PERIIMPLANTÄ RES WEICHGEWEBE

→

Für den implantologischen Ersatz eines fehlenden oder nicht erhaltungswürdigen Zahns spielen besonders das Weichgewebe und die durch das

Weichgewebe bedingte Rot-Weiß-Ästhetik eine große Rolle. Darüber hinaus hat das Weichgewebe eine Relevanz für

den langfristigen Erhalt der periimplantären Gesundheit. Der vorliegende Artikel beschreibt die Bedeutung des periimplantären Weichgewebes für Funktion und

Ästhetik implantatgetragener Restaurationen und gibt einen Überblick über die Möglichkeiten der chirurgischen Weichgewebs -

augmentation.

PERIIMPLANTÄ RES WEICHGEWEBE

Bedeutung und Management für Funktion und Ästhetik

PD. Dr. Jonas Lorenz, Dr. Florian Rathe, Prof. Dr. Frank Schwarz, Prof. Dr. Dr. Shahram Ghanaati, Prof. Dr. Dr. Robert Sader

Hintergrund: Neben dem knöchernen Im- plantatlager kommt dem periimplantären Weichgewebe in der Ästhetik, aber auch der Funktion von implantologischen Res- taurationen eine besondere Bedeutung zu. Nach wie vor findet sich in der interna- tionalen Literatur kein Konsens über die Bedeutung des periimplantären Weichge- webes für die Gesundheit des periimplan- tären Gewebes. Ziel dieser Übersichtsar- beit ist es, die aktuelle Literatur hinsichtlich der Bedeutung des periimplantären Weichgewebes für Ästhetik und Funktion implantologischer Restaurationen zu be- leuchten und Beispiele zur chirurgischen Weichgewebsaugmentation zu geben.

Ergebnisse: Ein suffizientes Weichge- websmanagement scheint einen positiven Einfluss auf die Ästhetik von implantologi- schen Restaurationen besonders im Frontzahnbereich zu haben. Bei fortge- schrittenen resorptiven Vorgängen und fa- zialen Konturdefekten kann das Ergebnis besonders hinsichtlich der Rot-Weiß-Äs- thetik verbessert werden. Neue Metaana- lysen zeigen, dass sich durch Weichge- websverdickung das Vorhandensein von Bleeding on Probing reduzieren lässt und weniger Knochenresorption zu verzeich- nen ist. Hinsichtlich der chirurgischen

Techniken und Materialien stehen sowohl körpereigene Transplantate als auch viel- versprechende kollagenbasierte Biomate- rialien zur Verfügung.

Schlussfolgerungen: Das Weichge- websmanagement sollte frühzeitig in die Behandlungsplanung mit einbezogen werden, um biologische Komplikationen zu vermeiden und ein ästhetisch bestmög- liches Ergebnis zu erzielen.

Schlüsselwörter: Ästhetik; Weichgewe- be; Bindegewebstransplantat; Kollagen- matrix; keratinisierte Mukosa

Zitierweise: Lorenz J, Rathe F, Schwarz F, Ghanaati S, Sader R: Periimplantäres Weichgewebe. Bedeutung und Manage- ment für Funktion und Ästhetik. Z Zahn- ärztl Implantol 2020; 36: 16–22

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0016–0022

EINLEITUNG

Der Ersatz eines fehlenden oder nicht er- haltungswürdigen Zahns stellt im Allge- meinen eine Herausforderung an das ge- samte Behandlerteam dar, um nicht nur ein funktionell, sondern auch ein ästhe- tisch ansprechendes und zufriedenstel- lendes Ergebnis zu erzielen. Eine beson-

troffen ist [1, 5]. Aus diesem Grund wurde in den vergangenen Jahren und Jahrzehn- ten ein besonderes Augenmerk auf den Erhalt und die Regeneration des knöcher- nen Implan tatlagers gelegt, um eine all- seits knöcherne Verankerung des Implan- tats bei gleichzeitig optimaler protheti- scher Implantatposi tion zu erreichen. Die Möglichkeiten zum Erhalt bzw. zur Rege- neration des bukkalen Knochens reichen von Socket/Ridge Preservation [20] bis zur simultanen Guided Bone Regenerati- on (GBR) [6]. Ein suffizientes Knochenla- ger bildet das Fundament für das umge- bende Weichgewebe und somit für die langfristige Gesundheit des periimplantä- ren Gewebes [1].

Neben dem knöchernen Implantatlager kommt dem periimplantären Weichgewebe in der Ästhetik von implantologischen Res- taurationen eine besondere Bedeutung zu.

Erst ein harmonischer, girlandenförmiger Abschluss der marginalen Mukosa mit der Sukprakonstruktion des Implantats sowie die Ausbildung einer den Approximalraum ausfüllenden Papille stellen ein naturge- treues Ergebnis dar. Darüber hinaus bildet ein suffizienter Weichgewebsabschluss mit einem ausreichend breiten Band an ke- ratinisierter Mukosa eine Barriere für Plaque und orale Mikroorganismen. Im Ge- gensatz zur keratinisierten Mukosa stellt besonders eine mobile, nichtbefestigte und nichtkeratinisierte Mukosa einen Risikofak- tor für den Eintritt von Mikroorganismen und die dadurch bedingte Ausbildung einer Entzündungsreaktion dar [13].

WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND

Die Bedeutung des periimplantären Weich- gewebes für die langfristige Implantatge- sundheit und das ästhetische Ergebnis im- plantatgetragener Restaurationen wurde in den vergangenen Jahren vielfach unter- sucht und diskutiert. So konstatiert bei-

auf Bleeding on Probing (BoP) und Sondie- rungstiefen nachgewiesen werden [8].

Zur Kompensation von Weichgewebs- defekten wird in der internationalen Literatur die autologe Bindegewebstransplantation (BGT) als Standardverfahren beschrieben.

Dabei wird das Bindegewebe in der Regel vom Gaumen oder aus der Tuberregion ge- wonnen und im Empfängerbereich submu- kosal platziert. Mithilfe der BGT scheint es möglich, die Weichgewebskontur, -dicke und den -verlauf zu verbessern [7, 9, 26, 30].In zwei randomisierten, kontrollierten Studien führte die BGT zu einer reduzierten Mukosarezession nach einem Jahr [19, 31].

Darüber hinaus zeigen Studien einen positi- ven Einfluss der Bindegewebstransplantati-

on auf den Erhalt der Weichgewebskontur.

Somit dient die BGT der Prävention einer Ausbildung eines Weichgewebsdefizits [24, 33].Jedoch findet sich in der Literatur auch Evidenz, die den therapeutischen Nutzen der Bindegewebstransplantation infrage stellt. So wurde beispielsweise in einer re- trospektiven Studie keine signifikante Stei- gerung des Weichgewebsvolumens nach Bindegewebstransplantation in einem Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren nachgewiesen [3].

Als Alternative zur autologen Bindege- webstransplantation stehen zum Großteil

werden. Diese dreidimensionalen Kolla- genmatrizes unterscheiden sich von den langjährig bekannten Kollagenmembra- nen in ihrem Aufbau, ihrer Struktur und ih- rem Einsatzgebiet. In der Literatur findet sich eine ausreichende Evidenz, dass mit- hilfe xenogener Kollagenmatrizes ver- gleichbare Ergebnisse wie mit autologer BGT erzielt werden können [16, 27, 32].

Auch finden sich Langzeituntersuchun- gen, die den positiven Einfluss des Einsat- zes einer Kollagenmatrix auf das ästheti- sche Ergebnis von implantatgetragenen Restaurationen beschreiben [17]. Hin- sichtlich des Vergleichs des autologen Bindegewebs transplantats mit xenogenen Kollagenmatrizes scheinen beide Verfah- ren in der Lage, ähnliche Ergebnisse zu erzielen [27]. Jedoch ist auch dazu kein Konsens in der internationalen Literatur zu finden [4].

Gegenstand vielfacher Untersuchun- gen in der internationalen Literatur ist ebenso die Rolle der keratinisierten Mu- kosa. Es stellt sich seit Jahren die Frage, ob eine bestimmte Breite an keratinisier- ter Mukosa nötig ist, um das periimplan- täre Gewebe langfristig gesund zu hal- ten. Auf der Basis einer Untersuchung von Lang und Löe an natürlichen Zähnen aus dem Jahr 1972 wurde eine „adäqua- te Breite“ der keratinisierten Mukosa von

2 mm definiert [12]. Da sich jedoch das periimplantäre Weichgewebe in der Ana- tomie deutlich von parodontalem Gewe- be unterscheidet, ist es fraglich, ob auch um Implantate 2 mm keratinisierte Muko- sa ausreichen oder überhaupt notwendig sind. Das Weichgewebe ist u.a. am Im- plantat lediglich durch hemidesmosoma- les Attachment befestigt. Die vorhande- ne Datenlage suggeriert jedoch, dass durch das Vorhandensein einer ausrei- chend dimensionierten Mukosa (> 2 mm) die Mundhygienemaßnahmen begünstigt werden [25].

Ein ausreichender Weichge- websabschluss mit einem breiten Band an keratinisier-

ter Mukosa ist als Barriere für Plaque und orale Mikro-

organismen wichtig.

Die Breite der keratinisierten Mukosa kann durch autologe Transplantate (freies Schleimhauttransplantat) oder durch die Kombination allogener oder xenogener Transplantate mit apikalen Verschiebe- plastiken erhöht werden. Dabei gilt die Vestibulumplastik in Kombination mit ei- nem freien Schleimhauttransplantat, analog zur Weichgewebsverdickung durch Bindegewebstransplantation als Goldstandard. Jedoch finden sich auch bei dieser Indikation Biomaterialien in Form von Kollagenmatrizes als Alternative zur autologen Gewebetransplantation. In einer klinischen Studie, die beispielsweise die dreidimensionale Kollagenmatrix Mu- cograft (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) bei Vestibulumplastik mit einem freien Schleimhauttransplantat vergleicht, zeigte sich eine nahezu vergleichbare pro- zentuale Schrumpfung der keratinisierten

Gingiva über einen Zeitraum von 90 Ta- gen (Kollagenmatrix: 32,98 %; freies Schleimhauttransplantat: 28,35 %) [22].

Zudem ergab der Vergleich der dreidimen- sionalen Kollagenmatrix mit dem freien Schleimhauttransplantat eine bessere An- passung der Kollagenmatrix an das umlie- gende Gewebe als beim Schleimhaut- transplantat, das deutlich vom umliegen- den Gewebe abzugrenzen war [23].

MÖGLICHKEITEN DER WEICH- GEWEBSAUGMENTATION Weichgewebsverdickung

Die Weichgewebsverdickung zur Verbes- serung der Alveolarkammkontur oder bei dünnem Phänotyp wird im Wesentlichen durch Augmentation von autologem sub- epithelialem Bindegewebe oder mit xeno- genen Kollagenmatrizes durchgeführt. Für

beide Verfahren ist eine vergleichbare Empfängerbettpräparation nötig. Der we- sentliche Unterschied zwischen der autolo- gen BGT und der Verwendung einer Kolla- genmatrix besteht darin, dass bei der BGT eine Entnahme von körpereigenem Gewe- be nötig ist, die bei der Verwendung von Kollagenmatrizes vermieden werden kann.

Bezüglich des Zeitpunkts der Weich- gewebsverdickung stehen unterschied - liche Möglichkeiten zur Verfügung. Diese reichen von einer präimplantologischen Weichgewebsaugmentation bis hin zur Weichgewebsaugmentation bei Implan- tatfreilegung. Die wesentlichen chirurgi- schen Schritte sind dabei ähnlich.

Nach der Lokalanästhesie folgen ein im Oberkiefer leicht nach palatinal versetzter Kieferkammschnitt im Bereich des Implan- tats sowie marginale Entlastungen im Be- reich der Nachbarzähne. Bei der Weichge- Abb. 1: Klinische Situation nach Implantat -

insertion. Im Bereich der bukkalen Alveolar- fortsatzkontur zeigt sich nach simultaner Aug- mentation ein Restdefizit.

Abb. 2: Freilegung der Implantate in regio 21 und 22 und Platzierung des vom Gaumen ent- nommenen Bindegewebstransplantats in den präparierten subepithelialen Envelope

Abb. 3: Klinische Situation mit Wundver- schluss nach Implantatfreilegung und Schleimhautverdickung mit Bindegewebs - transplantat

Abb. 4: Darstellung der klinischen Situation mit einliegenden individuel- len Hybridabutments in regio 21 und 22 (Prothetik: Dr. Melanie Frank)

Abb. 5: Darstellung der klinischen Situation mit definitiver prothetischer Versorgung der Implantate in regio 21 und 22

websaugmentation im Zuge der Implantat- freilegung erfolgt zunächst im krestalen Be- reich die Bildung eines Muko periostlappens zur Darstellung des Implantats. Am Über- gang des krestalen zum bukkalen Alveolar- fortsatz wird die Lappenpräparation in Form eines Spaltlappens nach bukkal fortgesetzt, um im bukkalen Anteil eine Deperiostierung zu vermeiden. Dies geschieht „scharf“, z.B.

durch Verwendung eines geeigneten Skal- pells. Durch die Präparation des Spaltlap- pens wird eine Tasche geschaffen, die der Aufnahme eines autologen Bindegeweb- stransplantats, aber auch einer Kollagen- matrix dient. Im Folgenden werden die Me- thoden der Weichgewebsverdickung mit autologem Bindegewebstransplant (a) und mit einer Kollagenmembran (b) dargestellt:

a) Autologer Bindegewebstransplanta- tion: Der Präparation der Empfängerre -

gion durch Bildung eines Spaltlappens und eines submukösen Envelopes folgt bei der Weichgewebsverdickung durch ein autolo- ges Bindegewebstransplantat die Binde- gewebsentnahme. Dies ist sowohl aus der Tuberregion als auch vom Gaumen mög- lich. Nach erfolgter Lokalanästhesie wird durch unterminierende Präparation ein entsprechend der Empfängerregion di- mensioniertes Bindegewebs transplantat entnommen. Dazu ist im Vergleich zur Ent- nahme eines freien Schleimhauttransplan- tats keine Entnahme von oberflächlicher, keratinisierter Mukosa nötig. Im Allgemei- nen ist auf die korrekte Entnahmelokalisa- tion, eine passende Dimensionierung so- wie den Verlauf wichtiger anatomischer Strukturen zu achten. Aufgrund der sub- epithelialen Entnahme des Bindegeweb- stransplantats ist ein primärer Wundver- schluss möglich.

Abbildungen 1–5 zeigen eine bukkale Weichgewebsverdickung durch ein auto- loges Bindegewebstransplantat an 2 Im- plantaten in regio 21 und 22 zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung.

b) Xenogene Kollagenmatrizes: Der Ein- satz xenogener Kollagenmatrizes zur Ver- dickung des periimplantären Weichgewe- bes stellt einen vielversprechenden An- satz dar, um die Belastung des Patienten durch die Entnahme von Bindegewebe vom Gaumen oder an der Tuberregion zu reduzieren. Abbildungen 6–10 zeigen die bukkale Weichgewebsverdickung mit der volumenstabilen dreidimensionalen Kolla- genmatrix FibroGide (Geistlich Biomateri- als, Wolhusen, Schweiz) an einem Implan- tat in regio 12 zum Zeitpunkt der Implantat- freilegung zum Ausgleich eines bukkalen Konturdefekts.

Abb. 6: Ausgangssituation nach Implantation in regio 12. Es zeigt sich ein Defizit der hori- zontalen Alveolarfortsatzkontur.

Abb. 7: Darstellung nach Bildung eines Muko - periost-Volllappens im Bereich der Implantat- schulter (krestal) sowie Bildung eines Spaltlap- pens bukkal zur Aufnahme der Kollagenmatrix

Abb. 8: Einbringen der Kollagenmatrix nach vorangegangener Größenanpassung und Konturierung

Abb. 9: Spannungsfreier Wundverschluss um die eingebrachten Gingi- vaformer

Abb. 10: Wiederhergestellte Alveolarfortsatzkontur nach prothetischer Versorgung

Das chirurgische Vorgehen im Bereich der Empfängerregion entspricht im We- sentlichen dem Vorgehen bei der autolo- gen Bindegewebstransplanta tion. Durch die Präparation des Spaltlappens wird ei- ne „Tasche“ für die Aufnahme der Kolla- genmatrix gebildet. Die Größe der Tasche sollte im Vergleich zur einzubringenden Kollagenmatrix etwas überdimensioniert präpariert werden. Im Anschluss erfolgen die Konturierung der Kollagenmatrix ent- sprechend dem Defekt und die Einbrin- gung in die zuvor gebildete Tasche. Zur Fi- xierung und Immobilisierung der Kollagen- matrix kann eine Matratzennaht nach pa- latinal erfolgen. Im Anschluss erfolgt der Wundverschluss durch eine Kombination aus Rückstichnähten und Einzelknöpfen.

Bei der Verwendung der Kollagenma- trix sollte auf einige wesentliche Material- eigenschaften geachtet werden. Die Kol- lagenmatrix ist ein elastisches, formstabi- les Biomaterial, das sich manuell kompri- mieren lässt, sich aber im Anschluss wie- der in seine ursprüngliche Form zurück-

stellt. Aus diesem Grund sollte vor dem Einbringen auf eine sorgfältige Größenan- passung und Konturierung der Matrix so- wie einen spannungsfreien Wundver- schluss geachtet werden.

Verbreiterung der keratinisierten Mukosa

Zur Verbreiterung der keratinisierten Mu- kosa werden verschiedene Techniken be- schrieben. Eine der am weitesten verbrei- teten ist die Vestibulumplastik in Verbin- dung mit einem freien Schleimhauttrans- plantat oder einer Kollagenmatrix. Dazu wird zunächst eine krestale Schnittführung im Bereich der befestigten keratinisierten Mukosa durchgeführt. Im Anschluss er- folgt die sorgfältige subepitheliale Spalt- lappenpräparation in Richtung apikal, um eine Deperiostierung oder Lappenperfora- tion zu vermeiden. Eine ausreichende api- kal gerichtete Präparation ist notwendig, um eine Apikalverschiebung der Mukosa zu erreichen. Im Anschluss erfolgt die Fi- xierung der Mukosa weitestmöglich apikal

durch Periostnähte. Die so geschaffene Distanz umschreibt die Breite an erzeugter befestigter periimplantärer Mukosa.

Für die Bedeckung der freien Wundflä- che stehen verschiedene Versorgungs- möglichkeiten zur Verfügung. Die freie Granulation geht mit einer beträchtlichen Schrumpfung einher. Alternativ ist eine Be- deckung der Wundfläche mit einem freien Schleimhauttransplantat, das in der Regel vom Gaumen entnommen wird, möglich.

Dadurch kann die Schrumpfung verringert und eine Keratinisierung herbeigeführt werden. Alternativ zur Entnahme eines freien Schleimhauttransplantats ist die Verwendung einer Kollagenmatrix mög- lich. Die weit verbreitete und umfangreich untersuchte xenogene Kollagenmatrix Mu- cograft (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) weist z.B. eine zweilagige Struk- tur auf. Die kompakte Struktur gewährt Stabilität und ermöglicht eine offene Ein- heilung, wohingegen die schwammartige Struktur zur Stabilisierung und zum Ein- wachsen von Weichgewebezellen beiträgt.

Abb. 11: Die klinische Situation vor Implantatfreilegung zeigt ein insuffi- zientes Angebot an befestigter Gingiva.

Abb. 12: Nach erfolgter Spaltlappenpräparation wird die Mukosa apikal verschoben und am Periost fixiert.

Abb. 1−10: J. Lorenz; Abb. 11−14: J. Lorenz (Quelle aus [34])

Abb. 13: Die Kollagenmatrix wird auf das Implantatbett appliziert und mit dem Wundbett vernäht.

Abb. 14: Klinische Situation 3 Jahre nach Behandlung. Es zeigen sich stabile periimplantäre Weichgewebsverhältnisse mit einem konstant breiten Band befestigter Gingiva.

[18]. Erschwerend für das periimplantäre Weichgewebe kommt hinzu, dass bei knö- chernen Augmentationen eine koronale Mobilisation des Weichgewebslappens er- forderlich ist und dadurch die Mukogingi- vallinie verschoben wird.

Hinsichtlich der Bedeutung des periim- plantären Weichgewebes konnte gezeigt werden, dass Patienten mit dicken Mor- photypen weniger Rezessionen am Im- plantat und mehr interdentale Weichge- websauffüllung (Papille) erfahren [11]. Da- rüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die Verdickung periimplantären Weichge- webes sowohl mit Bindegewebstransplan- taten [30] als auch mit einer Kollagenma- trix möglich ist. Für beide Verfahren konn- te gezeigt werden, dass ehemals dünnes Gewebe, das verdickt wurde, signifikant weniger periimplantären Knochenabbau aufweist [14, 15].

Metaanalysen der internationalen Lite- ratur zeigen zum Teil widersprüchliche Aussagen über die Bedeutung des peri - implantären Weichgewebes. So konsta- tiert ein systematisches Review von Wennström und Derks, dass aufgrund der Heterogenität der zugrunde liegenden Studien keine statistische Analyse der Quelldaten vorgenommen werden konnte.

Zwar wirkte sich das Vorhandensein suffi- zienter keratinisierter Mukosa vorteilhaft auf Plaqueindizes aus, die Auswirkung auf Bleeding on Probing war jedoch wider- sprüchlich. Auch hinsichtlich der Ausbil- dung von Rezessionen und periimplantä- ren Knochenabbaus zeigte sich kein sta- tistisch signifikanter Einfluss des Vorhan- denseins keratinisierter Mukosa [29]. Hin- sichtlich des Effekts von Weichgewebs- augmentationen zeigten ein weiteres sys- tematisches Review und eine Metaanaly- se, dass sich die Verdickung von Weichge- webe positiv auf die Breite und Dicke der keratinisierten Mukosa und das Vorhan- densein von Bleed ing on Probing auswirkt

dass sich ein suffizientes Weichgewebs- management positiv auf die Ästhetik und die langfristige Stabilität des periimplantä- ren Gewebes auswirkt und der Entstehung einer periimplantären Mukositis und Peri- implantitis vorbeugen kann. Folglich sollte das Weichgewebsmanagement frühzeitig in die Behandlungsplanung miteinbezo- gen werden, um biologische Komplikatio- nen zu vermeiden und ein ästhetisch best- mögliches Ergebnis zu erzielen.

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte beste- hen. Darüber hinaus geben die Autoren Folgendes an: PD Dr. Jonas Lorenz hat Honorare und Reisekostenübernahme für Vortragstätigkeiten der Fa. Geistlich (Bio- materialien), der Fachgesellschaften DGI und DGÄZ und des Berufsverbandes der Landeszahnärztekammer Hessen erhal- ten. Dr. Florian Rathe hat keine Interes- senkonflikte. Prof. Dr. Frank Schwarz ist ehrenamtlich im Osteology Board tätig.

Prof. Dr. Dr. Shahram Ghanaati hat keine Interessenkonflikte angegeben. Prof. Dr.

Dr. Robert Sader erhält Aufwandsent- schädigungen als DGÄZ-Präsident und hat Honorare für Vorträge von den Firmen Camlog, Mectron, Geistlich und Strau- mann erhalten.

→

shahram.ghanaati@kgu.de

Foto: Polar Studio, Frankfurt

→

Jonas.Lorenz@kgu.de

Foto: privat

→

Rathe, Forchheim ratheflorian@googlemail.com

Foto: privat

→

Robert.Sader@kgu.de

Foto: privat

→

tologie, Zahnärztliches Universitätsinstitut Carolinum, Universitätsklinikum Frankfurt

f.schwarz@med.uni-frankfurt.de

Foto: Ellen Barbara Reitz