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itte März und August steht für zahlreiche Studentinnen und Stu- denten der hiesigen medizinischen Fakultäten wieder einmal die „Kreuzi- gung“ bevor. Vier Tage Dauerstress zwi- schen A und E. Knusprige Kurzanamne- sen und lästige Laborwerte, histologische Extravaganzen und seit kurzem auch im breit gefächerten Angebot der IMPP-Spe- zialisten: szintigraphische Schmankerln.Was benötigt denn der cand. med. zur optimalen Prüfungsvorbereitung? Lehrbü- cher? Nein. Die bereits IMPP-erprobten Kollegen der oberen Semester und die
„PJler“ raten da zu ganz anderen Dingen.
„Standardliteratur“ ist die „Schwarze Rei- he“, die gesammelten Werke des IMPP (IMPP = Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen). Tau- sende kommentierte Multiple-Choice- (MC)-Fragen der vorangegangenen Examina, seit 1987. Für rund 360 Euro ist der GK3 im Fachhandel zu erwerben.
Nebenwirkungen des Ankreuzens
Wie viele sinnvolle Lehrbücher man für diese Summe erwerben kann, bleibt selbst zu errechnen. Dazu benötigt man noch die kommentierte „Gelbe Reihe“
eines anderen Verlags – multimedial im CD-ROM-Format erhältlich. Beson- ders nützlich ist ein Laptop, um mit Kommilitonen in Bibliotheken gemein- sam den „Kreuzen“ den Kampf anzusa- gen.Von der mentalen Belastung einmal abgesehen: Kreuzen hat Nebenwirkun- gen. Nach intensiver Vorbereitungszeit zeigten sich bei Staatsexamenskandida- ten zum Beispiel gehäuft Fälle von Ten- dovaginitis im Handbereich, ausgelöst durch ständige Markierungen in Form von Kreuzen. Außerdem fanden sich Versteifungen der Fingergrund, -mittel- und -endgelenke Dig. II durch ver- krampftes Festhalten der Maus und dau- erndes Anklicken der vermeintlich rich-
tigen Antwort am Computer. Die mit dem so oft rot aufflackernden „falsch“
einhergehenden psychischen Verände- rungen der Studenten werden auch von Angehörigen als sehr belastend empfun- den. Es wurden schon Fälle beschrieben, in denen es zu einem kollektiven Ver- brennen von „Schwarzer Reihe“ und Verspeisen der CD gekommen ist. Sehr auffällig ebenfalls: deutliche Artikulati- onsstörungen der angehenden Medizi- ner. Kaum ein Kandidat kann noch in zusammenhängenden Sätzen eine medi- zinische Frage be-
antworten. Schnell kommen dann Aus- flüchte wie: „Viel- leicht könnten Sie mir fünf Antwort- möglichkeiten von A bis E vorgeben?
Ich suche Ihnen dann die geeignete Lösung heraus.“
Unklar ist den Stu- denten auch, ob die später zu behan- delnden Kranken ebenfalls mit einem
„Ankreuzbogen“ in der Sprechstunde
auftauchen. Sie werden genau darauf vorbereitet und stellen sich vor, dass der Patient als Erstes eine verwirrende Kurzanamnese mit dazu mehr oder we- niger passenden Laborwerten vorgibt und anschließend dann Antwortmög- lichkeiten parat hält: A: „Ich habe Dia- betes insipidus centralis“, B: „akutes Ab- domen“, C: „Osteosarkom“ , D: „Rhini- tis allergica“, E: „ Ich bin der Psychoso- matik entkommen.“ Dieses Verfahren würde es doch allen leichter machen.
Eventuell könnte man ja auch eine Art Gewinnspiel im Sinne des unschlag- baren TV-Renners „Wer wird Mil- lionär?“ daraus machen. Überzeugen Examina im Multiple-Choice-Verfah- ren wirklich? Und stellt sich diese Frage
irgendjemand beim Institut für Medizi- nische und Pharmazeutische Prüfungs- fragen in Mainz? Wir glauben das nicht.
Was kennzeichnet diese Prüfungen? Im zweiten Staatsexamen beispielsweise werden rund 580 MC-Fragen über 23 Fächer an vier Tagen gestellt. Richtig ist auch, dass mit rund 90 Prozent die Be- stehensrate hoch ist. Aber, wie hoch ist denn der Lerneffekt bei einem solchen Verfahren? Vergleichsweise gering!
Kein Student kann diese Prüfung be- stehen, wenn er nur aus Lehrbüchern Wissen angereichert hat. Es ist not- wendig, möglichst viele Alt-Examina
„durchzukreuzen“. Für das IMPP wird es stets schwieriger, neue Fragen zu fin- den. Richtig ist, dass wichtige Themen oft behandelt werden. Aber viele Fra- gen zielen dann auf Detailwissen ab, das für den angehenden Arzt meistens nicht relevant ist. In den Kommentaren
ist dann auch immer wieder zu lesen, dass die Beantwortung doch Facharzt- wissen voraussetze, was von einem Stu- denten nicht zu erwarten sei. Es gibt si- cher Vor- und Nachteile dieses Prü- fungsverfahrens, aber wir denken, ent- scheidend ist nicht die Objektivität der Prüfung, sondern das, was der Student für seine spätere Tätigkeit unbedingt zu wissen hat. Und das sind die großen Zusammenhänge in den einzelnen Fächern. Dies kann in einer MC-Prü- fung nicht abgefragt werden. Hat man den normalen Geburtsweg nicht ge- lernt, geht man zur nächsten Frage über. Ist es vergleichsweise unwichtig, die genaue Genlokalisation höchst sel- tener Erbkrankheiten im Kindesalter T H E M E N D E R Z E I T
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Medizinstudium
Das Kreuz mit den Kreuzen
Kritik an den Multiple-Choice-Prüfungen – und kein Ende
Das Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen steht im Internet unter www.impp.de
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as Aufmerksamkeitsdefizit- und Hy- peraktivitätssyndrom (ADHS) ist nach solider wissenschaftlicher Auf- fassung keine „Modeerkrankung“, son- dern tritt entsprechend der Mehrheits- meinung der veröffentlichten Prä- valenzuntersuchungen bei zwei bis sechs Prozent der Kinder und Jugendlichen auf. Ein nicht geringer Teil der jungen Patienten behält auch im Erwachsenen- alter diese Krankheit bei. Es handelt sich bei ADHS um ein komplexes Krank- heitsbild, bei dessen Entstehung ein Zu- sammenspiel psychosozialer und biolo- gischer Faktoren vermutet wird. Studien der letzten Jahre messen den biologi- schen Faktoren eine wichtigere Bedeu- tung zu. Nach derzeitigem Stand der me- dizinischen Wissenschaft führen Störun- gen im Dopaminstoffwechsel zu einer dysfunktionalen Informationsverarbei- tung im Gehirn. Die Diagnose erfordert besondere Sorgfalt und fachspezifische Kenntnisse, um andere Ursachen (orga-nische Schäden, Störungen im Sozialver- halten, Entwicklungsstörungen, Intelli- genzminderung, aktuelle Lebensbela- stungen) auszuschließen.
Methylphenidat ist nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für die Behandlung des ADHS geeignet. Dabei sind in den letzten Jahren in Deutsch- land spürbare Fortschritte erzielt wor- den, die für viele Patienten und auch für deren Angehörige nachhaltig po- sitive Auswirkungen auf das tägliche Leben mit sich gebracht haben. Diese Fortschritte sind ausdrücklich zu be- grüßen.
Es besteht national und internatio- nal in Fachkreisen Übereinstimmung, dass der Einsatz von Methylphenidat im Rahmen einer multimodalen Thera- pie erfolgen soll, die neben einer sorg- fältigen Diagnose auch die Beratung der Eltern, Angehörigen und anderen Bezugspersonen sowie psychothera- peutische und psychosoziale Behand- T H E M E N D E R Z E I T
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zu wissen? Wer in Hals-Nasen-Ohren- Krankheiten keine Ahnung hat, kann das dann mit der Sozialmedizin aus- gleichen. Es ist auch von besonderer Effizienz, die Halbwertszeiten der neue- sten Psychopharmaka , die teilweise in den Lehrbüchern noch gar nicht er- wähnt werden, aus dem Ärmel schüt- teln zu können. Aber sind das nicht ei- gentlich Dinge, die auch mal nachgele- sen werden können? Für die mündliche und auch die schriftliche „Nicht-MC“- Prüfung ist es meist unabdingbar, die großen, relevanten Zusammenhänge begriffen zu haben und darstellen zu können. Deswegen ist jedes andere Prüfungsverfahren dem MC-Test über- legen. Mündliche Prüfungen sind sub- jektiv beeinflussbar. Es gibt genügend Examina, in denen sich Prüflinge unge- recht behandelt fühlen, in denen sich der Prüfer auf jemanden „eingeschos- sen“ hat, in denen die Notengebung nicht akzeptiert wird.
Gleiche Chancen
Das verhasste „Nachbohren“ bei der Mündlichen ist bei den MC-Prüfungen ausgeschlossen. Das mündliche Examen ist und bleibt unberechenbar. Dennoch sollte hier vielmehr eine Verhältnisab- wägung stattfinden, Objektivität eines Testverfahrens kontra verstehen und er- klären können. Noch ist es Standard, die zentrale, deutschlandweite MC-Prüfung für alle Medizinstudenten durchzu- führen. Es ist das gerechteste Verfahren, einen Examenskandidaten objektiv zu beurteilen. Jeder hat den gleichen Stift, das gleiche Papier, die gleichen Fragen, die gleiche Zeit, die gleichen Antwort- möglichkeiten – ergo: die gleichen Chan- cen. In fast allen anderen Studien- gängen wird das nicht so gehandhabt.
Haben diese Studenten kein Recht auf objektive Testverfahren? Mündliche Prüfungen werden von den Professoren nicht sehr geliebt. Sie bedeuten viel Zeitaufwand, lästigen Papierkram. Die- se Zeit könnte besser genutzt werden, um das nächste Abstract zu schreiben.
Forschung bringt immer noch mehr Ruhm als gute Lehre. Aber in der Ve- terinärmedizin gibt es beispielsweise nur mündliche Prüfungen. Möglich ist es also. Ute Daig, Isabel Hermann
Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom
Keine „Modeerkrankung“
Weder die Drogenbeauftragte der Bundesregierung
noch das Bundesministerium für Gesundheit lehnen die Anwendung von Me- thylphenidat bei der Therapie des ADHS grundsätzlich ab. Missbrauch soll je- doch entgegengewirkt werden. Eine Stellungnahme der Drogenbeauftragten
Zwei bis sechs Prozent der Kinder und Jugendlichen leiden unter ADHS.
Foto:BilderBox
lungs- und Betreuungsmaßnahmen der Patienten einbezieht. Folgerichtig ent- halten auch die Fachinformationen für die Fertigarzneimittel Ritalin® und Medikinet®einen entsprechenden Hinweis.
Fehlverordnung kann zu Missbrauch führen
Methylphenidat wirkt amphetaminar- tig und führt letztlich zu einer Konzen- trationserhöhung von Dopamin im Ge- hirn. Dies wird als Voraussetzung und Prädiktor für das Missbrauchspotenzial von Substanzen angesehen. Aus die- sem Grund wurde Methylphenidat den internationalen Suchtstoffübereinkom- men und dem deutschen Betäubungs- mittelgesetz (BtMG) unterstellt. Das reale Ausmaß des Missbrauchs ist je- doch derzeit niedriger, als es die Sub- stanzeigenschaften vermuten lassen.
Unter den Bedingungen einer qualifi- zierten multimodalen Therapie des ADHS besteht nach vorliegenden Un- tersuchungen offensichtlich nicht die Gefahr, dass die Patienten einem er- höhten Missbrauchs- und Abhängig- keitsrisiko ausgesetzt sind. Allerdings ist eine Reihe wissenschaftlicher Fra- gestellungen, wie die der Langzeitwir- kung von Methylphenidat, noch unbe- friedigend beantwortet.
Nach ersten Untersuchungen von Ver- ordnungsdaten und einer Vielzahl von Einzelberichten muss vermutet werden, dass bei der Anwendung von Arznei- mitteln mit Methylphenidat der Stand der medizinischen Wissenschaft nicht im- mer ausreichend Beachtung findet. Das äußert sich beispielsweise in den Fach- richtungen der verschreibenden Ärzte.
So sind nach verschiedenen Erhebungen von Verordnungsdaten an den Verschrei- bungen für Methylphenidat unterschied- liche Fachärzte beteiligt, bei denen eine entsprechende Qualifikation zur Dia- gnose und Therapie dieses komplexen Krankheitsbildes nicht immer von vorn- herein vorausgesetzt werden kann. Be- sorgniserregend sind in diesem Zusam- menhang auch Berichte von erfahrenen Klinikern, wonach bei einem Teil der ihnen vorgestellten Patienten unter Methylphenidat die Anwendung dieses Arzneimittels nicht indiziert war.
Vor diesem Hintergrund ist die Verbrauchsentwicklung von Methyl- phenidat, die von 1993 bis 2001 auf das 20fache, von 34 kg auf 639 kg, an- gestiegen ist und sich bekanntlich in den beiden letzten Jahren in etwa je- weils verdoppelt hat, auch kritisch zu bewerten. Damit wird nicht infrage gestellt, dass dieser Verbrauchsan- stieg überwiegend auf die verbesserte Therapie des ADHS zurückzuführen ist und dass derzeit insgesamt wohl noch von einer quantitativen Bedarfs- unterdeckung beim Einsatz von Me- thylphenidat zur Behandlung des ADHS in Deutschland auszugehen ist. Dies verbietet aber nicht die Fra-
ge, ob nicht gleichzeitig auch Fehlver- ordnungen vorliegen, die einer miss- bräuchlichen Verwendung dieses hoch- potenten Wirkstoffs Vorschub leisten könnten.
Wissenschaftlich begründeter Einsatz erforderlich
Ausgehend von der in der Literatur dis- kutierten Prävalenz des ADHS, ist ein weiterer Verbrauchsanstieg bei Arznei- mitteln mit Methylphenidat in der Bun- desrepublik Deutschland zu erwarten, auch mit anwenderfreundlicheren re- tardierten Arzneiformen. Gerade des- halb ist es aber erforderlich, jetzt alle Anstrengungen zu unternehmen, damit bei Diagnose und Therapie des ADHS der Stand der medizinischen Wissen- schaft eingehalten wird.
Unsere Anstrengungen sind darauf gerichtet, die Versorgung von Patienten
mit ADHS weiter zu verbessern und gleichzeitig einer missbräuchlichen Verwendung der dabei eingesetzten Arzneimittel entgegenzuwirken. Dazu wurde zwischenzeitlich eine Reihe kon- kreter Arbeitsschritte mit folgenden Zielen eingeleitet:
❃Formulierung fachspezifischer Min- destanforderungen als Voraussetzung für die Erstverschreibung von Methyl- phenidat. Hierzu haben wir den Präsi- denten der Bundesärztekammer gebe- ten, ein Fortbildungscurriculum zu er- arbeiten, das allen interessierten Ärz- ten von den jeweiligen Ärztekam- mern angeboten werden soll. Eine Beschränkung der Verschreibungsmög- lichkeit von Methylphenidat auf ein- zelne Facharztrichtungen ist nicht vor- gesehen.
❃Erarbeitung von Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des ADHS.
Auch hierzu haben wir den Präsidenten der Bundesärztekammer gebeten, ein- heitliche Leitlinien in Abstimmung mit den betroffenen Fachkreisen zu erar- beiten.
❃Aufbau einer systematischen Ana- lyse der Verordnungsdaten über Me- thylphenidat. Hierzu haben wir Werk- verträge abgeschlossen, die unter ande- rem eine Verbrauchsanalyse in Korrela- tion mit der Indikationsstellung sowie mit dem Behandlungsverlauf ermög- lichen.
❃Einbeziehung der Bestimmung der Prävalenz des ADHS in den vom Robert Koch-Institut vorbereiteten Kinder- und Jugendgesundheitssurvey.
Ein spezifisches Untersuchungsmodul wird erarbeitet.
❃Aufbau kooperierender Versor- gungsstrukturen (Kompetenznetzwerke ADHS). Hierzu führen wir im Juni 2002 im Bundesministerium für Gesundheit eine Konsensuskonferenz durch, die sich vor allem dieser versorgungsstabili- sierenden Problematik widmet.
Mit diesen Maßnahmen soll die Ver- sorgungssituation in der Behandlung des ADHS einschließlich der erforderli- chen medikamentösen Therapie weiter verbessert und gleichzeitig einem Miss- brauch von Methylphenidat wirksam begegnet werden. Es ist zu wünschen, dass diese Anstrengungen von allen Be- teiligten vorbehaltlos unterstützt wer-
den. Marion Caspers-Merk
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Drogenbeauf- tragte der Bundesregie-
rung Marion Caspers-Merk
(SPD):
„Teilweise wird der Stand der medizinischen Wissenschaft bei der Verordnung von Methyl- phenidat nicht ausreichend berücksichtigt.“
Foto:Bundestag
