MEDIZIN KURZBERICHT
Behandlung von HPV-induzierten klinischen Veränderungen
Elke-Ingrid Grußendorf-Conen
D
a es sich bei allen Warzenar- ten um papillomvirusindu- zierte passagere Infektions- krankheiten handelt, besit- zen sie von vornherein eine Neigung zur spontanen Rückbildung. Die meisten kutanen Warzen verschwin- den mit der Zeit spurlos von selbst.Große Untersuchungsreihen haben gezeigt, daß 20 bis 35 Prozent der Pa- tienten ihre Warzen innerhalb von sechs Monaten, 53 Prozent innerhalb eines Jahres und 67 Prozent in einem Zeitraum von zwei Jahren verlieren.
Wenn die Beobachtungen über einen sehr großen Zeitraum (zum Beispiel von zehn Jahren) laufen, erhöht sich die Spontanrückbildungsrate sogar auf 86,6 Prozent.
Die Spontanremissionsrate bei Condylomata acuminata beträgt im Mittel 20 Prozent. Die Rezidivrate bei Kondylomen liegt nach der Initi- altherapie zwischen zehn Prozent und 60 Prozent. Bei kontrollierten Studien treten die meisten Rezidive in den ersten zwei bis drei Monaten auf. Die rezidivierenden juvenilen Larynxpapillome bilden sich zu ei- nem großen Prozentsatz in der Pu- bertät zurück. Der Einsatz der ver- schiedenen therapeutischen Maß- nahmen hängt vom Einzelfall ab.
Hier spielen neben der klinischen Variante des Virusakanthoms auch die Anzahl der Läsionen und deren Ausdehnung sowie deren Lokalisati- on und eventuell deren Vorbehand- lung eine Rolle.
Larynxpapillome
Bei der Behandlung der Larynx- papillome ist die chirurgische Abtra- gung mit dem CO 2-Laser die Metho- de der Wahl. Cave: Aerosole beson- ders im Hinblick auf HIV(!)-Infek- tionen. Gut funktionierende Abzug- anlage ist obligat. Mundschutz für Therapeuten und Hilfspersonal!
Die systemische Monotherapie mit Interferonen (IFN) und auch die adjuvante Therapie mit diesen Sub- stanzen zur Rezidivprophylaxe befin- den sich noch in einem Stadium der klinischen Erprobung und sind zur Zeit nicht allgemein zu empfehlen.
Versuche mit Interleukin (allein oder in Kombination mit IFN) haben die in sie gesetzten Erwartungen nicht erfüllt.
Condylomata acuminata
Bei der Therapie der Condylo- mata acuminata muß man grundsätz- lich zwischen der Erstbehandlung von „frischen", einzeln stehenden, sogenannten banalen Kondylomen und der Behandlung ausgedehnter, lange bestehender, eventuell bereits rezidivierter Kondylombeete unter- scheiden.
Einzeln stehende, „banale"
Kondylome
Konservative Behandlung
Bei nur wenigen an der Glans penis oder im Bereich der Vulva lo- kalisierten Condylomata acuminata ist die zytotoxische Destruktion mit lokal angewandtem Podophyllin (5-10-20prozentige alkoholische Lö- sung) indiziert. Die Behandlung soll- te 3 x pro Woche durch den Arzt durchgeführt werden; die Behand- lungsdauer beläuft sich auf etwa sechs Wochen. Anschließend muß der Patient auf Rezidive achten, die möglichst umgehend wieder einer Therapie zugeführt werden sollen.
Die Podophyllin-Behandlung eignet sich wegen der erheblichen Toxizität nicht für sehr große und stark vasku- larisierte Kondylome. Wegen der Gefahr der Podophyllinverätzung ist sie im Analkanal kontraindiziert. In der Schwangerschaft soll sie nicht an- gewandt werden.
Seit einiger Zeit steht mit dem gereinigten Podophyllotoxin ein neu- es hochwertiges pharmazeutisches Produkt zur Verfügung, das in einer 0,5prozentigen alkoholischen Lösung für die topische Selbstbehandlung von Condylomata acuminata entwik- kelt wurde. Die Lösung wird über ei- nen Zeitraum von drei Tagen mor- gens und abends aufgetragen. Nach einer Woche kann die 3-Tage-Be- handlung wiederholt werden, um ei- nen gesteigerten Effekt zu erreichen.
Mehr als vier in wöchentlichen Ab- ständen durchgeführte Behandlungs- zyklen sind in der Regel bis zur völli- gen Abheilung nicht nötig.
Obwohl die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit auch bei Frauen und Kindern durch verschiedene kli- nische Studien belegt wurde, ist die Anwendung von Podophyllotoxin (Wartet®; Condylox®) in Deutsch- land bisher nur zur äußerlichen Be- handlung von kleinen, umschriebe- nen, nicht entzündeten Feigwarzen bei Männern im äußeren Genitalbe- reich zugelassen.
In ausgesuchten Fällen kann 5-Fluorouracil-Creme bei Condylo- mata acuminata angewandt werden.
Wenn die Creme nach jeder Blasen- entleerung über einen Zeitraum von etwa zwei bis drei Wochen benutzt wird, kann sie Kondylome im Meatus urethrae vollständig zum Verschwin- den bringen. Bei intraurethralem Be- fall kann die Creme mittels einer Spritze installiert werden. Da die Medikation nur auf ein sehr kleines Areal beschränkt ist, verursachen die entstehenden Epitheldefekte hier le- diglich eine Dysurie.
Chirurgische Eingriffe
Kleine, besonders perianal sit- zende Kondylome lassen sich einfach und komplikationslos mit der Schere oder dem scharfen Löffel entfernen, nachdem man die zu behandelnde A1-2326 (54) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 36, 10. September 1993
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Region mit einem Lokalanästheti- kum unterspritzt hat. Auf diese Wei- se werden die individuellen Warzen sichtbar voneinander getrennt und können einzeln angegangen werden.
Die zwischen ihnen stehenbleiben- den gesunden Epithelanteile sorgen für eine schnelle Reepithelisierung der entstandenen oberflächlichen Defekte. Eine Traumatisierung des subepithelialen Gewebes ist so ge- ring, daß keinerlei nennenswerte Narbenbildung zu befürchten ist. Die Blutstillung erfolgt mit einem Watte- tupfer, der zuvor in eine Lösung mit Eisen-III-Chlorid getaucht wurde, oder sie wird mit dem Elektrokauter durchgeführt.
Therapieempfehlung
Bei der Erstbehandlung der un- komplizierten „banalen" Condyloma- ta acuminata stehen konservatives und operatives Vorgehen gleichwer- tig nebeneinander. Ausnahme: die Anwendung von Podophyllin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Podophyllin wie Podophyllotoxin dürfen im Analkanal wegen der hier besonders schmerzhaften Irritation nicht angewandt werden.
Wenn es bei einer konservativen Behandlung im Laufe von sechs Wo- chen zu keinem vollständigen Thera- pieerfolg kommt, sollte ein chirurgi- sches Behandlungsverfahren ange- wandt werden. Nachkontrolle ist mindestens über einen Zeitraum von drei Monaten notwendig.
Ausgedehnte, flächenhafte und rezidivierte Kondylombeete Bei ausgedehntem Befall mit Condylomata acuminata sind opera- tive Eingriffe in Narkose erforder- lich. Hier kommen die Methoden der flüssigkeitsunterstützten Elektroko- agulation, der Laserchirurgie und der Kryochirurgie zur Anwendung. Eine operative Exzision mit dem Skalpell und nachfolgendem Wundverschluß verbietet sich bei großen Kondylom- beeten.
Bei der Vaporisation mit dem CO2-Laser und mit dem Neodyn-Y- ag-Laser besteht auch bei gut funk- tionierendem Absaugsystem die Möglichkeit, daß infektionsfähige Partikel in die Umgebung gelangen.
KURZBERICHT
Dieses potentielle Infektionsrisiko, das — im geringeren Maße — auch bei der Elektrokoagulation für Patien- ten, Therapeuten und Hilfspersonal besteht, muß durch besondere Vor- kehrungen (Mundschutz) minimiert werden.
Cave: Aerosole bei HIV-Infek- tionen!
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung der Wund- flächen erfolgt bis zur vollständigen Epithelisierung mit Sitzbädern (Poly- vidon-Jod, Kamillosan), später even- tuell mit Kamillosansalbenverbänden.
Wichtig ist die regelmäßige Kontrolle des Wundgebietes, um das Auftreten von Randrezidiven frühzeitig zu er- kennen. Hier kann die lokale Anwen- dung von 5-Fluorouracil-Creme hilf- reich sein. Der adjuvante lokale und systemische Einsatz von Interferonen befindet sich in einem Stadium der kli- nischen Erprobung und kann im Au- genblick weder zur Therapie von Kon- dylomen noch zur Rezidivprophylaxe empfohlen werden.
Therapieempfehlung:
Therapie der Wahl: Chirurgi- sche Entfernung (in Allgemeinnar- kose),
• CO2(! )-Laser-Chirurgie
• Flüssigkeitsunterstützte Elektro- koagulation
• Kryochirurgie.
Eine Exzision von Kondylom- beeten mit nachfolgender primärer Naht ist kontraindiziert, da Kondy- lomreste versehentlich „eingenäht"
werden könnten.
Nachbehandlung nach vollstän- diger chirurgischer Entfernung: Sitz- bäder (Kamillosan, Polyvidon-Jod [Cave: Resorption bei Schilddrüsen- erkrankungen]). Nachkontrolle:
Kleine Rezidive frühzeitig konserva- tiv nachbehandeln.
Behandlung von Kondylomen in der Schwangerschaft
Kondylome bei Schwangeren müssen nur dann operativ entfernt werden, wenn sie ein geburtsmecha- nisches Hindernis darstellen. Das Ri- siko der Therapienebenwirkungen ist höher als die Gefahr für das Neuge- borene, Larynxpapillome zu entwik-
kein. Grundsätzlich besteht keine In- dikation zur Sektio. Zeitgerecht vor der Entbindung kann bei ausgedehn- ten- Kondylomen eine Therapie mit dem CO2-Laser oder eventuell mit Trichloressigsäure erfolgen.
Bowenoide Papulose Bei der Aufstellung eines Thera- pieplanes muß das überwiegend gut- artige biologische Verhalten der bo- wenoiden Papulose — dem Auftreten multipler bowenoider Knötchen im Genitalbereich junger Erwachsener — berücksichtigt werden. Spontanre- missionen sind häufig; daneben wur- den Fälle beschrieben, die über fünf bis zehn Jahre unverändert bestehen blieben. Das Risiko des Überganges in ein invasives Karzinom ist bei jun- gen Erwachsenen gering.
Während beim Morbus Bowen der Anogenitalregion älterer Patien- ten, in Abhängigkeit vom klinischen Befund und dem histologischen Nachweis einer frühen Stromainvasi- on, ausgedehnte chirurgische Ein- griffe notwendig sind, spricht die bo- wenoide Papulose der jungen Er- wachsenen auch auf konservative Therapiemaßnahmen an. Hier kommt die lokale Anwendung von Vitamin-A-Säure-Präparaten ebenso wie die Applikation von 5-Fluorou- racil-Creme zur Behandlung in Fra- ge. 5-Fluorouracil-Creme ist aller- dings in der Schwangerschaft kontra- indiziert. Auch die einfache Exzision, Elektro- oder Kryoresektion oder die Laserkoagulation werden empfohlen.
Regelmäßige Nachkontrollen sind anzuraten.
Therapieempfehlung
• Zunächst: abwarten (etwa zwei Jahre).
• Methode der ersten Wahl: kon- servativ und einfache chirurgische Therapie.
• Methode der zweiten Wahl: ope- ratives Vorgehen
Das Vorgehen beim multizentri- schen genitalen M. Bowen bei Frau- en und Männern, die das 50. Lebens- jahr überschritten haben, sollte pri- mär ein operatives sein. Hier wurden Übergänge in invasive Genitalkarzi- nome beschrieben.
Ar2328 (56) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 36, 10. September 1993
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Verrucae vulgares
Einzeln stehende Warzen wer- den in der Regel am einfachsten in Lokalanästhesie mit dem scharfen Löffel exkochleiert. Nach der Blut- stillung mit Eisen-III-Chlorid oder Albothyl-Lösung ist in der Regel kei- ne weitere Nachsorge mehr nötig. Es bildet sich ein innerhalb weniger Ta- ge abfallender Schorf wie bei einer Schürfwunde. Bei guter Technik ent- stehen keine sichtbaren Narben.
Zur Behandlung von multiplen Handwarzen eignen sich am besten salizylsäurehaltige Lacke, die mit Milchsäure oder 5-Fluorouracil-Lö- sung kombiniert sind. Die Lösungen sollen zumindest 3 x täglich appli- ziert werden. Bei regelmäßiger An- wendung ist mit einer Behandlungs- dauer von vier bis sechs Wochen zu rechnen. Sprechen die Warzen nicht auf diese Behandlung an, kann der Einsatz von flüssigem Stickstoff ver- sucht werden.
Plantarwarzen und Periungual- warzen behandelt man am besten mit einem 60prozenthaltigen Salizylsäu- repflaster (Guttaplast®). Die aufge- weichten Hornmassen werden me- chanisch entfernt, und dann erfolgt eine Applikation von 5-Fluorou- racil-haltigem Lack (Verrumal®) 2 x täglich. In der Regel wird in einer Woche 2 x für 24 Stunden Gutta- plast® aufgeklebt, zum Beispiel am 1.
und 4. Wochentag. Am. 2., 3., 5., 6.
und 7. Tag der Woche wird mit dem Lack behandelt. Der Therapieerfolg ist von der vierten Woche an zu er- warten. Restwarzen können exkoch- leiert werden. Eine anschließende Nachbehandlung mit Albothyl-Lö- sung kann helfen, Rezidive weitge- hend zu verhindern. Besonders an den Fußsohlen sollte vor jedem akti- ven Eingriff, wegen der hier gegebe- nen Gefahr der Narbenbildung, ein intensiver konservativer Therapie- versuch erfolgen! Laserchirurgie ist möglich.
Verrucae planae
Plane Warzen sprechen in der Regel recht gut auf die Behandlung mit Vitamin-A-Säure-Lösung an.
Sollten sich die Warzen nach vier
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Wochen nicht deutlich zurückgebil- det haben, kann 5-Fluorouracil-halti- ger Lack eingesetzt werden. Letzte- rer führt bei den planen Warzen häu- fig zu einer stärkeren Irritation als es die Vitamin-A-Säure tut. Kommt es zu einer Inflammation, verschwinden die planen Warzen innerhalb von sechs Wochen. Mit dem Einsatz von flüssigem Stickstoff sollte Zurückhal- tung geübt werden. Die planen War- zen finden sich häufig im Gesicht. An die Möglichkeit einer postinflamma- torischen Hyperpigmentierung nach Kryotherapie, besonders bei dunkel- häutigen Patienten, muß gedacht werden. Sie kann kosmetisch stören- der sein als die Warzen selber.
Epidermodysplasia verruciformis
Patienten mit Epidermodyspla- sia verruciformis bedürfen einer re- gelmäßigen dermatologischen Über- wachung. Sie müssen einen intensi- ven Sonnenschutz betreiben. Alle Präkanzerosen und Kanzerosen wer- den am günstigsten operativ entfernt.
Alternativ kann auch 5-Fluorou- racil-Salbe eingesetzt werden. Aller- dings reicht deren Wirkung nur bis zu einer Tiefe von maximal 5 mm.
Das zunehmende Auftreten neuer Warzen läßt sich durch den systemi- schen Einsatz von Retinoiden unter- drücken. Allerdings handelt es sich hierbei um keine eigentliche Präven- tion. Nach Absetzen der Therapie treten weitere Warzen auf. Eine Dauerbehandlung der überwiegend jungen Patienten mit Medikamenten dieser nicht nebenwirkungsfreien Stoffklasse ist nicht zu verantworten.
Ausblick
Es gibt experimentelle Hinweise dafür, daß durch systemischen Ein- satz von Isoretinoiden in Kombinati- on mit hohen Dosen von Interfero- nen eine Differenzierung HPV-infi- zierter Gewebe unterstützt werden kann. Hieraus können vielleicht spä- ter einmal Therapieverfahren ent- wickelt werden, die dazu führen, daß der Körper besser die HPV-Infektion überwindet.
Deutsches Arzteblatt
90 (1993) A 1 -2326-2330 [Heft 36]
Die Therapieempfehlungen wurden im "Förderkreis: Papillomvirusinfek- tionen bei Mensch und Tier" (Vorsit- zende: Elke-Ingrid Grußendorf-Co- nen) erarbeitet.
Mitglieder:
Prof. Dr. Ackermann, Düsseldorf, Uro- logie
Prof. Dr. Arnold, München, HNO Prof. Dr. Baumüller, Arnsberg, Urolo- gie Doz. Dr. Bistoletti, Hoodinge Schwe-
den, Gynäkologie
Prof. Dr. Böcking, Aachen, Pathologie Frau Dr. Chang-Claude, Heidelberg, Epidemiologie
Priv.-Doz. Dr. Degen, Düsseldorf, Gy- näkologie
Prof. Dr, Eggers, Köln, Virologie Prof. Dr. Gissrnann, Heidelberg, Mole- kularbiologie
Prof. Dr. Gross, Hamburg, Dermatolo- gie
Frau Prof. Dr. Grußenclorf-Conen, Aa- chen, Dermatologie
Frau Prof. Dr. Jablonska, Warschau, Dermatologie
Priv.-Doz. Dr. von Knebel-Doeberitz, Heidelberg, Pulmologie
Prof. Dr. von Krogh, Stockholm, Der- matologie
Prof. Dr. Löning, Hamburg, Pathologie Priv.-Doz. Dr. Näher, Heidelberg, Der- matologie
Prof. Dr. Nasemann, Bernried, Derrna- tologie
Frau Dr. Patzelt-Wenczler, Frankfurt, ASTA-Medica
Prof. Dr. Pfister, Erlangen, Virologie Prof. Dr. Sundmacher, Düsseldorf, Au- genheilkunde
Priv.-Doz. Dr. Schneider, Ulm, Gynä- kologie
Frau Dr. Schwarz, Heidelberg, Mole- kularbiologie
Prof. Dr, Stegner, Hamburg, Gynäko- logie
Frau Priv.-Doz. Dr. de Villiers, Heidel- berg, Molekularbiologie
Prof. Dr. Wagner, Freiburg, Gynäkolo- gie Prof. Dr. Weidauer, Heidelberg, HNO
Prof. Dr. Wienert, Aachen, Proktolo- gie
Prof. Dr, zur Hausen, Heidelberg, Mo- lekularbiologie
Anschrift der Verfasserin
Prof. Dr. med.
Elke-Ingrid Grußendorf-Conen Hautklinik der Medizinischen Fakultät der RWTH Aachen Pauwelsstraße 30
52074 Aachen A1 -2330 (58) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 36, 10. September 1993
