KOMPENDIUM:
Haarausfall, Trichogramm und hormonelle
Haartherapeutika
Diagnostik und Therapie der funktionellen
weiblichen Sterilität Infusion:
Erhaltungstherapie bei Neugeborenen und bei Säuglingen Postoperative Thromboembolie Einführung der SI-Einheiten
im medizinischen Labor
DIAGNOSTIK IN KÜRZE:
Azyklische Blutungen in der Postmenopause Magen-Darm-Blutungen
THERAPIE IN KÜRZE:
Notfallsituation Hörsturz Terminalisblutungen Frühgeborener
Unter den verschiedenen Haarman- gelzuständen sind diejenigen, die als Folge hormoneller Störungen anzusehen sind und die wiederum durch Hormongabe beeinflußt wer- den können, gesondert zu betrach- ten. Insbesondere seit ein Großteil der Frauen hormonelle Antikonzep- tiva einnimmt, ist das Interesse für diesen Typ des Haarausfalls neu geweckt worden. Hormongaben, die zur oralen Antikonzeption oder aus anderen Gründen gegeben werden, können einen bestehenden Haarausfall günstig beeinflussen oder auch provozieren. Die Wahl der „Antibabypille" ist in diesem Zusammenhang von besonderer Wichtigkeit.
Trotz der Aktualität dieser Fragen sind Einzelheiten darüber nur dem Fachmann bekannt. Außerdem fehlt es noch an einer einheitlichen No- menklatur und einer standardisier- ten Trichog rammtechnik. Daher soll nachstehend eine Übersicht über die erworbenen Haarmangel-
zustände gegeben werden. Ferner wird der Versuch unternommen, gemeinsame Ansatzpunkte für eine Standardisierung des Tricho- gramms und für die hormonelle Behandlung der besonders häufi- gen androgenetischen Alopezie zu finden.
Zur Einteilung und Nomenklatur
Zustände von kongenitalem Haar- mangel werden im allgemeinen als Atrichien oder Hypotrichien be- zeichnet; sie sind irreversibel. Abo- pezien beruhen dagegen auf er- worbenem Haarmangel, der durch eine Vielfalt von Ursachen hervor- gerufen werden kann. Alopezien können reversibel oder irreversibel sein.
Unter Atrichie wird das vollständi- ge Fehlen der Haare verstanden;
die Follikelanlage ist rudimentär vorhanden oder fehlt völlig.
Haarausfall, Trichogramm und hormonelle Haartherapeutika
Constantin E. Orfanos, Hans Günther Meiers, Hugo Constantin Friederich, Erich Ludwig, Gustav Mahrle und Hansotto Zaun
Dem Haarausfall wird heute nicht nur aus kosmetischen Gründen in Klinik und Praxis vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt. Er kann ent- weder ein eigenständiges Krankheitsbild oder auch ein Symptom einer allgemeinen inneren Krankheit sein. Der praktizierende Kollege sollte die dazu führenden möglichen Ursachen kennen und sie bei der klinischen Diagnostik berücksichtigen. Darüber hinaus ist der Facharzt in der Lage. durch eine relativ einfache Untersu- chung der Haarwurzeln (Trichogramm) über Art, Ausmaß und Ver- lauf, manchmal sogar auch über die unmittelbare Ursache des Haarausfalls, Aussagen zu treffen.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 12. Dezember 1974 3603
Haarausfall
Tabelle 1: Diffus-symptomati- sche Alopezien
~ Postinfektiöse (postfebri- le) Alopezie
Bei Typhus, Scharlach, Lues, Lepra
~ Thyreogene Alopezie Kommt sowohl bei Hyper- als auch bei Hypothyreose vor.
Genauer Zusammenhang noch unklar.
~ Hepatogene Alopezie Bei Beeinträchtigung der Le- berfunktion. Genauerer Zu- sammenhang noch ungeklärt.
~ Hormonell bedingte Alope- zie
Postpartal, beim Einsatz oder Absetzen systemischer Hor- monapplikation (zum Beispiel Antibabypille mit . androgen wirksamer Komponente), bei hormoneller Dysregulation, hypophysären Störungen, Diabetes.
~ Alopezie bei chronisch- konsumierenden allgemeinen Krankheiten und Mangelzu- ständen
Bei Tumorkachexie, Eiweiß- mangel, Eisenmangel
~ Postoperativ-posttraumati- sche Alopezie
Bei StreBsituationen
~ Medikamentös-toxische Alopezie
Bei Vergiftungen (zum Bei- spiel Thallium), Applikation von Dicumarinen, Zytostatika, hohen Dosen von Vitamin A
~ Zentralnervensystembe- dingte und/oder psychogene Alopezie
Bei Meningitis, Enzephalitis, Stammhirnsyndrom, endoge- ner Depression, Schizophre- nie
~ Senile (Involutions-) Alo- pezie
~ Polyätiologisch bezie- hungsweise ungeklärt
Bei Hypotrichie ist hingegen eine dünne Besiedelung mit Haaren vor- handen. Die Lanugobehaarung kann persistieren, die spärliche Terminalbehaarung defekt sein (z. B. Kaliberanomalien und Brü- chigkeit).
Erworbene pathologische Haar- mangelzustände sind vom physio- logischen Haarausfall abzugren- zen.
~ Ein physiologischer Haarausfall beziehungsweise Haarwechsel liegt vor, wenn der Haarverlust täg- lich 50 bis 80, maximal etwa 100 (Telogen-)Haare beträgt.
~ Als Effluvium (Synonym: Deflu- vium) ist der über dieses Maß- hin- ausgehende, also krankhaft gestei- gerte Haarausfall, zu bezeichnen.
~ Als Alopezie wird die klinisch sichtbare Haararmut oder Haarlo- sigkeit bezeichnet, also der Verlust bereits ausgebildeter Terminalhaa- re.
Mit anderen Worten: mit dem Ter- minus "Effluvium" wird der Vor- gang und mit dem "Alopezie" die sich daraus ergebende Folge, näm- lich die haararme oder haarlose Hautpartie bezeichnet.
Erworbene Haarmangelzustände - Alopezien
Es werden fünf verschiedene For- men von Alopezien unterschieden:
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Alopecia areata (kreisrunder Haarausfall): Dieses Krankheitsbild ist klinisch klar umrissen. Andere Ausdrücke und Bezeichnungen sollten nach Möglichkeit vermieden werden.8
Alopecia androgenetica (männ- liche Glatze, "male pattern alope- cia", "female pattern alopecia"): Dieses Krankheitsbild wird aus der Gruppe der symptomatischen Alo- pezien abgetrennt, da es offen- sichtlich eine klinische Einheit dar- stellt. Ausschlaggebend für die Diagnose einer andregenetischen Alopezie sind:3604 Heft50vom 12.Dezember 1974
DEUTSCHES ARZTEBLATT
~ Anamnese. Familiäre Häufung, offenbar genetisch verankert; chro- nisch, progredienter, schubweise verlaufender Haarausfall bei Män- nern und Frauen meist jüngeren bis mittleren Alters.
~ Klinischer Befund. Charakteristi- sche Lokalisation an den Trianguli und im Parietalbereich des behaar- ten Kopfes. An anderen Körperstel- len keine Haararmut, sondern im Gegenteil männlicher Behaarungs- typ bei Frauen, häufig begleitet von Seborrhöe.
~ Trichogramm. Erhöhte Rate von Telegenhaaren (höchstens 20 Pro- zent) in den befallenen Kopfparti- en. Unterschiede der Telagenrate zwischen Frontal- und Okzipitalbe- reich des behaarten Kopfes sollen charakteristisch sein.
~ Therapie. Gutes Ansprechen auf Gaben von Antiandrogenen (zum Beispiel Cyproteronacetat; nach Absetzen jedoch oft Rezidive!).
Diese Behandlung ist nur bei Frau- en möglich.
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Zirkumskript-symptomatische Alopezien: Hierbei handelt es sich um umschriebene Herde von Haar- armut beziehungsweise Haarlosig- keit als Folge von Haut- oder allge- meinen Krankheiten mit Beteili- gung der Haut. Eine narbige Verän- derung der befallenen Hautpartie kann oft vorhanden sein, ist aber nicht obligat.Zu nicht narbigen Alopezien kommt es vor allem bei endoge- nem Ekzem, Ichthyosen, sogenann- tem seborrhoischem Ekzem der Kopfhaut, Erythrodermien, Psoria- sis, progressiver Sklerodermie, oberflächlichen bakteriellen (Impe- tigo) und Pilzinfektionen (superfi- zielle Trichophytie), Mucinosis folli- cularis, Dermatemyositis und Tu- moren.
Narbige Alopezien sind dagegen im allgemeinen bei Erythematodes, Pseudopelade Brocq, Morphea, Graham Little-Syndrom, Ulerythe- ma ophryogenes, Folliculitis decal-
vans, tiefen Pyodermien, Pilzinfek- tion (Favus!), Lupus und Lepra vor- handen.
8
Diffus-symptomatische Alopezi- en: in dieser Gruppe sind zahlrei- che Alopezien einzuordnen, deren Genese nicht oder nur zum Teil ge- klärt ist (Tabelle 1 ).in diesem Zusammenhang ist die postpartale Alopezie gesondert zu
Abbildung 1 (links oben): Alopecia areata (ophiasi- form)
Abbildung 2 (links unten): Nichtnarbige Alopezie
Abbildung 3 (rechts oben): Narbige Alopezie des be- haarten Kopfes (Zustand nach Verletzung mit einer
Bierflasche)
erwähnen. in den ersten Monaten nach einer Geburt kann es bei der Mutter durch verschiedene Fakto- ren zu einem vermehrten Effluvium kommen:
~ Durch Geburtstrauma und die damit verbundene StreBsituation kann eine diffuse, geringgradige und vorübergehende postoperativ- posttraumatische Alopezie entste- hen.
~ Im engeren Sinn ist die postpar- tale Alopezie Folge des abrupt ab- fallenden östrogenspiegels. Die Haare fallen gehäuft im Telogensta- dium1) aus. Eine derartige postpar- tale Alopezie bildet sich im allge- meinen nach etwa drei, spätestens sechs Monaten zurück. [>
1) Telagenstadium = Ruhepause
DEUTSCHES ARZTEBLA'IT Heft 50 vom 12. Dezember 1974 3605
Haarausfall
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Die postpartale Erstmanifesta- tion oder Rezidiv einer androgene- tischen Alopezie tritt erst drei Mo- nate post partum auf und ist an den typischen Stellen lokalisiert;sie zeigt keine oder nur eine gerin- ge Rückbildungstendenz.
Demgegenüber ist die „Alopecia climacterica" als eine im Klimakte- rium sich manifestierende andro- genetische Alopezie anzusehen;
sie stellt klinisch keine Einheit dar.
0 Exogene Alopezien: Sie werden durch verschiedene äußere Ursa- chen hervorgerufen.
Mechanisch bedingt sind Scheuer- stellen (okzipital) beim Säugling und die sogenannte Wadenglatze des Erwachsenen; sie kommt durch ungeeignete Frisuren, Gum- mibänder oder ähnliches zustande.
Wichtigste thermisch-aktinische Ur- sachen sind übermäßige Hitzeein- wirkung (Brennscheren, elektrische Frisierstäbe, Curlers), Verbrennung und Röntgenbestrahlung.
Chemische Schäden entstehen vor allem durch haarkosmetische Ma- nipulationen (unsachgemäße Dau- er- und Kaltwelle) oder Verätzun- gen.
Trichotillomanie, Trichotemnoma- nie sind weitere Ursachen; auch andere Artefakte können zu einer exogenen Alopezie führen.
Trichogramm (Haarwurzelstatus) Der Haarwurzelstatus (Tricho- gramm) ist eine einfache, aber wertvolle Untersuchung, um ein Ef- fluvium möglichst zu objektivieren und differentialdiagnostisch abzu- grenzen. Es werden Haare ent- nommen und unter dem Mikro- skop nach ihrem Wurzeltyp (Ana- gen-2 ), Katagen- 3), Telogen- 4 ), soge- nannte dysplastische und dystro- phische Haare) ausgewertet. Um eine Standardisierung von Entnah- metechnik und Auswertung zu er- möglichen, sollte folgendes beach- tet werden:
Abgebrochene Haare
Abgebrochene Haare sind bei der Auswertung des Trichogramms mitzuzählen, da sie normalerweise festhaftende Anagenhaare sind; sie machen beim Gesunden etwa zehn Prozent der Haarmenge aus.
Voraussetzung ist, daß die Haar- wurzeln nach Möglichkeit parallel zueinander eingebettet werden.
Falls die abgebrochenen Haare nicht miterfaßt werden, sind Aus- wertungsfehler unvermeidlich.
Solche Haare zu registrieren ist auch deshalb nützlich, weil ihr ver- mehrtes Auftreten — eine fachge- rechte Entnahme vorausgesetzt — Hinweise auf die Reißfestigkeit der Haarschäfte geben kann. Damit kann unter Umständen eine Aussa- ge über endogen oder exogen be- dingte Strukturveränderungen der Haare erleichtert werden.
Dysplastische Haarwurzeln
Auch sogenannte dysplastische Haarwurzeln sollten mit dem Tri- chogramm erfaßt werden. Ob ihnen eine diagnostische Bedeutung bei- gemessen werden soll, ist noch nicht entschieden. Nach Ansicht ei- niger Spezialisten handelt es sich hierbei um Artefakte, je nachdem, ob die Fettung der Kopfhaut ausrei- chend oder mangelhaft ist; bei trockenen Hautveränderungen (Ek- zem, Ichthyose) sollen dysplasti- sche Haarwurzeln vermehrt vor- kommen. Andere wiederum vertre- ten die Ansicht, daß das Auftreten dysplastischer Haarwurzeln mit ei- ner geringeren Widerstandskraft der Haarschäfte verbunden sein könnte.
Haarentnahme
Bei Verdacht auf eine androgeneti- sche Alopezie sollten an folgenden zwei Standardstellen Haare ent- nommen und Trichogramme ange- fertigt werden:
0 Zwei Zentimeter hinter der Stirnhaargrenze, und zwar zwei Zentimeter neben der Medianlinie.
e Zwei Zentimeter neben der Pro- tuberantia occipitalis.
Die Entnahme sollte stets zum glei- chen Zeitpunkt nach der letzten Haarwäsche (etwa am fünften bis siebenten Tag) vorgenommen wer- den. Es scheint, daß eine erhöhte Telogenrate im Frontalbereich für eine androgenetische Alopezie spricht, wenn gleichzeitig im Okzi- pitalbereich die Telogenrate nicht signifikant angestiegen ist. Aller- dings trifft dies nur dann zu, wenn gerade ein Schub abläuft. Im schubfreien Intervall kann das Tri- chogramm auch uncharakteristisch sein.
Therapie
In therapeutischer Hinsicht stehen seit einigen Jahren hormonelle Be- handlungsmethoden im Mittel- punkt. Insbesondere bei der häufig vorkommenden androgenetischen Alopezie werden orale Antiandro- gene mit Cyproteronacetat (einem Progesteronabkömmling mit antian- drogenen Eigenschaften) sowie die äußerliche Östrogentherapie einge- setzt.
Orale Antiandrogenbehandlung
Die Behandlung des androgeneti- schen Haarausfalls mit Cyproteron- acetat wird heute in mehreren Zentren klinisch geprüft. Sie erfolgt zyklusgerecht: Für die ersten zehn Tage erhalten die Patienten täglich 100 Milligramm Cyproteronacetat.
Anschließend werden pro Tag zu- sätzlich 50 Gramm Äthinylöstradiol verabreicht.
Mit der Antiandrogenbehandlung sind bisher folgende Ergebnisse erzielt worden:
2) Anagenhaare = Wachsende Haare 3) Katagenhaare = Haare in der Über-
gangsphase
4) Telogenhaare = Haare im Ruhestadium
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.,.. Relativ schneller und regelmäßi- ger Rückgang der Seborrhöe.
.,.. Deutliche Besserung der Akne;
sie setzt allmählich (etwa nach drei Monaten) bei fast allen Patientin- nen ein.
.,.. Die Alopecia androgenetica kann zwar bei einem großen Te:J, aber nicht bei allen Patientinnen, oft erst nach drei bis fünf Zyklen gebessert werden.
.,.. Der Behandlungserfolg bei Hir- sutismus tritt spät und oft unbefrie- digend auf.
Bei der Antiandrogentherapie mit Cyproteronacetat wurden gelegent- lich folgende Nebenwirkungen fest- gestellt:
.,.. Knoten in der Brust (nach z.wei bis drei Zyklen; nach Absetzen der Medikation rückbildungsfähig).
.,.. Unerwünschte Laktation (verein- zelt).
.,.. Libidoverlust (etwa zwei bis drei Prozent der Fälle).
.,.. Akneiforme Eruption (akneifor- mes Arzneiexanthem?).
Wegen dieser Nebenwirkungen muß bei einigen Patientinnen das Präparat abgesetzt werden. Insge- samt scheint aber Cyproteronace- tat ein geeignetes Mittel zu sein, um hartnäckige Fälle andregeneti- scher Alopezie günstig zu beein- flussen.
Äußerliche Östrogentherapie
Im Gegensatz zur systemischen Östrogenbehandlung bestehen Zweifel darüber, ob die äußerliche Östrogenapplikation bei Haaraus- fall überhaupt wirksam ist Exakte Ergebnisse über die Effektivität Östrogenhaitiger Externa auf das Haarwachstum liegen bislang noch nicht vor, obwohl entsprechende Untersuchungen bereits im Gange sind. Auf jeden Fall wäre es denk- bar, daß äußerlich applizierte östro-
gene transkutan resorbiert wer- den, systemische Wirkungen entfal- ten und damit auch auf die Haut, insbesondere die Talgdrüsen wir- ken.
Es bleibt noch zu klären, inwieweit dadurch auch der Haarfollikel be- einflußt wird.
Bei männlichen Patienten ist immer daran zu denken, daß ein derarti- ges Vorgehen auch unerwünschte Wirkungen auslösen kann, die gegen eine längere Appli- kation Östrogenhaitiger Externa sprechen würden. Eine exakte kli- nische Untersuchung vor Therapie- beginn ist daher unerläßlich. Daß sich die Alopezie unter dieser ex- ternen Behandlung zurückbildet, ist klinisch bisher nicht belegt; von der Industrie werden derartige Prä- parate seit längerer Zeit angeboten.
Literatur bei den Verfassern
Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med. C. E. Orfanos Universitäts-Hautklinik Köln 5 Köln 41
Joseph-Stelzmann-Straße 9 Professor Dr. med. H. G. Meiers Hautabteilung
des Krankenhauses Lemgo 492 Lemgo 1
Rintelner Straße 85 Professor
Dr. med. H. C. Friederich Universitäts-Hautklinik 355 Marburg an der Lahn Deutschhausstraße 9
Privatdozent Dr. med. E. Ludwig Universitäts-Hautklinik
2 Harnburg
Dr. med. G. Mahrle Universitäts-Hautklinik Köln 5 Köln 41
Joseph-Stelzmann-Straße 9 Professor Dr. med. H. Zaun Hautklinik, Krankenanstalten der Stadt Bremerhaven 285 Bremerhaven WursterstraBe 49
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Diagnostik
Azyklische Blutungen in der Post- menopause sollten stets den Ver- dacht auf ein Korpuskarzinom wek- k~n. in _solchen Fällen ist prinzipiell erne diagnostische Abrasio erfor- d~rlich. Bei den differentialdiagno- stischen Erwägungen sollte man an ein Matronen-Adenom und an eine Endemetritis senilis denken. Weite- re mögliche auslösende Ursachen können aber auch eine Hypertonie
?der eine hormonale Blutung sein;
1m letztgenannten Fall werden die Hormone entweder von einem Ova- rialtumor sezerniert oder von au- ßen zugeführt ln der Postmeno- p~use oral applizierte Östrogene konnen nämlich mitunter Blutun- gen auslösen. Ob und wie häufig das vorkommt, hängt von dem ver- wendeten Östrogenpräparat und seiner Dosierung ab. cb (Stoll, P.: Med. Welt 25 [1974]
1412-1416)
Magen-Darm-Blutungen - gleich- gültig, ob akut oder chronisch - müssen möglichst rasch diagno- stisch abgeklärt werden. Patienten mit Hämatemesis, Meläna und massivem roten Blutstuhl sind so- fort zu hospitalisieren. Mit Hilfe von
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und selektiver abdomineller Angio- graphie kann man heute die Blu- tungsquellen wesentlich besser or- ten als früher. Oft ist es sinnvoll die Gefäße vor Kontrastmahlzeit und -einlauf darzustellen. Auch bei einer akuten Blutung ist eine Kon- trastmahlzeit indiziert Mit der Not- fallgastroskopie sind häufig Erosio- nen der Magenschleimhaut als Ur- sache einer Blutung auszumachen.
Rektoskopie und Kaloskopie erüb- rigen sich, wenn die Patienten Teerstühle absetzen; die Blutungs- quelle liegt in solchen Fällen stets im oberen Verdauungstrakt Bei Patienten mit Blutstuhl und Hämor- rhoiden muß immer ein Karzi- nom als Ursache der Hämorrhagie ausgeschlossen werden. cb (Phlippen, R.: Med. Welt 25 [1974]
1394-1399)
