Archiv "Diabetes-Leitlinien: Gemeinsames Handeln aller Beteiligten" (15.08.2008)

A1734 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3315. August 2008

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ie Notwendigkeit für evi- denzbasierte Leitlinien ist heute unbestritten. Es steht außer Zweifel, dass ein solides medizini- sches Grundwissen einschließlich einer kritischen Evaluation wissen- schaftlicher Studien die wesentliche Basis für die richtigen Entscheidun- gen in der medizinischen Versor- gung individueller Patienten dar- stellt. Die daraus resultierenden Er- kenntnisse gehen über den Erfah- rungsschatz des einzelnen Arztes hinaus. Die verfügbaren klinischen Studien müssen von Experten nach wissenschaftlichen Kriterien ge- sichtet, klinisch bewertet und für die Praxistauglichkeit gewichtet wer- den. Die Notwendigkeit für evi- denzbasierte Leitlinien ergibt sich aus dem Bestreben, ärztliche Ent- scheidungen und medizinische Ab- läufe so zu unterstützen, dass bei möglichst vielen Patienten optimale Behandlungserfolge erzielt werden.

Leitlinien als Entscheidungshil- fen für Ärzte und Patienten zielen darauf ab, unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen die Qualität der Versorgung zu verbes- sern, gute klinische Praxis zu unter- stützen und die Stellung des Patien- ten zu stärken.

Wer aber erstellt diese Leitlinien?

Die Arbeitsgemeinschaft der Wis- senschaftlichen Medizinischen Fach- gesellschaften (AWMF) hat derzeit 152 Mitgliedsgesellschaften, circa 70 von ihnen haben inzwischen mehr als 850 Leitlinien erstellt – ein fast unübersehbares Paket. 81 Pro- zent dieser Leitlinien sind nicht auf dem Boden eines stringenten wis- senschaftlichen Entwicklungspro- zesses entstanden, sondern entspre- chen eher Handlungsempfehlungen von Experten (S1-Leitlinien). 109

dieser AWMF-Leitlinien entspre- chen der Entwicklungsstufe S2, das heißt, sie wurden mittels formaler Evidenzrecherche oder formaler Konsensusfindung erstellt. Nur 50 Leitlinien der AWMF sind streng evidenzbasierte Leitlinien, die unter Nutzung aller Elemente systemati- scher Entwicklung erstellt wurden.

17 dieser S3-Leitlinien stammen von der Deutschen Diabetes-Gesell-

schaft (DDG). Dies dokumentiert die Führerschaft der DDG bei der Leitlinienentwicklung.

Die Leitlinien der Fachgesell- schaften sprechen zum Teil sich über- lappende Sachverhalte an und sind auf verschiedene Patienten- und Anwenderzielgruppen ausgelegt.

Verschiedene Leitlinien zum selben Thema und für dieselben Zielgrup- pen gibt es laut AWMF-Regelwerk DIABETES-LEITLINIEN

Gemeinsames Handeln aller Beteiligten

Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft legt den Schwerpunkt auf die Kooperation mit dem Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien.

Werner A. Scherbaum, Rüdiger Landgraf, Hans-Konrad Selbmann, Thomas Haak, Günter Ollenschläger

Vorsitzender der Kom- mission Leitlinien der Deutschen Diabetes-Ge- sellschaft: Prof. Dr. med.

Scherbaum Vorsitzender der Deut- schen Diabetes-Stiftung:

Prof. Dr. med. Landgraf Vorsitzender der Leitlini- enkommission der Ar- beitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me- dizinischen Fachgesell- schaften: Dipl.-Math.

Prof. Dr. rer. bio. hum.

Selbmann

Präsident der Deutschen Diabetes-Gesellschaft:

Prof. Dr. med. Haak Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin: Prof. Dr. rer.

nat. Dr. med. Ollenschläger

Foto:dpa

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nicht. Dennoch ließen sie sich in der Vergangenheit nicht immer vermei- den. Einerseits gab es aufgrund unterschiedlicher Erfahrungen und Fachzugehörigkeit unterschiedliche Zugangswege zu einem medizini- schen „Fall“, andererseits gab es ausgeprägte Fächeregoismen, wie sie der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesund- heitswesen 1994 konstatierte. Gera- de bei Krankheitsbildern wie dem Diabetes mit seinen vielfachen Ver- netzungen mit anderen Fachgebie- ten kommt der interdisziplinären Kommunikation mit einvernehm- lich vereinbarten Regelungen eine große Bedeutung zu. Dies erleich- tert die Diagnosefindung, Therapie und Langzeitbetreuung sowohl auf der Ebene der Ärzte als auch im nicht ärztlichen Bereich und ist eine Voraussetzung für ein adäquates Qualitätsmanagement auf sektoren- übergreifender regionaler oder na- tionaler Ebene.

Evidenzbasierte Leitlinien sind als Entscheidungshilfen keine Richt- linien und damit juristisch nicht ab- solut verbindlich. Von ihnen muss sogar abgewichen werden, wenn die begründete Expertise des Arztes be- züglich des individuellen Patienten und dessen Situation oder Bedürf- nisse dies erforderlich macht.

Bestehendes verbinden a) Das Leitlinienprogramm der Deutschen Diabetes-Gesellschaft 1997–2008

Das Programm zur Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien und Pra- xisleitlinien der DDG wurde bereits im Jahr 1997 ins Leben gerufen.

Nachdem verschiedene Gruppierun- gen auch außerhalb der DDG eigene Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Diabetes mellitus ver- breitet hatten, hatte sich die DDG als wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft das Ziel gesetzt, die weltweit verfügbare Evidenz zu einzelnen Kerngebieten des Diabe- tes aufzuarbeiten und darzustellen.

Bei den Leitlinien der DDG handelt es sich um ein durchgehendes inte- griertes System, bei dem neben den wissenschaftlichen evidenzbasierten Leitlinien auch entsprechende Pra- xisleitlinien sowie eine Patienten-

und Bürgerversion der Leitlinien entwickelt werden. Dabei wurde ei- ne inhaltlich einheitliche Vermitt- lung der Kernaussagen für Epide- miologie, Diagnostik, Klassifikati- on, Prophylaxe, Therapie und Lang- zeitbetreuung des Diabetes und sei- ner Begleit- und Folgeerkrankungen angestrebt. Jede der Leitlinien wird von einer interdisziplinär zusam- mengesetzten Expertengruppe nach einem streng eingehaltenen metho- dischen Standard erstellt. Die DDG- Leitlinien werden jeweils einer brei- ten Öffentlichkeit zur Diskussion gestellt, bevor sie endgültig formu- liert und offiziell verabschiedet wer- den. An diesem Prozess waren ins- gesamt 88 Wissenschaftler, Kran- kenhausärzte, Niedergelassene und medizinische Laien beteiligt.

Alle bisher von der DDG erstell- ten 17 Expertenleitlinien genügen dem höchsten Qualitätsstandard (S3) der AWMF.

b) Das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien von BÄK, AWMF und KBV

Bei den von den Mitgliedsgesell- schaften der AWMF entwickelten Leitlinien handelt es sich in der Re- gel um Leitlinien für spezielle medi- zinische Situationen und spezielle Zielgruppen. Sie beschreiben eher selten die organisatorischen Rah- menbedingungen der Patientenver- sorgung und das Funktionieren der Nahtstellen zwischen den verschie- denen Disziplinen oder Versor- gungsbereichen. Um diese Lücke zu füllen, hat die Bundesärztekammer (BÄK) im Jahr 2002 das Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien (NVL-Programm) initiiert, das seit 2003 in gemeinsamer Trägerschaft von BÄK, AWMF und Kassenärztli- cher Bundesvereinigung (KBV) be- trieben wird. Koordiniert werden die Entwicklung und Fortschreibung der NVL vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ).

Das NVL-Programm zielt auf die Entwicklung und Implementierung versorgungsbereichsübergreifender Leitlinien zu ausgesuchten weitver- breiteten Erkrankungen ab. Bei der Erarbeitung der Empfehlungen wer- den die Methoden der evidenzba- sierten Medizin angewandt und die Schlüsselempfehlungen bereits exis-

tierender evidenz- und konsensus- basierter deutscher Leitlinien, wie zum Beispiel die der AWMF-Fach- gesellschaften, zusammengeführt.

Die erste NVL wurde im Jahr 2002 zum Diabetes mellitus Typ II ausge- arbeitet, damals unter dem Druck des anstehenden Disease-Manage- ment-Programms Diabetes mellitus Typ II mit der Notwendigkeit, alle bis dahin in Deutschland vorliegen- den Empfehlungen zum Diabetes zusammenzuführen.

Transfer muss gelingen Die NVL-Leitlinien bestehen aus mehreren Komponenten:

Langfassung: graduierte Emp- fehlungen, erläuternder Hintergrund- text und Quellenangaben

Kurzfassung: graduierte Emp- fehlungen und kurze begleitende Statements

Leitlinienreport: Darlegung des methodischen Vorgehens

Patienten-Leitlinie: durch Pati- enten erstellte Leitlinie zum Thema auf der Basis der jeweiligen NVL

Praxishilfen: Kurzdarstellun- gen der wesentlichen Aussagen der NVL zur schnellen Orientierung

Checklisten, Qualitätsindikato- ren und Dokumentationshilfen für spezifische Qualitätsmanagement- systeme.

Wenn auch die DDG mit ihrem wissenschaftlichen Programm zur Erstellung evidenzbasierter Leitlini- en anfangs weltweit eine Spitzenstel- lung einnahm, so zeigt sich nun zu- nehmend, dass ebenfalls Entwickler- gruppen, die in anderen Ländern Leitlinien erarbeiten, aus den verfüg- baren klinischen Studien zu ähnli- chen bis gleichen Erkenntnissen kommen. Globale oder europäische Leitlinien wären denkbar. Solange es aber in Europa unterschiedliche Ge- sundheitssysteme und Versorgungs- strukturen gibt, müssen international entwickelte Leitlinien immer darauf- hin überprüft werden, inwieweit sie in Deutschland implementiert wer- den und damit erst erfolgreich sein können. Diese Überprüfung muss sich vor allem auf die Nahtstellen zwischen den Disziplinen und den Versorgungsbereichen erstrecken, aber auch auf die Übertragbarkeit einzelner Studienergebnisse.

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Gleichwohl gibt es zum Beispiel auch beim Diabetes mellitus Berei- che, die klinisch sehr wichtig, aber international noch nicht nach den Kriterien der evidenzbasierten Me- dizin aufgearbeitet worden sind.

Hier kann sich eine wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft wie die DDG noch vorübergehend inter- national positionieren. Dazu gehört zum Beispiel das Thema Diabetes im Kindes- und Jugendalter. Der Prozess der Evidenzbasierung, der Erstellung evidenz- und konsensba- sierter Leitlinien und der regelmäßi- gen Fortschreibung verbraucht aber umfangreiche personelle und finan- zielle Ressourcen, die eigentlich von allen Nutzern gemeinsam aufge- bracht werden sollten.

Die alleinige Erstellung und Ver- öffentlichung einer Leitlinie ist nicht hinreichend für deren Anwen-

dung im klinischen Alltag. Die großen Aufgaben liegen in Strategi- en zur Implementierung von Leitli- nien. Diese müssen sich naturgemäß an den nationalen und regionalen Gegebenheiten und Strukturen der medizinischen Versorgung ausrich- ten und die Behandlungsabläufe un- terstützen, das heißt den Transfer von Handlungsempfehlungen in in- dividuelles Handeln oder Verhalten von Ärzten und anderen Leistungs- erbringern sowie von Patienten ge- währleisten.

In Deutschland gibt es bisher kei- ne systematischen Programme zur flächendeckenden Implementierung von Leitlinien. Die BÄK lässt gera- de im Rahmen ihrer Förderinitiative

Versorgungsforschung in neun Pro- jekten die Implementierung von Leitlinien erforschen. Insbesondere bei Programmen der strukturierten und integrierten Versorgung wird die Notwendigkeit für ein Qua- litätsmanagement mit einer einheit- lichen Dokumentation und verbind- lichen Regelungen für Diagnose, Behandlungspfade, interdisziplinä- re Kommunikationsprozesse sowie Kooperation offensichtlich. Im Rah- men solcher IV-Verträge (zum Bei- spiel zum diabetischen Fußsyndrom) gibt es nun erste regional begrenzte interdisziplinäre und versorgungs- bereichsübergreifende Versorgungs- programme mit definierten klini- schen Behandlungspfaden. Die Im- plementierungsstrategien müssen zum Beispiel auch einheitliche Aus- bildungsstandards, Dokumentations- systeme und Dokumentationsmaß-

nahmen sowie Qualitätssicherungs- maßnahmen und Praxistools vorse- hen. Die große Herausforderung be- steht nun in der Umsetzung einer flächendeckenden, diagnoseüber- greifenden und an evidenzbasierten Leitlinien ausgerichteten integrier- ten Versorgung, wie sie derzeit in ei- nem Pilotprogramm der AOK Hes- sen initiiert wird. Auch hier dient der Diabetes mellitus als Modell- krankheit.

Inzwischen ist auch eine Reihe von NVL publiziert worden (zum Beispiel NVL Asthma, COPD, KHK, Typ-II-Diabetes – Fußkom- plikationen), die diesen Ansprüchen genügen. Die DDG und das ÄZQ haben eine schriftliche Vereinbar-

ung getroffen, die die gemeinsame Erstellung von Leitlinien vorsieht.

Die DDG wird sich bezüglich der Erstellung evidenzbasierter Diabe- tes-Leitlinien auf die Kerngebiete Typ-I-Diabetes und Diabetes im Kindes- und Jugendalter konzen- trieren und bei deren Bearbeitung durch die Experten der DDG und anderer Fachgesellschaften und un- ter Zugrundelegung des AWMF-Re- gelwerks die methodische Expertise der ÄZQ in Anspruch nehmen. Im Gegenzug wird die DDG das NVL- Programm mit Nachdruck unter- stützen und für die interdisziplinäre Bearbeitung der vielen diabetesbe- zogenen Themen, wie zum Beispiel Typ-II-Diabetes, Diabetes und Au- ge, Diabetes und Niere und diabeti- sche Neuropathie, Fachexperten zur Verfügung stellen. Dass dies sinn- voll und zielführend ist, hat sich be- reits bei der Erstellung der NVL Typ-II-Diabetes – Fußkomplikatio- nen gezeigt, bei der die oben ge- nannten Wunschkriterien für Imple- mentierungsstrategien von Leitlini- en zum Großteil bereits realisiert worden sind.

Hier hat sich gezeigt, dass eine partnerschaftliche Zusammenarbeit von Diabetologen, Podologen, An- giologen, Radiologen, Allgemein- chirurgen, Gefäßchirurgen, Ortho- päden, orthopädischen Schuhma- chern, Infektiologen und Patienten- vertretern erfolgreich war. Die Vor- gehensweise und Instrumente des Nationalen Programms für Versor- gungs-Leitlinien bieten unseres Er- achtens eine geeignete Plattform für evidenzbasierte und einvernehmlich zwischen den Beteiligten abge- stimmte Behandlungsleitlinien, die den Ansprüchen für eine weitge- hend standardisierte Diagnostik und Therapie komplexer und großer Krankheitsbilder genügen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2008; 105(33): A 1734–6 Literatur beim Verfasser

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. Werner A. Scherbaum

Vorsitzender der Kommission Leitlinien der DDG Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie

Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf E-Mail: scherbaum@uni-duesseldorf.de Die Nationale Ver-

sorgungs-Leitlinie Typ-II-Diabetes – Fußkomplikationen

liegt bereits vor. Foto:ddp