Body-mass-Index, Taillenumfang und Risiko für Diabetes mellitus Typ 2
Konsequenzen für den medizinischen Alltag Silke Feller, Heiner Boeing, Tobias Pischon
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Gegenwärtige Leitlinien empfehlen zur Ab- schätzung des Typ-2-Diabetes-Risikos primär die Messung des Body-mass-Index (BMI). Eine Messung des Taillenum- fangs wird nur bei übergewichtigen Personen (BMI ≥ 25) empfohlen.
Methode: Wir untersuchten die Interaktion zwischen BMI und Taillenumfang bezogen auf das Typ-2-Diabetes-Risiko bei 9 753 männlichen und 15 491 weiblichen Teilnehmern im Alter von 35 bis 65 Jahren der prospektiven Kohorten- studie European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam mittels multivariat-adjustierter Cox-Regression.
Ergebnisse: Während einer mittleren Nachbeobachtungs- zeit von acht Jahren wurde bei 583 Männern und 425 Frauen erstmals ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert. Zwi- schen BMI und Taillenumfang zeigte sich eine statistisch signifikante (p < 0,0001) Interaktion hinsichtlich des Typ-2-Diabetes-Risikos. Die positive Beziehung zwischen Taillenumfang und Diabetes-Risiko war bei Personen mit niedrigerem BMI stärker ausgeprägt als bei höherem BMI.
Personen mit Unter- oder Normalgewicht (BMI < 25) und großem Taillenumfang hatten ein mindestens genauso großes Diabetes-Risiko (relatives Risiko [RR], Männer:
3,62; 95-%-Konfizendintervall [KI] 1,67–7,83; Frauen:
2,74; 95-%-KI 1,52–4,94) wie Präadipöse (BMI 25–29,9) mit kleinem Taillenumfang (RR, Männer: 2,26; 95-%-KI 1,51–3,37, Frauen: 1,40; 95-%-KI 0,61–3,19) im Vergleich zu Personen mit Unter- oder Normalgewicht und kleinem Taillenumfang.
Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse unterstrei- chen die Bedeutung der zusätzlichen Messung des Taillen- umfanges zur Abschätzung des Typ-2-Diabetes-Risikos, und zwar insbesondere auch bei Personen mit Unter- oder Normalgewicht.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 470–6 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0470
D
ie Bedeutung von Übergewicht und Adiposi tas für die Entstehung des Diabetes mellitus Typ 2 ist unbestritten. Konzeptionell versteht man unter der Adipositas eine über das Normalmaß hinaus - gehen de Vermehrung des Körperfetts, die in der Pra- xis über den Body-mass-Index (als Quotient aus Ge- wicht und Körpergröße zum Quadrat) erfasst wird.Die Leit linien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG) (1) und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) (2) definieren Übergewicht ab einem BMI von 25 kg/m2. Der BMI-Bereich zwischen 25 und 29,9 kg/m2 wird als Präadipositas und der ab 30 kg/m2 als Adipositas bezeichnet. Die US-amerikani- schen Leitlinien (3) weichen von dieser Klassifikati- on etwas ab (Tabel le 1).
Allerdings erfasst der BMI zwar das Ausmaß des Übergewichts, nicht aber die Verteilung des Körper- fettes. So ist insbesondere viszerales Fettgewebe stärker metabolisch aktiv als nichtviszerales und se- zerniert einen größeren Anteil an Hormonen und Zy- tokinen, die für die Diabetesentstehung relevant sein könnten (4, 5). Ein einfaches Maß zur Beurteilung des viszeralen Fettdepots ist der Taillenumfang, der ebenfalls eng mit dem Diabetes-Risiko assoziiert ist (6). Die Messung des Taillenumfangs wird in den ge- genwärtigen Adipositas- und Diabetesleitlinien aller- dings erst ab einem BMI von 25 kg/m2 (1–3) emp- fohlen, ab welchem ein erhöhtes Risiko angenom- men wird (Tabelle 1).
In der Praxis gestalten sich Risikoaussagen basie- rend auf anthropometrischen Größen jedoch nicht einfach, da diese stark miteinander korrelieren. Da Übergewicht und Adipositas zu den stärksten bisher bekannten Risikofaktoren des Typ-2-Diabetes gehö- ren, sollten in der medizinischen Praxis Risikoaussa- gen basierend auf anthropometrischen Messungen möglichst präzise sein und die komplexe Interaktion dieser Messgrößen berücksichtigen. Das Ziel der vorliegenden Studie war daher, zu untersuchen, wie das Risiko für Typ-2-Diabetes durch Messung von BMI und Taillenumfang am besten beschrieben wer- den kann. Diese Untersuchung erfolgte in der EPIC- Potsdam-Studie, einer der größten prospektiven po- pulationsbezogenen Kohortenstudien in Deutsch- land.
Abteilung Epidemiologie, Deutsches Institut für Ernährungsforschung Pots- dam-Rehbrücke, Nuthetal: Feller, Prof. Dr. Boeing, PD Dr. med. Pischon,
Methoden Studienpopulation
Die European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)Potsdam-Studie ist Teil einer eu- ropaweiten prospektiven Studie zur Untersuchung von Zusammenhängen zwischen Ernährung, Lebensstil und dem Neuauftreten chronischer Krankheiten. Zwischen den Jahren 1994 und 1998 wurden 27 548 Personen (davon 16 644 Frauen) im Alter von 35 bis 65 Jahren aus Potsdam und Umgebung in die Studie aufgenom- men. Zu den Basisuntersuchungen gehörten anthropo- metrische Messungen, persönliche Interviews sowie das Ausfüllen von Fragebögen zu Lebensstil, Ernäh- rung und Soziodemographie (7). Der Rekrutierungsan- teil betrug 22,3 Prozent der angeschriebenen Bevölke- rung. Alle Teilnehmer wurden über das Wesen der Stu- die informiert und unterzeichneten eine Einverständ- niserklärung. Die Ethikkommission der Landesärzte- kammer Brandenburg befürwortete das Projekt.
Von unserer Analyse ausgeschlossen wurden Perso- nen, die bei der Basisuntersuchung eine Diabetesdia - gnose angaben, sowie solche mit ausbleibender Nach- beobachtung oder fehlenden Daten zu Anthropometrie, Kovariaten oder ohne ärztliche Bestätigung der Diabe- teserkrankung im Nachuntersuchungszeitraum. Somit standen Daten von 9 753 Männern und 15 491 Frauen zur Verfügung.
Erfassung neu aufgetretener Typ-2-Diabetes-Fälle
Neu auftretende (inzidente) Fälle von Diabetes melli- tus Typ 2 wurden über Selbstangaben der Studienteil- nehmer zu Diagnose, Medikation oder Behandlung von Typ-2-Diabetes auf den Fragebögen identifi ziert.
Verifiziert wurden diese Fälle durch Kontakt mit den behandelnden Ärzten, wobei das Vorliegen eines Typ-2-Diabetes durch die Klassifikation E11 gemäß ICD-10 bestätigt und das Datum der Erstdiagnose er- fasst wurde.
Anthropometrie und andere Variablen
Die anthropometrischen Messungen wurden von ge- schultem Personal unter standardisierten Bedingungen in Anlehnung an Empfehlungen der Weltgesundheits- organisation durchgeführt, wobei die Teilnehmer bei der Messung nur leichte Unterwäsche trugen (8). Kör- pergewicht und Körpergröße wurden bis auf 0,1 kg be- ziehungsweise 0,1 cm genau ermittelt. Der Taillenum- fang wurde am Mittelpunkt zwischen unterer Rippe und vorderem oberen Darmbeinstachel gemessen (8, 9). Ausbildungsgrad, höchster Schulabschluss, körper- liche Beanspruchung am Arbeitsplatz und Alkohol- konsum wurden durch einen Fragebogen erfasst.
Krankheitsgeschichte, allgemeine körperliche Aktivi- tät und Rauchverhalten wurden in persönlichen Inter- views erhoben. Körperliche Aktivität wurde durch den
„physical activity level“ (PAL) ausgedrückt, der sich aus der Summe der Produkte von Dauer und Intensität einzelner Tätigkeiten (Sport, Hausarbeit, Gartenarbeit, Handwerksarbeit, Treppensteigen und Bewegung zu Fuß oder mit dem Fahrrad) bezogen auf 24 Stunden er- gibt, wobei die Intensität in Form metabolischer Äqui- valente ausgedrückt wurde („metabolic equivalents“, METs). Das Fernseh- und Schlafverhalten der Teilneh- mer sowie saisonale Aktivitätsunterschiede wurden ebenfalls berücksichtigt (10). Ein MET entspricht dem Energieverbrauch bei ruhigem Sitzen.
Statistische Analyse
Relative Risiken und 95-%-Konfidenzintervalle wur- den durch Cox proportionale Hazardregression (11) getrennt nach Geschlechtern berechnet. Als Zeit un - ter Risiko wurde das Lebensalter betrachtet, wobei Ein- beziehungsweise Austrittszeitpunkt definiert wur den als Alter bei Rekrutierung beziehungsweise bei Typ-2-Diabetesdiagnose oder letzter Nachbeob- achtung (Censoring) (12, 13). Die Analyse wurde stratifiziert nach Lebensalter (STRATA-Statement in TABELLE 1
Gegenwärtige Klassifikationen von Übergewicht und Adipositas verschiedener Organisationen
*1 DAG, Deutsche Adipositas-Gesellschaft; DDG, Deutsche Diabetes-Gesellschaft; DGEM, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (1);
WHO, World Health Organization (2); *2 American Diabetes Association (3) Klassifikationen von Adipositas
DAG, DDG, DGEM, WHO*1
Untergewicht Normalgewicht Übergewicht Präadipositas Adipositas
extreme Adipositas American Diabe- tes Association*2
Untergewicht Normalgewicht
Übergewicht Adipositas
BMI (kg/m2)
< 18,5 18,5–24,9
≥ 25 25,0–29,9 30,0–34,9 35,0–39,9
≥ 40
Adipositas- klasse
I II III
Diabetes-Risiko*1 *2 Taille:
Männer ≤ 102 cm Frauen ≤ 88 cm
erhöht hoch sehr hoch extrem hoch
Taille:
Männer > 102 cm Frauen > 88 cm
hoch sehr hoch sehr hoch extrem hoch
PROC PHREG in SAS) und adjustiert für Körper - größe (kontinuierlich), Rauchverhalten (Nieraucher, Exraucher, Raucher), Alkoholkonsum (0,0–5, 5–10, 10–20, 20–40 oder > 40 g/Tag), körperliche Aktivität (kontinuierlich), Ausbildungsgrad (in Ausbildung, kein Abschluss oder Teilfacharbeiter, Facharbeiter, Fach- schulabschluss, Fachhochschul- oder Hochschulab- schluss), höchsten Schulabschluss (kein Schulab- schluss, Abschluss 8. Klasse, Abschluss 10. Klasse, Fachhochschulreife, Hochschulreife oder Abitur) und körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz (leicht, mittel, schwer). Taillenumfang und BMI wurden als kontinuierliche Variablen jeweils separat (Modell 1 und 2), gemeinsam (Modell 3) und mit einem zusätzli- chen Interaktionsterm (Modell 4) in das Regressions- modell aufgenommen. In weiteren Analysen wurden relative Risiken basierend auf Kategorien von BMI und Taillenumfang berechnet. Das absolute Risiko ei- ner Diabeteserkrankung innerhalb von fünf Jahren
wurde basierend auf der multivariat-adjustierten Über- lebenszeitfunktion der Cox proportionalen Hazardre- gression berechnet, wobei für die beschriebenen Kova- riaten jeweils das geschlechtsspezifische arithmetische Mittel der Kohorte angenommen wurde.
Die statistischen Analysen erfolgten mit den SAS Versionen 9.1 und 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Die p-Werte beruhen auf einer zweiseitigen Fragestellung.
Ergebnisse
Bei Rekrutierung waren die Männer und Frauen im Mittel 52 beziehungsweise 49 Jahre alt (Tabelle 2), hat- ten einen BMI von 26,9 kg/m2 beziehungsweise 25,6 kg/m2 und einen Taillenumfang von 94,4 cm bezie- hungsweise 80,2 cm. Männer waren im Schnitt besser ausgebildet, gingen schwererer körperlicher Arbeit nach, rauchten stärker und konsumierten mehr Alkohol als Frauen. Die körperliche Aktivität war bei beiden Geschlechtern annähernd gleich.
Merkmale der 25 244 Teilnehmer der EPIC-Potsdam- Studie bei der Basisuntersuchung
*1 Angaben in Mittelwert und Standardabweichung in Klammern;
*2 Median (25. Perzentil bis 75. Perzentil) Alter (Jahre)*1
BMI (kg/m2)*1 Taille (cm)*1 Körpergröße (cm)*1 PAL (körperliche Aktivität)*1 Rauchverhalten (%) – Nieraucher – Exraucher – Raucher
höchster Schulabschluss (%) – Abschluss 8. Klasse – Abschluss 10. Klasse – Fachhochschulreife – Hochschulreife,
Abitur
– keinen Schulabschluss Ausbildungsgrad (%) – in Ausbildung,
kein Abschluss oder Teil facharbeiter – Facharbeiter – Fachschulabschluss – Fachhochschul-,
Hochschulabschluss körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz (%) – leicht
– mittel – schwer
Alkoholkonsum (g/Tag)
Männer (n = 9 753) 52 (8)*1 26,9 (3,5) 94,4 (9,9) 175,0 (6,7) 1,6 (0,3)
3144 25
2431 8 370
231 1750
5731 12 17,0 (7,6–30,3)*2
Frauen (n = 15 491) 49 (9) 25,6 (4,6) 80,2 (11,2) 163,0 (6,2) 1,6 (0,2)
5824 18
2740 5 271
437 3029
6234 4 5,0 (1,9–10,3)*2
Relative Risiken (und 95-%-Konfidenzintervalle) für Diabetes Typ 2 in Abhängigkeit von BMI und Taillenumfang in der EPIC-Potsdam-Studie*1
*1 Relative Risiken berechnet aus Cox proportionaler Hazardregression mit Lebensalter als Zeit unter Risiko, stratifiziert nach Lebensalter und adjustiert für Körpergröße, Rauchverhalten, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Ausbildungsgrad, höchsten Schulabschluss und körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz, darüber hinaus im Modell: Modell 1, BMI; Modell 2, Taillenumfang; Modell 3, BMI und Taillenumfang; Modell 4, BMI, Taillenumfang und BMI × Taillenumfang Männer
Frauen Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4
Relatives Risiko (95-%-Konfidenzintervall) BMI (pro 1 kg/m2)
1,21 (1,19–1,23) –
1,02 (0,97–1,08) 1,43 (1,21–1,68) 1,15 (1,14–1,17) –
0,95 (0,92–0,99) 1,32 (1,18–1,49)
Taille (pro 1 cm)
–
1,08 (1,08–1,09) 1,07 (1,05–1,10) 1,17 (1,12–1,22) –
1,08 (1,07–1,08) 1,10 (1,08–1,12) 1,20 (1,16–1,24)
Interaktionsterm (pro 1 cm kg/m2) –
– –
0,997 (0,996–0,998) –
– –
0,997 (0,996–0,998)
TABELLE 4
Relative Risiken (und 95-%-Konfidenzintervalle) für Diabetes Typ 2 in Abhängigkeit vom Taillenumfang, stratifiziert nach BMI*1
*1 Relative Risiken berechnet aus Cox proportionaler Hazardregression mit Lebensalter als Zeit unter Risiko, stratifiziert nach Lebensalter und adjustiert für Körpergröße, Rauchverhalten, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Ausbildungsgrad, höchstem Schulabschluss und körperlicher Beanspruchung am Arbeitsplatz
Relatives Risiko (95% – Konfidenzintervall) pro 1 cm erhöhtem Taillenumfang
Männer Frauen
BMI < 25 1,13 (1,06 – 1,20) 1,11 (1,06 – 1,17)
BMI 25 – < 30 1,09 (1,07 – 1,14) 1,11 (1,08 – 1,14)
BMI ≥ 30 1,06 (1,04 – 1,08) 1,05 (1,04 – 1,07)
Während einer durchschnittlichen Nachbeobach- tungszeit von circa acht Jahren wurde bei 583 Männern und 425 Frauen erstmals ein Typ-2-Diabetes diagnosti- ziert. Sowohl BMI als auch Taillenumfang waren in se- paraten Modellen statistisch signifikant (p<0,0001) mit dem Typ-2-Diabetes-Risiko assoziiert (Tabelle 3). Ein um eine Einheit (1 kg/m2) erhöhter BMI war bei Män- nern mit einem um 21 Prozent (1,21; 95-%-Konfidenz- intervall [KI] 1,19–1,23) erhöhten relativen Risiko und bei Frauen mit einem um 15 Prozent (1,15; 95-%-KI 1,14–1,17) erhöhten Risiko verknüpft (Modell 1). Ein um 1 cm erhöhter Taillenumfang war sowohl bei Män- nern als auch bei Frauen mit einem um 8 Prozent (Män- ner: 1,08; 95-%-KI 1,08–1,09; Frauen: 1,08; 95-%-KI 1,07–1,08) erhöhten relativen Typ-2-Diabetes-Risiko assoziiert (Modell 2). Bei Männern beziehungsweise Frauen ging ein um eine geschlechtsspezifische Stan- dardabweichung erhöhter BMI (3,5 beziehungsweise 4,6 kg/m2) mit einem 1,96-fach (95-%-KI 1,84–2,09) beziehungsweise 1,91-fach (95-%-KI 1,79–2,04) er- höhten und ein um eine geschlechtsspezifische Stan- dardabweichung erhöhter Taillenumfang (9,9 bezie- hungsweise 11,2 cm) mit einem 2,21-fach (95-%-KI 2,06–2,37) beziehungsweise 2,31-fach (95-%-KI 2,15–2,48) erhöhten Diabetes-Risiko einher.
Zwischen BMI und Taillenumfang zeigte sich eine starke Korrelation (r = 0,82; p < 0,0001). Wurden sie
gemeinsam im Regressionsmodell betrachtet und da mit der Einfluss der jeweils anderen Variablen heraus - gerechnet (gegenseitige Adjustierung), so war bei Män- nern der Taillenumfang (p < 0,0001), nicht aber der BMI (p = 0,3802) mit dem Diabetes-Risiko assoziiert (Modell 3). Bei Frauen waren im gemeinsamen Mo dell sowohl BMI (p = 0,0066) als auch Taillenumfang (p <
0,0001) mit dem Diabetes-Risiko assoziiert, allerdings zeigte sich hier eine inverse Beziehung zwischen BMI und Diabetes-Risiko, das heißt, dass nach dem Heraus- rechnen des Einflusses durch den Taillenumfang eine negative Beziehung zwischen BMI und Diabetes-Risi- ko bestand. Ein zusätzlicher Interaktionsterm (Modell 4) zeigte bei beiden Geschlechtern eine negative Inter- aktion (p < 0,0001) zwischen Taillenumfang und BMI, was darauf hindeutet, dass die Assoziation zwischen Taillenumfang und Diabetes-Risiko von der Größe des BMI abhängig ist. Um diese Interaktion zu illustrieren, wurden BMI-stratifizierte Analysen durchgeführt und die Beziehung zwischen Taillenumfang und Typ-2-Dia- betes-Risiko bei unter- oder normalgewichtigen, präa- dipösen und adipösen Personen untersucht (Tabelle 4).
Dabei bestätigte sich, dass mit steigender BMI-Katego- rie die Stärke der Assoziation zwischen Taillenumfang (in cm) und Diabetes-Risiko schwächer wird. So war bei Männern mit einem BMI < 25 das relative Diabe- tes-Risiko pro cm Taillenumfang um circa 13 Prozent TABELLE 5
Relative und absolute Risiken für Diabetes Typ 2 bei einem Taillenumfang ober- beziehungsweise unterhalb des Medians der geschlechtsspezifischen Gesamtkohorte in drei BMI–Kategorien (Kreuzklassifikation)
Als Referenzkategorie für die Berechnung der relativen Risiken diente die geschlechtsspezifische Gruppe mit einem Taillenumfang unterhalb des Medians und ei- nem BMI < 25, RR wurden alterstratifiziert und adjustiert nach Körpergröße, Rauchverhalten, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Ausbildungsgrad, höchstem
Schulabschluss und körperlicher Beanspruchung am Arbeitsplatz;
*1 Erkrankungswahrscheinlichkeit in % innerhalb von fünf Jahren bei Kategorie-spezifischen mittleren Eigenschaften; *2 signifikant mit p < 0,05 Männer
Frauen
Taille ≤ Median (≤ 94 cm) Fälle/Personenzahl Relatives Risiko (95-%-KI) Absolutes Risiko (5 Jahre)*1 (%) Taille > Median (> 94 cm) Fälle/Personenzahl Relatives Risiko (95-%-KI) Absolutes Risiko (5 Jahre)*1 (%) Taille ≤ Median (≤ 78,5 cm) Fälle/Personenzahl Relatives Risiko (95-%--KI) Absolutes Risiko (5 Jahre)*1 (%) Taille > Median (> 78,5 cm) Fälle/Personenzahl Relatives Risiko (95-%-KI) Absolutes Risiko (5 Jahre)*1 (%)
BMI < 25
37/2 815 1,00 (Referenz) 0,79
8/150
3,62*2 (1,67–7,83) 2,95
30/6 905 1,00 (Referenz) 0,28
18/1 150 2,74*2 (1,52–4,94) 0,78
BMI 25 – < 30
70/2 257 2,26*2 (1,51–3,37) 1,80
211/2 925 4,98*2 (3,50–7,09) 3,92
7/997 1,40 (0,61–3,19) 0,39
144/4 010 6,15*2 (4,12–9,18) 1,72
BMI ≥ 30
1/11
6,62 (0,90–48,97) 5,29
256/1 595 11,86*2 (8,36–16,82) 9,00
0/7 0 (keine Fälle) 0
226/2 422 15,80*2 (10,69–23,35) 4,34
erhöht (p = 0,0002), bei Männern mit einem BMI > 30 hingegen nur noch um circa 6 Prozent (p < 0,0001). Bei Frauen mit einem BMI < 25 betrug die relative Risiko- erhöhung pro cm 11 Prozent (p < 0,0001) und bei ei- nem BMI > 30 nur circa 5 Prozent (p < 0,0001). Um auszuschließen, dass es sich bei diesen Beobachtungen um ein Skalierungsphänomen handelt, wurde diese Rechnung ebenfalls mit einer prozentualen Vergröße- rung des Taillenumfanges durchgeführt. Dabei verrin- gerte sich der Risikoanstieg durch den Taillenumfang mit steigendem BMI weniger stark, war aber weiterhin statistisch signifikant.
bei kleinem und großem Taillenumfang in den drei BMI-Kategorien unter Verwendung einer Kreuzklassi- fikation berechnet, wobei der geschlechtsspezifische Median (Männer: 94 cm, Frauen: 78,5 cm) als Grenze diente. Als Referenzgruppe dienten Personen mit BMI
< 25 und kleinem Taillenumfang (Tabelle 5, Grafik 1a und b). Hier wird deutlich, wie das Typ-2-Diabetes-Ri- siko sowohl mit dem BMI als auch mit dem Taillenum- fang wächst. Dabei ist das relative Risiko der Gruppe mit großem Taillenumfang und höchstem BMI im Ver- gleich zur Referenzkategorie bei Männern 12-mal und bei Frauen 16-mal größer (p < 0,0001).
Bemerkenswert ist, dass im Vergleich zu unter- oder normalgewichtigen Personen (BMI < 25) mit kleinem Taillenumfang, Männer (n = 150) beziehungsweise Frauen (n = 1 150) mit Unter- oder Normalgewicht, aber großem Taillenumfang, ein 3,62-fach (p = 0,0011) beziehungsweise 2,74-fach (p = 0,0008) höheres Risiko besitzen. Dagegen weisen Männer beziehungsweise Frauen mit Präadipositas (BMI 25 bis < 30), aber klei- nem Taillenumfang, verglichen mit Personen mit Un- ter- oder Normalgewicht und kleinem Taillenumfang ein 2,26-fach (p < 0,0001) beziehungsweise 1,40-fach (p = 0,4276) höheres Diabetes-Risiko auf. Das absolute Risiko, innerhalb von fünf Jahren an Typ-2-Diabetes zu erkranken, lag bei unter- oder normalgewichtigen Män- nern beziehungsweise Frauen mit großem Taillenum- fang bei 2,95 Prozent beziehungsweise 0,78 Prozent und bei Präadipösen mit kleinem Taillenumfang bei 1,80 Prozent beziehungsweise 0,39 Prozent. Die Risi- kogruppe mit Unter- oder Normalgewicht und großem Taillenumfang trug bei Männern mit 1,4 Prozent und bei Frauen mit 4,3 Prozent zu den Neuerkrankungen in- nerhalb der gesamten Population bei.
Anstelle des Taillenumfangs führten die Autoren ihre Analysen auch mit dem Taille-Hüft-Quotienten („waist-to-hip ratio“, WHR) und dem Taille-Körper- größe-Quotienten („waist-to-height ratio“, WHtR) durch, wobei sich insgesamt ähnliche Ergebnisse zeig- ten.
Diskussion
Die vorliegenden Ergebnisse aus der EPIC-Potsdam- Studie unterstreichen die Bedeutung der gemeinsamen Erhebung von BMI und Taillenumfang zur Abschät- zung des Typ-2-Diabetes-Risikos, und zwar insbeson- dere auch bei Personen, die normal- oder untergewich- tig sind. Beide Parameter wirken gemeinsam auf die Höhe des Diabetes-Risikos, womit eine Beschränkung auf BMI oder Taillenumfang allein zu einer unzurei- chenden Risikobeurteilung führen würde.
BMI beziehungsweise Taillenumfang dienen als Maß zur Abschätzung von allgemeiner beziehungswei- se abdomineller Fettmasse. Vor allem von der abdomi- nellen Fettmasse wird angenommen, dass sie eine be- sondere Bedeutung in der Entstehung des Typ-2-Diabe- tes, aber auch von anderen chronischen Erkrankungen hat, insbesondere Herz-Kreislauf- und einigen Krebser- krankungen (14, 15). So hat sich in mehreren Studien Relatives Risiko des Typ-2-Diabetes bei Männern und Frauen in Abhängigkeit von
BMI und Taillenumfang. Als Referenzgruppe dienten Personen mit BMI < 25 und Taillen- umfang ≤ Median. Der geschlechtsspezifische Median lag bei Männern bei 94 cm und bei Frauen bei 78,5 cm. Quadrate und Kreise kennzeichnen relative Risiken und Fehlerbalken kennzeichnen 95-%-Konfidenzintervalle, berechnet aus Cox proportionaler Hazardregression mit Lebensalter als Zeit unter Risiko, stratifiziert nach Lebensalter und adjustiert für Körper- größe, Rauchverhalten, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Ausbildungsgrad, höchstem Schulabschluss und körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz. Die relativen Risiken wurden auf einer logarithmischen Skala aufgetragen (y-Achse).
der Taillenumfang als starker Prädiktor des Diabetes herauskristallisiert (6, e1). Zudem zeigen neuere Studi- en in Deutschland hohe Prävalenzen für Adipositas (23,9 Prozent) und erhöhten Taillenumfang (39,5 Pro- zent; Männer > 102 cm, Frauen > 88 cm) (16). Zwi- schen beiden Parametern besteht jedoch eine hohe Kor- relation, wie auch die Begriffe „allgemeine“ und „ab- dominelle“ Adipositas keine sich gegenseitig ausschlie- ßenden, sondern vielmehr sich überlappende Fettkom- partimente bezeichnen. Aus unseren Untersuchungen wird deutlich, dass die Stärke der Assoziation des Tail- lenumfanges mit dem Typ-2-Diabetes-Risiko vom BMI abhängig ist. So ist die Beziehung zwischen Taillenum- fang und Typ-2-Diabetes-Risiko bei geringerem BMI stärker ausgeprägt als bei größerem BMI. Der Taillen- umfang ist bei Personen mit geringerem BMI ein ge- naueres Maß für das viszerale Fett, da diese meist weni- ger subkutanes Fett besitzen, welches den Taillenum- fang zusätzlich erhöht. Es ist aber gerade das viszerale Fett, welches maßgeblich zur Erhöhung des Diabetes- Risikos beiträgt (4, 5, 17, 18). Das subkutane Fett hin- gegen besitzt eine andere Biochemie (e1–e10), und es gibt sogar Hinweise darauf, dass subkutanes Fett Sub- stanzen produziert, die eine günstige Wirkung auf den Zuckerstoffwechsel haben könnten (19). So ist es ver- mutlich die Menge an subkutanem Fett, die die in unse- rer Studie beobachtete negative Interaktion zwischen Taillenumfang und BMI im Hinblick auf das Diabetes- Risiko hervorruft. Darüber hinaus ist die Muskulatur wesentliche Determinante der Insulinsensitivität (20), so dass bei gegebener Fettmasse gerade Personen mit geringer Muskelmasse ein höheres Diabetes-Risiko ha- ben könnten als solche mit größerer Muskelmasse.
Ein weiteres wichtiges Ergebnis ist die Tatsache, dass unter- oder normalgewichtige Personen mit einem überdurchschnittlichen Taillenumfang (Männer: > 94 cm; Frauen: > 78,5 cm) ein mindestens genauso großes Diabetes-Risiko haben wie präadipöse mit kleinerem Taillenumfang. Diese Gefahrengruppe wird gegenwär- tig in den Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesell- schaft, der Weltgesundheitsorganisation und der Ameri- can Diabetes Association zur Diabetesprävention nicht erfasst (Tabelle 1) (3). So sehen diese Leitlinien erst ab dem Vorliegen von Übergewicht (beziehungsweise Präadipositas) eine Diabetesgefahr und empfehlen die zusätzliche Messung des Taillenumfangs. Unsere Er- gebnisse weisen darauf hin, Personen mit Normal- oder Untergewicht, aber erhöhtem Taillenumfang, als Risiko - gruppe anzuerkennen und in entsprechende Leitlinien aufzunehmen. In unserer Arbeit war diese Gruppe und ihr Anteil an den Neuerkrankungen zwar relativ klein, aufgrund des erhöhten Risikos könnte dies jedoch auf Populationsebene erheblich zur Diabetesinzidenz bei- tragen (16, 21). Interessanterweise konnten wir vor kur- zem zeigen, dass eine ähnliche Interaktion zwischen allgemeiner und abdomineller Adipositas auch für das Mortalitätsrisiko besteht (22). So hatten in der EPIC- Studie gerade normalgewichtige Personen mit hohem Taillenumfang ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko (relati- ves Risiko im obersten im Vergleich zum untersten
Quintil des Taillenumfangs bei normalgewichtigen Männern beziehungsweise Frauen, 2,06; 95-%-KI 1,32–3,20, beziehungsweise 1,79; 95-%-KI 1,39–2,31;
p < 0,001) (22).
In der vorliegenden Arbeit wurde der Median als Grenze zwischen großem beziehungsweise kleinem Taillenumfang gewählt. Obwohl diese Grenze unter den gängigen Risikogrenzen liegt (Männer: 102 cm;
Frauen: 88 cm), konnten die Autoren für Personen mit hohem Taillenumfang ein deutlich erhöhtes Diabetes- Risiko feststellen. Dieses Ergebnis stützt Resultate an- derer Studien, die zeigen, dass bereits Taillenumfänge unterhalb der gegenwärtigen Grenzwerte mit einem er- höhten Diabetes-Risiko assoziiert sind (e1, 23). Einige Organisationen reagierten bereits mit einer Senkung der Taillengrenzen innerhalb ihrer Leitlinien (2, 24), je- doch ist die Benutzung obiger Grenzwerte immer noch Bestandteil vieler Leitsätze (3) und gehört zum Alltag in den Praxen. Es stellt sich auch die Frage, ob feste Grenzen überhaupt sinnvoll sind, da gezeigt werden konnte, dass das Diabetes-Risiko mit steigendem Tail- lenumfang kontinuierlich wächst (e1, 23, 25). Limitiert werden könnten die Ergebnisse dadurch, dass die Auto- ren einen möglichen Einfluss der familiären Diabe- tesprädisposition nicht berücksichtigen konnten und keine eigenen Labordiagnosen durchführten.
Zusammenfassend zeigt die Analyse, dass für eine genaue Schätzung des Typ-2-Diabetes-Risikos sowohl der BMI als auch der Taillenumfang gemessen werden sollten. Die Autoren plädieren für eine Aufnahme der Risikogruppe mit einem BMI < 25 und hohem Taillen- umfang in entsprechende Richtlinien zur Diabetesprä- vention und raten von einer alleinigen Orientierung an den gängigen Taillengrenzen (Männer: 102 cm; Frauen:
88 cm) ab.
KERNAUSSAGEN
●
Die Stärke der Assoziation des Taillenumfanges mit dem Typ-2-Diabetes-Risiko ist abhängig vom Body Mass Index (BMI); besonders stark ist sie bei einem ge- ringen BMI ausgeprägt.●
Für eine genaue Risikoschätzung ist die Messung von BMI und Taillenumfang insbesondere auch bei Perso- nen mit Unter- oder Normalgewicht notwendig.●
Unter- oder normalgewichtige Personen (BMI < 25) mit einem großen Taillenumfang (Männer: > 94 cm; Frauen:> 78,5 cm) haben ein mindestens genauso großes Risi- ko, an Diabetes zu erkranken, wie präadipöse Perso- nen (BMI: 25 bis < 30) mit kleinem Taillenumfang.
●
Personen mit einem BMI < 25 und hohem Taillenum- fang sollten als Risikogruppe in die Richtlinien zur Dia- betesprävention aufgenommen werden.●
Eine Abweichung von der Orientierung an den gängigen Taillengrenzen (102 cm für Männer, 88 cm für Frauen) scheint unumgänglich.International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 4. 2009, revidierte Fassung angenommen: 29. 9. 2009
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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Tobias Pischon, MPH Abteilung Epidemiologie
Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke Arthur-Scheunert-Allee 114–116
14558 Nuthetal E-Mail: pischon@dife.de
SUMMARY
Body Mass Index, Waist Circumference, and the Risk of Type 2 Diabetes Mellitus—Implications for Routine Clinical Practice Background: Current guidelines for assessing the risk of developing type 2 diabetes mellitus (DM) recommend using the patient’s body- mass index (BMI) as a primary measure. Waist circumference measure- ment is recommended for overweight or obese patients only (BMI ≥ 25).
Methods: We studied the interaction between BMI and waist circum- ference with respect to the risk of developing type 2 DM in a cohort of 9753 men and 15 491 women, aged 35 to 65, who participated in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)- Potsdam. The statistical analysis was performed with multivariable- adjusted Cox proportional hazard regression.
Results: During a mean follow-up interval of 8 years, type 2 DM was newly diagnosed in 583 men and 425 women. A statistically significant interaction was found between BMI and waist circumference with respect to the risk of type 2 DM (p<0.0001). The positive association between waist circumference and diabetes risk was stronger in persons with lower BMI. The relative risk (RR) of developing type 2 DM among persons of low or normal weight (BMI<25) who had a large waist cir- cumference was at least as high as that among overweight persons (BMI 25–29.9) with a small waist circumference: for the first case, the RR was 3.62 [1.67–7.83] in men and 2.74 [1.52–4.94] in women; for the second case, the RR was 2.26 [1.51–3.37] in men and 1.40 [0.61–3.19] in women (the figures in square brackets are 95% confi- dence intervals). These relative risks were calculated in comparison to the risk among persons of low or normal weight (BMI<25) with a small waist circumference.
Conclusion: These findings imply that the waist circumference is an important additional piece of information for assessing the risk of type 2 DM, particularly among persons of low or normal weight.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 470–6 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0470
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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit2610
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
ORIGINALARBEIT
Body-mass-Index, Taillenumfang und Risiko für Diabetes mellitus Typ 2
Konsequenzen für den medizinischen Alltag Silke Feller, Heiner Boeing, Tobias Pischon
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