H o c h s c h u l e N e u b r a n d e n b u r g
Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management
Studiengang Gesundheitswissenschaften
Q u a l i t ä t s s i c h e r u n g
i m a m b u l a n t e n
R e h a b i l i t a t i o n s s p o r t
~ B a c h e l o r a r b e i t ~
zurErlangung des akademischen Grades
Bachelor of Science (B.Sc.)
Vorgelegt von: Felix Rathsack
URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis 2013-0804-4
Betreuer: Prof. Dr. Bernhard Langer
Zweitbetreuer: Prof. Dr. Gabriele Claßen
Abstract
Rehabilitationssport ist eine langfristig angelegte, aktiv ausgerichtete und von den Krankenkassen geförderte ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Qualitätssicherung im Rehabilitationssport.
Kapitel 1 gibt einen Überblick über den Rehabilitationssport und seine Besonderheiten. Auf den Themenbereich der Anerkennung und Zertifizierung von Rehabilitationssportgruppen wird dabei besonders eingegangen.
Das zweite Kapitel gewährt Einblick in das Thema Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung. Es folgen Definitionen der Begrifflichkeiten, eine kurze Einführung in die Normenreihe DIN EN ISO 9000ff. sowie die Vorstellung der Qualitätsgrundsätze, der Qualitätsstandards und der sich daraus ergebenen Anforderungen an ein Qualitätsmanagement nach dieser Norm.
Teil 3 der Arbeit ist praktisch orientiert und stellt die derzeitigen Qualitätskriterien im Rehabilitationssport heraus, um diese im Anschluss mit den Anforderungen nach der DIN EN 15224 zu vergleichen. Zwei gängige Qualitäts- sicherungsmaßnahmen im Rehabilitationssport werden herausgegriffen und mit den Qualitätsstandards der DIN EN ISO 9000ff./DIN EN 15224 gegenübergestellt sowie kritisch hinterfragt.
Der letzte Teil der Bachelorarbeit gibt neben einer Zusammenschau des Themas auch Handlungsempfehlungen zur Qualitätssicherung im Rehabilitationssport.
In dieser Arbeit wird die Frage geklärt, inwieweit die gängigen Qualitätssicherungsmaßnahmen des Deutschen Behindertensportverbandes e.V. den Vorgaben nach der DIN EN ISO 9000ff. sowie der DIN EN 15224 entsprechen.
Im Ergebnis ist festzustellen, dass die aktuellen Maßnahmen zur Sicherung der Qualität im Rehabilitationssport nur mangelhaft den Anforderungen nach der DIN EN ISO 9000ff./DIN EN 15224 gerecht werden. Wenige gesetzliche Vorgaben in Bezug auf die Prozess- und Ergebnisqualität sowie fehlende Leitlinien zur Dokumentation einzelner Prozesse können als Hindernisse klassifiziert werden. Demnach müssen nicht nur einheitliche Kriterien im Rehabilitationssport geschaffen, sondern auch die Qualitätssicherungsmaßnahmen an die internationalen Normen adaptiert sowie Prozess- und Ergebnisqualität stärker fokussiert werden.
Inhaltsverzeichnis
Abstract ... 2 Inhaltsverzeichnis ... 3 Darstellungsverzeichnis ... 4 Anhangsverzeichnis ... 4 Abkürzungsverzeichnis ... 5 1. Rehabilitationssport nach § 44 SGB IX ... 61.1 Definition und Abgrenzung ... 7
1.2 Ziele ... 8
1.3 Allgemeine Regelungen ... 10
1.4 Anerkennung und Zertifizierung ... 13
1.5 Ausgaben der Kostenträger ... 14
2. Qualitätsmanage ment und Qualitätssicherung ... 17
2.1 Definitionen und Überblick ... 18
2.1.1 Qualität ... 18
2.1.2 Qualitätsmanagement ... 19
2.1.3 Qualitätssicherung / Qualitätskontrolle ... 21
2.2 Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff ... 24
2.2.1 Klassifizierung der Normen ... 24
2.2.2 Grundsätze und Zielsetzung ... 25
2.2.3 Audits nach DIN EN ISO 19011:2011-12 ... 28
3. Qualitätssicherung im Rehabilitationssport ... 30
3.1 Qualitätskriterien ... 31
3.1.1 Strukturqualität ... 32
3.1.2 Prozessqualität ... 33
3.1.3 Ergebnisqualität ... 35
3.2 Adaption des Prozessmodells der Norm DIN EN ISO 9000 ... 37
3.3 Instrumente zur Überprüfung der Kriterien ... 38
3.3.1 Audits ... 39
3.3.2 Teilnehmerbefragungen ... 41
4. Zusammenschau und Ausblick ... 43
Literaturverzeichnis ... 45
Anhang ... 47
Darstellungsverzeichnis
Darstellung 1: Versorgungskette im deutschen Gesundheitswesen ... 6
Darstellung 2: Kernziele von Gesundheitssport und Wechselbeziehung ... 9
Darstellung 3: Der Weg zum Rehabilitationssport ... 11
Darstellung 4: Ausgaben für Rehabilitation und Teilhabe 2009 – 2011 ... 14
Darstellung 5: Gliederung der operativen Aufgaben nach dem Demingkreis ... 21
Darstellung 6: Übersicht der Normenreihe DIN EN ISO 9000ff ... 24
Darstellung 7: Die acht Grundsätze des QM´s nach ISO 9000 ... 25
Darstellung 8: Abbildung eines prozessorientierten Q M-Systems ... 27
Darstellung 9: Anforderungen nach ISO 9001 an das Q M-System ... 28
Darstellung 10: Überblick über typische Audittätigkeiten nach ISO 19011 ... 29
Darstellung 11: Vergleich der Qualitätsmerkmale ... 36
Darstellung 12: Qualitätsdimensionen bei Teilnehmerbefragungen ... 42
Anhangsverzeichnis
Anhang 1: Vereinbarung zur Durchführung u. Finanzierung des Rehabilitationssports vom 01.01.2012 (Auszug) ... 47
Anhang 2: Befragungsbogen des Instituts für Präventivmedizin Rostock ... 53
Abkürzungsverzeichnis
BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. BSNW Behindertensportverband Nordrhein- Westfalen e.V.CEN Europäisches Komitee für Normung
DBS Deutscher Behindertensportverband
e.V.
DEGEMED Deutsche Gesellschaft für
Medizinische Rehabilitation e.V.
deQus Deutsche Gesellschaft für
Qualitätsmanagement in der Suchtherapie e.V.
DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIN Deutsches Institut für Normung e.V. DOSB Deutscher Olympischer Sportbund e.V.
DRV Deutschen Rentenversicherung
EFQM European Foundation for Quality
Management
IQ MG Institut für Qualitätsmanagement im
Gesundheitswesen GmbH
ISO International Standard Organization
KTQ Kooperation für Transparenz und
Qualität im Gesundheitswesen LSB NRW Landessportbund Nordrhein-Westfalen e.V. PDCA-Zyklus Plan-Do-Check-Act-Zyklus für kontinuierliche Verbesserung QM Qualitätsmanagement QMS-Reha Rehaspezifisches Qualitätsmanagementsystem der TÜV Süd Reha Rehabilitation Rehasport Rehabilitationssport SGB Sozialgesetzbuch
System QM Qualitätssystem der Firma systemQM-
Reha
TQM Total Quality Management ÜE Übungseinheiten
ÜL Übungsleiter
VBRS M-V Verband für Behinderten- u.
Rehabilitationssport Mecklenburg- Vorpommern e.V.
1. Rehabilitationssport nach § 44 SGB IX
Die gesundheitliche Versorgung in Deutschland besteht aus verschiedenen zusammenhängenden Systemen. Die folgende Abbildung zeigt eine mögliche Einteilung der unterschiedlichen Versorgungsprozesse und gibt so einen groben Überblick über das Gesundheitssystem.
Darstellung 1: Versorgungskette im deutschen Gesundheitswesen
Quelle: Straub, S. [Krankenhausmanagement] 1997, S. 22
Die Rehabilitation (Reha), ist in dieser Einteilung das Bindeglied zwischen der Akutversorgung und dem Bereich der Pflege. Sie nimmt im Versorgungsprozess eine stufenübergreifende Rolle ein und ist dadurch sehr komplex in Aufbau und Struktur. Im Sozialgesetzbuch (SGB) ist, aufgrund dieser Spezialisierung, die Rehabilitation extra verankert. Das SGB enthält Regelungen zur Rehabilitation und zur Teilhabe behinderter Menschen in der Gesellschaft. Das Gesetz soll Menschen mit Behinderung als auch von Behinderung bedrohte Personen in ihrer Selbstbestimmung und die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft fördern. Benachteiligungen sollen vermieden oder ihnen entgegengewirkt werden. 1 „Rehabilitation umfasst die Gesamtheit aller
Maßnahmen, um einen durch Krankheit, .. durch ein angeborenes Leiden oder durch eine Schädigung körperlich, geistig oder seelisch behinderten Menschen
über die Akutbehandlung bzw. medizinischen Maßnahmen hinaus in die Lage zu versetzen, eine Lebenssituation, die ihm entspricht und seiner würdig ist, im Alltag, in der Gemeinschaft und im Beruf zu finden bzw. wiederzuerlangen.“2 Die
Rehabilitation kann wiederum in unterschiedliche Arten gegliedert werden. Es gibt die medizinische, soziale und berufliche Rehabilitation. Der Rehabilitationssport ist im Gesetz im Paragraphen 44 des SGB IX angesiedelt. Er ist eine ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation).
Der Rehabilitationssport als ergänzende Leistungen soll nun näher beleuchtet und die Besonderheiten dieser Leistung weiter ausgearbeitet werden.
1.1 Definition und Abgrenzung
Der Gesetzgeber definiert den Rehabilitationssport im § 44 Abs. 3 SGB IX als ärztlich verordneten Sport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung. Eine weitere Definition findet sich in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining. 3 Es heißt, dass der
Rehabilitationssport mit allen Mitteln des Sports und sportlich ausgerichteten Spielen ganzheitlich auf die Menschen mit Behinderung und von Behinderungen bedrohten Menschen wirken soll. Der Rehabilitationssport umfasst Übungen, die regelmäßig als Gruppentraining abgehalten werden. Dabei können die Maßnahmen auch zur Bewältigung psychosozialer Krankheitsfolgen sowie dem adäquaten Umgang mit einer Krankheit oder eine Behinderungen angewandt werden. Weiterhin wird erwähnt, dass die Intensität und der Umfang der Übungen individuell an die Fähigkeiten des Teilnehmers angepasst werden. Ziel des Rehabilitationssports ist es, die Ausdauer und Kraft zu stärken sowie die Koordination und Flexibilität zu verbessern. Auch Hilfe zur Selbsthilfe soll gewährleistet werden und damit die eigene Verantwortlichkeit zu einem aktiven und gesundheitsorientierten Lebensstil beitragen. 4
2 Volk, J./Kunze, B. [Rehabilitation] 2013, S. 231
3 Die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining (Stand 01.01.2011) ist ein von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation herausgegebenes Dokument. Die Rehabilitationsträger, die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie alle Leistungserbringer des Rehabilitationssports haben sich auf die dortigen Vorschriften und einheitlichen Grundsätze geeinigt.
Die Förderung von Gesundheit sowie die Vermeidung der Verschlimmerung von Behinderung sind Mittelpunkt inhaltlicher als auch methodischer Ausrichtung des Rehabilitationssports und zeigen daher die Zugehörigkeit zum Gesundheitssport. Gesundheitssportliche Aktivitäten beziehen sich auf solche Maßnahmen, welche auf gesundheitsförderliche Effekte bei Zielgruppen mit spezifischen Risiken, gesundheitlichen Problemen und Erkrankungen ausgerichtet sind.5
Der Rehabilitationssport ist ebenso vom Funktionstraining abzugrenzen. Werden beide Begrifflichkeiten oft komplementär verwendet, finden sich doch essentielle Unterschiede. Ein wesentliches Merkmal ist die differenzierte Behandlung der Krankheiten. Das Funktionstraining zielt auf eine Rehabilitation ganz expliziter Funktionsbeeinträchtigungen ab. Der Erhalt und die Verbesserung von Funktion einzelner Organsysteme oder Körperteile sollen gewährleistet werden. Der Rehabilitationssport hingegen versucht mit Hilfe einer ganzheitlichen Betrachtung, auch andere Bereiche des Körpers, wie zum Beispiel die Psyche, in die Rehabilitation mit einzubeziehen. 6
1.2 Ziele
Ziel des Rehabilitationssports ist Förderung der Selbstbestimmung und die gleichberechtigte Teilhabe am Leben von Menschen mit Behinderung oder von Behinderung bedrohter Menschen. Die Behinderung soll abgewendet, beseitigt, vermindert und ihre Verschlimmerung verhütet sowie ihre Folgen verhindert werden. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit sollen vermieden sowie die Teilhabe am Arbeitsplatz entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten gewährleistet werden. Ein weiteres Ziel der Rehabilitation, ist die ganzheitliche Förderung der persönlichen Entwicklung, die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.7
Diese Finalziele können in weitere Modalziele unterteilt werden. Eine mögliche Einteilung postulieren Brehm et al. (2006) für den Gesundheitssport. Da der Rehabilitationssport ein Teil des Gesundheitssports darstellt, lassen sich diese Ziele gut adaptieren. Sie sollen zuerst mit Hilfe einer Abbildung verdeutlicht und dann weiter erläutert werden.8
5 S. Bös, K./Brehm, W. [Handbuch] 2006, S. 18-20 6 Vgl. BAR [Rahmenvereinbarung] 2011, S. 11-12 7 S. § 4 SGB IX
Darstellung 2: Kernziele von Gesundheitssport und Wechselbeziehung
Quelle: Brehm , W. et al. [Gesundheitssport] 2006, S. 22
Das Kernziel 1 nennt die Stärkung der physischen Ressourcen. Durch gezielte Übungen sollen Ausdauer, Kraft, Dehnfähigkeit, Koordinationsfähigkeit und Entspannungsfähigkeit gestärkt werden. Diese Fähigkeiten sind wichtige Determinanten, um den Körper widerstandsfähiger gegen äußerliche Einflüsse zu machen und somit gesund zu erhalten.
Als zweites Kernziel wird die Verminderung von Risikofaktoren genannt. Hier sind zwei Ausprägungen zu nennen. Zum einen kann sportliche Aktivität als direkte Intervention zur Reduzierung von Fehlverhalten und damit als unterstützende Maßnahme, für zum Beispiel Übergewicht, eingesetzt werden (primärpräventiv). Sie wird aber auch eingesetzt, um Bewegungsmangel und den dabei einhergehenden degenerativen Prozess einzuschränken (tertiärpräventiv). Die Stärkung psychosozialer Gesundheitsressourcen wird als drittes Ziel deklariert. Demnach wirkt sich der Sport nicht nur positiv auf körperliche Aspekte im Körper, sondern auch auf die Psyche des Individuums aus. Das allgemeine Wohlbefinden wird bereits durch das aktive Sporttreiben positiv beeinflusst. Auch die soziale Integrität kann durch ein gemeines Üben gestärkt werden. Das Training in der Gruppe ist deshalb gerade für die soziale Komponente von großer Bedeutung. So zeigt Brehm weiterhin auf, dass Gesundheitssport zu einer Verbesserung der subjektiven Lebensqualität, zur Bewältigung von
gesundheitlichen Problemen und zum Aufbau von Bindung an gesundheits - sportliche Aktivität führt und damit zu einer präventiven Verhaltensänderung beiträgt.
Kernziel 4 ist die Bewältigung von Beschwerden und Missbefinden. Diese Bewältigung von Defiziten kann auf zwei Arten erfolgen: erstens durch eine problembezogene Bewältigung, die auf eine Linderung von physisch bedingten Beschwerden abzielt und zweitens auf eine eher emotionsbezogene Bewältigung. Stressreiche Situationen, die starke Gefühle hervorrufen können, sollen so besser reguliert werden.
Das fünfte Kernziel ist die Bindung an ein gesundheitssportliches Verhalten. Durch regelmäßiges Üben und aktives Teilhaben an einem gemeinschaftlichen Prozess, wird das Individuum auch dahingehend motiviert, dass es das Sporttreiben fortführt und als persönlichen Beitrag zur Gesundheitsförderung betrachtet. Durch die Regelmäßigkeit wird dieses Verhalten in den Lebensstil der Person integriert und generiert so langfristige Verhaltensänderung. Diese Bindung an ein Sportangebot ist vor allem beim Rehabilitationssport von zentraler Bedeutung. Da dieser aufgrund der Verordnung von vornherein zeitlich begrenzt ist, ist besonders wichtig, den Teilnehmer frühzeitig zu integrieren und so zum längerfristigen Sporttreiben zu motivieren.
Kernziel 6 postuliert eine Schaffung von günstigen Verhältnissen, um die Kernziele 1 bis 5 optimal umzusetzen. Mit Hilfe unterstützender Settings soll eine Optimierung gesundheitsförderlicher Verhältnisse impliziert werden. Bei der Schaffung von günstigen Verhältnissen sind demnach nicht nur Sportverbände, sondern auch Krankenkassen, Ärzte und kommerzielle Sportanbieter beteiligt. Die Ziele des Gesundheitssports sollten sich dabei an der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenen Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) 9
orientieren. Sie bietet Mehrfachklassifikationen für verschiedene Disziplinen, ist aber auch an die Lebenswirklichkeit der Betroffenen angepasst und berücksichtigt den Lebenshintergrund der betroffenen Personen.10
1.3 Allgemeine Regelungen
Leistungsberechtigte
Anspruch auf Leistungen nach § 44 SGB IX haben grundsätzlich alle Menschen, die eine Behinderung haben oder von einer Behinderung bedroht sind. 11 Es
müssen demnach gesundheitliche Beschwerden vorliegen, die mit hoher
9 Übersetzungs -. Veröffentlichungs - u. Verwertungsrechte sind für die deutsche Ausgabe an das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) vergeben. 10 S. DIMDI [ICF] 2005
Wahrscheinlichkeit eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheit für mehr als sechs Monate hervorrufen. Die Leistungen sollen ebenso den Eintritt einer chronischen Krankheit (Prävention) sowie Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit vermeiden. Rehabilitationssport kann ebenfalls vom Arzt verordnet werden, wenn die persönliche Entwicklung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft als auch die Teilhabe im Arbeitsleben gefördert werden soll. 12
Neben den gesundheitlichen Beschwerden, müssen noch andere Voraussetzungen erfüllt sein, um den Rehabilitationssport in Anspruch zu nehmen. Die folgende Tabelle soll diese knapp zusammen fassen.
Darstellung 3: Der Weg zum Rehabilitationssport
I Gesundheitliche Beschwerden
Menschen haben eine Behinderung oder sind von Behinderung bedroht.
II
Verordnung des Rehabilitationssports
Ein Arzt (Allg.- o. Facharzt) muss die Notwendigkeit feststellen und die Leistung verordnen.
III
Aufsuchen einer geeigneten Sportgruppe
Das Angebot muss der Indikation des Patienten entsprechen sowie anerkannt und zertifiziert sein.
IV
Bestätigung des Leistungserbringers Die Person ist gruppenfähig.
Es sind ausreichend Kapazitäten vorhanden. V Genehmigung durch den Kostenträger
Quelle: Eigene Darstellung Rehabilitationsportarten
Um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen, sind folgende Sportarten zulässig: Gymnastik, Schwimmen, Leichtathletik und Bewegungsspiele in Gruppen.
12 S. §§ 2-4 SGB IX
Ergänzend dazu gibt es spezielle Rehabilitationssportarten, die nur für einen spezifischen Indikationsbereich ausgelegt sind. Zu nennen wären hier Lungensport, Herzsport und Osteoporosesport. Allerdings ist auch eine Mischung der Sportarten, wie zum Beispiel Wassergymnastik, zulässig. Unzulässig hingegen sind reine Kampfsportarten wie Karate oder Sportarten, bei denen ein erhöhtes Verletzungsrisiko besteht. Auch Sport, der gemessen an den Kosten für den Rehabilitationssport einen unverhältnismäßigen hohen Aufwand erfordert, ist untersagt. Allerdings können Übungsinhalte aus anderen Sportarten übernommen werden. So ist eine Kombination von Gymnastik und Entspannungsübungen wie Qigong oder Yoga denkbar. Die Rehabilitationsträger können weitere Rehabilitationssportarten anerkennen. 13
Leistungserbringer
Die Ausführung des Rehabilitationssports obliegt dem Übungsleiter, der die nötigen Qualifizierungen innehalten muss.14 Diese Person kann, muss aber nicht, direkt in einem Sportverein tätig sein. So kann zum Beispiel auch ein Physiotherapeut mit gültiger Lizenz die Rehabilitationssportgruppen in der Physiotherapie leiten. Gehört der Übungsleiter einem Verein an, so ist dieser Verein der Anbieter für den Rehabilitationssport. Die Institution beantragt die Anerkennung des Rehabilitationssportangebotes und kann nach Erhalt der Zertifizierung dieses bei den zuständigen Kostenträgern abrechnen.
Kostenträger
Die Kostenträger für den ambulanten Rehabilitationssport sind die Rehabilitationsträger. Es sind die gesetzlichen Krankenkassen, die gesetzliche Rentenversicherung, die Alterssicherung der Landwirte, die Unfall- versicherungsträger und die Kriegsopferversorgung. Sie erbringen ergänzende Leistungen nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX in Verbindung mit § 43 SGB V, § 28 SGB VI, § 39 SGB VII, § 10 Abs. 1 ALG sowie Leistungen nach § 11 Abs. 5 und § 12 Abs. 1 BVG.15
Dachverband
Neben den Vereinen als Anbieter für Rehabilitationssport, haben sich sogenannte Dachverbände oder auch Trägerverbände gebildet. Als Trägerverband kann ein überregional agierender Verein bezeichnet werden,
13 S. BAR [Rahmenvereinbarung] 2011, S. 16
14 S. BAR [Qualifikationsanforderungen] 2012, S. 8-10 sowie Kapitel 1.4.2 (Personelle Voraussetzungen)
welcher sich aufgrund seiner Satzung inhaltlich mit dem Rehabilitationssport beschäftigt und einzelne Vereine als Mitglieder hat. Der Verband stellt Personal, Sachmittel und Dienstleistungen für seine Mitgliedsvereine zur Verfügung. Er ist Interessensvertreter seiner Mitglieder und ist ebenso dazu berechtigt, Verträge mit anderen Institutionen abzuschließen, die für die Mitglieder des jeweiligen Vertragspartners verbindlich sind. Die Trägerverbände nach Rahmen- vereinbarung sind: der Deutsche Behindertensportverband e.V. (DBS), die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz- Kreislauferkrankungen e.V. (DGPR), der Deutsche Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e.V. (DVGS) sowie RehaSport Deutschland e.V.
1.4 Anerkennung und Zertifizierung
Die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining sieht vor, dass die Rehabilitationssportgruppen der Anerkennung bedürfen. Diese Anerkennung hat nach bundeseinheitlichen Kriterien zu erfolgen. 16 Zuständig für die Anerkennung und Zertifizierung der
Rehabilitationssportgruppen sind die Rehabilitationsträger sowie die oben genannten Trägerverbände. Rehabilitationssportgruppen bzw. Vereine, die nicht Mitglied in einem der o. g. Verbände sind, können durch die Rehabilitationsträger bzw. Arbeitsgemeinschaften auf Landesebene durch Einzelverträge anerkannt werden. Sie erhalten dann einen niedrigeren Kostensatz für jede abrechenbare Übungseinheit.
Ablauf der Anerkennung
Da der DBS den größten Anteil aller ambulanten Rehabilitationssportgruppen in Deutschland anerkennt, soll im Folgenden beispielhaft der Weg der Zertifizierung in dieser Institution aufgezeigt werden. Vorab ist es aber vonnöten, die sportspezifische Organisation zu skizzieren.
Der DBS ist der Fachverband im Deutschen Olympischen Sportbund (DOSB) für Sport für Menschen mit Behinderung (Behindertensport). Er gliedert sich in einzelne Landesverbände, die komplementär zu den Bundesländern sind. In Mecklenburg-Vorpommern obliegt die Fachkompetenz für den Rehabilitations- sport dem Verband für Behinderten- und Rehabilitationssport Mecklenburg- Vorpommern e.V. (VBRS M-V). Möchte ein Sportverein den Rehabilitationssport
anbieten, so muss er Mitglied im VBRS M-V sein. Auch Kooperationen zwischen Vereinen und sogenannten Außenstellen17 sind möglich.
Ist der Sportverein dem Verband beigetreten, muss dieser einen Antrag auf Zertifizierung einer Rehabilitationssportgruppe beim Trägerverband stellen. In dem Antrag werden die einzelnen Angebote auf Erfüllung der in der Rahmenvereinbarung genannten Kriterien hin geprüft 18 . Nach erfolgreicher
Prüfung erhält der Leistungserbringer ein Zertifikat, auf dem der Anbieter und weitere Angaben wie Ort, Datum, Zeit und der Übungsleiter vermerkt sind. Erst die Ausstellung dieser Anerkennung berechtigt den Anbieter zur Erbringung und Abrechnung des Rehabilitationssports. Das Zertifikat hat eine Gültigkeit von zwei Jahren. Danach muss erneut ein Antrag eingereicht werden.
1.5 Ausgaben der Kostenträger
Die Darstellung 4 zeigt die Ausgaben der Rehabilitationsträger für den Bereich der Rehabilitation und Teilhabe.
Darstellung 4: Ausgaben für Rehabilitation und Teilhabe 2009 – 2011
17 Außenstellen können sein: Physiotherapien, Kliniken, Schwimmhallen, Hotels oder andere Einrichtungen mit Trocken- oder Wasserflächen.
Quelle: BAR [Statistik]
Die Tabelle zeigt, dass nicht alle Kostenträger den Rehabilitationssports und das Funktionstrainings im Kontenrahmen separat ausweisen. Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) klassifiziert die Kosten für Leistungen nach § 44 SGB IX unter Leistungen der medizinischen Rehabilitation. Auch die gesetzliche Unfallversicherung sowie andere Erbringer von Sozialleistungen subsumieren die Kosten für den Rehabilitationssport in andere Kategorien. Diese grobe Einteilung lässt keine Analyse und Bewertung der Daten zu. Lediglich die Krankenkassen geben Auskunft über die Ausgaben der ergänzenden Leistungen. Wurden im Jahr 2009 noch 102 Millionen Euro für den Rehabilitationssport und das Funktionstraining ausgegeben, stiegen diese Ausgaben im Jahr 2011 auf 170 Millionen Euro. Das ist ein Zuwachs der Ausgaben um 67 % in zwei Jahren. Zum Vergleich: die DRV erbrachte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Höhe von 3,427 Milliarden Euro im Jahr 2009 sowie im Jahr 2011 in Höhe von
3,629 Milliarden Euro. Hier ist ein Anstieg der Kosten von 5,9 % zu verzeichnen.19
Ein Vergleich zu anderen Leistungsarten zeigt, welchen Stellenwert der Rehabilitationsport im Bereich der Ausgaben bei den Kostenträgern einnimmt. Für ärztliche Leistungen wurden im Jahr 2011 81,6 Milliarden Euro ausgegeben. 20 Im Bereich Waren betragen die Gesamtausgaben 79,28
Milliarden Euro.21 Die Krankenkassen hatten 2011 Ausgaben in Höhe von 168,3
Milliarden Euro für alle Leistungsbereiche. 81,6 Milliarden Euro wurden für ärztliche Leistungen ausgegeben, was einen Anteil von 32,8 % an den Gesamtausgaben der Kassen entspricht. Rehabilitationssport und Funktionstraining weisen einen Anteil von 0,1 % an den Gesamtkosten auf.22
19 S. BAR [Statistik]
20 Gemeint sind hier alle ärztlichen Leistungen in den unterschiedlichen Versorgungssektoren 21 Unter Waren zählen: Arzneimittel, Hilfsmittel, Zahnersatz und sonstiger med. Bedarf 22 Statistisches Bundesamt [Gesundheit] 2013, S. 36
2. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung
Qualitätsmanagement und die damit verbundene Qualitätssicherung sind heute feste Bestandteile im Gesundheitssektor. Nach meiner Auffassung ist die Integration dieses Ansatzes auf zwei Gründe zurückzuführen: erstens auf das Finanzierungsproblem im Gesundheitswesen und den damit einhergehenden Druck, die Kosten zu senken23, und zweitens auf den zunehmenden Wettbewerb
unter den Akteuren am Gesundheitsmarkt24. Auf Grundlage dieser Faktoren gab
es ein zunehmendes Interesse daran, das Qualitätsmanagement aus der Industrie zu übernehmen und in den Dienstleistungssektor, insbesondere im Gesundheitswesen, zu implementieren. Die Entwicklung des Qualitäts- managements am Beispiel Krankenhaus soll stichpunktartig zusammengefasst werden:
1950er Jahre: erste stichprobenartige Qualitätskontrollen 1989-1993: Initiative „Vertrauen für Qualität“
1989-2001: Demonstrationsprojekt „QM im Krankenhaus“
2005: Verpflichtung zur Erstellung eines Qualitätsberichtes und Stellung von Anforderungen an ein einrichtungsinternes QM Ab 2005: QM wird durch Einführung des § 135 SGB V verpflichtend.25
Im Bereich der Rehabilitation gelten ähnliche Bestimmungen. Diese sind im § 20 SGB IX zu finden. Demnach sind die Rehabilitationsträger dazu verpflichtet, gemeinsame Empfehlungen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen zu vereinbaren. Sie sollen ein Qualitätsmanagement sicher stellen, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung kontinuierlich verbessert. 26 Grundsätzliche
Anforderungen an ein einheitliches Qualitätsmanagement sowie ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren legt dabei die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. (BAR) fest. Im Absatz 3 heißt es dann, dass die BAR auch für die Verbände behinderter Menschen Empfehlungen zur Sicherung der Qualität herausgibt.27
23 Huber, G. [Positionspapier] 2008, S. 37
24 Bruhn, M. [Nonprofit-Organisationen] 2013, S. 5-9
25 S. Ertl-Wagner, B./Steinbrucker, S./Wagner, B. [Zertifi zierung] 2010, S. 13-17 26 Vgl. § 20 SGB IX
27 Erarbeitet worden sind: die Vereinbarung zum internen QM, ein Glossar für ein
einrichtungsinternes QM für stationäre Reha-Einrichtungen sowie die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining.
Doch bevor auf die Qualitätssicherung im Rehabilitationssport eingegangen wird, soll zunächst ein Einblick in das Thema Qualitätsmanagement und die damit verbundenen Begrifflichkeiten gegeben werden.
2.1 Definitionen und Überblick
2.1.1 Qualität
Das Wort Qualität leitet sich aus dem lateinischen „qualitas“ ab, welches so viel wie Beschaffenheit, Merkmal, Eigenschaft oder Zustand bedeutet. Schon hier wird deutlich, wie umfassend der Qualitätsbegriff ist und wie unterschiedlich die Beschreibungen ausfallen. Eine mögliche Definition gab das Deutsche Institut für Normung e.V. (DIN) bereits 1995 heraus: „Qualität ist die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse bezieht.“ 28 Die später entstandene DIN EN ISO 9000 und die
darauf aufbauenden Normen haben das gleiche Verständnis von Qualität. Diese Norm, die im Punkt 2.2 noch einmal näher beleuchtet wird, beschreibt die Qualität als „der Grad, in dem ein Satz aus inhärenter Merkmale 29
Anforderungen30 erfüllt.“31
Der Qualitätsbegriff kann im Dienstleistungssektor in einen kundenbezogenen sowie einem produktbezogenen Qualitätsbegriff unterschieden werden. Die Summe dieser beiden Einflussgrößen ergibt die Qualitätsanforderungen der Dienstleistungen. Die Differenzierung ist wichtig, da Dienstleistungen im Vergleich zu Sachleistungen den externen Faktor (zum Beispiel den Patienten) bei der Erbringung der Leistung integrieren.32
Eine weitere Klassifizierung der Qualität im Gesundheitswesen kann in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität vorgenommen werden.33
28 Nach DIN [Begriffe] 1995, ersetzt durch DIN EN ISO 9000:2000 -12
29 Kennzeichnende Eigenschaft, die qualitativer oder quantitativer Natur sein kann. 30 Erfordernis oder Erwartung, das oder die festgelegt, üblicherweise vorausgesetzt oder
verpflichtend ist.
31 DIN [Statistik] 2006, S. 126-127
32 S. Bruhn [Dienstleistungen] 2011, S. 34-35 33 S. Zollondz [Grundlagen] 2011, S. 170
1. Strukturqualität umfasst sämtliche Rahmenbedingungen der zu erbringenden Leistung. Diese sind räumliche, personelle, finanzielle und organisatorische Bedingungen. Dazu zählen auch die Zugangs - und Nutzungsmöglichkeiten der Nachfrager.
2. Prozessqualität beinhaltet alle Aktivitäten, welche mit der Leistung selbst in Verbindung stehen. Demnach subsumiert zum Beispiel ein Versorgungsprozess mehrere einzelne Interventionen.
3. Die Ergebnisqualität umfasst die Bewertung der Zielerreichung einzelner Interventionen. Hier kann weiterhin in harte und weiche Ergebnisqualität unterschieden werden. Harte Zielkriterien umfassen objektiv messbare Veränderungen durch die Leistungserbringung, wie zum Beispiel Mortalität. Weiche Kriterien hingegen haben eher subjektiven Charakter und befassen sich mit Themen wie Patientenzufriedenheit, gefühlter Gesundheitszustand oder Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis.
Das Phasenmodell der Qualität nach Donabedian (1980) zeigt einen Zusammenhang zwischen den verschiedenen Qualitätsdimensionen auf. 34
Zollondz bemerkt, dass die Kriterien zwar gegenseitig abhängig sind, aber keine lineare Beziehung untereinander aufweisen müssen.35
2.1.2 Qualitätsmanagement
Das Wort Qualitätsmanagement setzt sich aus den Begriffen Qualität und Management zusammen. Während Qualität die Eigenschaften und Merkmale einer Dienstleistung definiert,36 beschreibt Management eine Aneinanderreihung
von Tätigkeiten, um eine zielbezogene Aufgabe zu erfüllen. Ziel des Qualitätsmanagements ist demnach der Versuch, Prozesse und Systeme aufzuwerten und dadurch eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung zu initiieren. Die DIN EN ISO 9000 Norm definiert Qualitätsmanagement als „aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation.“ 37 Das
Managementsystem ist durch Kundenorientierung, Interdisziplinarität und Zusammenarbeit unterschiedlicher Hierarchiestufen im Unternehmen gekennzeichnet. 34 S. Zollondz [Grundlagen] 2011, S. 170-171 35 S. ebd. [Grundlagen] 2011, S. 171 36 Vgl. Kapitel 2.1.1 37 DIN [Statistik] 2006, S. 129
Noch weiter gefasst, ist der Begriff des Total Quality Managements (TQM). Er beschreibt eine Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. „Total steht für die ganzheitliche, alle Mitarbeiter/innen, aber auch Kunden, Lieferanten und die Gesellschaft einbeziehende Denk- und Vorgehensweise, jenseits eines isolierten Denkens in Funktionsbereichen bzw. Abteilungen. Quality hingegen steht für Qualität der Arbeit an sich, die Qualität der Prozesse, die Qualität der gesamten Organisation, die sich in der Qualität der Dienstleistungen und Produkte zeigt.“ 38
Die operativen Aufgaben des Qualitätsmanagements sind:
1. Qualitätsplanung (Planung, Gestaltung u. Entwicklung), 2. Qualitätslenkung (Beschaffung, Produktion u. Vertrieb), 3. Qualitätssicherung (aktives Risikomanagement), 4. Qualitätsverbesserung (continuous improvement).39
Wie bereits erläutert, ist die kontinuierliche Verbesserung der Qualität das Kernziel des Qualitätsmanagements. Dieses Konzept liegt dem sogenannten Demingkreis (PDCA-Zyklus) zugrunde. Deming beschreibt vier Phasen, welche kontinuierlich durchlaufen werden.40
1. Plan: Hier wird die Frage geklärt, was dem Handeln zugrunde liegt. Durch Analyse und Auswahl einer Problemstellung werden Konzepte, Leitlinien, Standards und alternative Strategien zur Verbesserung von Qualität ausgearbeitet.
2. Do: Beschreibt die operative Umsetzung der vorher definierten Strategien und Ziele.
3. Check: Die umgesetzten Problemlösestrategien werden überprüft. Messungen sowie anschließende Beurteilungen sollen die Effektivität der Strategien bewerten.
4. Act: Es wird hier die Frage geklärt, welche Handlungskonsequenzen sich aus der Auswertung der vorherigen Phase ergeben. Das erreichte Qualitätsniveau soll konstant gehalten bzw. gesichert werden.
Die Abbildung 5 verdeutlicht den direkten Zusammenhang zwischen dem Demingkreis sowie die daraus resultierenden Aufgaben des Qualitätsmanagements.
38 Deutsche Gesellschaft für Qualität [Expertenwissen] 2010, S. 32
39 S. Seghezzi, H. D./Fahrni, F./Herrmann, F.[Qualitätsmanagement] 2007, S. 136. Ergänze nd dazu: Zollondz [Grundlagen] 2011, S. 241
Darstellung 5: Gliederung der operativen Aufgaben nach dem Demingkreis
Quelle: Seghezzi, H. D./Fahrni, F./Hermann, F. [Qualitätsmanagement] 2007, S. 137
Auf den Bereich der Qualitätssicherung bzw. Qualitätskontrolle soll im nächsten Kapitel näher eingegangen werden.
2.1.3 Qualitätssicherung / Qualitätskontrolle
Die Geschichte zeigt, dass die Qualitätssicherung eine der ersten Aufgabengebiete bei der Entwicklung zum TQM war. Wurden zu Beginn der 50er Jahre nur stichprobenartige Kontrollen durchgeführt, etablierte sich in den 60er Jahren eine systematische Qualitätskontrolle. Die Überprüfung war damals stark prozessorientiert. Erst 30 Jahre später wandelte sich das Aufgabengebiet des Qualitätsmanagements hin zu einem umfassenden Ansatz zur Verbesserung der Qualität.41
Die Qualitätskontrolle umfasst daher alle Maßnahmen zur Messung und Bewertung der ausgesuchten Elemente. Eine Unterscheidung kann nach internen und externen Instrumenten vorgenommen werden. Interne Qualitätsprüfung bezieht sich dabei auf unternehmensinnere Aspekte wie Mitarbeiterbeobachtungen oder Qualitätsmessungen. Die Verfahren sind auf eine spezifische Einrichtung bezogen und stellen keinen Vergleich zu anderen Unternehmen her. Die Gegenüberstellung der systematisch erhobenen Daten
aus mehreren Institutionen erfolgt in der externen Qualitätsprüfung. Zu Maßnahmen der externen Qualitätssicherung zählen zum Beispiel Experten- beobachtungen oder das „mystery shopping“.42
Das Qualitätsaudit ist ein Bindeglied zwischen dem Aufgabenbereich der Qualitätssicherung und der Qualitätsmanagementdarlegung. Es dient der Beurteilung ausgewählter Prozesse im Hinblick auf deren Notwendigkeit und Effektivität. Audits können in System-, Verfahrens- und Dienstleistungsaudits unterschieden werden.43
1. Systemaudit
Das Systemaudit prüft das gesamte System dahingehend, ob die ausgeführten Prozesse und angewandten Methoden in der Lage sind, deren Anforderungen zu erfüllen. Ziel ist es, die Existenz, die Wirksamkeit und die Anwendbarkeit eines QM-Systems festzustellen und es entsprechend einem bestimmten Modell zu zertifizieren.
2. Verfahrensaudit
Das Verfahrensaudit betrachtet einen expliziten Prozess genauer. Auch hier wird geprüft, inwieweit er die an ihn gestellten Anforderungen erfüllen kann. Betrachtet wird der gesamte Prozessablauf.
3. Dienstleistungsaudit
Das Dienstleistungsaudit begleitet die Entstehung eines Produktes oder die Durchführung einer Dienstleistung. Es wird überprüft, ob die Dienstleistung den Vorgaben entspricht.
Eine weitere Differenzierung kann in Interne, Zweiparteien- und Drittparteien Audits erfolgen.44
1. Erstparteien(Interne)-Audits
Erstparteien-Audits werden für interne Zwecke von der Organisation selbst durchgeführt. Sie erlauben Rückschlüsse auf Hinblick auf Selbstbewertung und Konformität.
42 Zu Deutsch: Testkaufen. Ein Testkäufer ist ein Pseudo -Kunde, welcher incognito an den Dienstleistungen eines Unternehmens partizipiert und so die Kundenzufriedenheit messen soll. 43 S. Wagner, K. W. /Käfer, R. [PQM] 2010, S. 281-282
2. Zweiparteien-Audits
Zweitparteien-Audits werden von Parteien, die ein Interesse an der Organisation haben, wie z. B. Kunden, oder von Personen im Namen dieser Parteien durchgeführt.
3. Dreiparteien-Audits
Dreiparteien-Audits werden ausschließlich von externen Auditoren durchgeführt und haben meist des Ziel der Zertifizierung.
Ein Audit kann nur dann erfolgen, wenn bereits vorher Qualitätsstandards (Auditkriterien) gesetzt und eindeutig definiert wurden (Plan-Phase). Die Überprüfung erfolgt durch interne oder externe Auditoren mit Hilfe einer Auditcheckliste. In dieser Checkliste werden die Qualitätsstandards systematisch überprüft und eingeschätzt. Der Ablauf ist durch die meist fixe Anordnung der zu prüfenden Kriterien weitestgehend standardisiert. Die Bewertung sollte nach einheitlichen Maßstäben erfolgen.45
Im folgenden Abschnitt werden nun Zertifizierungsverfahren bzw. Qualitäts- preismodelle vorgestellt. Sie zählen, neben den Qualitätsaudits, ebenso zu Instrumenten der Qualitätsmanagementdarlegung. Da die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff. einen stark praktischen Bezug aufweist und bereits erfolgreich in vielen Institutionen im Gesundheitswesen implementiert worden ist, soll diese im folgenden Kapitel nun näher beschrieben werden.
Neben der ISO Norm gibt es auch weitere Qualitätskonzepte. Das Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM-Modell) sowie das Qualitätsmodell der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ). Im Bereich der Rehabilitation gibt es weitere Institutionen und Ansätze. Zu nennen wären hier: die Deutsche Gesellschaft für Rehabilitation (degemed), die Deutsche Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Suchttherapie (deQus), das Institut für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen GmbH (IQ MG), das rehaspezifische Qualitätsmanagement- system der TÜV Süd (QMS-Reha) sowie das System QM der gleichnamigen Firma (systemQM-Reha). In Mecklenburg-Vorpommern gibt es zusätzlich für Rehakliniken das Qualitätssiegel für Rehabilitationseinrichtungen, das unter der Schirmherrschaft des Sozialministeriums in M-V initiiert wurde.
45 Vgl. S. Wagner, K. W. /Käfer, R. [PQM] 2010, S. 282-292
2.2 Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff.
Normung ist ein strategisches Instrument zur Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit und dient der Qualitätssicherung im Unternehmen. Die Normenreihe DIN EN ISO 9000ff. setzt Grundsätze, die als Maßstab für ein umfassendes QM-System gelten.46 Das Deutsche Institut für Normung (DIN) ist
dabei auf nationaler Ebene tätig. Es vertritt die Normungsinteressen Deutschlands auf europäischer Ebene im Europäischen Komitee für Normung (CEN) sowie auf internationaler Ebene in der Internationalen Organisation für Normung (ISO). Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff. hat somit nicht nur nationale, sondern auch internationale Bedeutung.
2.2.1 Klassifizierung der Normen
Die Normenreihe DIN EN ISO 9000ff. setzt sich aus folgenden Normen zusammen:
Darstellung 6: Übersicht der Normenreihe DIN EN ISO 9000ff.
Norm Inhalt
ISO 9000 Qualitätsmanagementsysteme
Grundlagen und Begriffe
ISO 9001
Darlegungsnorm
Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem Zertifizierungsgrundlage Voraussetzung für ISO 9004 ISO 9004 Empfehlungsnorm
Leitfaden zur Leistungsverbesserung (Leiten und Lenken für den nachhaltigen Erfolg einer Organisation) Umschließt ISO 9001
ISO 19011 Leitfaden
Leitfaden für Audits von Managementsystemen
Quelle: Eigene Darstellung mit Daten nach Zollondz, H.-D. [Grundlagen] 2011, S. 309-311
46 Ein Normenüberblick zum Thema Qualitätsmanagement ist zu finden bei: Wagner, K. W./ Käfer, R. [PQM] 2010, S. 118 (Abb. 9-3)
Die Normenfamilie ISO 9000 ist aufeinander aufbauend. Während die Norm ISO 9000 lediglich eine Terminologienorm darstellt, bilden die Normen ISO 9001 und ISO 9004 eigenständige und auf die ISO 9000 aufbauende QM-Systeme. Mit der ISO 9001 Norm wird die Qualitätsfähigkeit eines QM-Systems hinterfragt. Sie beinhaltet Forderungen an das Qualitätsmanagement und ist Zertifizierungs- grundlage. Der Leitfaden für Audits von Managementsystemen (ISO 19011) ist eine Art Gebrauchsanweisung, um die Darlegungsnorm (ISO 9001) abzuprüfen. Die Norm ISO 9004 hingegen ist als umfassendes QM-System (TQM) zu sehen. Die Forderungen der ISO 9001 sollen – im Sinne der ständigen Qualitätsverbesserung – übertroffen werden. Das Normenpaar ISO 9001 und ISO 9004 ist daher konsistent.47
2.2.2 Grundsätze und Zielsetzung
Die ISO 9000 Norm definiert weiterhin acht Grundsätze für das Qualitäts- management. Diese sollen hier erläutert werden.
Darstellung 7: Die acht Grundsätze des Qualitätsmanagements nach ISO 9000
1. Kundenorientierung:
Organisationen hängen von ihren Kunden ab und sollten daher die jetzigen und künftigen Erfordernisse der Kunden verstehen, Kundenanforderungen erfüllen und danach streben, die Erwartungen ihrer Kunden zu übertreffen.
2. Führung:
Führungskräfte legen die Einheit der Zielsetzung, der Ausrichtung und das interne Umfeld der Organisation fest. Sie schaffen das Umfeld, in dem Menschen sich voll und ganz für die Erreichung der Ziele der Organisation einsetzen.
3. Einbeziehung des Menschen:
Menschen sind auf allen Ebenen das Wesentliche einer Organisation und ihre vollständige Einbeziehung gestattet die Nutzung ihrer Fähigkeiten zum großmöglichen Nutzen der Organisation.
4. Prozessorientierter Ansatz:
Ein gewünschtes Ergebnis lässt sich auf effizientere Weise erreichen, wenn zusammengehörige Mittel und Tätigkeiten als ein Prozess geleitet und gelenkt werden.
5. Systemorientierter Ansatz:
Das Erkennen, Verstehen, Leiten und Lenken eines Systems miteinander in Wechselbeziehung stehender Prozesse für ein gegebenes Ziel, trägt zur Wirksamkeit und Effizienz der Organisation bei.
6. Ständige Verbesserung:
Ein permanentes Ziel der Organisation ist die ständige Verbesserung. 7. Sachlicher Ansatz zur Entscheidungsfindung:
Wirksame Entscheidungen beruhen auf der logischen oder intuitiven Analyse von Daten und Informationen.
8. Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen:
Die Fähigkeit der Organisation und ihrer Lieferanten, Werte zu schaffen, wird durch Beziehungen zum gegenseitigen Nutzen gesteigert.
Quelle: DIN [Statistik] 2006, S. 113-114
Im Oktober 2012 veröffentlichte das Deutsche Institut für Normung eine weitere Norm, mit der Organisationen im Gesundheitswesen zertifiziert werden können. Bei der DIN EN 15224:2012-12 handelt es sich um eine Norm, welche den Grundsätzen der DIN EN ISO 9001:2008 entspricht und diese um die Spezifika im Gesundheitswesen ergänzt.
Während die Grundsätze der Norm 15224 mit der ISO 9001 identisch sind, werden hier erstmalig Qualitätskriterien für das Gesundheitswesen genannt. Die elf Kriterien lauten: angemessene bzw. richtige Versorgung, Verfügbarkeit, Kontinuität der Verbesserung, Wirksamkeit, Effizienz, Gleichheit, evidenzbasierte/wissensbasierte Versorgung, Einbeziehung des Patienten, Patientensicherheit, Rechtzeitigkeit bzw. Zugänglichkeit sowie eine auf den Patienten, einschließlich der körperlichen, psychologischen und sozialen Unversehrtheit, ausgerichtete Versorgung.48
Die zentrale Norm ISO 9001 sowie die DIN EN 15224 Norm beinhalten weiterhin ein Prozessmodell, das analog die Anwendung eines prozessorientierten Ansatzes 49 postuliert. Die DIN EN 15224 Norm untergliedert den
prozessorientierten Ansatz weiter in klinische Prozesse, Forschung und
48 S. DIN [Gesundheitswesen] 2013, S. 11
49 Unternehmen werden hier nicht vertikal nach Funktionen, sondern horizontal nach Prozessen gegliedert.
Ausbildung. Klinische Prozesse beinhalten alle Aktivitäten zwischen Patienten und den Fachpersonen in der Versorgung. Ziel der Forschung ist es, Wissen zu generieren, um so die gesundheitliche Versorgung zu verbessern. Der Aspekt der Ausbildung hingegen umfasst alle Prozesse für die beruflic he Bildung.50 Da
beide Normen dem Prozessmodell zugrunde liegen, soll dieses hier abgebildet und seine Grundzüge kurz erläutert werden.
Darstellung 8: Abbildung eines prozessorientierten Q M-Systems
Quelle: DIN [Statistik] 2006, S. 118
Nach den Grundsätzen der ISO 9000 Norm kann jede Tätigkeit oder jeder Satz von Tätigkeiten, die bzw. der Ressourcen verwendet, als Prozess angesehen werden. Die Abbildung zeigt außerdem, dass alle am Prozess beteiligten Parteien beim Erzeugen von Eingaben eine bedeutende Rolle spielen.51
Hier findet sich auch der Grundgedanke des PDCA-Zyklus wieder. Planen (Plan) beschreibt hier das Festlegen der Ziele und Prozesse, die mit den Kundenanforderungen übereinstimmen müssen. Durchführen (Do) soll die gesetzten Ziele verwirklichen (Produktrealisierung). In der Phase Überprüfen (Check) werden einzelne Prozesse und Produkte in Hinblick auf die vorher gesetzten Anforderungen der Dienstleistung geprüft. In der Handlungsphase
50 S. DIN [Gesundheitswesen] 2013, S. 12-13 51 S. DIN [Statistik] 2006, S. 116-117
(Act) werden Maßnahmen ergriffen, um das Q M-System sowie die Prozessleistung zu verbessern.
Daraus ergeben sich folgende Anforderungen an das QM-System:
Darstellung 9: Anforderungen nach ISO 9001 an das Q M-System
• Die für das QM‐System erforderlichen Prozesse und ihrer Anwendung in der 1 gesamten Organisation müssen festgelegt,
• Die Abfolge und Wechselwirkung der Prozesse dann definiert, 2 • Kriterien und Methoden zur wirksamen Durchführung und Lenkung der 3 definierten Prozesse beschrieben, • Ressourcen und Informationen sichergestellt werden, die zur Durchführung 4 und Überwachung dieser Prozesse benötigt werden,
• Die Prozesse dann überwacht, gemessen und analysiert sowie 5 • Die erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um die geplanten 6 Ergebnisse sowie eine ständige Verbesserung dieser Prozesse zu erreichen.
Quelle: Eigene Darstellung mit Daten nach DIN [Qualitätsmanagement] 2012, S. 17-19
Die Norm geht dann weiter auf die Dokumentationsanforderungen ein, die analog zum prozessorientierten Ansatz an das QM-System gestellt werden. Obwohl hier vorgeschrieben wird, welche Dokumente erforderlich sind, bietet die Norm einen großen Spielraum in puncto Größe, Art, Komplexität der Dokumentation. Weil keine expliziten Methoden genannt werden, um den Anforderungen an die Dokumentation gerecht zu werden, kann der Dokumentationsnachweis an die Größe des Unternehmens sowie an die Fähigkeiten des Personals angepasst werden.
2.2.3 Audits nach DIN EN ISO 19011:2011-12
Ein Audit ist nach der DIN EN ISO 19011 „ein systematischer, unabhängiger und dokumentierter Prozess zur Erlangung von Auditnachweisen und zu deren objektiver Auswertung, um zu ermitteln, inwieweit Auditkriterien erfüllt sind.“ 52 Auch diese Norm unterteilt Audits in interne und externe Untersuchungsverfahren.
Folgende Ziele von Auditprogrammen werden erläutert: Managementprioritäten,
Kommerzielle Absichten,
Managementsystem-Anforderungen,
Gesetzlichen, behördlichen und vertraglichen Anforderungen, Erfordernissen der Lieferantenbeurteilungen,
Kundenanforderungen,
Erfordernissen anderer interessierter Parteien und Risiken für die Organisation.
Ein Audit kann zum Beispiel dann erfolgen, wenn der Verdacht auf Missachtung der gesetzlichen, behördlichen und/oder vertraglichen Anforderungen vorliegt. Ziel eines solchen Audits ist dann die Überprüfung, ob die vorher definierten Kriterien auch regelkonform ausgeführt werden. Die Erfüllung der Forderungen kann dann entweder verifiziert oder falsifiziert werden. Der Umfang eines Auditprogramms kann variieren und ist – sowie die ISO 9001 – abhängig von der Art, Größe und Kompetenz einzelner Unternehmen. Die typischen Audittätigkeiten können mit Hilfe einer Abbildung dargestellt werden:
Darstellung 10: Überblick über typische Audittätigkeiten nach ISO 19011
3. Qualitätssicherung im Rehabilitationssport
Erste Schritte im Hinblick auf Qualitätsprüfung im Gesundheitssport wurden im Jahre 1985 gemacht. Die GESOMED erhielt einen Auftrag des IKK- Bundesverbands mit dem Ziel, ein Q M-System zu entwickeln, welches in den Bereichen Bewegung, Ernährung und Entspannung standardmäßig eingesetzt werden konnte. Die Qualität der sich ausbreitenden Gesundheitssportangebote sollte mit Hilfe von Qualitätssicherungsmaßnahmen gewährleistet werden.53
Zwar wurden hier erste Qualitätsindikatoren, Qualitätskriterien und Qualitätsstandards gesetzt, dennoch ist dieses System, neben anderen QM- Systemen im Gesundheitssport, nur bedingt im Rehabilitationssport einsetzbar. Grund hierfür sind die Spezifika dieser Leistung. Die Zielsetzung von Maßnahmen nach SGB IX ist nicht die Vorbeugu ng von Krankheiten durch geeignete Mittel wie Sport (Primärprävention), sondern die Rehabilitation und Teilhabe der betroffenen Personen (Tertiärprävention) 54 . Ein auf den
Rehabilitationssport zugeschnittenes QM-System, das die Eigenheiten dieser Leistung berücksichtigt, erschien daher notwendig.
Doch nicht nur die Kostenträger forderten für den Gesundheitssport angepasste QM-Systeme und einheitliche Qualitätskriterien. Der zunehmende Wettbewerbs- druck unter den Anbietern förderte ebenso die Entwicklung solcher Ansätze. Gehörten im Jahr 1990 noch 12 Vereine dem VBRS M-V e.V. an, so stieg diese Zahl bereits im Jahr 2008 auf 82 Vereine mit 6873 Mitgliedern. Zwischen den Erbringern von Gesundheitssport wird daher seit Jahren ein qualitätsorientierter Wettbewerb angestrebt. Wettkampf findet daher nicht nur unter ökonomischen Aspekten statt.55
Auch die BAR verankert im Zuge der Ökonomisierung die Qualitätssicherung in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktions- training. Hier heißt es, dass die Rehabilitationssportgruppen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistung verpflichtet sind. Die Leistungen müssen in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden sowie den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechen. Die Leistungserbringer sind ebenso dazu verpflichtet, an einem Qualitätssicherungs - programm der Rehabilitationsträger teilzunehmen.56
53 S. Gerber, U./ Riemann, K [Qualitätssicherungssysteme] 1997, S. 71 54 Vgl. Kapitel 1.2
55 Bruhn, M. [Nonprofit] 2013, S. 5-9
Die BAR bietet damit die erste rechtliche Grundlage für die Umsetzung von Programmen, welche die Qualität des Rehabilitationssports wahren und fördern sollen. Welche konkreten Maßnahmen das sein können, wird in der Vereinbarung nicht definiert.
Im nächsten Teil der Arbeit sollen daher die unterschiedlichen Qualitätsdimensionen im Rehabilitationssport näher beleuchtet und mögliche Maßnahmen zur Sicherung der Qualität vorgestellt werden.
3.1 Qualitätskriterien
Im Punkt 2.1.1 wurde bereits aufgezeigt, welche Qualitätskriterien an eine Dienstleistung gestellt werden können. So wurde nicht nur in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden, sondern im Bereich der Dienstleistungen auch in einen kundenbezogenen und produktbezogenen Qualitätsbegriff. Diese Begriffe müssen nun auf den Rehabilitationssport übertragen werden.
Zum produktbezogenen Qualitätsbegriff
Der produktbezogene Qualitätsbegriff wird von dem Unternehmen und dessen Wettbewerb nach objektiven Kriterien bestimmt. Im Rehabilitationssport ist hier das Verhältnis zwischen Kostenträger (I), Trägerverband (II) und dem Leistungserbringer (III) zu berücksichtigen. Demnach ergeben sich unterschiedliche Anforderungen der verschiedenen Akteure an d ie Leistung. Dazu einige Beispiele:
I. Der Kostenträger gewährt Rehabilitationssport als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Hier zeigt sich, dass das Angebot nicht auf Dauer, sondern lediglich für einen begrenzten Zeitraum angelegt ist. Eine mögliche Anforderung der Kostenträger an den Rehabilitationssport ist demnach die Vermeidung erneuter Antragserstellung des Patienten auf ergänzende Leistungen nach SGB IX.
II. Der Trägerverband, als anerkennende und zertifizierende Instanz, hat weitere Anforderungen an das Angebot. Diese ergeben sich zum einen aus der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining, zum anderen auch durch die Forderungen der Mitgliedsvereine (Leistungserbringer) an die Qualität der Leistung. Weitere Anforderungen an die Qualität erstehen zum Teil dadurch, dass der Trägerverband im Wettbewerb zu anderen anerkennenden Institutionen steht. So postuliert die Rahmenvereinbarung zwar keine
konkreten Qualitätssicherungsmaßnahmen, einige Verbände führen dennoch interne Qualitätsüberprüfungen, zum Beispiel Audits, durch. III. Neben den Kostenträgern und den anerkennenden Institutionen,
definieren auch die Leistungserbringer selbst die produktbezogene Qualität. So wirbt der Sportverein mit Angeboten außerhalb des Rehabilitationssports - zum Beispiel mit Vereinsausflügen – und die Physiotherapie mit weiteren Maßnahmen zur Wiederherstellung der Gesundheit – zum Beispiel durch Massagen - um den Teilnehmer. Auch hier wird der Wettbewerb unter den Akteuren deutlich.
Zum kundenbezogenen Qualitätsbegriff
Der Kunde, in dem Fall der Teilnehmer des Rehabilitationssports, definiert wiederum eigene Anforderungen an die zu erbringende Dienstleistung. Diese ergibt sich zum einen aus den Hinweisen des Arztes, der die Verordnung über den Rehabilitationssport ausgeschrieben hat, zum anderen aus eigenen – sehr subjektiven – Ansprüchen an ein sportliches Angebot. Hier entscheiden nicht allein die objektiv vorhandenen Qualitätsmerkmale, sondern das subjektive Urteil über die als wichtig zu sehenden Eigenschaften. Ein Beispiel: Der Hausarzt des Teilnehmers verordnet Rehabilitationssport nach § 44 SGB IX mit dem Hinweis, dass in der naheliegenden Physiotherapie dieses Angebot durchgeführt werden kann. Von seinen Freunden hört die Person, dass ein Sportverein sowie ein Fitnesscentrum in der Nähe ebenso Rehabilitationssport anbieten dürfen. Da alle Anbieter zertifiziert sind und damit einen Qualitätsstandard setzen, kann die Person kaum nach objektiven Eigenschaften entscheiden und muss demnach auf ihr subjektives Urteil vertrauen.
3.1.1 Strukturqualität
Die Strukturqualität umfasst die strukturellen Voraussetzungen für die Erbringung von Leistungen. Im Rehabilitationssport werden diese Anforderungen durch die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport definiert. Hier werden Strukturmerkmale der Ausstattung und konzeptionelle Kriterien von Arbeitsabläufen festgehalten. Einige Merkmale sollen nachfolgend stichpunktartig zusammengefasst werden:
Personelle Bedingungen,
o Qualifikation der Übungsleiter57 o Personalschlüssel o Berufserfahrung Medizinisch-technische Ausstattung, o Notfallausstattung o Elektronische Datenverarbeitung Therapeutisches Angebot, o Ärztliche Betreuung o Kombinierbare Sportarten o Indikationsspezifische Übungen Interne und externe Vernetzung,
o Aus- u. Fortbildung des Personals o Kooperationen mit anderen Organisation o Bundeseinheitliches Anerkennungsverfahren Organisation,
o Hierarchie der Zuständigkeiten o Vereinsgebundenheit
Statistik.58
Die Beispiele zeigen bereits eine Fülle an Strukturkriterien, die an ein Rehabilitationssportangebot gestellt werden. Räumliche Vorgaben wie Raum- oder Wassertemperatur werden hier allerdings nicht definiert. Obwohl viele strukturelle Kriterien vorgegeben werden, sind diese im Vergleich zur Prozess- und Ergebnisqualität nicht sehr aussagekräftig. Sie geben keinen Einblick über die Umsetzung und den Grad der Zielerreichung der Leistung wieder. Der Fokus sollte daher auf Prozess- und Ergebnisqualität gesetzt werden.
3.1.2 Prozessqualität
Die Prozessqualität beschäftigt sich im Rehabilitationssport vor allem mit der Frage der Angemessenheit diagnostischer und therapeutischer Leistungen sowie eine Beurteilung über der sachgerechten Durchführung. Kriterien wie Inanspruchnahme, Dauer, Dosis und Wiederholung der erbrachten Maßnahmen werden hier beurteilt. Nicht nur die Qualitätsanforderungen an Leistungen vor
57 S. BAR [Qualifikationsanforderungen] 2012, S. 8-10 58 Vgl. BAR [Rahmenvereinbarung] 2011
und nach der eigentlichen Behandlung sind bedeutsam. Auch Kriterien wie eine wohnortnahe Verfügung und die Motivation der Patienten zur regelmäßigen Teilnahme an Gesundheitssportangeboten sind hier zu berücksichtigen.59
Die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport gibt in Bezug auf Prozessqualität nur wenige Kriterien vor. Auch diese sind stichpunktartig zusammengefasst:
Umfang und Dauer des Rehabilitationssports, Anzahl der Übungseinheiten (ÜE) pro Woche, Diagnostik,
Wohnortnähe,
Führung einer Teilnehmerliste.60
Die Rahmenvereinbarung liefert in Bezug auf Umfang, Dauer und Anzahl der ÜE pro Woche sowie in der Diagnostik zwar konkrete Angaben, auf andere der oben genannten Kriterien in der Prozessqualität wird jedoch nur sporadisch eingegangen. Ähnlich sieht die vom DBS abgeschlossene Durchführungs- vereinbarung des Rehabilitationssports61 aus. Sie definiert lediglich zwei weitere
Qualitätskriterien:
Gesprächsberatung nach Beratungsprotokoll,
Feste Richtwerte in Bezug auf Raumgröße des Angebotes.62
Beide Dokumente geben keine Auskunft über Anforderungen der Qualität im Hinblick auf: die Motivation der Patienten, die Inanspruchnahme der Leistung, die Weitergabe von Informationen, die Möglichkeit des zwischenzeitlichen Aussetzens des Rehabilitationssports, frühzeitiger Beginn des Angebotes und die Dokumentationen im Prozess der Leistungserstellung.
Diese Offenbarung lässt vermuten, dass die in den Vereinbarungen unberücksichtigten Kriterien generell nicht beachtet werden. Das gilt allerdings nur auf Bundes- bzw. Landesebene. Wird die Ebene der Leistungserbringer selbst betrachtet, lassen sich einige der fehlenden Qualitätsmerkmale wiederfinden. So dokumentieren einige Vereine den Prozess der Beratung vor Beginn des Rehabilitationssports und lassen so einen Einblick in den genauen Prozessablauf zu. Einheitliche Regelungen sind auch hier nicht zu finden.
59 S. Dorenburg, U./Tiefensee, J. [Rehabilitation] 2000, S. 203-204. 60 Vgl. BAR [Rahmenvereinbarung] 2011
61 Vereinbarung zwischen dem Verband der Ersatzkassen e.V.(vdek), dem DBS und dem DOSB zur Durchführung und Finanzierung des Rehabilitationssports.
3.1.3 Ergebnisqualität
Die Ergebnisqualität gibt den Grad der Zielerreichung an. Schon diese Definition macht die Relevanz dieser Qualitätsdimension deutlich. Hier werden nicht nur statische Gegebenheiten, sondern messbare Veränderungen im Prozessverlauf präsentiert. Der Erfolg der Leistung kann in Hinblick auf die Zielvorgabe beurteilt werden63. Die Unterscheidung in harter und weicher Ergebnisqualität ist auch im
Gesundheitssport sinnvoll. Im Rehabilitationssport könnte dabei auf folgende Parameter eingegangen werden:
Harte Ergebnisqualität
Effizienz des Angebotes (Wie viele Teilnehmer bleiben nach Ablauf der Verordnung noch sportlich aktiv?),
Reduzierung der Symptome (Gibt es objektiv messbare Veränderung der Symptome vor und nach dem Rehabilitationssport?),
Ausscheiden aus dem sportlichen Angebot (Wie viele TN sind während der Behandlung ausgeschieden?),
Minderung von Risikofaktoren,
Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (Werden nach der Behandlung weniger ärztliche Leistungen nachgefragt als vor der Behandlung?), Mitgliedschaft im Verein (Ist während des verordneten Rehabilitations -
sports eine freiwillige Vereinsmitgliedschaft abgeschlossen worden?).
Weiche Ergebnisqualität
Gesundheitliches Wohlbefinden (Erfolgt eine spürbare Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens nach Beendigung der Maßnahme?),
Motivation der Teilnehmer (Hat der TN nach dem Rehabilitationssport mehr Spaß an Bewegung als davor?),
Hilfe zur Selbsthilfe (Wurden Techniken erlernt, welche die Hilfe zur Selbsthilfe unterstützen?),
Physische, psychische und soziale Effekte, Initiierung eines gesundheitlichen Lebensstils.
Ein weiteres Kriterium ist das Verhältnis von Kosten und Nutzen im Rehabilitationssport. Auch ein Vergleich zu anderen Maßnahmen wie der manuellen Trainingstherapie oder dem Funktionstraining wäre denkbar. Zwar gibt die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport vor, dass die Leistung wirtschaftlich sein sollte, messbare Parameter stehen nicht zur Verfügung.
Diese Fülle an Kriterien verdeutlich, wie viel Gewicht der Ergebnisqualität gegenüber der Struktur- und Prozessqualität zuzuordnen ist. Es ist das entscheidende Kriterium bei der Bewertung von Qualitätsverbesserungen und das Argument gegenüber Mitbewerbern und Kostenträgern.
Doch obwohl die Messung von Ergebnisqualität ein sehr wichtiger Faktor in einem QM-System darstellt, gehen weder die Rahmenvereinbarung noch die Durchführungsvereinbarung sehr wenig bis gar nicht auf diese Parameter ein. In der folgenden Tabelle werden systematisch die Kriterien nach der DIN EN 15224 Norm und den Regelungen nach der Rahmen- und Durchführungsvereinbarung verglichen, um mögliche Defizite aufzuzeigen.
Darstellung 11: Vergleich der Qualitätsmerkmale
DIN EN 15224 Regelungen der Rahmen-
und Durchführungsvereinbarung angemessene und richtige
Versorgung
Umfang, Dauer und Sequenz der ÜE ärztliche Betreuung
Verfügbarkeit keine Angabe
Kontinuität der Versorgung keine Angabe
Wirksamkeit keine Angabe
Effizienz Wirtschaftlichkeitsgebot
Gleichheit Gleichbehandlung unterschiedlicher Indikationen und Schweregrade evidenzbasierte/wissensbasierte
auf den Patienten ausgerichtete Versorgung
Diagnose bezüglich körperlicher, psychischer und sozialer
Leistungsfähigkeit
indikationsspezifische Gruppen Orientierung an der ICF
Einbeziehung des Patienten Hilfe zur Selbsthilfe
Förderung der Selbstständigkeit
Patientensicherheit Datenschutzrichtlinien Gruppengröße ärztliche Betreuung Rechtzeitigkeit/Zugänglichkeit
individuelle und indikationsgerechte Gestaltung der ÜE
Wohnortnähe
Quelle: Eigene Darstellung
Die Begutachtung der Tabelle lässt zwei Schlussfolgerungen zu. Zum einen fällt auf, dass die DIN Norm sich stark auf Ergebnisqualität fokussiert, während die Vereinbarungen im Rehabilitationssport sich sehr auf Parameter der Struktur- und Prozessqualität konzentrieren. Zum anderen ist gut zu erkennen, dass in der Rahmen- und Durchführungsvereinbarung auf wichtige Kriterien nach der DIN EN 15225, wie zum Beispiel die Kontinuität der Versorgung und die Verfügbarkeit der Angebote, wenig bis gar nicht eingegangen wird.
3.2 Adaption des Prozessmodells der Norm DIN EN ISO 9000
Der Vergleich zwischen den Anforderungen nach der DIN EN 15224 Norm und den bereits in den verschiedenen Vereinbarungen enthaltenden Kriterien zeigt, welche Forderungen die DIN EN ISO 9000 Norm an ein QM-System stellt. Im Folgenden soll nun versucht werden, den Prozess des Rehabilitationssport in das Prozessmodell der DIN EN ISO 9000 Norm zu integrieren. Dieser Schritt ist wichtig, um Rehabilitationssport als zusammenhängende Einzelprozesse zu sehen, die untereinander verknüpft und in Wechselwirkungen zueinander stehen. Mit Hilfe eines Prozessbeispiels soll das Modell durchlaufen und so ein Verständnis über die Anforderungen an ein Q M-System dargestellt werden. Als Beispiel soll hier die Beratung des potentiellen Teilnehmers vor Beginn des Rehabilitationssports dienen.
