DEUTSCHES ARZTEBLATT
Die Lungentuberkulose
eine vergessene Krankheit?
Behutsamkeit erforderlich In Ihrer Lungenserie muß diese große, vielfach schicksalträchtige In- fektionskrankheit unter dem Aspekt der Organkrankheit notgedrungen auf dieses Organ abstrahiert werden.
Die Vielgestaltigkeit der Infektion und der Krankheit muß dabei zu kurz kommen, wie die meist unbe- quemen, manchmal auch hypotheti- schen Fakten der Pathogenese.
Die Tuberkulose als der wohl bedeutendste Infektionszyklus des Menschen kann meines Erachtens nur betrachtet werden unter Ein- schluß und vor dem Hintergrund weitester allgemeininfektiologischer Erfahrungen und Betrachtungswei- sen. Dabei sind klinische Grundbe- griffe wie Infektion und Infektions- krankheit, allgemeine Empfänglich- keit und lokale Empfänglichkeit, Im- munität genauso wie Erregerpersi- stenz, endogene und exogene Rein- fektion, Stadien wie Inkubation, Pri- märherdgeschehen, Generalisation und Organmanifestation und vieles mehr zu bedenken. Ein hier breit ge- streutes Verständnis ist auch erfor- derlich für die Beurteilung der epi- demischen und endemischen Situa- tion dieser phylogenetisch wahr- scheinlich sehr alten Erreger-Wirts- beziehung.
Während im Primärherd- und Primärkomplexgeschehen die Domi- nanz der Wirtsreaktion dieses Stadi- um meist in kurzer Zeit spontan zum Stillstand bringt, geht die Infektion in der Regel subklinisch weiter, in- dem jetzt Wirt und Erreger einem symptomarmen oder meist symptom- freien Gleichgewicht zustreben. Die- ses ist keineswegs definitiv stabil, sondern mehr oder weniger labil bei exogenen, seltener auch endogenen Belastungen des Wirtes. Die gewalti- gen Zunahmen der Tuberkulose in den beiden Weltkriegen sind in ei- nem unbestimmten Ausmaß unter anderem in diesem Zusammenhang zu sehen (bei bereits im Ende des vo-
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Robert Loddenkemper in Heft 5/1990
rigen Jahrhunderts einsetzendem und mit Ausnahme dieser beiden Zeitabschnitte kontinuierlich fortge- setzten starken Rückgang der Tuber- kulose bei uns).
Das Problem der Tuberkulose- bekämpfung ist unter anderem die lange Erregerpersistenz, die lange Latenz bis zur postprimären Lungen- spitzentuberkulose bei häufigst nicht erkanntem Primärkomplexgesche- hen sowie die nicht selten große Er- regervermehrung in subjektiv sym- ptomarmen Wirten. Das ist alles kein Grund zur Euphorie, die so mancher Veröffentlichung der letz- ten Jahre entspringen möchte.
Sowenig die Schwere der Krank- heitserscheinungen der Tuberkulose eine direkt von den quantitativen Merkmalen der Erreger abhängige Größe ist, sowenig ist die Übertra- gung der Infektion abhängig von der Zahl übertragener Erreger auf ein empfängliches Individuum. Für die Entwicklung eines tuberkulösen Pro- zesses ist es unbedeutend, wie viele Tuberkelbakterien am Anfang die- sen initiiert hatten. Trotz bester The- rapieverfahren ist Behutsamkeit im Umgang mit der Tuberkulose erfor- derlich.
Die Seuchenbekämpfung hat durch gewissenhafte Aufklärung der Patienten, Schulung, Erziehung zu verantwortungsvoller Selbstdisziplin und Mitarbeit auch weitgehend un- abhängig von therapeutischen Maß- nahmen zu eindrucksvollen Ergeb- nissen in zahlreichen Regionen der Welt bei unterschiedlichsten Infek- tionen führen können. Nichts spricht dafür, daß die Tuberkulose diesbe-
züglich anders zu bewerten ist. Bei in einzelnen Regionen nur bröckelnd fallender Tuberkulose-Inzidenz und vereinzelt gemeldeten Zunahmen ist in der Tuberkulosebekämpfung mehr vonnöten als nur ein Verlassen auf die chemotherapeutischen Waf- fen. Die literarischen Rundgänge der letzten Jahre durch die „Waffen- kammern", vollgespickt mit Kurz- zeittherapieverfahren, haben einer zu beobachtenden Sorglosigkeit den Weg geebnet. Gibt es vielleicht Hin- weise dafür, daß der zirkulierende Erreger, abgesehen von den durch- aus zu erwartenden großen Einzeler- folgen, von allem „Waffengerassel"
letztlich unbeeindruckt bleibt?
Das Thema „Lungentuberkulose
— eine vergessene Krankheit" be- rührt unsere Situation. Wissen und Erfahrungen sind verloren gegangen.
Vorrangig notwendig ist vor allem ei- ne Neubesinnung auf infektiologi- sehe und pathogenetische Grund- kenntnisse, zu denen die Tuberkulo- seforschung nach der Entdeckung des Erregers selbst viel beigetragen hat. Das ist kein Selbstzweck. Die Wirksamkeit unserer Maßnahmen gegen die Tuberkulose ist trotz Vier- fach- und Fünffachtherapie weiter- hin abhängig von unserem Verständ- nis der Biologie des Infektionszyklus und der Pathogenese der Krankheit sowie von unserem Einsatz einer hiermit geschärften und trainierten Verantwortung.
Dr. med. Heinz Vollnberg Arzt für Innere Medizin und Tropenmedizin Alter Kirchweg 18 4900 Herford
Schlußwort
Der Kommentar von Herrn Dr.
H. Vollnberg betont zu Recht die präventiven Maßnahmen in der Be- kämpfung der Tuberkulose. Diese haben sich ja auch bei uns sehr be- währt. Dies wurde natürlich erst er- möglicht, als die Fortschritte in der Erforschung der Epidemiologie und
Pathogenese der Tuberkulose in die
Praxis umgesetzt werden konnten.
Die Erfolge in den Entwicklungslän- dern mit immer noch jährlich drei Dt. Ärztebl. 88, Heft 10, 7. März 1991 (65) A-761
Millionen Todesfällen stehen dage- gen noch aus.
Bei uns und in den anderen In- dustriestaaten besteht im Rückgang der Tuberkulose die Möglichkeit des Vergessens der Grundlagen dieser Infektionskrankheit und damit die Gefahr ihrer erneuten Zunahme.
Zwar steht die Tuberkulose der At- mungsorgane eindeutig im Vorder- grund mit 92,4 Prozent der 14 976 Neuerkrankungen im Jahre 1986, die
Nicht beweisend
III I
Tumorassozierte Antigene oder Stoffwechselprodukte haben inner- halb der Untersuchungsstrategien beim unbekannten Primärtumor, wenn es um den Ausschluß oder Be- weis eines differenzierten Schilddrü- sen-Karzinoms geht, leider keine Be- deutung. Erst nach Thyreoidektomie und Radiojodablation des Restgewe- bes kommt der Bestimmung der Thy- reoglobulinkonzentration im Serum bei ungestörter Wiederfindung eine führende Rolle zu. Bis dahin stehen Sonographie, Szintigraphie und Zy- tologie bei der primären Tumorloka- lisation zur Verfügung. Anders istSchlußwort
Es ist Herrn Kollegen Schober ab- solut zuzustimmen, daß die Thyreo- globulinbestimmung für den Aus- schluß oder den Nachweis eines dif- ferenzierten Schilddrüsenkarzinoms beim unbekannten Primärtumor kei- ne richtungweisende Rolle spielt.
Die Thyreoglobulinbestimmung, ins- besondere in der Ausführung der neueren, hochsensitiven und spezifi- schen monoklonalen Doppelantikör- per-Immunradiometrischen Assays,
extrapulmonalen Manifestationsfor- men müssen aber differentialdiagno- stisch unbedingt berücksichtigt wer- den, da die Behandlung so gut wie immer zur Heilung führt.
Prof. Dr. med.
Robert Loddenkemper Innere Abteilung
Lungenklinik Heckeshorn Zum Heckeshorn 30
W-1000 Berlin 39 (Wannsee)
die Situation beim selteneren C-Zell- Karzinom; hier ist die deutlich erhöh- te Calcitonin-Mehrsekretion rich- tungweisend. Bei mäßig erhöhten Calcitonin-Spiegeln im Serum muß differentialdiagnostisch auch an eine paraneoplastische Sekretion oder ei- ne Abbaustörung des Calcitonins ge- dacht werden; bei der familiären Form des medullären Schilddrüsen- Karzinoms muß auch ein Pentaga- strin-Test durchgeführt werden.
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Otmar Schober
Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Albert-Schweitzer-Straße 33 W-4400 Münster
hat ihre grundlegende Bedeutung in der Nachsorge des behandelten Schilddrüsenkarzinoms zur Erken- nung eines Lokalrezidives oder von Metastasen. Insofern kann das Thy- reoglobulin beim unbekannten Pri- märtumor keine spezifischen Hin- weise auf den primären Tumorsitz liefern.
Prof. Dr. med. Michael Friedrich Chefarzt der Röntgenabteilung Krankenhaus am Urban Dieffenbachstraße 1 W-1000 Berlin 61
FOR SIE REFERIERT
Ranitidin und Sucralfat zur
Rezidivprophylaxe des Magengeschwürs
Während die H2-Blocker-Lang- zeittherapie zur Rezidivprophylaxe des Ulcus-duodeni-Leidens etabliert ist, existieren nur wenige Daten zur medikamentösen Verhütung von Magengeschwürsrezidiven.
Die Autoren einer japanischen Multicenter-Studie behandelten 363 Patienten mit einem Ulcus ventriculi in einer kontrollierten Studie über zwölf Monate mit 150 mg Ranitidin nocte oder 3 x 1 Tbl. Sucralfat. Die Rezidivraten in der mit Ranitidin be- handelten Gruppe lagen nach drei Monaten bei 8,8 Prozent, nach sechs Monaten bei 14,7 Prozent, nach neun Monaten bei 18,1 Prozent und nach zwölf Monaten bei 21,0 Pro- zent. Die entsprechenden Daten für die mit Sucralfat behandelten Pa- tienten waren 14,7 Prozent, 21,3 Pro- zent, 29,9 Prozent und 30,2 Prozent.
Nach neun und zwölf Monaten er- wies sich somit die Ranitidindauer- medikation der Sucralfatgabe als sig- nifikant überlegen. In beiden Grup- pen traten die Ulkusrezidive im Be- reich sogenannter „roter Narben"
auf, was die Autoren veranlaßt, da- für zu plädieren, die Ulkusbehand- lung solange fortzusetzen, bis aus der rote Narbe eine weiße Narbe gewor- den ist.
Die H2-Blocker-Dauermedika- tion ist somit nicht nur beim Ulcus duodeni, sondern auch beim Ulcus ventriculi unter dem Aspekt der Re- zidivprophylaxe zu empfehlen. W
Takemoto, T., N. Namiki, M. Ishikawa, K.
Tsuneoka, S. Oshiba, K. Kawai, N. Ogawa:
Ranitidine and Sucralfate as Maintenance Therapy for Gastric Ulcer Disease: Endos- copic Control ad Assessment of Scarring.
Gut 30: 1692-1697, 1989.
Yamaguchi University School of Medicine, 1144 Ogushi, Ube-shi Yamaguchi-ken, Ja- pan.
CUP-Syndrom:
Untersuchungsstrategien beim unbekannten Primärtumor
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Michael Friedrich in Heft 15/1990
A-762 (66) Dt. Ärztebl. 88, Heft 10, 7. März 1991
