Antrag auf Vermittlung eines Kindes in Tagespflege gem. § 23 SGB VIII
Als gemeinsam sorgeberechtigte Eltern allein sorgeberechtigter Elternteil beantrage(n) wir/ich die Vermittlung des/der nachstehenden Kindes/Kinder in Tages- pflege.
Daten des Kindes
Name, Vorname, geb.:
Name, Vorname, geb.:
Daten der Mutter
Name, Vorname, geb.:
Anschrift:
Telefon:
Email:
Daten des Vaters
Name, Vorname, geb.:
Anschrift:
Telefon:
Email:
Daten der Tagespflegeperson
Name, Vorname, geb.:
Anschrift:
Bankverbindung:
Email:
Begründung des Antrags auf Tagespflege
Beginn der Tagespflege
Ende der Tagespflege
Betreuungsumfang 25 Std./Woche 35 Std./Woche 45 Std./Woche andere
Alle Angaben incl. Wegzeiten Ort der Tagespflege
im Haushalt der Tagespflegeperson im Haushalt des Kindes
in einer Großtagespflegestelle Name der Einrichtung
Kind erhält Mittagsverpflegung während der Tagespflege Ja Nein Verwandschaftsverhältnis zur Tagespflegepersonen
Großeltern
andere Verwandte nicht verwandt
Kind besucht zusätzlich zu dieser Tagespflege eine Kindertageseinrichtung
ein weiteres Tagespflegeverhältnis eine Ganztagsschule
kein anderes Betreuungsarrangement
Kind besucht bereits die Schule: Ja Nein
Geschwisterkinder in anderweitiger Betreuung (KiTa/Schule o.ä.)
Name Vorname geb.:
Einrichtung:
Kostenregelung
1. Überweisung des Tagespflegegeldes
Die Überweisung des Tagespflegegeldes erfolgt unmittelbar an die Tagespflege- person.
2. Elternbeitragspflicht
Wir nehmen/ich nehme zur Kenntnis, dass die Vermittlung des Kinder/der Kinder in Tagespflege eine pauschalierte Kostenbeteilung gem. § 90 SGB VIII nach sich zieht.
3. Wirtschaftliche Verhältnisse
Die Erklärung zur Kostenbeitragspflicht mit entsprechenden Nachweisen ist bei- gefügt/wird nachgereicht.
Mitteilungspflichten
Wir sind/ich bin gesetzlich verpflichtet, Änderungen des Betreuungsumfangs, der wirtschaftlichen Verhältnisse und anderer Daten (Familienstand, Wohnsitz etc.)
umgehend mitzuteilen.
Erläuterungen
Die Abteilung Kindertagesbetreuungen verpflichtet sich, die Eignung der Tagespfle- gepersonen nach einem standardisiertem Verfahren zu prüfen. Die abschließende Entscheidung über den Einsatz von Tagespflegepersonen obliegt den Sorgeberech- tigten.
Hattingen,
Datum
X X
Unterschriften der Sorgeberechtigten oder des allein Sorgeberechtigten
Bitte fügen Sie eine Kopie der Sorgerechtsentscheidung bzw. der Sorgerechtserklärung bei, sofern Änderungen im Sorgerecht vorgenommen wurden
