er Arzt – insbesondere der Hausarzt – spielt in allen Fra- gen der Begutachtung eine wesentliche Rolle. Er kennt den zu Begutachtenden, den Patienten, am besten, hat häufig über Jahre hinweg sein Krankheitsbild und seine Arbeits- platzsituation mitverfolgt, konnte sich oft ein Bild über seine familiä-
re und seine gesamte psycho- soziale Situation machen, und ihm ist meist die Persönlich- keitsstruktur des ihm Anver- trauten recht gut klar gewor- den. Damit wäre der behan- delnde Arzt eigentlich der ideale Ansprechpartner für al- le Belange der Begutachtung, wenn dem nicht gravierende Hindernisse entgegenstünden (9). Jeder mit gutachtlichen Fragen vertraute Arzt kennt die Problematik, die damit verbunden ist, und ärgert sich zuweilen darüber bei seiner Tätigkeit als Gutachter.
Der schwierige und zu- gleich bedeutsame Part, den
der behandelnde Arzt auf allen Ebe- nen und in allen Bereichen der Begut- achtung spielt, leitet sich aus der un- terschiedlichen Rollenverteilung des Arztes ab. Es lohnt sich, diese ver- schiedenen Arztrollen zu überdenken, denn es wird langfristig weder dem Behandler noch dem Gemeinwesen und damit indirekt auch dem Patien- ten zugute kommen, wenn häufig un- reflektiert wie bisher, ohne sich dies bewußt zu machen, weiteragiert wird.
Die dem Patienten vertraute Rolle des Arztes ist die des uneingeschränkten Helfers. Als selbstverständlich voraus- gesetzt wird die des Diagnostikers, des
Therapeuten und des Beraters (1).
Selbst bei den wenigen Arztgruppen, die sich auf rein diagnostische Funk- tionen beschränken, wie etwa den Ra- diologen und den Laborärzten, setzen viele Patienten bei Bedarf noch eine beratende Komponente ihrer Tätig- keit voraus. Es wird also eine uneinge-
schränkte Hingabe des Arztes an die Belange des ihn aufsuchenden Kran- ken erwartet, letztlich die Funktion als Anwalt des Patienten und damit a priori eine einseitige Parteinahme für ihn.
Der Arzt als Gutachter
Eine ganz andere und für die Ge- sellschaft und jedes Gemeinwesen sehr wichtige Rolle des Arztes ist die des Gutachters. Dabei stehen Fragen im Raum, die die Ansprüche des ein- zelnen an die Vielzahl von Versiche-
rungen und damit die Versichertenge- meinschaften betreffen, auch An- sprüche an den Staat, etwa im Versor- gungswesen, wobei als Beispiel unter vielen nur das Schwerbehinderten- recht genannt sei. Auf der Ebene der Gerichte setzt sich dies dann fort, falls den Ansprüchen auf der Verwaltungs- ebene nicht genügt wurde. In allen diesen Bereichen sind Gutachter zwingend erfor- derlich, da nur sie den not- wendigen Sachverstand ein- bringen. Im medizinischen Bereich sind – obgleich theo- retisch jeder approbierte Arzt als Gutachter tätig sein könn- te – auch dafür Fachleute er- forderlich, die nicht nur das nötige einschlägige Spezial- wissen für die jeweiligen Fra- gen und Kenntnisse und Er- fahrungen in der Sozialmedi- zin gewährleisten, sondern, was zumindest gleich wichtig ist, Unabhängigkeit und Sachlichkeit garantieren. Ge- nau dies fehlt dem behan- delnden Arzt auf Grund seines eige- nen und des ihm vom Patienten abver- langten Rollenverständnisses. Daher sollte der behandelnde Arzt nicht gleichzeitig als Gutachter für seinen von ihm betreuten Patienten fungie- ren (7).
Große Versicherungen wie zum Beispiel die Bundesversicherungsan- stalt für Angestellte schließen dies mit Recht aus; die Sozialgerichte lassen dies nach § 109 SGG nur ergänzend zu. Der für den Gutachter essentielle Rollenwechsel vom Behandler zum objektiven Sachverständigen fällt den meisten behandelnden Ärzten nicht A-1481 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 22, 4. Juni 1999 (33)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Ärztliche Gutachten
Eine elementare ärztliche Aufgabe
D
Wolfgang Hausotter
Die Begutachtung ist eine elementare ärztliche Aufgabe, auf die in keinem
Gemeinwesen verzichtet werden kann. Der Gutachter hat die Aufgabe, auf allen
Ebenen die Ansprüche des einzelnen an die Solidargemeinschaft oder den
Staat medizinisch abzuklären. Eine Polarisierung muß vermieden werden.
nur schwer, sondern sie sind oft auch nicht gewillt, diesen zu vollziehen. Es müßte dann das bisher praktizierte „in dubio pro aegroto“ fallengelassen werden, und der Arzt müßte auch manchmal als neutraler Sachverstän- diger sein eigenes Tun kritisch hinter- fragen. Als Folge dieser unterschied- lichen Sichtweise kommt es dann je- doch selten zu Interessenkollisionen und für den Betroffenen häufig schwer nachvollziehbaren Unterschieden in der Auffassung zwischen behandeln- dem Arzt und Gutachter. Dabei muß sich der Behandler im klaren sein, daß vieles, was er an vermeintlich vorder- gründig Positivem für den Patienten erbringt und was ihm dessen weitere Zuneigung sichern soll, sich später durchaus negativ für ihn auswirken kann, ohne daß sich dies im Augen- blick abschätzen läßt. Eine sachliche und objektive Haltung wird von vielen Patienten langfristig mehr geschätzt und bewundert, als sich aus der Au- genblickssituation heraus zum will- fährigen Organ momentaner kurzsich- tiger Interessen machen zu lassen.
Dies wird im vertrauten Gespräch nicht selten auch von Rechtsanwälten zugegeben. Wenn ein solcher Arzt dann eine fundierte Aussage zu Belan- gen des Betroffenen macht, hat dies mehr Gewicht als Atteste von Ärzten, die als willfährig und unkritisch allge- mein amtsbekannt sind.
Beispiele aus dem Alltag
Aus der unübersehbaren Viel- zahl von letztlich auf dem Rücken der Patienten ausgetragenen Meinungs- verschiedenheiten seien einige Bei- spiele herausgegriffen:
Die Problematik beginnt mit der Krankschreibung. Es besteht doch kein Zweifel daran, daß Zeitpunkt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit ganz entscheidend vom Patienten mitbe- stimmt werden und daß der behan- delnde Arzt hier nicht selten nur als
„ausführendes Organ“ fungiert. Abge- sehen von den Erfahrungen in der Pra- xis, sind die starken konjunkturellen Schwankungen des Krankenstandes Indizien dafür, die allen Beteiligten durchaus geläufig sind und auch anders nicht erklärbar wären. Formal ist die Bescheinigung eines Arztes über Ar-
beitsunfähigkeit jedoch eine gutach- terliche Äußerung, die er aufgrund sei- nes Sachverstandes abgibt (8). Je län- ger die Krankschreibung bei Bagatell- erkrankungen dauert, desto eher erge- ben sich sekundäre psychosoziale Pro- bleme, nicht zuletzt am Arbeitsplatz bis hin zur Kündigung bei nächster pas- sender Gelegenheit. Dies ist vielen, vor allem jüngeren Patienten, nicht klar und von den beteiligten Ärzten auch manchmal wenig reflektiert. Mit der Dauer der Arbeitsunfähigkeit wächst bei leichteren Befindlichkeitsstörun- gen aber auch beim Patienten die Überzeugung, an einer schweren Krankheit zu leiden – „wenn mich mein Arzt so lange krank schreibt, muß es ja etwas Ernstes sein“ –, was dann nicht selten in einen manifesten Rentenwunsch mündet mit tiefer Ent- täuschung und zuweilen kämpferischer Haltung bei Rentenablehnung. Bei so- matoformen Störungen, bei den „mo- dernen Leiden“ wie Chronic-fatigue- Syndrom, Fibromyalgie, Burn-out- Syndrom und vielen Umwelterkran- kungen läßt sich dies beobachten.
Ein weiteres Problem liegt in der großzügigen Ausstellung von Atte- sten durch den Arzt. Gutachter über- rascht immer wieder, was den Patien- ten in ärztlichen Bescheinigungen be- reitwillig attestiert wird. Einem unkri- tischen Gefühlsdenken und dem lai- enhaften Kausalitätsbedürfnis des Rentenbewerbers folgend, wird etwas bescheinigt, was objektiv nicht haltbar ist. Manches aus Gefälligkeit erstatte- te Attest, das nur scheinbar im Hin- blick auf die Konsequenzen bedeu- tungslos erscheint, muß als ärztliche Fehlleistung gewertet werden (4).
Man liest dann Verdachtsdiagnosen, die ohne entsprechende Bestätigung in den Raum gestellt werden, oder die sehr beliebten „Zustand-nach“-Dia- gnosen ohne Mitteilung des aktuellen Funktionszustandes. Oft werden gan- ze Diagnoselisten aneinandergereiht, ohne daß dazugehörige Befunde er- hoben wurden oder eine Therapie eingeleitet oder durchgeführt wurde.
Wie oft wird dem Patienten im Ren- tenverfahren eine „Depression“ be- scheinigt, ohne daß sich ein entspre- chender psychopathologischer Be- fund zeigt und ohne daß vom Haus- arzt eine antidepressive Medikation eingeleitet oder der Patient einer ner-
venärztlichen Behandlung zugeleitet wurde. Dem behandelnden Arzt wird offenbar nicht klar, daß er sich da- durch selbst unglaubwürdig macht und zum Schaden des Patienten seine weiteren wichtigen Ausführungen su- spekt erscheinen läßt. Eine vorder- gründige Willfährigkeit schlägt damit in das Gegenteil dessen um, was beab- sichtigt war.
Nicht selten wird eine manifeste Alkoholabhängigkeit aus Rücksicht auf den Betroffenen vom behandeln- den Arzt verharmlost oder gar vehe- ment bestritten, obgleich alle Anzei- chen dafür sprechen, und damit eine frühzeitige stationäre Entwöhnungs- behandlung verzögert, die viel Leid und familiäre wie berufliche Probleme verhindert hätte. Abgesehen davon kann sehr wohl die Anerkennung ei- ner manifesten Alkoholkrankheit im Rentenverfahren und nach dem Schwerbehindertengesetz für den Pa- tienten auch unmittelbare Vorteile bieten, wobei den Aussagen des Haus- arztes zum Verlauf und zur Gesamtsi- tuation große Bedeutung zukommt.
Iatrogene Fixierung
Ähnliches gilt für andere Atteste, etwa nach Unfällen, wobei nur an das
„HWS-Schleudertrauma“ erinnert werden soll, wobei ärztlicherseits be- scheinigte und nicht objektivierbare
„Spätfolgen“ zum Schaden des Pati- enten zu einer weiteren Chronifizie- rung des Beschwerdebildes beitragen können (25). Großzügige ärztliche Bescheinigungen von Unfallfolgen, die über den objektivierbaren Befund hinausgehen, schaden dem Betroffe- nen – abgesehen von dem kurzfristi- gen vordergründigen materiellen Vor- teil – durchaus mittelbar durch eine nicht seltene subjektive Leidensver- stärkung. Nicht wenige Patienten sind dadurch auf Grund prolongierter Be- findlichkeitsstörungen nach Bagatell- traumen iatrogen in ihrem Lebensent- wurf geschädigt worden. Die Reihe kann über viele Bereiche ärztlicher Tätigkeit fortgesetzt werden (6), bis hin zur Attestierung von Verhand- lungsunfähigkeit vor Gericht, was meist nur zur Verschleppung des Rechtsstreites führt oder zur Beschei- nigung von Haftunfähigkeit, was dann A-1482 (34) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 22, 4. Juni 1999
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ohnehin meist vom Landgerichtsarzt überprüft wird.
Im Rentengutachten, im Verwal- tungsverfahren und später vor dem Sozialgericht und dem Landessozial- gericht spielen ärztliche Atteste oft ei- ne problematische Rolle. Ihre Bedeu- tung als Information für den Gutach- ter soll nicht verkannt werden. Häufig sind sie aber entweder so kurz gehal- ten, daß nur lapidar Diagnosen anein- andergereiht werden – zudem nur we- nig diagnostisch abgesichert, wie
„Apoplex“ (9) – und Befunde fehlen, an Hand derer sie nachvollziehbar wären, oder sie sind eindeutig tenden- ziell zugunsten des Patienten gehal- ten, so daß dann die tatsächlich rele- vanten Informationen Skepsis hervor- rufen. Eine ungünstige Rolle kommt gelegentlich dem behandelnden Arzt im weiteren Verlauf des Rentenver- fahrens zu. Fällt das Gutachten zuun- gunsten seines Patienten aus, so tritt häufig anstelle eines sachlichen und beratenden Gespräches mit Erläute- rung des Ergebnisses ein Mißtrauens- vorwurf an den Gutachter hinsichtlich Parteilichkeit – die er selbst als An- walt des Patienten verkörpert – und der Rat, das Rentenverfahren in wei- teren Instanzen fortzusetzen. Dieser Rat kommt den Vorstellungen des Be- troffenen im Augenblick entgegen, berücksichtigt aber nicht die Folgen eines sich über Jahre hinziehenden Rechtsstreites, in dem sich der Patient oft zunehmend in die Krankenrolle hineinlebt und sich zuletzt „auch mit zumutbarer Willensanspannung und ärztlicher oder psychotherapeutischer Hilfe“ daraus nicht mehr befreien kann und schließlich nach Jahren das Ziel der Rente doch noch erreicht. Ob dies allerdings wirklich patientenori- entiert ist, ist fraglich. Ein anfängli- ches klärendes und aufmunterndes Gespräch von seiten des behandeln- den Arztes hätte hier eine langjährige Fehlentwicklung vermieden, aller- dings mit dem Risiko, daß sich der Pa- tient einen anderen, willfährigeren Arzt gesucht hätte.
Begutachtungssituation
Zur Rolle des Gutachters ist aus- zuführen, daß auch der angestellte, hauptamtliche Gutachter im Verwal-
tungsverfahren, nicht nur der gericht- liche Sachverständige, nicht wei- sungsgebunden und nur seinem eige- nen Gewissen verpflichtet ist. Von ihm sind keine Gefälligkeitsgutach- ten zu erwarten, weder für seinen Auftraggeber noch für den Proban- den. Dies gilt auch in vollem Umfang für die nebenamtlich tätigen Gutach- ter, die zudem meist über umfangrei- che aktuelle praktische Erfahrungen als behandelnde Ärzte in ihrem Fach- gebiet verfügen. Dabei ist nachdrück- lich darauf zu verweisen, daß kein Gutachter allein entscheidet. Sein Votum stellt stets eine Grundlage für die Entscheidung von Verwaltung oder Gericht dar. Gerade im Renten- verfahren und bei schwierigen Fra- gestellungen werden oft mehrere Gutachter verschiedener Fachgebie- te gehört. Die Entscheidung trifft stets der Jurist. Weder der Betroffene noch der Hausarzt machen sich dies meist klar.
Hausärzte und Gutachter: Partner
Es ist im Interesse des Patienten bedauerlich, wenn die Zusammenar- beit zwischen Behandler und Gutach- ter häufig wenig produktiv verläuft.
Der sozialmedizinische Sachverstän- dige ist auf die wertvollen Kenntnisse des behandelnden Arztes über seinen Patienten angewiesen und damit auf die ärztlichen Befundberichte und Atteste. Unkritische, unvollständige und einseitige Angaben stellen aber diese Informationen oft in ein schie- fes Licht und lassen manches nur be- dingt verwertbar erscheinen. Der Hausarzt hingegen sieht im Gutach- ter oft den Gegenspieler in seinen vermeintlich dem Wohle des Patien- ten dienenden Handlungsweisen, von der Krankschreibung über die Atte- stierung bis hin zur oft wenig überleg- ten Rentenempfehlung. Die Bezie- hung zwischen Behandler und Sach- verständigem sollte vorrangig durch Sachlichkeit geprägt sein. Der ärztli- che Befundbericht gilt rechtlich als Aussage eines sachverständigen Zeu- gen, Wertungen und Schlußfolge- rungen hinsichtlich der von seinen Patienten geltend gemachten An- sprüchen hat er zu unterlassen, selbst
wenn er dies aufgrund seiner ärztli- chen Sachkunde tun könnte. Auf die- se Verpflichtung, nur die Befunde, die gestellte Diagnose und die durchge- führten Behandlungen aufzuführen, kann der Arzt sich auch gegenüber seinem Patienten berufen (3). Dem Betroffenen ist am besten geholfen, wenn wichtige Befunde möglichst rasch, umfassend, korrekt und mit ge- nauer Datierung der Institution und damit dem Sachverständigen zugelei- tet werden. Der behandelnde Arzt sollte schließlich mit Äußerungen zurückhaltend sein, die Hoffnungen erwecken, die sich später als nicht haltbar erweisen, und sich vor Augen halten, daß letztlich auf juristischer Ebene unter Einbeziehung weiterer Faktoren, die er im Augenblick gar nicht beurteilen kann, die endgültige Entscheidung erfolgt.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1481–1484 [Heft 22]
Literatur
1. Bartels G: Das Selbstverständnis des ärztli- chen Gutachters und seine Zusammenar- beit mit der niedergelassenen Ärzteschaft.
Gesundheitswesen 1998; 60: 275–278.
2. Hausotter W: Verkehrsunfälle aus sozial- medizinischer Sicht – Ein medizinhisto- rischer Brückenschlag. Swiss.Surg. 1997; 3:
142–148.
3. Krasney OE: Die Sachverständigen-Äuße- rung im Sozialrecht. Med.Sach. 1984; 80:
12–15.
4. Marx HH in Marx HH (Hrsg.): Medizini- sche Begutachtung. 5. Aufl., Thieme, Stutt- gart, 1987.
5. Maxeiner H: Aussagen behandelnder Ärzte über posttraumatische HWS-Beschwerden.
Rechtsmed. 1998; 8: 178–181.
6. Rösner N: Ärztliche Befundberichte und ihre Bedeutung für die Begutachtung – aus ärztlicher Sicht. Med.Sach. 1996; 92: 40–44.
7. Schröter F: Selbstverständnis des medizini- schen Sachverständigen in neuen Struktu- ren – aus Sicht eines privaten Gutachtenin- stitutes. Med.Sach. 1999; 95: 23–26.
8. Silomon H in Rauschelbach H-H, Joch- heim K-A: Das neurologische Gutachten.
2. Aufl., Thieme, Stuttgart, 1995.
9. Suchenwirth RMA in Suchenwirth RMA, Wolf G (Hrsg.): Neurologische Begutach- tung. 2. Aufl., Gustav Fischer, Stuttgart, 1987.
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Wolfgang Hausotter Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Martin-Luther-Straße 8 87527 Sonthofen A-1484 (36) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 22, 4. Juni 1999
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
