ei epidemiologischen Unter- suchungen über die Erreger nosokomialer Infektionen stehen in Deutschland meist nur bak- terielle und mykotische Infektionen im Vordergrund des Interesses (69), wenngleich Berichte über nosoko- miale Virusinfektionen in den letzten Jahren erheblich zunehmen (96). Der Anteil der Virusinfektionen an der Gesamtzahl nosokomialer Infektio- nen wurde 1993 für die USA mit zwei bis zehn Prozent angegeben (30, 96).
Mit einer erheblichen Dunkelziffer sei aber zu rechnen, da bislang noso- komiale Virusinfektionen statistisch nicht erfaßt werden. Patienten mit nosokomialen Virusinfektionen hat- ten eine um zirka zehn Tage länge- re Liegedauer im Krankenhaus.
Ähnliche Verhältnisse können für Deutschland angenommen werden.
Nach Valenti et al. (89, 90) kommt es häufig zu respiratorischen und ga- strointestinalen oder aber durch Blut übertragenen Virusinfektionen.
Als Erreger nosokomialer Infek- tionen kommen im Prinzip viele hu- manpathogene Viren in Frage. In der Literatur werden vorwiegend folgen- de Viren genannt: Hepatitis-C-Virus (HCV) (1, 2, 15, 16, 18, 22, 24, 53, 70, 74, 76, 77, 82, 84), Hepatitis-B-Virus (HBV) (6, 19, 37, 42, 62, 67, 83), He- patitis-A-Virus (8, 13, 33, 45, 56, 68, 91), Respiratory Syncytial Virus (RSV) (3, 26, 29, 39, 43, 49, 57, 61), Rotaviren (12, 75, 92, 95), Adenoviren (44, 60, 93), Small Rota- und Structu- red Viruses (14, 17, 48), Norwalkviren (7, 81), Coronaviren (78), Enteroviren (10, 20, 52), Influenzaviren (23, 94), Parainfluenzaviren, Herpes-simplex- Viren (HSV) (58), Varizella-Zoster- Virus (VZV), Zytomegalievirus
(CMV) und Humanes Immundefizi- enzvirus (HIV). Abgesehen von den Patienten, die wegen einer Virusin- fektion ins Krankenhaus eingeliefert werden, gibt es unerkannte Virusträ- ger (unter anderem HBV, HCV, Hu- mane Papillomviren [HPV], HSV, HIV), die wegen ganz anderer Grun- derkrankungen im Krankenhaus be- handelt werden. Bei allen Maßnah- men und Eingriffen muß deshalb auch die Verhinderung der Ausbreitung möglicherweise vorhandener Viren mit berücksichtigt werden. Eine Ge- fährdung für blutübertragene nosoko- miale Virusinfektionen besteht natur- gemäß in solchen Bereichen, in denen es zu Blutaustritt bei medizinischen Eingriffen kommt (Chirurgie, Dialy- se, Herz-, Neurochirurgie, Kieferchir- urgie, Zahnmedizin). Generell ist die Inzidenz nosokomialer Virusinfektio- nen hoch auf Stationen mit besonders infektionsempfänglichen immunsup- primierten Patienten (zum Beispiel AIDS-, Tumor- oder Transplantati-
Viruswirksame Desinfektion
Die Prophylaxe nosokomialer Virusinfektionen Olaf Thraenhart
1Wolfram H. Gerlich
2Stichwörter: Nosokomiale Virusinfektion, viruswirksame Desinfektionsmittel, Prophylaxe
Nosokomiale Virusinfektionen können mit einer um zirka zehn Tage längeren Liegedauer im Krankenhaus einherge- hen. Eine besondere Gefährdung besteht, wenn es zu Blutaustritt bei medizinischen Eingriffen kommt, auf Statio- nen mit infektionsempfänglichen immunsupprimierten Pa- tienten, bei Säuglingen und Kindern sowie auf geriatrischen Stationen. Nosokomialen Virusinfektionen kann durch vi- ruswirksame Desinfektionsmittel wirksam vorgebeugt wer- den. Als viruswirksam können nur solche Desinfektionmit- tel bezeichnet werden, deren viruzide Aktivität untersucht
und zertifiziert wurde. Ein Zertifikat der Viruswirksamkeit erhält ein Des-
infektionsmittel nur dann, wenn ein von der Deutschen Ver- einigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V. (DVV) eingesetzter Sachverständiger die Gebrauchsempfehlung des vom Hersteller beauftragten Gutachters experimentell bestätigt. Viruswirksame Desinfektionsmittel sind auch in der Liste des Robert Koch-Instituts (RKI) aufgeführt. Die Anwendung eines nicht RKI-gelisteten Desinfektionsmittels oder eines Mittels ohne Zertifikat der Viruswirksamkeit kann bei Auftreten von nosokomialen Virusinfektionen zur Haftung führen.
ZUSAMMENFASSUNG
Key words: Nosocomial viral infection, virucidal disinfectant, prophylaxis
The incidence of nosocomial viral infections, causing a pro- longed stay in the hospital of nearly ten days, is increasing.
The risk of exposure is high in departments carrying out in- vasive procedures as well as in departments with patients who are very young, elderly or immunosuppressed. Dis- infection is a very effective prophylactic measure for prevention of nosocomial virus infections. Disinfectants must have passed a virucidal activity test. Certification of
the virucidal activity is carried out by the German Association Against Virus Diseases
(DVV) in Germany. A certificate for virucidal activity gives a high margin of safety for the user. Virucidal disinfectants, especially those used by health officials, are registered in the list of the Robert Koch-Institut (RKI). A user applying a disinfectant which has not been certified nor registered by the RKI as virucidal may become liable in a case where a nosocomial viral infection could have been prevented by a virucidal disinfectant.
SUMMARY
B
1 Hygiene-Institut Potsdam (Direktor: Priv.- Doz. Dr. med. vet. Olaf Thraenhart), Klinikum der Universität Essen
2Institut für Medizinische Virologie (Direktor:
Prof. Dr. Wolfram H. Gerlich), Justus-Liebig- Universität, Gießen
onspatienten). Bei diesen Patienten können auch latente Infektionen re- aktiviert werden (HSV, CMV, VZV).
Von vorwiegend respiratorischen und gastrointestinalen nosokomialen Vi- rusinfektionen sind besonders pädia- trische und geriatrische Kranken- hausabteilungen betroffen.
Neben Rotavirusinfektionen spielen Enterovirusinfektionen in die- sen Bereichen eine große Rolle. Mer- tens et al. (52) beschrieben die Aus- breitung einer Echovirus-11-Infekti- on unter den beengten Verhältnissen einer Säuglingsstation. Auch über die Ausbreitung einer vertikal erworbe- nen Hepatitis-A-Virusinfektionen in einer Neugeborenenstation wurde be- richtet (91).
Virusübertragung
Da Viruserkrankungen einer Behandlung bislang nur in sehr be- grenztem Maße zugänglich sind, ste- hen vorbeugende Maßnahmen bei der Bekämpfung nosokomialer Vi- rusinfektionen ganz im Vorder-
grund. Prince (63) weist deshalb zu Recht darauf hin, daß Infektions- schutzprogramme gegen Virusüber- tragungen in Krankenhäusern neben der Verwendung von Barrieren (Schürzen, Handschuhe, Mund- schutz) den Gebrauch von Desinfek- tionsmitteln mit Wirksamkeit gegen Viren zur Unterbrechung der Infekt- ketten umfassen müssen. Bei der in- direkten Übertragung kontaminiert
ein Infektionsträger zunächst einen Zwischenträger. Durch Kontakt mit diesem wird dann der empfängliche Organismus infiziert.
Bei der direkten Übertragung gelangt das Virus ohne einen Zwi- schenträger vom Infektionsträger in den empfänglichen Organismus (Ta- belle 1). Während der zahlenmäßig überwiegenden indirekten Übertra- gung durch Desinfektionsmaßnah- men vorgebeugt werden kann, gilt dies nicht für die direkte Übertra- gung. Viren, die prinzipiell direkt übertragen werden, wie zum Beispiel das RSV durch Tröpfcheninfektion, können aber nach Kontamination von Zwischenträgern auch indirekt übertragen werden.
Bei der invasiven indirekten Übertragung spielen medizinische Instrumente und vor allem endosko- pische Eingriffe eine große Rolle.
Die zunehmende Bedeutung der mi- nimal-invasiven Chirurgie ist hier zu nennen. Je nach der Art des endo- skopischen Eingriffes besteht die Gefahr der Übertragung von HAV, HBV, HCV, HIV, HSV, respiratori- schen Viren und Viren der Enterovi- rus- und Adenovirusfamilie. Diese Art der Transmission kann nur durch eine effektive Instrumentendesin- fektion verhindert werden.
Iatrogene Übertragungen der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD) wurden durch neurochirurgische Ein- griffe und Implantation von EEG- Elektroden (64) sowie nach Dura- Mater-Transplantation nachgewie- sen*. Iatrogene Übertragungen von Tollwutvirus wurden auch nach Kor- neatransplantationen beobachtet.
Bei der indirekten nicht invasi- ven Übertragung durch oberflächli- che Kontamination gelangen Viren von kontaminierten Oberflächen di- rekt oder via Hände an Körperstel- len, die einen Eintritt der Viren in den Organismus ermöglichen (Nase, Auge, Mund-, Genitalschleimhaut und Wunden).
Die Konzentration von Viren an Oberflächen nimmt durch Spontan- inaktivierung im Verlauf der Zeit ab, da eine Vermehrung außerhalb le- bender Zellen im Gegensatz zu den
* Eine Expertengruppe hat kürzlich die bisher beschriebenen Empfehlungen zur Desinfekti- on und Sterilisation zusammengetragen (5).
Tabelle 1
Infektionswege bei nosokomialen Virusinfektionen
Zwischen Infektion Beispiele von Beispiele Prophylaxe
träger Zwischen- übertragbarer durch
trägern Viren Desinfektion
Indirekte Übertragung
unbelebte invasiv Spritzen, HIV, CMV, ja
Vektoren Instrumente, HHV 6–8, HTLV, Endoskope, HAV, HBV, HCV Dialysegeräte EBV, Parvovirus
nicht Instrumente, Adenoviren, ja
invasiv Oberflächen, Enteroviren, Bettwäsche, Rotaviren,
Geschirr HAV
Mensch nicht Hände Rhinoviren, ja
invasiv (Schmier- RSV, Rotaviren, infektion) Influenzaviren,
Parainfluenzaviren, Adenoviren, Enteroviren, HSV, VZV Direkte Übertragung
horizontal invasiv infektiöser HBV, HCV, HIV, nein Operateur, CMV, EBV, HHV 6–8, Transfusion, Parvovirus, HTLV, Transplantation Tollwutvirus, CJK
nicht Aerosol Rhinoviren, nein
invasiv (Tröpfchen- RSV, Influenzaviren, infektion) Parainfluenzaviren,
Adenoviren
vertikal perinatal infizierte Mutter HBV, HSV, HCV, nein auf Neugeborenes CMV, HIV, HTLV
Bakterien nicht stattfindet. Die Ge- schwindigkeit, mit der die Inaktivie- rung erfolgt, ist für verschiedene Vi- ren ganz unterschiedlich und von ei- ner Vielzahl von Faktoren abhängig (unter anderem Feuchtegrad, orga- nische Begleitsubstanzen, pH-Wert, physikalische Eigenschaften der Oberfläche, Temperatur, Lichtein- strahlung). Im angetrockneten Zu- stand können manche Viren lange Zeit infektiös bleiben (25, 38, 40, 50, 72, 97). Das gilt zum Beispiel für Enteroviren, Adenoviren, RSV, HBV und HIV.
So haben Prince et al. (63) und wir (nicht veröffentlicht) nachgewie- sen, daß die Konzentration von Po- liovirus, das an einer Oberfläche an- getrocknet war, in einem Tag nur um zirka eine Zehnerpotenz abnahm.
Eine relativ geringe spontane Inakti- vierung wurde auch für HIV nach acht Stunden beobachtet, wenn das Virus in fünf Prozent Serum auf ei- ner Oberfläche angetrocknet war (66) (Tabelle 2).
Besondere Gefahrenpunkte stellen Kryostate dar, in denen in- fizierte Gewebe geschnitten wer- den und bei denen es immer wieder zu Verletzungen kommt. Wegen der Temperatur von –20°C und des Schutzes der Viren durch das um- gebende Gewebe ist die Desinfekti- on zwischen den Arbeitsgängen er- schwert. Bislang wurde noch kein Desinfektionsmittel vorgestellt, das seine viruzide Wirksamkeit in sol- chen Geräten praxisnah unter Be- weis gestellt hat. Erwähnt werden muß auch die Verwendung von In- strumenten am Auge, die bei un- genügender Instrumentendesinfekti- on vor allem zur Übertragung von Adenoviren führen kann. Adrian be- richtete, daß bei 91 von 216 Patien- ten aus 20 Augenkliniken Adenovi- ren isoliert werden konnten (persön- liche Mitteilung, 1995). Neben der Instrumentendesinfektion kommt der Händedesinfektion in der Oph- thalmologie eine ganz besondere Rolle bei der Verhütung dieser Viru- sinfektionen zu (34).
Die direkte Übertragung von Viren bei engem Personenkontakt (HSV, Influenzavirus, Rhinoviren, RSV, Rötelnvirus und andere) ist von großer Bedeutung. Diese ist am
besten durch Vermeidung des direk- ten Kontakts und die Verwendung von Barrieren (Handschuhe, Mund- schutz), Impfung oder Voruntersu- chungen bei Blut- und Organspen- dern zu verhindern.
Dennoch können die so übertra- genen Viren, die keinen Angriffs- punkt für eine allgemeine Desinfek- tion zu bieten scheinen, unbelebte Oberflächen kontaminieren. Die von Patienten mit respiratorischen
Infektionen ausgestoßenen Tröpf- chen enthalten eine hohe Konzen- tration an Viren (65).
Damit viruskontaminierte Ober- flächen können so zur Infektions- quelle werden, indem das Virus mit der Hand aufgegriffen und durch Berühren der Nase oder der Mund- schleimhaut inokkuliert wird (41).
Hall (35) wies nach, daß das RSV von Schürzen und Papiertüchern und auf Tischoberflächen noch sie- ben Stunden nach Kontamination aktiv war. Diese Autoren konnten auch zeigen, daß RSV von solchen Oberflächen via Hand oder von Hand zu Hand übertragen werden kann (36).
Auch für die überwiegend di- rekt übertragenen Viren HBV und HIV besteht die Möglichkeit der Verunreinigung von Händen, Instru- menten oder Oberflächen mit Blut, Ausscheidungen oder Ge- weben (zum Beispiel Kryostate). So beschrieben Favero et al. (27) ne- ben der parenteralen Transmis- sion von HBV die Übertragung via Oberflächen wie Zahnbürsten, Trinkbecher und Tischoberflächen in Krankenhäusern. Snydman et al.
(79) berichteten über die HBV-In-
fektion von Personal in Dialyseab- teilungen via Kontamination an In- strumenten und Oberflächen der Maschinen.
Kriterien für die Auswahl von Desinfektionsmitteln
Desinfektionsmittel erhalten als Wirkstoffe vorwiegend Aldehyde, Phenole, Alkohole, quaternäre Am-
moniumverbindungen, Perverbin- dungen, Halogen oder Jodophore al- leine oder in Mischungen.
Die Wirksamkeit von Desinfek- tionsmitteln gegen Viren kann nur durch experimentelle Prüfung jedes einzelnen Desinfektionsmittels und nicht durch Analogieschlüsse über deren Wirksamkeit gegen Bakte- rien und Pilze oder deren chemische Zusammensetzung beurteilt wer- den. Aus diesem Grund sollen nach- folgend Kriterien für die Auswahl von Desinfektionsmitteln mit Wirk- samkeit gegen Viren erörtert wer- den.
Die Prüfung der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen Viren erfolgt in Deutschland per definitionem durch die DVV und das Robert Koch-Institut entspre- chend
1der Richtlinie des Bundesge- sundheitsamtes (BGA, heute RKI) und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrank- heiten e.V. (DVV) zur Prüfung der Wirksamkeit chemischer Desinfek- tionsmittel auf Viruswirksamkeit (nachfolgend BGA/DVV-Richtli- nie) (32) für die tägliche Anwendung (prophylaktische Desinfektion) und
Tabelle 2
Beispiele für die Widerstandsfähigkeit von Viren an Oberflächen nach Antrocknung bei Raum- temperatur in 5 Prozent Serum (nach Prince et al. 1991 [63]).
Virusart Stunden für die spontane Inaktivierung um eine Zehnerpotenz (90prozentige Inaktivierung)
Influenzavirus 4
Herpes-simplex-Virus 7
HIV 8
Poliovirus 13
1der Richtlinie des RKI (4) für die amtlich angeordnete Desinfekti- on nach § 10c des Bundes-Seuchen- gesetzes.
Die auf der Grundlage der BGA/DVV-Richtlinie erarbeiteten Anwendungsempfehlungen für die prophylaktische Desinfektion erhal- ten nach unabhängiger Prüfung durch die DVV (21) ein DVV- oder von der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) ein
DGHM-Zertifikat (85). Das Robert Koch-Institut und das Arzneimitte- linstitut führen Zulassungen für Hän- dedesinfektionsmittel durch und das RKI alleine für die übrigen Desinfek- tionsmittel, die für die amtlich ange- ordnete Desinfektion vorgesehen sind (Tabelle 3).
Diese Richtlinien stellen Verein- barungen über Beurteilungsmaßstä- be dar, die dem jeweiligen Kenntnis- stand entsprechen und einen Kom- promiß zwischen Laborergebnis und Praxisbedingungen darstellen.
Wenngleich nie vergessen wer- den darf, daß Laborergebnisse die Praxisbedingungen nicht vollständig zu simulieren in der Lage sind, so er- lauben die im Labor erhobenen Prü- fungsergebnisse in Verbindung mit der Erfahrung des Untersuchers die Formulierung von Anwendungs- empfehlungen für die Praxis. Richtli- nien enthalten Prüfmethoden und Angaben über die Bedingungen, un- ter denen die Ergebnisse eine Beur-
teilung der Wirksamkeit erlauben.
Das Prinzip dieser Prüfungen ist die quantitative Bestimmung der Ab- nahme der Infektiosität von Modell- viren unter definierten Testbedin- gungen durch ein Desinfektionsmit- tel. Modellviren sind solche Viren, die sich primär durch Widerstands- fähigkeit gegenüber physikalischen oder chemischen Noxen auszeich- nen, die zweitens die unterschiedli- chen Strukturen repräsentieren und die drittens klinische Relevanz ha- ben.
Überschreitet die Abnahme der Infektiosität, die als infektiöse Do- sis (log10ID50) bestimmt wird, bei Einwirkung eines Desinfektionsmit- tels mehr als vier Zehnerlogstufen, wird dem Desinfektionsmittel die Viruswirksamkeit attestiert. Aus den Ergebnissen aller Versuchansätze, die dieses Wirksamkeitskriterium erfüllen, wird die Anwendungsemp- fehlung, nämlich die Einwirkungs- zeit, bei der eine bestimmte Desin- fektionsmittelkonzentration unter den Testbedingungen wirkt, abge- leitet.
Modellviren der BGA/DVV- Richtlinie (32) sind zur Zeit Poliovi- rus, Adenovirus, Papovavirus SV40 als Vertreter der Warzenviren und Vakziniavirus. Poliovirus ist unter anderem deshalb als Modellvirus ge- wählt worden, weil es (a) ein relativ resistentes Virus ist, (b) als unbehüll- tes Virus als Prototyp für die Entero- viren mit über 70 verschiedenen hu- manpathogenen Viren (Coxsackie, Echoviren) und mit Einschränkung auch für das Hepatitis-A-Virus (Kao et al., im Druck) gelten kann und (c) die Viren dieser Gruppe häufig Vi- ruskrankheiten hervorrufen.
Da gegen Poliomyelitis geimpft werden kann, ist auch die Sicher- heit des Laborpersonals bei der Prü- fung von Desinfektionsmitteln selbst leicht zu gewährleisten. Weiterhin kann ein Mittel, das gegen Poliovirus wirksam ist, auch gegenüber wesent- lich empfindlicheren Viren, zum Bei- spiel dem HIV, als wirksam gelten, so daß die risikobehaftete Testung ge- gen HIV unterbleiben kann.
Die Testung gegen die oben an- gegebene Mindestauswahl an Mo- dellviren kann gegebenenfalls um Viren aus anderen Familien erwei- tert werden, sofern Aufschluß über das Verhalten eines Desinfektions- mittels gegen ein bestimmtes Virus für den Anwender von Interesse ist.
So ist zum Beispiel die Untersu- chung auf Wirksamkeit gegen HBV unter Umständen vor allem in der Endoskopie sinnvoll, da dieses Virus sich unter Bedingungen der Praxis anders zu verhalten scheint als ande- re Viren (87, 88).
Bei Anwendung höherer Tempe- raturen von zum Beispiel mehr als 60°
Celsius wie bei der chemo-thermi- Tabelle 3
Zertifizierungsstellen für die Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen Viren, die für die behördlich angeordnete Desinfektion nach § 10c BSeuchGes oder für die prophylaktische Desin- fektion im humanmedizinischen Bereich verwendet werden
Desinfektionsart Behördlich angeordnete Prophylaktische Desinfektion nach Desinfektion
§ 10c BSeuchGes
Zertifizierungs-, RKI Arzneimittel- DVV DGHM
Listungsstelle institut
und Bezeichnung
Liste des RKI DVV- DGHM-
Zertifikat Zertifikat
Hände*1 Testung, Zulassung*3 Testung, *4
Zulassung*2 Zertifizierung
Instrumente*1 Testung, *5 Testung, Zertifikat*6
Zulassung Zertifizierung
Flächen*1 Testung, *5 Testung, *4
Zulassung Zertifizierung
Wäsche Testung, *5 *4 *4
(> 60° C)*1 Zulassung
*1Desinfektionsmittel für den jeweiligen Anwendungsbereich
*2fachliche Vorprüfung der mikrobiologischen Wirksamkeit
*3aus arzneimittelrechtlichen Gründen
*4zur Zeit keine Ausgabe von Zertifikaten oder Leistung
*5nicht in die Zulassung einbezogen
*6nach Prüfung durch DVV
schen Wäschedesinfektion erscheint die Verwendung eines thermostabi- len Virus, wie zum Beispiel Parvovi- rus und HAV, sinnvoll. Parvovirus ist zur Prüfung der chemo-thermischen Wäschedesinfektion vom Robert Koch-Institut vorgeschrieben (79).
Da nunmehr auch die Prüfung von HAV in einem Zellkultursystem möglich ist (9), kann die Prüfung von Desinfektionsmitteln auch auf HAV-Wirksamkeit durchgeführt wer- den.
Eine ein für allemal gültige Fest- legung der oben angegebenen Prüf- kriterien wird nicht angestrebt, da Modellviren und Testbedingungen wegen der erforderlichen Anpas- sung an den Wissensfortschritt Ge- genstand laufender Diskussionen auf Expertenebene sind. Ziel ist die verbesserte Simulation der Pra- xisbedingungen im Labor und damit die Verbesserung des Infektions- schutzes. Änderungen der Anwen- dungsempfehlung von Desinfekti-
onsmitteln können die Folge sein.
Prinzipiell sollten Desinfektionsmit- tel für die Humanmedizin zunächst nur mit den gelisteten Modellviren und Prüfbedingungen geprüft wer- den.
Nur ausnahmsweise mag eine Testung mit anderen Viren oder un- ter anderen Bedingungen sinnvoll sein. Die Beachtung dieses Grund- satzes hätte die Ausbreitung einer Rotavirusepidemie auf einer Säug- lingsstation möglicherweise verhin- Tabelle 4
Desinfektionsmittel mit DVV- oder DGHM-Zertifikat zur prophylaktischen Desinfektion im medizinischen Bereich
DGHM- DVV-
Zertifikat für Zertifikat Instrumenten- für Virus- desinfektion wirksamkeit
Anwendung Name Hersteller Wirkstoff- Konzentration Konzentration
basis (%) – (%) –
Einwirkungszeit Einwirkungszeit (Minuten) (Minuten)
Instrumenten- A 10 Orochemie Aldehyde, 4% – 60’ 4% – 60’
desinfektion Dürr + Pflug quaternäre
GmbH + Co KG Verbindungen 70806
Kornwestheim
Instrumenten- A 30 Orochemie Alkohol 100% – 15’ 100% – 5’
desinfektion Dürr + Pflug Lauge
GmbH + Co KG
Instrumenten- Dürr System-Hygiene Dürr Dental Aldehyde, 4% – 60’ 4% – 60’
desinfektion Instrumenten- GmbH + Co KG quaternäre desinfektion ID 210 Bereich Verbindungen
Orochemie
Instrumenten- Dürr System-Hygiene Dürr Dental Alkohol, 100% – 15’ 100% – 5’
desinfektion Instrumenten- GmbH + Co KG Lauge desinfektion ID 220 Bereich
Orochemie
Instrumenten- Sekusept forte Henkel Hygiene Aldehyde, 5% – 60’
desinfektion GmbH quaternäre
40554 Düsseldorf Verbindungen
Instrumenten- Antiseptika Kombi Antiseptika Aldehyde, 4% – 60’ Zertifikat bisher
desinfektion Instrumenten- Chemisch-Pharma- quaternäre nicht beantragt
desinfektion zeutische Produkte Verbindungen 50259 Pulheim
Flächen- Sekusept Pulver Henkel Hygiene Peroxid- als Flächen- 4% – 60’
desinfektion GmbH verbindung desinfektionsmittel
40554 Düsseldorf derzeit nicht
zertifizierbar Beispiele entsprechen dem Stand bei Redaktionsschluß
dert. Dort wurde zunächst vergeb- lich ein Desinfektionsmittel einge- setzt, das in einem Labor nur auf Wirksamkeit gegen Rotavirus über- prüft worden war und für wirksam erachtet wurde (Steinmann, persön- liche Mitteilung, 1996).
Der Hinweis, daß die Untersu- chung nach der BGA/DVV-Richtli- nie durchgeführt worden sei, betraf nur die Testbedingungen, aber nicht die Art des Modellvirus. (Ein Hin- weis im Gutachten auf die BGA/DVV-Richtlinien ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Prüfbedin- gungen in ihrer Gesamtheit erfüllt sind). Rotavirus ist bewußt nicht als Modellvirus in die BGA/DVV-Richt- linie aufgenommen worden (32).
Die im Suspensionsversuch er- hobenen positiven Laborergebnisse waren offensichtlich nicht zusätzlich dahingehend überprüft worden, ob das Desinfektionsmittel für die An- wendung in der Praxis geeignet ist (siehe Kommentar zur BGA/DVV- Richtlinie (31). Die Empfehlung wä- re wahrscheinlich unterblieben, da es sich bei der Wirksubstanz um eine gering konzentrierte quaternäre Ammoniumverbindung (QAV) han- delte. Solche Verbindungen sind ge- gen unbehüllte Viren nur selten wirksam. Erst durch Wechsel zu einem gegen Poliovirus wirksamen aldehydischen Desinfektionsmittel wurde die Rotavirusepidemie ge- stoppt (Höffler, persönliche Mittei- lung, 1995).
Ein Grund für die Auswahl des Desinfektionsmittels auf der Basis von QAV war wohl die geringe Ge- ruchsbelästigung. Wenngleich dieses Kriterium aus der Sicht des Anwen- ders verständlich ist, so sollte die durch ein Zertifikat ausgewiesene Wirksamkeit im Vordergrund ste- hen.
Zu den weiteren definierten Testbedingungen gehören Tempe- ratur (20° C) und das Milieu für die Desinfektionsmitteleinwirkung.
Desinfektionsmittel werden – wie allgemein üblich – zunächst in ei- nem feuchten Milieu, dem Sus- pensionsversuch, und anschließend im semifeuchten oder trockenen Milieu (Oberflächentest) unter- sucht. Im Suspensionsversuch und im Oberflächentest erfolgen Prüfun-
gen mit gereinigten, in Pufferlö- sung aufgeschwemmten Viren und zusätzlich unter Belastung mit Ei- weiß (Albumin oder Kälberserum) oder Blut. Aus den Ereignissen von Suspensionsversuchen ist abzulei- ten, daß die so geprüften Mittel prinzipiell wirksam gegen Viren sind. Unter besonders erschwerten Bedingungen, wie zum Beispiel Antrocknung der Viren auf Flächen oder in Schläuchen, Kontamina- tion von Händen, Einbettung von Viren in Blut, können höhere Kon- zentrationen beziehungsweise länge- re Einwirkungszeiten erforderlich werden.
Zusätzliche Prüfverfahren sind deshalb für die besonderen Bedin- gungen der Praxis der Instrumenten-, Flächen- und Händedesinfektion in Entwicklung (47, 51, 55, 71, 73, 86).
Bond et al. (11), Loyd-Evans et al.
(47), Klein und DeForest (46), Na- kao et al. (54) wiesen nach, daß Vi- ren auf Oberflächen unter Umstän- den widerstandsfähiger gegen che- mische Noxen sind als in der Suspen- sion. Besonders kritisch ist die Inak- tivierung von Viren an der Hand.
Schürmann und Eggers (73) zeigten, daß Viren an der Hand wesentlich schlechter zu inaktivieren sind als unter den Bedingungen des Suspen- sionstests.
Bei der Simulation der Desin- fektion von Praxisbedingungen muß unter Umständen daran gedacht werden, daß Viren in Geweben oder in Zellen vor der Inaktivierung ge- schützt sind.
So konnten Flynn et al. (28) zeigen, daß HIV in gereinigter zell- freier Suspension in einer Minute in- aktiviert werden konnte. Anderer- seits waren Desinfektionsmittel wie Äthanol und Wasserstoffsuperoxyd dann nicht mehr in der Lage, HIV zu inaktivieren, wenn die Prüfung an HIV-infizierten Zellen oder im Blut durchgeführt wurde. Da auch viele andere Viren über den Blutweg übertragen werden, muß von einer Kontamination der Instrumente mit infektiösem Blut ausgegangen wer- den.
Die Richtlinie des Robert Koch- Instituts (RKI) (4) umfaßt die in der BGA/DVV-Richtlinie enthaltenen Vorgaben und Oberflächenteste mit
Blutbelastung für die Instrumenten- und Flächendesinfektion (59). Bei diesen Prüfmethoden werden aus Gründen des besonderen Infektions- schutzes vornehmlich ungünstige Verhältnisse der Praxis berücksich- tigt. Desinfektionsmittel und Desin- fektionsverfahren, die entsprechend wirksam sind, werden in die Liste des RKI gemäß § 10c des Bundes-Seu- chengesetzes eingetragen. Bei be- hördlich angeordneten Entseuchun- gen, zum Beispiel der Schlußdesin- fektion bei bestimmten meldepflich- tigen Krankheiten, müssen Desin- fektionsmittel und Verfahren aus dieser Liste ausgewählt werden.
Für die Instrumentendesinfekti- on sind derzeit lediglich sechs Pro- zent Formaldehyd DAB 10 und 0,35 Prozent Peressigsäure jeweils mit ei- ner einstündigen Einwirkungszeit gelistet, da bislang keine kommerzi- ellen Desinfektionsmittel angemel- det wurden.
Bei der prophylaktischen Desin- fektion, zum Beispiel der täglichen Desinfektion von Instrumenten, Flä- chen und Händen im medizinischen Bereich, sollen Desinfektionsmittel die Bedingungen der BGA/DVV- Richtlinie (32) und der Geschäfts- ordnung für die Zertifizierung der Viruswirksamkeit von Desinfekti- onsmitteln (21) erfüllen. Bis vor kurzem reichte die Vorlage eines Gutachtens entsprechend der BGA/
DVV-Richtlinie für den Nachweis der Viruswirksamkeit eines Desin- fektionsmittels aus.
Seit kurzem müssen die vom Gutachter ermittelten Anwendungs- empfehlungen einer zusätzlichen Überprüfung durch die DVV unter- zogen werden. Dies wurde erforder- lich, da die Liste der Deutschen Ge- sellschaft für Hygiene und Mikrobio- logie der zertifizierten Instrumen- tendesinfektionsmittel (85) nach Auffassung eines Herstellers falsche Anwendungsempfehlungen enthal- ten würde, wenn die gutachterlichen Empfehlungen ohne experimentel- le Überprüfung übernommen wür- den.
Bei der darauf vor der Listung durchgeführten Nachprüfung durch die DVV erwiesen sich tatsächlich nur 50 Prozent der Anwendungs- empfehlungen als richtig. Nur diese
Desinfektionsverfahren werden in die DGHM-Liste übernommen.
Das zusätzliche für die Zertifi- zierung als viruswirksames Desin- fektionsmittel erforderliche Sach- verständigenverfahren (21) gibt dem Anwender einen wesentlichen Zuge- winn an Sicherheit bei der Auswahl der Desinfektionsmittel:
(a) Die Prüfung wird von zwei Experten durchgeführt, von denen der eine vom Hersteller und der zweite von der DVV bestimmt wird.
(b) Die Prüfung erfolgt einmal mit einer vom Hersteller dem Gut- achter zur Verfügung gestellten Pro- be und einmal mit einer Probe, die vom Sachverständigen aus einer be- liebig ausgewählten Apotheke bezo- gen wird.
(c) Der Gutachter bestimmt die zeitabhängige Abnahme der Infek- tiosität mit allen Modellviren und Eiweißbelastungen, während der Sachverständige die vom Gutachter nachgewiesenen Konzentrations- Zeitkombinationen, die als Anwen- dungsempfehlungen zertifiziert wer- den sollen, dreimal an unterschiedli- chen Tagen mit Eiweißbelastung mindestens gegen Poliovirus unter- sucht.
Desinfektionsmittel in der Liste der Deutschen Gesellschaft für Hy- giene und Mikrobiologie besitzen ein DGHM-Zertifikat für ihre Wirk- samkeit gegen Bakterien und Pilze,
jedoch bislang nur ausnahmsweise gegen Viren (85) für den Anwen- dungsbereich „chemische Instru- mentendesinfektion“. Für den An- wendungsbereich „Flächendesinfek- tion“ bestehen in der DGHM-Liste keinerlei Angaben zur Viruzidie.
Hier ist dringend Abhilfe erforder- lich. Tabelle 4 enthält die derzeit nach dem oben genannten Verfah- ren zertifizierten Desinfektionsmit- tel mit DGHM- und DVV-Zertifikat für Viruswirksamkeit.
Medizinprodukte, zu denen auch Instrumentendesinfektionsmit- tel gehören, sollen nach einer EU- Richtlinie (EG 93/42) ab Juni 1998 CE-zertifiziert sein. Die Auszeich- nung von Desinfektionsmitteln mit dem „CE“-Zeichen, das von einer sogenannten benannten Stelle, zum Beispiel TÜV oder Dekra, vergeben wird, bedeutet zunächst nur, daß die Produkte in allen Ländern der EU verkauft werden können, ohne nochmal nationalen Regularien un- terworfen zu werden.
Diese Formalien der Marktre- gulierung wurden insoweit verein- heitlicht. Das CE-Zeichen sagt zur Zeit aber noch nichts über die viruzi- de Wirksamkeit aus, ist also kein Qualitätszeichen für Viruzidie.
Deshalb gilt bei der Auswahl von Desinfektionsmitteln nach wie vor, nur Desinfektionsmittel mit Zertifikat der DVV oder DGHM und/oder der Listung durch das RKI
auszuwählen, wenn man frei von möglichen Haftungsrisiken bleiben möchte. Denn in Zukunft wird beim Auftreten von nosokomialen Virus- infektionen im Hinblick auf die Haf- tung unter Umständen zu prüfen sein, ob die in dem fraglichen Be- reich verwendeten Desinfektions- mittel ein Zertifikat der DVV oder DGHM über die Viruswirksamkeit hatten und die Desinfektion entspre- chend den Anwendungsempfehlun- gen erfolgte.
Qualitätsmanagement und Qua- litätssicherung im Krankenhaus (80) sollten die Viruswirksamkeit von Desinfektionsmitteln deshalb bei der Auswahl von Desinfektionsmit- teln einbeziehen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-880–888 [Heft 15]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Akadem. Direktor Priv.-Doz. Dr. med. vet.
Olaf Thraenhart Kommission für
Virusdesinfektion der DVV Bernhardstraße 42
45239 Essen
H. W. Doerr,Präsident der DVV, Institut für Medizini- sche Virologie der Universität Frankfurt, Paul-Ehrlich- Str. 40, 60596 Frankfurt/Main
H. J. Eggers,Institut für Virologie, Universität zu Köln, Fürst-Pückler-Straße 55, 50933 Köln
Th. Mertens,Abteilung Virologie, Institut für Mikrobio- logie der Universität Ulm, Albert-Einstein-Allee 11, 89081 Ulm
N. Müller-Lantzsch, Abteilung Virologie, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Univer- sität des Saarlandes, Haus 47, 66424 Homburg
D. Neumann-Haefelin, Abteilung Virologie, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universität Freiburg, Hermann-Herder-Straße 11, 79008 Freiburg
J. Peters, Fachgebiet 422, Desinfektion, Sterilisation, Robert Koch-Institut (RKI), Nordufer 20, 13353 Berlin H. Rabenau, Institut für Medizinische Virologie der Universität Frankfurt, Paul-Ehrlich-Str. 40, 60596 Frankfurt/ Main
K. E. Schneweis,Abteilung Virologie, Institut für Medi- zinische Mikrobiologie und Immunologie der Univer- sität Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonn
H. Willkommen, Bundesamt für Sera und Impfstoffe – Paul-Ehrlich-Institut (PEI), Paul-Ehrlich-Str. 51/59, 63225 Langen
P. Wutzler,Institut für Antivirale Chemotherapie, Kli- nikum der Universität Jena, Bereich Erfurt, 99089 Er- furt
Der vorstehende Text wurde von der Kommission für Virusinfektion der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten erarbeitet unter zusätzlicher Beteiligung von:
