Antrag auf Vermittlung eines Kindes in Tagespflege gem. § 23 SGB VIII
Erstantrag
Mein / unser Kind wurde noch nicht in einem Kindertagesbetreuungsangebot betreut Folgeantrag
Mein / unser Kind wurde bereits in einem Kindertagesbetreuungsangebot betreut, und zwar:
Kindertagespflege Kindertageseinrichtung Schulbetreuung
sonstiges
Ort der bisherigen Betreuung: ______________________
Umzug beider sorgeberechtigten Eltern
Umzug eines allein sorgeberechtigten Elternteils Umzug eines Elternteils mit gemeinsamen Sorgerecht Als
gemeinsam sorgeberechtigte Eltern allein sorgeberechtigter Elternteil
beantrage(n) wir/ich die Vermittlung des/der nachstehenden Kindes/Kinder in Tagespflege.
Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht
w m d w m d
Sorgeberechtigt Elternteil 1 Elternteil 2 Name, Vorname
Geburtsdatum Anschrift
Telefon/ Handy E-Mail
Staatsangehörigkeit Familienstand Berufstätig als
Daten der Tagespflegeperson Name, Vorname
Anschrift
Bankverbindung Telefon/ Handy E-Mail
Begründung des Antrags auf Tagespflege
Beginn der Tagespflege ___________________________
Ende der Tagespflege ___________________________
Betreuungsumfang 25 Std./Woche 35 Std./Woche 45 Std./Woche
andere _______________________________
Alle Angaben incl. Wegzeiten
Ort der Tagespflege
im Haushalt der Tagespflegeperson im Haushalt des Kindes
in einer Großtagespflegestelle Name der Einrichtung
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Kind erhält Mittagsverpflegung während der Tagespflege Ja Nein
Verwandtschaftsverhältnis zur Tagespflegepersonen Großeltern
Andere Verwandte Nicht verwandt
Kind besucht zusätzlich zu dieser Tagespflege eine Kindertageseinrichtung
ein weiteres Tagespflegeverhältnis eine Ganztagsschule
kein anderes Betreuungsarrangement
Kind besucht bereits die Schule: Ja Nein
Geschwisterkinder in anderweitiger Betreuung (KiTa/Schule o. ä.)
Name ______________________ Vorname _________________ geb.: _________
Einrichtung:
Kostenregelung
1. Überweisung des Tagespflegegeldes
Die Überweisung des Tagespflegegeldes erfolgt unmittelbar an die Tagespflegeper- son.
2. Elternbeitragspflicht
Wir nehmen/ich nehme zur Kenntnis, dass die Vermittlung des Kinder/der Kinder in Tagespflege eine pauschalierte Kostenbeteiligung gem. § 90 SGB VIII nach sich zieht.
3. Wirtschaftliche Verhältnisse
Die Erklärung zur Kostenbeitragspflicht mit entsprechenden Nachweisen ist beige- fügt/ wird nachgereicht.
Mitteilungspflichten
Wir sind/ich bin gesetzlich verpflichtet, Änderungen des Betreuungsumfangs, der wirtschaftli- chen Verhältnisse und anderer Daten (Familienstand, Wohnsitz etc.) umgehend mitzuteilen.
Erläuterungen
Die Abteilung Kindertagesbetreuungen verpflichtet sich, die Eignung der Tagespflegeperso- nen nach einem standardisiertem Verfahren zu prüfen. Die abschließende Entscheidung über den Einsatz von Tagespflegepersonen obliegt den Sorgeberechtigten.
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Ort, Datum Unterschrift der/ die Sorgeberechtigte 1 Unterschrift der/ die Sorgeberechtigte 2
