb. 5: Exemplarische sagittale Einstellung einer digitalen Volumento- motgrafie aus dem Unterkiefer. Die Patientin bekommt seit vielen Jah- ren Cortison, sodass sich infolgedessen vermutlich eine Osteoporose gebildet hat. Die krestale Kortikalis ist sehr dünn, in vielen Bereichen kann man radiologisch so gut wie keine Spongiosa darstellen.

Abb. 6: Die 3-dimensionale Darstellung eines individuell hergestellten Titanmeshs zur Rekonstruktion des Oberkiefers rechts. Das augmen- tierte Material, in diesem Fall Beckenkammspongiosa, kommt in der Aufnahme technisch bedingt nicht zur Darstellung. Auch nach Einheil- phasen von bis zu 6 Monaten ist so augmentierter Knochen extrem weich. Im vorliegenden Fall wurde parallel noch ein externer Sinuslift durchgeführt.

Fotos: C. Walter

Tab. 1: Beschreibung der Knochendichte von D1 bis D4 nach Lekholm und Zarb (1985), mit D5 wird ein augmentierter Knochen beschrieben.

Klasse D1

D2

D3

D4

D5

Beschreibung

fast komplett kompakter Knochen

breite Kortikalis mit dichter Spongiosa

dünne Kortikalis mit dichter Spongiosa

sehr dünne Kortikalis mit lockerer Spongiosa

Augmentationsmaterial/

autologer und heterologer Knochen

Vergleich Eiche

Buche

Ballsaholz

Styropor

Marmelade, Pudding

häufige Lage Unterkieferfront

Unterkieferseitenzahnbereich

Oberkieferfront

Oberkieferseitenzahnbereich

Sinuslift

I REVIEW I

von Trepanbohrern und die piezochirurgi- sche Aufbereitung des Implantatbetts.

Einzelne Bohrung

Bei Verwendung nur eines Bohrers im Ver- gleich zu einer aufsteigenden Bohrerrei- henfolge ist der operative Eingriff deutlich kürzer [6]. Jedoch gibt es dazu nur wenig Daten mit geringen Fallzahlen und kurzer Nachbeobachtungszeit, und durch dieses Vorgehen verliert man die Option einer po- tenziellen Achskorrektur durch Folgeboh- rungen. Ohne dass dazu Daten verfügbar sind, ist auch davon auszugehen, dass ebenfalls weniger Knochen bei der Boh- rung gewonnen wird, der für eine poten- zielle Augmentation sinnvoll einsetzbar ist.

Trepanbohrung

Durch Verwendung eines Trepanbohrers, dessen Außendurchmesser kleiner ist als der letzte Bohrer für den jeweiligen Implan- tatdurchmesser, gelingt es, größere Men- gen Knochen zu gewinnen, die hinterher für eine Knochenaugmentation zur Verfü- gung stehen [10]. Dann wird ggf. nur noch die Finalbohrung mit einem entsprechen- den Implantat-bezogenen Bohrer durchge- führt. Auch in diesem Fall ist eine poten- zielle Achskorrektur schwerer umsetzbar.

Piezochirurgische Implantatbettauf- bereitung

Implantatbetten können auch piezochirur- gisch aufbereitet werden. Es scheinen sich bezüglich der erreichbaren Primärstabilität vergleichbare Werte zu ergeben wie bei konventionellen Bohrprotokollen [17]. Die Aufbereitung nimmt aber deutlich mehr Zeit in Anspruch als die konventionelle Auf- bereitung mit rotierenden Bohrern.

EINFLUSSFAKTOR KNOCHEN Bezüglich Knochendefiziten unterschei- det man zwischen einem horizontalen und einem vertikalen Defizit. Dies kann durch Knochenaufbauten kompensiert werden, oder es werden durchmesserre- duzierte bzw. kurze Implantate verwen- det. Hiervon unterscheidet sich dann die Knochenqualität, d.h. die Struktur des Knochens selbst.

Knochenqualität

Hauptsächlich wird die Aufbereitung des Implantatbetts aber durch die Knochen-

qualität (→ Tab. 1) beeinflusst. In Abhän- gigkeit von der Dichte des Knochens un- terscheidet man D1- von D2-, D3- und D4- Knochen [12] und partiell auch noch von D5-Knochen. D1-Knochen beschreibt ei- nen fast komplett kompakten Knochen, wogegen D4 einen weichen, sehr spon- giösen Knochen beschreibt (→ Abb. 5).

Mit D5 bezeichnet man frisch augmentier- ten, noch weicheren Knochen (→ Abb. 6).

Gewindeschneider und krestale weitere Aufbereitung

Bereits die Hersteller der Implantate modi- fizieren die Bohrprotokolle in Abhängigkeit von der Knochenqualität. In Abhängigkeit vom Implantattyp und -hersteller wird für einen D1- und ggf. D2-Knochen die Nut- zung eines Gewindeschneiders empfoh- len und auch die Aufweitung des krestalen kortikalen Anteils des Knochens, um beim Eindrehen des Implantats den Knochen nicht zu beschädigen, was in einer aus- bleibenden Osseointegration enden könn- te. Im Gegensatz dazu würde man bei ei- nem D4-Knochen auf diese Schritte in der Implantatbettaufbereitung verzichten, um die Primärstabilität nicht zu gefährden.

Durch das maximale Aufbereiten des Kno- chens wird durch das Implantat selbst

kaum Druck auf den umgebenden Kno- chen ausgeübt. Und der umgebende Kno- chen ist in diesen Fällen weicher und somit weniger stabil, sodass eine Primärstabili- tät gefährdet sein kann.

Knochenkondensierung

Bei einer Knochenkondensierung, d.h., es wird zunächst rotierend vorgebohrt und die Implantatachse festgelegt, wird mittels Knochenkondensatoren mit aufsteigen- dem Durchmesser das Implantatbett auf- bereitet. Dabei kann Knochen zur Seite getrieben und kondensiert werden. Diese Technik wird von vielen Autoren als nütz- lich beschrieben [3, 14], da sowohl die Knochen-Implantat-Kontaktrate als auch die periimplantäre Knochendichte durch diese Manipulation erhöht wird.

Bemerkenswert ist aber, dass es auch bei der Knochenkondensierung zu merkli- chen Temperaturerhöhungen des Kno- chens kommt und diese gegenüber den rotierenden Instrumenten sogar höher sind [15]. Relativierend sollte jedoch er- wähnt werden, dass diese Temperaturer- höhungen mit 3,8 °C vs. 1,9 °C kaum klini- sche Relevanz besitzen dürften.

Bezüglich der Knochenkondensation gibt es jedoch auch Stimmen, die diese Verfahren kritisch sehen, da es durch die Kondensation zwar zur Knochendichtezu- nahme kommt, aber der Knochen am In- terface zum Implantat geschädigt wird. Es bilden sich Mikrofrakturen, und es kommt zu einer gesteigerten osteoklastären Akti- vität [20].

Eingesetzt wird diese Technik der Kno- chenkondensation vornehmlich bei Einzel- implantaten. Werden mehrere Implantate in Serie inseriert, nutzt man häufig die nachfolgend beschriebene Methode.

Bone splitting und bone spreading Bei einer Insertion mehrerer Implantate hintereinander wird man eher mit einem bone splitting und bone spreading arbei- ten (→ Abb. 3). Nach Spaltung des Kno- chens zunächst in Längsrichtung wird der Knochen dann mittels entsprechender In- strumente in der Transversalen aufge- dehnt (→ Abb. 3). Es bietet sich an, zur Vermeidung einer Rückstellung der La- mellen in ihre Ausgangslage mittels klei- ner Keile zu arbeiten, während die Implan- tatstollen aufbereitet werden. Diese Keile Abb. 7: Bei diesem Resektat einer

Bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose des Unterkiefers bei Z.n. Implantatinsertion alio loco kann man deutlich die derbe Struktur der Trabekel der Spongiosa erkennen. Diese ist normalerweise deutlich graziler. Durch die Bisphosphonattherapie werden die Osteoklas- ten gehemmt und gleichzeitig in niedrigen Do- sierungen die Osteoblasten gefördert. Infolge- dessen bildet sich ein deutlich dichterer Kno- chen, der auch radiologisch gut als honigwa- benartiges Muster zu erkennen ist. Ein weite- res typisches Zeichen ist das Verschwimmen der Kortikalis mit der Spongiosa, sodass dies ein sehr stabiler fester Knochen ist, der sogar härter als der sonst typische D1-Knochen ist.

Foto: W. Wagner

I REVIEW I

können neben den eingeführten Meiseln beispielsweise auch formstabile Knochen- ersatzmaterialien oder Knochenblöcke sein, die als Augmentat zwischen die pro- spektiven Implantatpositionen gegeben werden. Dadurch gelingt es, dass bei der Bohrung zur Aufnahme des Implantats weniger Knochen von den Knochenlamel- len abgetragen wird und diese weniger an Stärke verlieren.

EINFLUSSFAKTOR ALLGEMEIN- ERKRANKUNGEN

Es gibt viele Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko eines Implantatverlusts einhergehen. Manche Begleitumstände wurden in der Geschichte der Implantolo- gie als Kontraindikation bewertet, was sich im Weiteren dann meist relativiert hat. Als Beispiele kann man Bestrahlungspatien- ten oder auch Patienten mit Bisphospho- natanamnese sehen [5, 19]. Auch Patien- ten mit rheumatischen Erkrankungen, Dia- betes mellitus, Raucher und Patienten mit parodontologischen Erkrankungen wur- den partiell genannt und werden partiell mit einem höheren Verlustrisiko assozi- iert. Ein sehr gut eingestellter Diabetes mellitus geht allerdings kaum mit erhöhten Verlustraten einher [16].

Osteoporose

Eine Erkrankung, die sicherlich Einfluss auf das Bohrprotokoll nimmt, ist die Osteo- porose. Die Prävalenz der Osteoporose wurde für das Jahr 2009 in Deutschland bei über 50-Jährigen auf 14 % beziffert.

24 % der Frauen in dieser Altersspanne und 6 % der Männer sind betroffen. Eine Hochrechnung geht für das Jahr 2009 allein in Deutschland von 6,3 Millionen Pa- tienten mit Osteoporose aus [7]. Bei den über 75-Jährigen weisen 48 % der Frauen und 15 % der Männer eine Osteoporose auf [7]. Vor dem Hintergrund des demo- grafischen Wandels ist somit mit einer deutlich steigenden Absolutzahl der Patienten mit Osteoporose zu rechnen und damit auch in der zahnärztlichen Praxis.

Durch die erhöhte osteoklastäre Aktivi- tät ist der kortikale Anteil des Knochens deutlich reduziert, und auch die Spongi - osa bälkchen weisen deutlich weniger Substanz auf. Das heißt, hier wird man die

aufbereiten, ggf. eine Knochenkondensie- rung durchführen, um eine Stabilität des Implantats zu erreichen. Eine leichte und schnell durchzuführende Modifikation ist z.B. das Linkslaufen des Bohrers, sodass deutlich weniger Knochen abgetragen wird, wobei die für das Implantat ideale Außengeometrie des Implantatstollens trotzdem erreicht wird.

Sollte ein Patient mit Osteoporose hin- gegen eine antiresorptive Therapie erhal- ten, d.h. Bisphosponate oder Denosumab, wird die osteoklastäre Aktivität gemindert.

In geringen Dosierungen wird sogar die Aktivität der Osteoblasten gesteigert [11], sodass ein partiell deutlich festerer Kno- chen vorliegt (→ Abb. 7) und man häufiger mit einem Gewindeschneider und einer er- weiterten krestalen Aufbereitung arbeiten muss. Der Autor (CW) selbst verwendet in extremen Fällen für die krestale Aufberei- tung bereits den Bohrer, der für die nächs- te Implantatbreite vorgesehen ist, ohne dann aber das entsprechende nächstbrei- tere Implantat zu inserieren.

DISKUSSION

Es gibt viele Umstände, bei denen ein Ab- weichen von gängigen Bohrprotokollen sinnvoll sein kann. Die Knochenqualität ist in der Regel der Faktor, der dabei am wich- tigsten ist. Bei weichem Knochen wird eine eher unterdimensionierte Aufbereitung notwendig, bei hartem Knochen eine eher umfangreichere ggf. überdimensionierte Aufbereitung. Aber auch bei fehlendem Knochenvolumen kann man durch ein bo- ne splitting und spreading und anschlie- ßende Modifikation des Bohrprotokolls den Umständen Rechnung tragen.

■

Interessenkonflikt: Der Autor, Prof. Dr.

Dr. Christian Walter, gibt an, dass im Zu- sammenhang mit diesem Beitrag kein In- teressenkonflikt besteht.

→

I REVIEW I

- Die Knochenqualität, aber auch die -quantität bestimmen das Bohr- protokoll.

- Ziel ist es, eine ausreichende Primär stabilität ohne zu hohe Eindrehmomente zu erreichen.

- Bei einem weichen Knochen wird das Implantatbett weniger weit aufbereitet als bei einem harten Knochen.

- Bei weichem Knochen kann die Knochenkondensation eine ge- eignete Methodik darstellen, das Implantatbett zu generieren.

- Bei hartem Knochen kann es not- wendig werden, vor allem den crestalen Knochen weiter aufzu- bereiten und ein Gewinde zu schneiden.

- Bei Patienten mit langer Bisphosphonatanamnese bei- spielsweise und extrem harten Knochen kann es notwendig wer- den, crestal die nächste Bohrer- größe zu nutzen, um zu hohe Ein- drehmomente zu vermeiden.

Fazit für Praktiker

1 __Borba M, Deluiz D, Lourenco EJV, Oliveira L, Tannure PN: Risk factors for implant failure: a retro- spective study in an educational in- stitution using GEE analyses. Braz Oral Res 2017; 31: e69

2 __Cawood JI, Howell RA: A classifi- cation of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17:

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3 __De Oliveira RR, Novaes AB, Jr., Taba M, Jr., de Souza SL, Papale- xiou V: The effect of bone conden- sation and crestal preparation on the bone response to implants de- signed for immediate loading: a histomorphometric study in dogs.

Int J Oral Maxillofac Implants 2007;

22: 63–71

4 __Esposito M, Maghaireh H, Gru- sovin MG, Ziounas I, Worthing- ton HV: Soft tissue management for dental implants: what are the most effective techniques? A Cochrane systematic review.

Eur J Oral Implantol 2012; 5:

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5 __Grotz KA, Wahlmann UW, Krum- menauer F, Wegener J, Al-Nawas B, Kuffner HD, Wagner W: [Prog- nosis and prognostic factors of en- dosseous implants in the irradiated

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plant site preparation using a sin- gle bur versus multiple drilling steps: 4-month post-loading re- sults of a multicenter randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2015; 8: 283–290

7 __ Hadji P, Klein S, Gothe H, Hauss- ler B, Kless T, Schmidt T, Steinle T, Verheyen F, Linder R: The epide- miology of osteoporosis--Bone Evaluation Study (BEST): an ana- lysis of routine health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110:

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8 __Heinemann F, Hasan I, Bourauel C, Biffar R, Mundt T: Bone stability around dental implants: Treatment related factors. Ann Anat 2015;

199: 3–8

9 __Karl M, Irastorza-Landa A: Does implant design affect primary stabil ity in extraction sites? Quint - essence Int 2017; 48: 219–224 10 _Khoury F, Hanser T, Khoury C,

Neugebauer J, Terpelle T, Tunkel J, Zöller JE: Augmentative Verfah- ren in der Implantologie. Berlin:

Quintessenz-Verlag, 2009 11 _Koch FP, Merkel C, Ziebart T,

Smeets R, Walter C, Al-Nawas B.

Influence of bisphosphonates on

the osteoblast RANKL and OPG gene expression in vitro. Clin Oral Investig 2012; 16: 79–86 12 _Lekholm U, Zarb GA: Patient se-

lection and preparation. Tissue in- tegrated prostheses: osseointe- gration in clinical dentistry. Chica- go: Quintessence Publishing Com- pany, 1985

13 _Lin G, Ye S, Liu F, He F: A retro- spective study of 30959 implants:

risk factors associated with early and late implant loss. J Clin Peri- odontol 2018

14 _Markovic A, Calasan D, Colic S, Stojcev-Stajcic L, Janjic B, Misic T:

Implant stability in posterior maxil- la: bone-condensing versus bone- drilling: a clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112: 557–563 15 _Markovic A, Misic T, Mancic D, Jo-

vanovic I, Scepanovic M, Jezdic Z:

Real-time thermographic analysis of low-density bone during implant placement: a randomized parallel- group clinical study comparing lat - eral condensation with bone dril- ling surgical technique. Clin Oral Implants Res 2014; 25: 910–918 16 _Naujokat H, Bormann KH, Jakobs

W, Wiegner JU, Wiltfang J: S3 Leit- linie Zahnimplantate bei Diabetes mellitus. AWMF 2016

17 _Sagheb K, Kumar VV, Azaripour A, Walter C, Al-Nawas B, Kammerer PW: Comparison of conventional twist drill protocol and piezosurge- ry for implant insertion: an ex vivo study on different bone types. Clin Oral Implants Res 2017; 28:

207–213

18 _Toyoshima T, Wagner W, Klein MO, Stender E, Wieland M, Al-Na- was B: Primary stability of a hybrid self-tapping implant compared to a cylindrical non-self-tapping implant with respect to drilling protocols in an ex vivo model. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13: 71–78 19 _Walter C, Al-Nawas B, Haßfeld S,

Sader R, Ullner M, Grötz KA: S3 Leitlinie – Zahnimplantate bei me- dikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva (inkl.

Bisphosphonate). AWMF 2016 20 _Wang L, Wu Y, Perez KC, Hyman

S, Brunski JB, Tulu U, Bao C, Sal- mon B, Helms JA: Effects of Con- densation on Peri-implant Bone Density and Remodeling. J Dent Res 2017; 96: 413–420

Literatur

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Unsere Patienten erwarten mo- derne, vorhersagbare Therapie- optionen bei implantatgetrage-

nem Zahnersatz, über die sie schon bei der Beratung und Auf- klärung möglichst detailliert infor- miert werden wollen. Die Indika- tionen, Vor- und Nachteile des di- gitalen Workflows in der Implanta- tionsplanung sollen in diesem Re-

view dargestellt werden.

DIGITALE

IMPLANTATPLANUNG

Vor- und Nachteile der implantologischen 3D-Röntgendiagnostik und navigationsgestützten Implantologie

Dr. Sonia Mansour, M.Sc., Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer, MME

Zusammenfassung: Der digitale Work- flow in der Implantationsplanung findet in Forschung und Industrie immer mehr Be- achtung. Die erstmals formulierte S2k-Leit- linie „Indikationen zur implantologischen 3D-Röntgendiagnostik und navigationsge- stützten Implantologie“ [6] ist revisionsbe- dürftig, da sie aus dem Jahre 2012 stammt.

Seitdem hat sich das Gebiet rapide weiter- entwickelt, und es gibt viele neue Erkennt- nisse, die Industrie liefert Innovationen, und die Zahl der experimentellen sowie klini- schen Studien steigt. Viele Aspekte sind al- lerdings noch sehr aktuell. Dieses Interes- sengebiet bietet enormes Entwicklungspo- tenzial und wird aus der dentalen Implanto- I REVIEW I

Foto: Sonia Mansour

logie nicht mehr wegzudenken sein. Dabei sind die uns zur Verfügung stehenden Tools wie DVT und Planungssoftware als sinnvolle, wenn nicht zwingende Hilfsmittel zu sehen. Mit der Erarbeitung weiterer Evi- denz und der steigenden Erwartung unse- rer Patienten sowie aus forensischen Grün- den ist mit einer strengeren Empfehlung zur Indikation der optimalen präoperativen Pla- nung zu rechnen.

Schlüsselwörter: digitale Implantations- planung; 3D-Röntgendiagnostik; DVT;

Scansysteme

Zitierweise: Mansour S, Beuer F: Digitale Implantatplanung. Z Zahnärztl Implantol

2018; 34: 100−106. DOI

10.3238/2018.0100−0106

PROLOG

Es ist erstaunlich, was heute mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln schon al- les möglich ist: dreidimensionale Bildge- bung, optische Scansysteme und Compu- terprogramme zur Planung. Mit diesen Tools ist eine hinreichend vorhersagbare Simulation der geplanten Implantation schon unter sehr weit entwickelten Vo- raussetzungen möglich. Die Workflows sind sicherlich noch verbesserungsfähig und haben auch ihre Tücken. Sieht man sie allerdings als das, was sie sein sollen, nämlich eine Unterstützung in der Plan- barkeit, Vorhersagbarkeit und Optimie- rung der Effizienz der Behandlung, sind sie nahezu unverzichtbar.

Die Planungsprogramme haben den entscheidenden Schritt vollzogen, unter- schiedliche Formate in einer Software zu

„matchen“ (verrechnen). In der Regel sind das die durch die dreidimensionale Bildge- bung generierten DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine)-Daten und die Daten eines Oberflächenscans (in Standard Tessellation Language, STL). Der Oberflächenscan wird entweder durch ei- nen Modelscan oder gar direkt durch einen Intraoralscan gewonnen. Der Intra - oralscanner ermöglicht einen komplett mo- dellfreien Workflow. Strahlungsarme DVTs arbeiten entsprechend dem heute gültigen ALARA-Prinzip. Und die Erweiterung um ei- nen Gesichtsscan, der eine noch umfassen- dere Planung ermöglicht, steht ebenso vor

Die Frage, die sich bei der Einführung von neuen Technologien stellt: Ist die neue Methode genauer und präziser als die bewährten Methoden? Und welche Parameter haben einen Einfluss auf die Richtigkeit (Wiedergabe der Situation) und Präzision (reproduzierbare Produkti-

kette ist zu beachten, dass jeder Bestand- teil für sich eine Fehlerquelle sein kann. In der Kombination der Bestandteile ist eine entsprechende Summation zu bedenken, die so groß ist, dass sie sich auch klinisch auswirken kann.

Neben den wissenschaftlichen Aspek- Abb. 1b: Virtuelle Planung 25 mittels ei- nes durchmesserreduzierten Implantats

Abb. 1c: 3D-gedruckte Bohrschablone

Abb. 1a-d: Sonia Mansour

Abb. 1d: Kontrollröntgenbild nach erfolg- reicher Implantation

Abb. 1a: Im DVT zu erkennen sind die kompromittierten Platzverhältnisse.

An den Zähnen 25 und 26 wurde eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt infolge einer Reinfektion der Wurzelka- näle. Zahn 25 zeigte klinisch Sympto- me, sodass die Extraktion durchgeführt wurde. Da die Prognose des Zahns 26 als Brückenpfeiler reduziert war, sollte Zahn 25 durch ein Implantat ersetzt werden. Das postoperative Einzelbild ließ auf eine Mitbeteiligung der Kiefer- höhle schließen. Das angefertigte DVT offenbart die perforierte Kieferhöhle nach dem operativen Eingriff sowie die

kompromittierten Platzverhältnisse vor allem aufgrund der Distalkrümmung der Wurzel des 1. Prämolaren (Abb.

1a). Mithilfe eines digitalen Planungs- programms konnte ein durchmesserre- duziertes Implantat mit einem entspre- chenden Sicherheitsabstand exakt in die Lücke geplant werden (Abb. 1b).

Diese Planungsposition wurde für eine zuverlässige und stressarme Implanta- tion auf eine Bohrschablone (Abb. 1c), die im 3D-Druckverfahren hergestellt wurde, übertragen (Abb. 1d).

Falldarstellung (Abb. 1a−d)

I REVIEW I

eine große Rolle in der Zahnarztpraxis. Für den einzelnen Behandler ist es wichtig, wie einfach sich diese neuen Systeme einfüh- ren und anwenden lassen. Weiterhin tra- gen Anschaffungs- und Betriebskosten zur Entscheidung bei (siehe „Pro & Kontra“ In- traoralscanner ZZI-Ausgabe 4/2017).

DIE DREIDIMENSIONALE BILDGEBUNG

Die Argumentation für die dentalen Volu- mentomogramme (DVT) erscheint offen- sichtlich. Mit einer im Vergleich zur Com- putertomografie (CT) reduzierten Strah- lendosis ist eine maximale Information möglich. Das ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) [12] gibt dem DVT klar den Vortritt gegenüber dem CT. Die der Panoramaschichtaufnahme fehlende, oft so wichtige 3. Ebene macht auch die sensiblen anatomischen umgebenden Strukturen vollends sichtbar. Genau das ist auch die am häufigsten gestellte Indika- tion. Bezüglich der Kieferhöhle ist die Dar- stellung von Vorerkrankungen oder Vor- operationen ebenso hilfreich für die fol- gende Planung (→ Abb. 1a−d).

Die Planung von Implantatdimensio- nen und Augmenationsmaßnahmen ist ebenfalls verbessert [5]. In einfachen Fäl- len ist die Panoramaschichtaufnahme im- mer noch ausreichend, bei zu erwarten- den Komplikationen oder bereits eingetre- tenen (→ Abb. 2a−d) hat die DVT einen echten Mehrwert [2, 20].

Wenngleich eine exakte Weichge- websdiagnostik nicht möglich ist, ist die Mukosa doch bei einer entsprechenden

„Freistellung“ zumindest darstellbar. Die Präzision ist systemabhängig [21]. Eine Rolle spielen ebenso die durch Restaura- tionen entstandenen Artefakte. Je größer deren Zahl, desto ungenauer die generier- ten DICOM-Daten, die einen Einfluss auf das Matching haben können [9].

Über die Genauigkeit von Intraoral - scannern gibt es unendlich viele Studien.

Der Oberflächenscan dient einerseits dem

„Matching“, andererseits der Konstruktion einer Operationsschablone. Je nach Indi- kation ist eine Abstützung der Bohrschablo- ne auf dem gesamten Zahnbogen notwen- dig. Damit spielen vor allem die „Full- arch“-Scans eine Rolle. Nicht nur von dem Behandler wird der sehr attraktive modell- freie Workflow begrüßt, auch die Patienten

lieben das abdrucklose Vorgehen. Die Ver- besserungen der Intraoralscanner kom- men tatsächlich auch der Genauigkeit zu- gute, die tendenziell eine Überlegenheit ge- genüber den Laborscannern zeigt [16].

Prinzipiell ist in den letzten Jahren ei- ne stetige Verbesserung der Geräte zu beobachten. Trotzdem bleiben einige

Probleme evident, deren Lösungen wahr- scheinlich nur in der Entwicklung von Al- ternativen liegen.

NAVIGATION IN DER IMPLANTOLOGIE

Zurzeit gibt es 2 unterschiedliche Verfah- ren in der computerunterstützten Implan- Abb. 2b: Virtuelle Planung regio 47 mit Si- cherheitsabstand zum Canalis mandibulae

Abb. 2c: Schablonengeführte Implantat- bohrung

Abb. 2a-e: Sonia Mansour

Abb. 2d: Kontrollröntgenbild nach erfolg- reicher Implantation

Abb. 2a: Implantat regio 46 in ausreichen- dem Abstand zum Canalis mandibulae

Zahn 47 wurde extrahiert. Die Patientin hatte bereits ein Implantat regio 46 er- halten (Abb. 2a). Die Implantation wur- de jedoch nach der Pilotbohrung abge- brochen und zu einem späteren Zeit- punkt vollendet unter Wahl einer kürze- ren Bohrung. Das Risiko der Nervver- letzung drohte. Die Patientin wünschte sich durchaus ein weiteres Implantat re- gio 47, befürchtete aber die bereits durchgemachten Komplikationen. Die

digitale Planung mit ausreichendem Si- cherheitsabstand (Abb. 2b) konnte das Vertrauen der Patientin zurückgewin- nen. Eine gefräste Bohrschablone, in die die Hülse mithilfe eines Übertra- gungstisches in der exakten dreidimen- sionalen Position einpolymerisiert wur- de, diente der geführten Implantatboh- rung (Abb. 2c). Das Implantat konnte komplikationsfrei inseriert werden (Abb. 2d).

Falldarstellung (Abb. 2a−d)

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