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ie medizinische und pflege - rische Versorgung geriatri- scher Patienten verläuft sekto ren- und systemübergreifend. Die Gren- zen zwischen dem Recht der ge- setzlichen Krankenversicherung, der Rehabilitation und Teilhabe, der sozialen Pflegeversicherung und der Sozialhilfe werden dabei not- wendig überschritten.Längst hat sich in diesem „multi- plen“ Schnittstellenbereich ein Spe- zialgebiet zur Versorgung alter Menschen etabliert: Bereits im Jahr 1991 wurde das Fach Geriatrie von der eigens zu diesem Zweck von der Deutschen Gesellschaft für Ger- iatrie eingesetzten „Expertenkom- mission zur Definition des Faches Geriatrie“ definiert (1). Fachgesell- schaften haben sich dieses zunächst neuen medizinischen Faches samt seiner Schwerpunkte Akutversor- gung und (Früh-)Rehabilitation an- genommen (zum Beispiel Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Ger iatrie e.V.; Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.V.). Die Grundvoraus- setzungen für einen in der Wissen- schaftsgemeinschaft anerkannten neuen Zweig sind seit zwei Jahr- zehnten erfüllt.
Die medizinische Praxis dagegen scheint den Anforderungen des de- mografischen Wandels noch immer hinterherzuhinken. Zwar ist der ger- iatrische Patient gut beschrieben (2, 3, 4); im Jahr 2008 wurden 209 Krankenhäuser mit Fachabteilung
Geriatrie registriert (5), und bereits 1992 bestand die Möglichkeit der ärztlichen fakultativen Weiterbil- dung „Klinische Geriatrie“ (6;
inzwischen „Zusatzweiterbildung Geriatrie“). Gleichwohl wird nach wie vor beklagt, dass die Geriatrie nicht den Stellenwert habe, den sie verdiene (6). Bestärkt wird dieser Eindruck durch eine kritische Ana- lyse des Versorgungsweges betagter und hochbetagter Patienten, der vom Hausarzt oder von der vorbehandeln- den Spezialabteilung eines Kran- kenhauses in die Geriatrie, von dort in die geriatrische Rehabilitation und schließlich zur Entlassung nach Hause oder in ein Heim, jeweils zur hausärztlichen Versorgung führt – wo er oft von neuem beginnt.
Der geriatrische Patient Als geriatrischer Patient gilt, wer nach übereinstimmenden Definitio- nen (2, 3, 7, 8) ein höheres Lebens- alter (in der Regel 70 Jahre oder älter) mit geriatrietypischer Multi- morbidität vereint. Bereits die haus- ärztliche Versorgung ist damit vor besondere Anforderungen gestellt.
Die klinische Versorgung erfordert aufgrund der Multimorbidität, ver- mehrt auftretender Komplikationen und nicht zuletzt wegen der Gefahr, dass geriatrische Patienten während eines Klinikaufenthalts vorhandene Fähigkeiten zur Bewältigung des täglichen Lebens verlernen, einen mehrdimensionalen Zugang. Häufig
besteht die Notwendigkeit akutme- dizinischer Behandlung oder Über- wachung und rehabilitativer Maß- nahmen gleichzeitig. In vielen Fäl- len erweist sich die Möglichkeit der (Weiter-)Versorgung in einer ger - iatrischen Tagesklinik als optimal.
Das Konzept der Geriatrie Im klinischen Kontext ist daher ein Konzept von Akut- und zugleich aktivierender Versorgung notwen- dig, verbunden mit gezielten, multi- disziplinären Behandlungsverfah- ren. Verschiedene Therapien und Maßnahmen müssen durch ein in- terdisziplinäres Team erbracht wer- den, um vorhandene Fähigkeiten zumindest zu erhalten. Dieser mehrdimensionale Zugang ergänzt andere, spezialisierte Schwerpunk- te, vor allem das Gebiet der Inneren Medizin.
Damit befindet sich der geriatri- sche Patient an einer leistungsrecht- lichen Schnittstelle zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung.
Das fünfte Buch des Sozialgesetz- buches (SGB V) sieht für die statio- näre Versorgung leistungsrechtlich grundsätzlich zwei verschiedene Einrichtungen vor: zum einen in Krankenhäusern im Sinne des § 108 SGB V, zum anderen Einrichtungen zur Vorsorge und Rehabilitation nach § 111 SGB V.
Charakteristisch für die Kranken- hausbehandlung, in der die geriatri- sche Versorgung erfolgt, ist die in-
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Forschungsstelle Ethik, Universität zu Köln:
Dr. jur. Rummer Ärztlicher Direktor des St.-Marien-Hospitals, Chefarzt der Klinik für Geriatrie am St.-Mari- en-Hospital, Lehrstuhl
für Geriatrie der Uni- versität zu Köln: Prof.
Dr. med. Schulz
GERIATRIE
Vermeidung des Drehtüreffekts
Der geriatrische Patient an den Schnittstellen zwischen hausärztlicher Versorgung, Krankenhaus, Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation
Anne Rummer, Ralf-Joachim Schulz
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13. April 2012 A 747 tensive, aktive und fortdauerndeärztliche Behandlung und Betreu- ung. Die Krankenhausleistungen umfassen die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arz- nei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unter- kunft und Verpflegung und – für die Klinik für Geriatrie besonders rele- vant – die Frührehabilitation.
Rehabilitation beinhaltet alle Leistungen, die darauf gerichtet sind, eine drohende Beeinträchti- gung der Teilhabe abzuwenden be- ziehungsweise eine bereits einge- tretene Beeinträchtigung der Teil- habe zu beseitigen, zu vermindern oder deren Verschlimmerung zu verhindern (3). Sie zielt darauf ab, die basalen körperlichen und men- talen Funktionen eines Patienten wie Gehen, Essen und Körperpfle- ge wiederherzustellen, bleibende Beeinträchtigungen von Aktivität und Teilhabe zu verhindern und – im Fall der Frührehabilitation – auch Rehabilitationsfähigkeit zu er- reichen. Der für die Frührehabilita- tion maßgebliche Rehabilitations- bedarf wird bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus festgestellt und begleitend zur Akutbehandlung der frührehabilitative Therapiever- lauf geplant (7). Erforderlich ist eine positive Rehabilitationsprog- nose. Wegen der Schwierigkeit, in der Frühphase der Rehabilitation ei- ne verlässliche Prognose zu stellen, wird es allerdings als ausreichend angesehen, wenn die Möglichkeit
besteht, dass das Rehabilitationsziel erreicht wird (9).
Meist unmittelbar nach dem Krankenhausaufenthalt besteht, vor allem bei speziellen Krankheitsbil- dern, die Möglichkeit der von der Frührehabilitation zu unterschei- denden (indikationsspezifischen) medizinischen Rehabilitation als Anschlussheilbehandlung. Eine me- dizinische Rehabilitation ist aber ebenso unabhängig von einem vor - angegangenen Krankenhausaufent- halt möglich. Ein wesentlicher Unterschied zwischen Frührehabi - litation und medizinischer Rehabi- litation liegt in den Zugangsmodali- täten. Während die Frührehabilita - tion zum Umfang der bei einem notwendigen Krankenhausaufent- halt dem Versicherten geschuldeten Leistungen gehört, muss die medi- zinische Rehabilitation vom Arzt verordnet, vom Versicherten bean- tragt und vor Antritt von der Kran- kenkasse genehmigt werden. Um diese Schnittstellenproblematik zu umgehen, werden in der Gesamt- konzeption mehrerer Bundesländer ger iatrisch rehabilitative Maßnah- men im Rahmen der Frührehabilita- tion in der Krankenhausbehandlung erfolgreich integriert.
Eine Alternative zum Klinikauf- enthalt oder auch als Anschlussver- sorgung bietet die geriatrische Ta- gesklinik. Dort können zum einen umfassende Therapien wie Physio- therapie, Maßnahmen zur Steige-
rung der Hirnfunktion oder Maß- nahmen zur Behebung von Sprach- und Schluckstörungen durch ein
„geriatrisches Team“ angeboten werden (10, 11). Zum anderen kön- nen dort komplizierte chronische Wunden fachgerecht versorgt wer- den. Wichtige Grundprinzipien sind die Ausnutzung der eigenen häusli- chen Gegebenheiten zur Verbesse- rung der Alltagskompetenz und die Tatsache, dass die Patienten die Nächte zu Hause verbringen.
In der Praxis zeigt sich, dass bei den Übergängen zwischen haus- ärztlicher Versorgung, Klinik für Geriatrie, geriatrischer Rehabilitati- on und Anschlussversorgung Pro- bleme auftreten, die sich negativ auf die Versorgung geriatrischer Patienten auswirken, vor allem in Ländern mit zweistufigen geriatri- schen Versorgungskonzepten (§ 108,
§ 111 SGB V).
Einweisung ins Krankenhaus Gemessen an der Zunahme der An- zahl multimorbider geriatrischer Pa- tienten ist die Anzahl geriatrisch weiter- und fortgebildeter Hausärzte nach wie vor gering (6). In der Pra- xis zu beobachtende Folgen sind die Über-, Unter- und Fehlversorgung geriatrischer Patienten, wenn zum Beispiel hochbetagte multimorbide Patienten mit Einnahme einer Viel- zahl verschriebener parallel einzu- nehmender Medikamente überfor- dert sind (12, 13). Bei der Schnitt-
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13. April 2012 stelle zwischen hausärztlicher Ver-sorgung und Klinik schlägt sich eine fehlende geriatrische Expertise eben- falls nieder, etwa wenn es bei Einweisung in das Krankenhaus an einem geriatrischen Basisassessment fehlt oder es schlicht nicht mitgeteilt wird. Für die Weichenstellung der weiteren Versorgung des Patienten ist das maßgeblich: Für ihn geht es darum, direkt in den Genuss der ger- iatrischen Versorgung zu kommen und nicht Gefahr zu laufen, zum Beispiel bei einer dem aufnehmen- den Krankenhaus nicht bekannten Demenz einer anderen Fachabtei- lung zugewiesen und dort nicht op - timal versorgt zu werden.
Von der Option der Verschrei- bung teilstationärer Versorgung in einer geriatrischen Tagesklinik wird von Hausärzten bisher zu wenig Gebrauch gemacht. Die Versorgung in einer geriatrischen Tagesklinik ermöglicht es dem Patienten, die Nächte und Wochenenden in der vertrauten Umgebung zu bleiben.
Die Gefahr des Verlernens von Fä- higkeiten zur Bewältigung des tägli- chen Lebens, die bei einem längeren nicht-geriatrischen vollstationären Krankenhausaufenthalt stets droht und sich gegebenenfalls in dem Ein- tritt von Pflegebedürftigkeit verwirk - licht, entsteht damit gar nicht erst.
Geriatrische Rehabilitation Der nahtlose Übergang von der Kli- nik für Geriatrie in die geriatrische Rehabilitation scheitert zuweilen an der vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu beurteilenden Rehabilitationsfähig- keit des Patienten. Für diese Begut- achtung hat der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) die „Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation“ herausgegeben, die für die Krankenkassen und die MDK-Gutachter verbindlich ist (3).
Kommt der MDK zu dem Ergebnis, dass der Patient (noch) nicht rehabi- litationsfähig ist oder verzögert sich die Bewilligung durch die Kranken- kassen oder sind alle passenden Re- habilitationsplätze belegt, kann eine echte Versorgungslücke entstehen:
Einige Patienten können sich nicht selbst versorgen, haben aber auch
keinen Anspruch auf Pflegeleistun- gen. Betroffene Krankenhäuser werden dann mit der Erwartungs- haltung konfrontiert, diese Patien- ten so lange dazubehalten, bis die Rehabilitationsfähigkeit erreicht, geriatrische Rehabilitation bewil- ligt und eine aufnehmende Rehabi- litationseinrichtung gefunden ist (die in Ländern mit geriatrischer Versorgung im Krankenhaus nach
§ 108 noch nicht einmal wohnort- nah zur Verfügung stehen).
Weiterversorgung
Vor der Entlassung geriatrischer Pa- tienten muss ihre Versorgungssitua- tion geklärt sein. Gegebenenfalls ist eine Pflegestufe zu beantragen, so dass der MDK zur Begutachtung zu bestellen ist. Maßgeblich sind die vom GKV-Spitzenverband und dem MDS herausgegebenen Richtlinien zur Begutachtung der Pflegebedürf- tigkeit (14). Wenn eine vollstationä- re Unterbringung in einem Pflege- heim erforderlich wird, findet gege- benenfalls eine zusätzliche Entschei- dung über die Erforderlichkeit der Heimunterbringung durch Mitarbei-
ter des Sozialamts statt – eine Ent- scheidung, die zumal in Zeiten knap- per Kassen durchaus von der ärztli- chen Einschätzung und auch dem Gutachten des MDK abweichen kann. Bis diese Verfahren abge- schlossen sind, besteht auch hier wieder die Erwartungshaltung an die Krankenhäuser, geriatrische Patien- ten so lange zu versorgen, bis eine Weiterversorgung sichergestellt ist.
Bei der hausärztlichen Weiter- versorgung macht sich wiederum der Mangel an Aus-, Weiter- und Fortbildung in dem Spezialgebiet Geriatrie bemerkbar. Dieser Man- gel trägt neben der geriatrietypi- schen Multimorbidität zu dem bei geriatrischen Patienten ausgepräg- ten Drehtüreffekt bei.
Fazit
Um das Schnittstellenproblem ef- fektiv lösen zu können, sollte im Sinne der Ressourcenplanung, Be- schleunigung der Patientenversor- gung hochbetagter Patienten und Reduktion von Komplikationen im stationären Bereich ein ausgebilde- ter Geriater in den Notaufnahmen von großen Krankenhauszentren mit hoher Einweisungsdichte für multi- morbide Patienten integriert sein.
Dadurch können eine frühzeitige und direkte Einweisung in Geriatrien er- folgen und gleichzeitig sogenannte Mehrfacheinweisungen mit Dreh- türeffekt verhindert werden. Des Weiteren wird hiermit eine frühzei- tige Festlegung des Konzepts im Sinne einer akuten medizinischen Versorgung in der Geriatrie, einer Rehabilitation in einer Geriatrie oder auch einer teilstationären Weiterver- sorgung der Patienten ermöglicht.
Die zu erwartende demografische Entwicklung sollte Mahnung genug sein, das System in diesem Sinne für eine reibungslose Versorgung ger - iatrischer Patienten zu wappnen.
█Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2012; 109(15): A 746–8
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz Kunibertskloster 11–15 50668 Köln
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Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit1512 Die Anzahl
geriatrisch weiter- und fort - gebildeter Haus - ärzte ist nach wie vor gering.
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13. April 2012 A 4 LITERATURVERZEICHNIS HEFT 15/2012, ZUGERIATRIE
Vermeidung des Drehtüreffekts
Der geriatrische Patient an den Schnittstellen zwischen hausärztlicher Versorgung, Krankenhaus, Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation
Anne Rummer, Ralf-Joachim Schulz
LITERATUR:
1. Bruder J.; Lucke C.; Schramm A.; Tews, H. P.; Werner, H: Was ist Geriatrie? Exper- tenkommission der Deutschen Gesell- schaft für Geriatrie und Deutschen Gesell- schaft für Gerontologie zur Definition des Faches Geriatrie. 1991.
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3. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) (2005): Begut- achtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabili- tation. Unter Mitarbeit von Sozialmedizini- sche Experten-Gruppe „Leistungsbeurtei- lung/Teilhabe“ (SEG 1) der MDK-Gemein- schaft beim MDK Niedersachsen. Oktober 2005 mit aktualisierten Verweisen, Januar 2011. Online verfügbar unter http://www.
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4. Bundesärztekammer (2010): (Mus- ter-)Weiterbildungsordnung 2003. in der Fassung vom 25.06.2010. Online verfüg- bar unter http://www.bundesaerztekam mer.de/downloads/MWBO_25062010 –2.pdf, zuletzt geprüft am17.1.2012.
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