BEFESTIGTE MUKOSA

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2018 I 34 I 02

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Implantate werden häufig bei Pa- tienten mit einer parodontalen Vorgeschichte inseriert. Diese Pa- tienten zeigen allerdings eine grö- ßere Neigung zu periimplantären Läsionen, z.B. Periimplantitis. Un- ter vielen anderen Faktoren ist die Etablierung von befestigter Muko- sa eine Vorgehensweise, die grö- ßere Stabilität der Weichgewebe nach sich zieht. In diesem Beitrag

wird jeweils für den Ober- und den Unterkiefer eine Technik zur Etablierung von befestigter Muko-

sa beschrieben.

BEFESTIGTE MUKOSA

Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa zur Stabilität der Weichgewebe: Darstellung zweier exemplarischer Fälle

Prof. Dr. Stefan Fickl

Zusammenfassung: Periimplantitis und periimplantäre Mukositis sind mittlerweile häufig anzutreffende Erkrankungen um Implantate – gerade bei Patienten, die zu parodontalen Erkrankungen neigen. Da die Therapie von Periimplantitis kaum vor- hersagbar ist, empfiehlt es sich, Zeit und Aufwand in die Prävention dieser Erkran- kungen zu investieren. Ein Aspekt in die- sem Zusammenhang ist die Verbreiterung der befestigten Mukosa im Ober- und Un- terkiefer. Im Oberkiefer können Verschie- belappenplastiken befestigte Mukosa im Bukkalbereich von dentalen Implantaten etablieren. Aufgrund des vollkommenen Fehlens von befestigter Mukosa im Unter- kiefer bieten sich dort nach wie vor freie Schleimhauttransplantate zur Verbreite- rung der Mukosa an.

Schlüsselwörter: Periimplantitis; Muko- sitis; keratinisierte Mukosa

Zitierweise: Fickl S: Befestigte Mukosa.

Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa zur Stabilität der Weichgewebe:

Darstellung zweier exemplarischer Fälle.

Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 114–117 DOI 10.3238/ZZI.2018.0114–0117

EINLEITUNG

Mehrere klinische Langzeituntersuchun- gen legen nahe, dass bei Einhaltung von unterschiedlichen Faktoren Implantate auch beim parodontal vorgeschädigten Patienten erfolgreich gesetzt und langfris- tig erhalten werden können [6, 7]. Trotz allem muss bei diesem Patientengut mit einer Inzidenz von ca. 15 % an periimplan- tären Erkrankungen über 10 Jahre ge- rechnet werden [7]. Dies impliziert, dass die Primärprävention und die Vorbeugung bei diesen Patienten von großer Bedeu- tung sind. Neben einer adäquaten Patien- tenselektion, einer suffizienten Vorbe- handlung mit Reduktion der Sondierungs- tiefen und der Etablierung einer guten Mundhygiene ist die strikte parodontale Nachsorge (Recall oder UPT) wichtig.

Ebenfalls scheinen implantatprothetische Aspekte sowie die Anwesenheit von be- festigter keratinisierter Mukosa eine wich- tige Rolle zu spielen. Allerdings wird der Wert befestigter, keratinisierter Gingiva um Implantate wissenschaftlich kontro- vers diskutiert. Die meisten Studien, die Implantate mit moderat rauen Oberflä- chen untersucht haben, zeigen jedoch, I FALLBERICHT I

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Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2018 I 34 I 02 dass das Fehlen von keratinisierter Gingi- va mit erhöhten Plaqueraten und teilweise auch mit erhöhten Verlust raten einhergeht [2, 3, 4]. Hingegen scheint der protektive Effekt von keratinisierter Gingiva um Im- plantate mit maschinierten Oberflächen deutlich geringer ausgeprägt zu sein [1, 8].

Allerdings werden heutzutage fast aus- schließlich moderat raue Implantatoberflä- chen verwendet, sodass die Anwesenheit von mindestens 2 mm an befestigter kera- tinisierter Gingiva wichtig erscheint, um dem Patienten die Mundhygiene zu er- leichtern und rezidivierende Entzündun- gen und Rezessionen um Implantate zu vermeiden. Eine Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass bei Fehlen von be- festigter, keratinisierter Gingiva ein höhe-

rer Plaqueindex, höhere Blutungsindizes, mehr mukosale Rezessionen sowie er-

höhter Attachmentverlust festzustellen ist.

Allerdings konnten keine signifikanten Un-

terschiede hinsichtlich Sondierungstiefe und Knochenverlust eruiert werden [5].

Diese Analyse zeigt, dass Komplikationen um Implantate multifaktoriell sind, aber auch, dass die Anwesenheit von befestig- ter keratinisierter Gingiva einen langfristig protektiven Effekt wenigstens auf die Re- duktion der mukosalen Rezession um Im- plantate hat. Dies mag wichtig sein, da die meisten Implantatsysteme heute moderat raue Oberflächen bis zur Implantatschul- ter aufweisen.

FALLBEISPIELE

Ziel dieses Beitrags ist das Aufzeigen von 2 beispielhaften Versorgungsfällen mit Schwerpunkt auf der Etablierung von be- festigter, keratinisierter Mukosa.

Abb. 3: Die Präparation des Lappens erfolgt als Spaltlappen und exponiert die Implantate.

Abb. 4: Nach Einbringung der Heilungskap- pen erfolgt der Nahtverschluss mit Umschlin- gungsnähten.

Abb. 5: Suffiziente Situation zum Zeitpunkt der Abformung aus Sicht der Weichgewebe Abb 1: Klinische Situation zum Zeitpunkt der Freilegung mit geringer befestigter Mukosa Abb. 2: Die Inzision erfolgt nach palatinal ver-

setzt und kombiniert eine horizontale Inzision mit 2 vertikalen Entlastungsinzisionen.

Abb. 1–5: Stefan Fickl

Fall 1: Aufbau von befestigter, keratinisierter Mukosa im Oberkierfer

Mit befestigter Gingiva kön- nen rezidivierende Entzün-

dungen und Rezessionen um Implantate vermieden

werden.

I FALLBERICHT I

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Aufbau von befestigter, keratinisier- ter Mukosa im Oberkiefer

Im Unterschied zum Unterkiefer steht beim Oberkiefer befestigte Mukosa im Gaumenbereich zur Verfügung. Daher fehlt in der Regel im vestibulären Bereich der Implantate befestigte, keratinisierte Mukosa (→ Abb. 1). Durch Verschiebelap- pentechniken kann dieses Gewebe von palatinal nach bukkal verschoben werden.

Dies ist im Rahmen der Freilegung mög- lich und sinnvoll.

Nach Anästhesie erfolgt die Markie- rung der Implantatlokalisationen durch die evtl. vorhandene Bohrschablone. Damit ca. 2 mm an befestigter Mukosa bukkal der Implantate augmentiert werden kann, sollte die Schnittführung ca. 3–4 mm nach

palatinal versetzt durchgeführt werden (→ Abb. 2). Um eine Exposition des Kno- chens zu vermeiden und die Dicke des präparierten Gewebes zu kontrollieren, empfiehlt sich die Entnahme als Spaltlap- pen. Nach Präparation eines Mukosalap- pens über die Implantatfixturen sollte der Lappen über die mukogingivale Grenze mobilisiert werden, um eine Gewebsver- schiebung zu ermöglichen (→ Abb. 3).

Auch erleichtern kleine vertikale Entlas- tungsinzisionen im mesialen sowie dista- len Bereich die spannungsfreie Verschie- bung des Gewebes. Nach Einschrauben der Heilungskappen kann durch spezifi- sche Nahttechniken (gekreuzte Umschlin- gungsnähte) versucht werden, das Gewe- be nach apikal zu drücken und ein „Auf-

stellen“ der Lappenränder zu vermeiden (→ Abb. 4). Nach Abheilung der Gewebe zeigt sich zur definitiven Abdrucknahme eine verbesserte Situation aus Sicht der Weichgewebe (→ Abb. 5).

Aufbau von befestigter, keratinisier- ter Mukosa im Unterkiefer

Der Unterkiefer unterscheidet sich nicht nur im Hinblick auf die knöcherne Situation vom Oberkiefer, sondern auch aufgrund der Weichgewebe. So steht z.B. nach Zahnextraktion häufig nur ein schmales Band an befestigter Mukosa zur Verfü- gung, die gerade im posterioren Be- reich nicht ausreichend ist, um suffizien- te Weichteillager im vestibulären oder lingualen Bereich etablieren zu können.

Abb. 8: Das freie Schleimhauttransplantat wird mit Umschlingungsnähten bukkal der Im- plantate fixiert.

Abb. 9: Nach Entnahme des freien Schleim- hauttransplantats erfolgt der Wundverschluss mit einem Gelatineschwamm.

Abb. 10: Aufgebaute befestigte keratinisierte Mukosa um 2 Implantate in der funktionellen Zone Abb. 6: Schmales Band an befestigter Muko-

sa zum Zeitpunkt der Freilegung

Abb. 7: Nach Inzision an der mukogingivalen Grenze wird vestibulär eine Vestibulumplastik durchgeführt.

Abb. 6–10: Stefan Fickl

Fall 2: Aufbau von befestigter, keratinisierter Mukosa im Unterkiefer I FALLBERICHT I

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2018 I 34 I 02 In diesen Situationen sollte die Transplantation von befestigter Mu- kosa vom Gaumen erwogen werden (→ Abb. 6). In diesem Zusammen- hang bietet es sich häufig an, die vorhandene befestigte Mukosa nach lingual zu verschieben, im vestibulä- ren Bereich das Vestibulum zu ver- tiefen und in diesem Bereich ein frei- es Schleimhauttransplantat einzu- bringen.

Nach Anästhesie erfolgt die Inzi- sion an der mukogingivalen Grenze.

Die residuale befestigte Mukosa wird in der Folge nach lingual verscho- ben. Nach bukkal wird ein Mukosa- lappen präpariert, der mit Periost- nähten im Sinne einer Vestibulum- plastik apikal fixiert wird (→ Abb. 7).

Dazu empfehlen sich resorbierbare Nahtmaterialien, da die Entfernung dieser Nähte häufig schmerzhaft für den Patienten ist. Die Entnahme des freien Schleimhauttransplantats er- folgt vom posterioren Gaumenbe- reich in der Regel unterhalb der Prä- molaren und Molaren. Dabei sollte darauf geachtet werden, das Gewe- be in einer Dicke von ca. 2 mm zu entnehmen. Zur Vermeidung von in- tra- und postoperativen Blutungen wird auf der Gaumenwunde ein Kol- lagen- oder Gelatineschwämmchen fixiert (→ Abb. 8). Die Fixation des freien Schleimhauttransplantats er- folgt mit Umschlingungsnähten um die installierten Heilungskappen so- wie zusätzlichen Einzelknopfnähten (→ Abb. 9). Nach Abheilung der Ge-

webe zeigt sich zum Einsetzen der definitiven Restauration eine ver- besserte Situation bezüglich der Weichgewebe (→ Abb. 10).

FAZIT

Gerade bei Patienten mit parodonta- len Vorerkrankungen muss mit einer erhöhten Inzidenz an periimplantä- ren Erkrankungen gerechnet wer- den. Aus diesem Grund sollten prä- ventive Maßnahmen vor und wäh- rend der implantatprothetischen Therapie bedacht werden. Unter diesen Maßnahmen kann die Etab- lierung von befestigter, keratinisier- ter Mukosa von großer Wichtigkeit sein, um einerseits die Weichge- webssituation zu verbessern und andererseits die Mundhygiene für den Patienten zu erleichtern.

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Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit die- sem Beitrag kein Interesenkonflikt besteht.

1 __Adell R, Lekholm U, Rockler B et al.: Mar- ginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 39–52

2 __Block MS, Gardiner D, Kent JN et al.: Hy- droxyapatite-coated cylindrical implants in the posterior mandible: 10-year observati- ons. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;

11: 626–633

3 __Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, Howley TP, Winslow J: A histological eva- luation of a functional endosseous, po- rous-surfaced, titanium alloy dental im- plant system in the dog. J Dent Res 1988;

67: 1190–1195

4 __Kirsch A, Ackermann KL: The IMZ osteointegrat ed implant system. Dent Clin North Am 1989; 33: 733–791

5 __Lin GH, Chan HL, Wang HL: The signifi- cance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 2013; 84: 1755–1767

6 __Rinke S et al.: Prevalence of periimplant disease in partially edentulous patients: a practice-based cross-sectional study. Clin Oral Implants Res 2011; 22: 826–833 7 __Roccuzzo M, Bonino L, Dalmasso P,

Aglietta M: Long-term results of a three arms prospective cohort study on im- plants in periodontally compromised pa- tients: 10-year data around sandblasted and acid-etched (SLA) surface. Clin Oral Implants Res 2014; 25: 1105–1112 8 __Wennström J, Bengazi F, Lekholm U: The

influ ence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clini- cal Oral Implants Res 1994; 5: 1–8

Literatur

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Private Praxis Fürth info@fickl-krug.de

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