D
ie Betreuung von chronisch kran- ken Menschen nimmt in den Aufgabenfeldern des Hausarztes immer mehr Zeit in Anspruch. Der Dia- betes mellitus ist eine derjenigen chroni- schen Erkrankungen, bei denen die Ver- sorgungsqualität über viele Jahre hinweg die weitere gesundheitliche Entwicklung des Patienten maßgeblich bestimmt. Die Fähigkeit und Bereitschaft der Patienten zu krankheitsgerechtem Verhalten ist von enormer Bedeutung.In Deutschland sind Schätzungen zufolge etwa vier bis fünf Millionen Personen von Diabetes betroffen (10), davon haben 90 Prozent den dem me- tabolischen Syndrom zugerechneten Typ-2-Diabetes-mellitus. Die Präva- lenz steigt mit zunehmenden Alter an und erreicht bei den 60- bis 69-Jähri- gen bereits etwa 15 Prozent der Bevöl- kerung (11).
Durch den demographischen Wan- del unserer Bevölkerung, einer Zu- nahme des primären Risikofaktoren- profils bei Kindern und Jugendlichen und einer Vorverlagerung der Manife- station in immer jüngere Altersjahr-
gänge, wird die Prävalenz des Typ-2- Diabetes in Zukunft noch stärker zu- nehmen (9, 12). Dadurch kommt dem Diabetes enorme medizinische und sozialpolitische Bedeutung zu. Dem erhöhten Versorgungsaufwand, der mit steigenden Kosten einhergehen wird, muss dringend durch entspre- chende Vorsorgemaßnahmen und eine verbesserte Betreuung begegnet wer- den, um die medizinischen und sozia- len Sicherungssysteme nicht zu ge- fährden.
Entsprechende Vorsorgemaßnah- men schon bei Kindern und Jugendli- chen mit einer günstigen Beeinflussung des Ernährungs- und Bewegungsver- halten sowie eine verbesserte Früher- kennung, sollten wichtige Schritte zur Minimierung der Krankheitslast sein (30).
Viele der betroffenen Patienten werden in erster Linie von hausärzt-
lich tätigen Ärzten betreut. Über die Versorgungssituation von Patienten mit Typ-2-Diabetes auf der primärärzt- lichen Versorgungsebene sind aber noch wenig Daten vorhanden, auf de- ren Basis fundierte Aussagen und Ent- scheidungen getroffen werden kön- nen. Umfangreiche Versorgungsresul- tate über Typ-2-Diabetiker konnten aus den Strukturverträgen zum Bei- spiel in Sachsen, Thüringen, Bayern oder Nordrhein gewonnen werden.
Die Ansätze sind aber immer auf die teilnehmenden Praxen und Patien- ten beschränkt, nicht populationsbe- zogen und so in ihrer Repräsentati- vität und in der Generalisierbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt. In ei- nem hausärztlichen Qualitätszirkel, der flächendeckend alle Hausarzt- praxen einer Region (insgesamt elf Praxen im Kreis Marbach/Neckar und Umgebung) einbezieht, wurden im zweiten Quartal 2000 alle versor- gungsrelevanten Daten von Typ-2- Diabetiker erhoben. Dabei wurden alle Patienten in die Untersuchung eingeschlossen, die im Erhebungszeit-
Typ-2-Diabetes-mellitus:
Betreuung von chronisch Kranken in der Hausarztpraxis
Dietrich Rothenbacher1, Hermann Brenner1, Gernot Rüter2
Zusammenfassung
Die Versorgung von chronisch kranken Men- schen nimmt in den Aufgabenfeldern des Hausarztes zu. In einem hausärztlichen Qua- litätszirkel, der flächendeckend alle Hausarzt- praxen einer Region (insgesamt elf Praxen im Kreis Marbach/Neckar und Umgebung) ein- bezieht, wurden in einem definierten Zeit- raum alle relevanten Daten von Typ-2-Diabeti- kern erhoben, um die Versorgungsqualität und den Versorgungsbedarf der Diabetiker darzustellen. Die Übersichtsarbeit fasst die ge- wonnenen Erkenntnisse dieser Erhebung zu- sammen und diskutiert die versorgungsprakti- schen und ethischen Implikationen, die sich daraus für den ärztlichen Umgang mit chro- nisch Kranken ergeben. Dabei wurden auch
entsprechende Defizite der Versorgung deut- lich. Neue konzeptionelle Ansatzpunkte, um eine bessere Versorgungsqualität bei mög- lichst vielen Patienten mit chronischen Erkran- kungen zu erreichen, werden aufgezeigt und diskutiert.
Schlüsselwörter: chronische Erkrankung, Typ- 2-Diabetes, hausärztliche Versorgung
Summary
Type-2-Diabetes Mellitus: Therapy of the Chronically ill in General Medicine
The medical care of chronically ill persons is getting more important in the tasks of the primary care physicians. The authors summa-
rize results of a quality control study includ- ing all patients with type-2-diabetes mellitus (DM) who visited the office of eleven general practitioners in a geographically coherent region during a defined time period in order to describe quality and needs of care of patients with type-2-diabetes. In addition the authors discuss practical and ethical implications and introduce conceptual alternatives to improve the situation of care especially in patients for whom the caring physicians' assessment of the compliance was assessed as bad. The lat- ter might be a way to assure more successful management of many patients with chronic diseases.
Key words: chronic diseases, diabetes, primary care
1Abteilung Epidemiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Her- mann Brenner), Deutsches Zentrum für Alternsforschung an der Universität Heidelberg
2Facharzt für Allgemeinmedizin, Benningen
raum in die Praxis kamen und bei denen nach den Kri- terien der Deutschen Diabe- tes Gesellschaft ein Diabetes mellitus bekannt war (nicht nüchtern gemessener Blut- zucker von > 200 mg/dL oder ein Nüchternblutzucker von u126 mg/dL). Patienten, die im Rahmen regelmäßiger Hausbesuche vom Arzt ver- sorgt werden (inklusive Al- ten- und Pflegeheimbewoh- ner), wurden nach denselben Kriterien separat erfasst, so- fern im Erhebungszeitraum ein Arzt-Patienten-Kontakt bestand (Details zur Studien- population siehe [20]).
Dadurch konnte die Ver- sorgungslage der Diabetiker, die sich in einer geogra- phisch definierten Region in hausärztlicher Betreuung be- finden, detailliert beschrie- ben und wissenschaftlich auf- gearbeitet werden. Die vor- liegende Übersichtsarbeit fasst die gewonnenen Er- kenntnisse dieser Qualitäts- zirkelerhebung zusammen und diskutiert neben den versorgungspraktischen Im- plikationen auch neue kon- zeptionelle Ansatzpunkte, die bei wahrgenommenen Problemen der Arzt-Patien- ten-Kommunikation helfen könnten, eine bessere Ver- sorgungsqualität bei mög-
lichst vielen Patienten mit chroni- schen Erkrankungen zu erreichen.
Versorgungssituation des Diabetikers beim Hausarzt
Qualität der Diabeteseinstellung In ihrer Untersuchung konnten die Au- toren die Daten von 1 065 Patienten mit Typ-2-Diabetes-mellitus (mittleres Alter 69 Jahre, 55 Prozent Frauen) aus elf kooperierenden Praxen auswerten.
Bei dem überwiegenden Teil der Pati- enten war der Diabetes schon fünf Jah- re oder länger bekannt. Nach Arztan- gaben wurde bei 32 Prozent der Patien-
ten der Diabetes nur diätetisch behan- delt. Eine Insulintherapie erhielt jeder vierte Patient. 36 Prozent hatten Sul- fonylharnstoffe, 32 Prozent Metformin verordnet bekommen. Bei Kombinati- on mehrerer Wirkprinzipien wurden am häufigsten Sulfonylharnstoffe mit Metformin kombiniert (16 Prozent). Es zeigte sich, dass die glykämische Stoff- wechseleinstellung bei einem Großteil der Patienten als gut einzustufen war (20). Der HbA1C-Wert lag im Mittel bei 7,1 Prozent (Standardabweichung 1,4 Prozent); etwa ein Fünftel der Patien- ten hatte allerdings einen HbA1C-Wert von acht Prozent oder mehr.
Große internationale Studien (28, 29) zeigen, dass die Qualität der glyk-
ämischen Stoffwechseleinstellung vor allem Einfluss auf das Risiko mikro- vaskulärer Gefäßschäden hat. Die Au- toren versuchten, die Patienten mit ungünstigen HbA1C-Werten näher zu charakterisieren und zu überlegen, wie eine verbesserte Stoffwechseleinstel- lung erreicht werden könnte. Erstaun- licherweise waren es in der Erhebung der Autoren vor allem die jüngeren Pa- tienten unter 60 Jahren, die durch eine schlechtere Stoffwechseleinstellung auffielen (19). Das könnte auf Schwie- rigkeiten berufstätiger Personen hin- weisen, die Belange einer erfolgrei- chen Diabetestherapie in ihren Alltag zu integrieren. Dies ist umso besorgnis- erregender, da die jüngeren Personen die größte Lebensspanne noch vor sich haben und deshalb von der Prävention diabetes-assoziierter Folgeerkrankun- gen am meisten profitieren könnten. In diesem Bereich ist unbedingt mehr Forschungsarbeit nötig, um diejenigen Faktoren bei Patient und Arzt aufzu- zeigen, die mit einer guten oder schlechten Diabeteseinstellung assozi- iert sind, um nachfolgend konkrete Ansätze zur Verbesserung abzuleiten.
Komorbidität der Patienten mit Diabetes
Die Diabetiker in hausärztlicher Be- treuung wiesen eine erhebliche Ko- morbidität auf (20). So hatten 71 Pro- zent der Diabetespatienten bereits ei- ne ärztlich dokumentierte Hypertonie, und bei 53 Prozent lag eine dokumen- tierte Hypercholesterinämie vor. Auch eine Makroangiopathie bestand häu- fig schon, manifestiert durch stattge- habte Schlaganfälle, koronare und pe- riphere Gefäßkrankheiten und Herz- infarkte (Grafik 1). Eine Mikroalbu- minurie (als Hinweis auf eine diabeti- sche Nephropathie) und eine Retino- pathie wurden mit einer Prävalenz von 23 Prozent beziehungsweise 14 Pro- zent gefunden, was im Einklang mit Daten aus anderen nationalen Studien steht (7).
Hypercholesterinämie, Hypertrigly- zeridämie oder arterielle Hypertonie spielen eine entscheidende Rolle für die Entwicklung makrovaskulärer Fol- geerkrankungen, und es ist klar be- Bekannte ärztlicherseits dokumentierte Begleiterkran-
kungen, beziehungsweise Befunde bei 1 065 Patienten mit Typ-2- Diabetes.
Grafik 1
Verordnung von Medikamenten zur Behandlung der Be- gleiterkrankungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
Grafik 2
legt, dass die günstige Beeinflussung dieser Risikofaktoren – und weniger die glykämische Stoffwechseleinstel- lung – die Häufigkeit makrovaskulärer Komplikationen deutlich senkt (4, 28, 29). Dieser positive Effekt scheint auch bei älteren Personen gegeben. Da das kardiale Risiko von Diabetikern ähnlich hoch ist wie bei Patienten mit Herzinfarkt (aber ohne Diabetes), er- gibt sich bei diesen Patienten die Not- wendigkeit, sie im Hinblick auf ihre Gefäße ebenso wachsam und sorg- fältig zu betreuen, wie Patienten mit kardiovaskulären Grunderkrankungen (zum Beispiel nach einem Herzin- farkt). Patienten mit Diabetes ster- ben hauptsächlich an Herz-Kreislauf- Erkrankungen (16, 26).
Zur Behandlung der Begleiterkran- kungen bei Typ-2-Diabetes-mellitus, besonders der arteriellen Hypertonie und der Fettstoffwechselstörung, wer- den in erster Linie ACE-Hemmer, Betarezeptorenblocker, Acetylsalicyl- säure (ASS) und Statine empfohlen (14). Gemessen an den Empfehlungen der Fachgesellschaften (17) wurden ASS und Lipidsenker in der haus- ärztlichen Praxis sicherlich nicht im wünschenswerten Umfang eingesetzt (Grafik 2). Daraus ergibt sich der kon- krete Schluss, bei Patienten mit Diabe- tes entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften vermehrt ASS und lipidsenkende Medikation zur Se- kundärprävention zu verordnen. Dies gilt vor allem für kardiovaskuläre Fol- geerkrankungen, aber auch zur Vor- beugung von Nierenerkrankungen.
Die kurzfristig durch die intensivier- te Behandlung erhöhten Versorgungs- kosten könnten durch die Vermei- dung von Folgeerkrankungen langfri- stig mehr als kompensiert werden. Die höchsten Behandlungskosten entste- hen aufgrund makrovaskulärer Er- krankungen (21), die die stationäre Einweisungen notwendig machen und so etwa 50 Prozent der Kosten der Ver- sorgung von Patienten mit Diabetes verursachen (8, 13).
Neben der pharmakologischen The- rapie sollten immer auch Lebensstil- faktoren wie die Ernährung, das Rau- chen und die körperliche Aktivität als Interventionsziel klar angesprochen werden. Das hohe Risiko für kardio-
vaskuläre Zweiterkrankungen bei Pa- tienten mit Diabetes ist zwar zum Teil durch die klassischen Risikofaktoren erklärbar, es wird aber im Zusammen- hang mit Diabetes noch höher. Schon der Diabetes selbst scheint ein Exzess- risiko für kardiovaskuläre Folgeer- krankungen zu bewirken, da selbst Personen mit Diabetes und ohne klas- sische Risikofaktoren ein hohes Risi- ko für kardiovaskuläre Folgeerkran- kungen aufweisen (15). In dem unter- suchten Patientenkollektiv hatte bei einem mittleren Bodymass-Index von nahezu 30 kg/m2die Mehrzahl der Pa- tienten dringend eine Gewichtsreduk- tion nötig. Ein Großteil der Patienten war nach eigenen Angaben körperlich
nicht sehr aktiv, und neun Prozent ga- ben an, noch Zigaretten zu rauchen (34 Prozent waren Ex-Raucher).
Die großen Beobachtungsstudien aus England und den USA bestätigen, dass die günstige Beeinflussung des Blutdrucks, der Blutfette und das Auf- geben des Rauchens das Risiko kar- diovaskulärer Erkrankungen bei Pati- enten mit Diabetes entscheidend senkt (4, 6, 26, 28, 29). Diese Fakten soll- ten im Arzt-Patienten-Gespräch ein- dringlich dargelegt werden, mit dem Ziel, den Patienten für eine Verhal- tensänderung zu motivieren. Eine Risi- koreduktion bewirken schon das Able- gen der alten Essgewohnheiten, mehr körperliche Aktivität und das Aufge- ben des Rauchens. Bereits regelmäßige einfache Aktivitäten wie Spazierenge- hen zeigt deutliche Effekte im Hin- blick auf die Senkung des kardiovas- kulären Risikos.
Die Erfahrung lehrt aber die Schwie- rigkeit, diese Verhaltensänderungen herbeizuführen und aufrecht zu erhal- ten (31).
Determinanten der Sterblichkeit
Ein Jahr nach Einschluss in die Ba- siserhebung konnten die Autoren bei einem Großteil der Patienten den Le- bendstatus (gestorben oder lebend) erheben und so eine Analyse zu pro- gnostischen Faktoren im Hinblick auf die Gesamtsterblichkeit durchführen.
In diesem 1-Jahres-Follow-up-Zeit- raum waren insgesamt 4,7 Prozent (n = 48) der Patienten verstorben (18). Dabei zeigte sich, dass neben dem höheren Lebensalter eine bei Ba- siserhebung bereits vorhandene Ma- kroangiopathie mit einem deutlichen Risiko für eine vorzeitige Sterblich- keit im Follow-up-Zeitraum zusam- menhing (Odds Ratio 3,17, p = 0,001).
Eine Mikroangiopathie, Parameter der Diabetes- und Fettstoffwechsel- einstellung und der arterielle Blut- druck waren in der Untersuchung kei- ne signifikanten prognostischen Para- meter.
Jedoch ist der relative kurze Beob- achtungszeitraum, die begrenzte An- zahl der Sterbefälle und die daraus re- Konzept des „sense of coherence“
nach Antonovsky (1)
1. Die Menschen müssen die Welt, in der sie le- ben, als verstehbar und erklärbar wahrneh- men können („comprehensability“).
2. Sie müssen bei sich selbst oder in ihrer Um- gebung Ressourcen spüren, mit denen sie wahrgenommene Probleme und Anforderun- gen handhaben können („manageability“).
3. Sie müssen spüren, dass sich das Engage- ment und die Interventionen für die Anforde- rungen lohnen („meaningfullness“).
Kasten 1
Fragen mit Ressourcen aufzeigender Wir- kung an den Patienten mit einer chroni- schen Erkrankung*1
>Was an ihrem Gesundheitsverhalten funktio- niert gut und sollte beibehalten werden?
>Wer und was könnte Ihnen dabei helfen?
>Was an ihrem Gesundheitsverhalten sollte verändert werden und was könnte Ihnen da- bei helfen?
>Wie könnten Sie sich bei Erfolg belohnen?
>Wie könnten Sie die Menschen Ihrer Umge- bung einbeziehen, Ihre Ziele zu erreichen?
>Wie würden Sie Ihre momentanen Ziele for- mulieren, und welcher Behandlungsauftrag für mich als Ihren Arzt ergibt sich daraus?
*1(modifiziert nach Antonovsky [1]) Kasten 2
sultierende begrenzte Aussagefähig- keit zur statistischen Absicherung ei- nes eventuell vorhanden Unterschieds der Studie zu berücksichtigen.
Dagegen zeigte sich die Einschät- zung der Compliance der Patienten durch die betreuenden Hausärzte als unabhängiger Prädiktor für die nach- folgende Sterblichkeit. Die Odds Ra- tio stieg, verglichen mit der Gruppe, deren Compliance als „sehr gut“ oder
„eher gut“ eingeschätzt worden war, auf 2,67 (p = 0,04), wenn die Compli- ance des Patienten vom betreuenden Hausarzt als „sehr schlecht“ beurteilt wurde (23). Der prognostische Wert dieser Einschätzung war unabhängig von Einstellungsparametern des Dia- betes und der Komorbidität der Pati- enten bei der Basiserhebung.
Die Autoren fragten in einer Nach- erhebung mit vorgegebenen Vorschlä- gen die Ärzte in den beteiligten Pra- xen nach den Grundlagen ihrer Com- pliance-Einschätzung. Folgende Fak- toren wurden dabei häufig angeführt:
mangelnde Akzeptanz der Erkran- kung durch den Patienten, fehlende Behandlungstreue, fehlendes Interes- se des Patienten an Erklärungen des Arztes, Einschränkungen in der Arzt- Patienten-Beziehung allgemein, feh- lende Einhaltung von Terminen. Weni- ger häufig spielten ein hoher HbA1C- Wert, Einschränkungen bezüglich des Selbstmanagement, sozialer oder fa- miliärer Unterstützung des Patienten, die Komorbidität oder die Lebensqua- lität des Patienten eine Rolle.
Die Autoren wissen, dass sie nicht eine stringente Erhebung im Sinne der Erfassung von Compliance-Indikato- ren vorgenommen haben. Umso be- merkenswerter ist der klare Zusam- menhang mit der Prognose. In der scheinbar einfachen Einschätzung durch die behandelnden Ärzte spie- gelt sich möglicherweise ein sehr komplexes Erleben der Arzt-Patien- ten-Beziehung und der Patientenwirk- lichkeit wider. Sie deuten auch auf eine Störung der Arzt-Patienten- Kommunikation und die Beobachtung der Fähigkeit der Patienten zu krank- heitsgerechtem Verhalten. Therapie- und Termintreue erscheint bedeutsam, insbesondere da eine schlechte Ein- schätzung der Compliance mit dem
Krankheitsendpunkt Tod als mögli- chem Resultat eines weniger erfolgrei- chen Krankheitsmanagements assozi- iert ist.
Wege zur Verbesserung der Versorgungsqualität chronisch Kranker
Die erfolgreiche Behandlung von chronischen Erkrankungen setzt vor allem auf ein gutes Selbstmanagement der Patienten. Natürlich bestimmen auch unterschiedliche Faktoren des versorgenden Arztes eine bessere Be- handlung chronisch Kranker. Weitere Faktoren wie ein guter Teamgeist in der Arztpraxis können zur besseren Versorgungsqualität von Patienten mit chronischen Erkrankungen beitra- gen (2).
Von großer Bedeutung sind die Arzt-Patienten-Beziehung, persönli- che Coping- beziehungsweise Bewälti- gungsstrategien des Patienten, aber auch das soziale Umfeld und kulturel- le Wertvorstellungen spielen hier eine Rolle. Ein erfolgreiches Diabetesma- nagement – und dies gilt auch für an- dere chronische Erkrankungen – soll- te als gemeinsames Unterfangen zwi- schen Arzt und Patient angesehen werden, in das die Praxis, der Patient, sein familiäres und sein soziales Um- feld mit einbezogen werden (3).
Eine ärztliche Haltung, die ein pa- ternalistisches Arzt-Patienten-Modell zugrunde legt und auf Maßnahmen baut, die bei Korrekturbedarf nur auf verstärkte Kontrollen abzielen, könn- te bei manchen Patienten (insbe- sondere bei einer schlechten Compli- ance) kontraproduktiv sein und nur mehr Widerstand beim Patienten be- wirken (5).
Für den täglichen Umgang mit chronisch Kranken in der hausärztli- chen Praxis gibt es bisher noch kein durchgängiges Konzept. Vorgeschla- gen wurde eines, bei dem die Arzt-Pa- tienten-Individualität in Beziehung gesetzt wird zu generellem Wissen, für das Evidenz vorliegt; das von Siebolds eingeführte Konzept der „Patienten- fallkonferenz“ (25) wurde mittlerwei- le von der „Ärztlichen Zentralstelle für Qualität in der Medizin (ÄZQ)“
übernommen. Ein anderer Vorschlag greift das von Antonovsky initiierte Konzept der „Salutogenese“ auf (Ka- sten 1) (1, 24). Dabei wird (im Gegen- satz zum Pathogenesekonzept) vor al- lem untersucht, welche Faktoren und Ressourcen unter widrigen Umstän- den gesund halten. Dabei rücken Aspekte der Lebensqualität der Pati- enten und ressourcenorientierte Ar- beit in den Vordergrund.
Den Untersuchungen Antonovskys und Kollegen folgend, vermag ein Mensch trotz Krankheit und Bela- stung in gewisser Weise gesund zu bleiben, wenn er über etwas verfügt, was Antonovsky mit „sense of cohe- rence“ bezeichnete. Auf den Umgang mit chronisch Kranken, wie Diabeti- kern, angewandt, könnte das bedeu- ten, dass man sich von einem Arztkon- zept des „Du musst“, oder „Du darfst nicht“ lösen und offene Fragen mit Ressourcen aufzeigender Wirkung an den Patienten richten könnte, um des- sen eigene Ressourcen zu mobilisieren (Kasten 2).
Ein weiteres viel versprechendes Konzept für den Umgang besonders mit chronisch Kranken bietet die „In- tegrierte Medizin“ nach Thure von Uexküll et al. (27). Auch sie geht in ih- rer Arbeitsweise von einem Gruppen- konzept aus und bezeichnet ihre Art der Gruppenarbeit der Therapeuten als „reflektierte Kasuistik“.
Es erscheint lohnend, diese Kon- zepte in zukünftige Überlegungen zur besseren Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen einzube- ziehen (22). Allen ist zu eigen, dass sie nicht einem paternalistischen Modell ärztlichen Handelns folgen, sondern den Patienten, seine Weltsicht, seine Möglichkeiten, seine Kräfte und sein Wollen heranziehen, um gemeinsam getragene Therapieentscheidungen zu treffen. Allerdings sind alle Modelle noch wenig in den (haus)ärztlichen Alltag implementiert und erscheinen in ihrer Anwendung sperrig und zeit- aufwendig. Breite ergebnisorientierte Berichte über ihre Anwendung liegen leider noch zu wenig vor. Insbesonde- re fehlen auch systematische Evalua- tionen ihrer Effektivität; hier erschei- nen kontrollierte Studien wünschens- wert und notwendig.
Fazit
Die Betreuung chronisch kranker Menschen nimmt bei hausärztlichen tätigen Ärzten immer mehr Raum ein.
Einer verbesserten Prävention chroni- scher Erkrankungen und verbesserten Betreuung von Patienten mit chroni- schen Erkrankungen kommt deshalb zukünftig eine herausragende Bedeu- tung zu. Alternative Konzepte zum herkömmlichen paternalistischen Mo- dell ärztlichen Handels könnten bei manchen Patienten hilfreich sein, ein erfolgreicheres Selbstmanagement der Patienten zu ermöglichen und sollten deshalb neben dem pathogenetischen Modell in der ärztlichen Praxis unter wissenschaftlicher Begleitung erprobt werden.
Danksagung
Unser besonderer Dank gilt den Kolleginnen und Kollegen, ohne deren engagierte Mitarbeit und Dis- kussionsfreude die Studie nicht zu Stande gekom- men wäre: Dres. Faust, Gierath, Heilgeist/Wirth, Jör- ger/Schrödter/Müller, Kieferle, Lang, Rauchstädt, Rüter/Walliser-Klöpfer, Schlotzer, Spiel, Stephan/
Lechner, Strodtbeck. Der AOK Baden-Württemberg danken wir für die finanzielle Unterstützung zur Durchführung der Nachbeobachtung aller Patien- ten. Dank auch an Dr. Markus Gulich für seine hilf- reiche Kommentierung einer früheren Version.
Manuskript eingereicht: 29. 10. 2004, revidierte Fassung angenommen: 5. 4. 2005
Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Me- dical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2408–2412 [Heft 36]
Bei Halsknoten anderes Procedere
Aus meiner Sicht als HNO-Arzt, der be- reits vor 20 Jahren im deutschen Ärzte- blatt einen Artikel zur okkulten Hals- metastase verfasste, ist die Zusammen- fassung und die Schlussbemerkung der Autoren Hossfeld und Wittekind am zu- treffendsten. Leider geht hierbei aber völlig verloren, dass bei Patienten mit metastaseverdächtigem Halsknoten das Procedere ein anderes sein sollte. Die Autoren bemerken zwar zurecht „Alle anderen Diagnoseverfahren hängen vom Histologiebefund und der Lokali- sation der Metastase ab“, differenzieren aber nicht.
Für die Patienten mit Verdacht auf Halsmetastasen bei okkultem Primarius ist das empfohlene diagnostische Proce- dere der Autoren nicht angemessen.
1. Ist der metastaseverdächtige Kno- ten in den beiden oberen Halsdreiecken lokalisiert, ist der Primärtumor am ehe- sten im Bereich von Kopf und Hals zu suchen. Deshalb ist eine Panendoskopie mit eventueller Biopsie gegebenenfalls auch „Blindbiopsie“ aus dem ipsilatera- len Zungengrund der Fossa Rosenmül- ler inklusive einer Tonsillektomie (Mi- krokarzinom) angezeigt.
2. Bei weiter kaudal gelegenen meta- staseverdächtigen Knoten ist der okkul- te Primärtumor eher mediastinal bezie- hungsweise thorakal/abdominal gele- gen.
3. Bei multiplen verdächtigen Hals- knoten wird man eher eine generalisierte Erkrankung (zum Beispiel Lymphom) vermuten.
Aufgrund dieser Sachlage (siehe auch Leitlinie HNO/AWMF) kann das von den Autoren empfohlene Procedere al- lenfalls für die Punkte 2 und 3 gelten.
Auch würde man immer gegenüber einer primären undifferenzierten groß- zügigen Inzisionsbiopsie eines Knotens unklarer Dignität eine Feinnadelbiopsie oder Stanzbiopsie bevorzugen. Diese liefert in der Regel wichtige Hinweise für das weitere diagnostische Procedere.
Dr. med. Michael P. Jaumann Marktstraße 25, 73033 Göppingen
Schlusswort
Mit dem von Dr. Jaumann vorgeschla- genen diagnostischen Procedere bei Pa- tienten mit Lymphknotenmetastasen im Halsbereich bin ich im Großen und Ganzen einverstanden.
Allerdings ist die Panendoskopie nicht sinnvoll, wenn die Histologie ein Adenokarzinom oder ein Lymphom er- gab.
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld
Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Eppendorf Martinistraße 52, 20246 Hamburg
Die Autoren beider Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Metastasen bei unbekanntem Primärtumor
Das CUP-Syndrom von
Prof. Dr. med.
Dieter Kurt Hossfeld Prof. Dr. med.
Christian Wittekind in Heft 13/2005
DISKUSSION
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissen- schaftlichen Teil, erkennbar an der Rubrikenbe- zeichnung „MEDIZIN“, können grundsätzlich zu- sammen mit einem dem Autor zustehenden Schlusswort veröffentlicht werden. Hiervon aus- genommen sind Editorials, Kongressberichte und Zeitschriftenreferate. Die Diskussionsbeiträge müssen innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der medizinisch- wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibma- schinenseite (maximal 400 Wörter, Literaturver- zeichnis mit bis zu vier Zitaten) wissenschaftlich begründete Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten. Für Leserbriefe anderer Ressorts gel- ten keine besonderen Regelungen (siehe regel-
mäßige Hinweise). DÄ/MWR
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3605 abrufbar ist.
Anschrift für die Autoren:
Prof. Dr. med. Dietrich Rothenbacher, MPH Abteilung Epidemiologie
Deutsches Zentrum für Alternsforschung an der Universität Heidelberg Bergheimer Straße 20 69115 Heidelberg
E-Mail: rothenbacher@dzfa.uni-heidelberg.de
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Literaturverzeichnis Heft 36/2005, zu:
Typ-2-Diabetes-mellitus:
Betreuung von chronisch Kranken in der Hausarztpraxis
Dietrich Rothenbacher1, Hermann Brenner1, Gernot Rüter2
