W
ährend sich primäre Kno- chentumoren selten an der Wirbelsäule manife- stieren, tritt die Metasta- sierung unterschiedlicher Primärtu- more in die Wirbelsäule bei 50 bis 80 Prozent (19, 20) aller Fälle auf und ist nicht selten Erstsymptom eines schon weit fortgeschrittenen, bisher okkul- ten Tumorleidens. Die Inzidenz von Halswirbelsäulenfiliae liegt mit etwa zehn Prozent deutlich unter der von Metastasen der thorakalen und lum- balen Wirbelsäule (1, 15, 16, 22), doch stellen die drohende Querschnittläh- mung oder therapieresistente, schwer- ste Nacken- und Schulter-/Arm- schmerzen ein besonderes Problem dar.Ziel einer operativen Therapie ist eine möglichst radikale Tumorre- sektion und Stabilisierung der Hals- wirbelsäule zur Beseitigung der Schmerzen und zur Verhinderung oder Besserung neurologischer Aus- fälle und damit eine Verbesserung der Lebensqualität. Darüber hinaus kann bei unbekanntem Primärtumor die Diagnosesicherung erfolgen. Die In- dikation zur chirurgischen Therapie ergibt sich somit bei spinaler Raum- forderung, Instabilität, Radioresi- stenz des Tumors, schweren Schmer- zen, neurologischen Ausfällen und zur Diagnosesicherung.
Zur Tumorresektion wird über einen ventro-lateralen, zervikalen Zugang der vordere Aspekt des oder der befallenen Wirbelkörper darge-
stellt, nach Exzision der Bandscheibe werden der Wirbelkörper und das hintere Längsband reseziert, Spinal- kanal und Neuroforamina dekompri- miert. Der Eingriff findet unter Rönt- genmonitoring im seitlichen Strahlen- gang statt. Zur Wirbelkörperrekon- struktion werden ein autologer, tri-
kortikaler Beckenspan oder ein Poly- methylmethakrylat(PMMA)-Spacer verwandt. Unbedingt zu verwenden ist eine absichernde und relordosie- rende ventrale Plattenosteosynthese nach Caspar (2 bis 8, 14).
Patienten und Methoden
In dem Zeitraum von Januar 1980 bis Mai 1996 wurden in der Neurochirurgischen Klinik der Uni- versitätskliniken des Saarlandes 19 Patienten, darunter acht Frauen und elf Männer, im Altersdurchschnitt 55 Jahre alt (das Altersspektrum belief sich von 23 bis 72 Jahren), mit malig- nen Tumoren der Halswirbelsäule operiert und im Rahmen einer retro- spektiven Studie nachuntersucht.
Alle in die Studie aufgenommenen Patienten litten an malignen, destru- ierenden Tumoren der Halswirbel- säule in einem (14 Patienten) oder zwei (fünf Patienten) Halswirbel- körpern (Abbildung 1).
Die zervikale Manifestation war in zehn Fällen das erste Symptom des Tumorleidens und fand sich am häufigsten in Halswirbelkörper 7 (sieben Patienten) und 5 (sechs Pati- enten). 18 Patienten litten an schwe- ren, therapieresistenten Lokalsyn- dromen. Zeichen der Wurzel- und Myelonkompression fanden sich bei elf beziehungsweise vier Patienten (Grafik 1). Alle Patienten wurden
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
Operative Therapie von Malignomen
der Halswirbelsäule
Ein differenziertes chirurgisches Behandlungskonzept
Tobias Pitzen Wolfhard Caspar Dragos Barbier Wolf-Ingo Steudel
Unsere Arbeit beruht auf einer retrospektiven Langzeit- analyse von Januar 1980 bis Mai 1996 des klinischen Ver- laufs von 19 Patienten mit Malignomen der Halswirbel- säule (elf Männer, acht Frauen, das Durchschnittsalter be- trug 55 Jahre, das Altersspektrum 23 bis 72 Jahre, die mittlere Nachuntersuchungsperiode 19 Monate). Alle Pati- enten wurden über einen ventralen Zugang operiert. Die
befallenen Wirbelkörper wurden reseziert und durch auto- logen Knochen (16 Patienten) aus der Beckenschaufel be- ziehungsweise durch Knochenzement (drei Patienten) ersetzt. Die Stabilisierung und Relordosierung erfolgte mittels ventraler Trapezplattenosteosynthese in der Tech- nik nach Caspar (2 bis 8, 14). Nachbestrahlt und/oder einer Chemotherapie unterzogen wurden 15 Patienten.
Neurochirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Wolf-Ingo Steudel) der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar
Abbildung 1: HWS-Kernspintomographie einer 64- jährigen Patientin: Destruktion des 6. und 7. Hals- wirbelkörpers und medulläre Kompression durch ei- nen nicht exakt klassifizierbaren, malignen Tumor.
Zusätzlich prävertebrale Ausbreitung und anguläre Kyphosierung.
über einen ventralen, zervikalen Zu- gang unter Einschluß des hinteren Längsbandes reseziert, ein Wirbel- körperersatz mit autologem, trikor- tikalem Beckenspan (16 Patienten) oder PMMA-Spacer (drei Patien- ten) durchgeführt und die Fusion stets mit einer Trapezplatte nach Caspar (2 bis 8, 14) gesichert (Abbil- dungen 2 und 3c).
In einem Fall war eine Immobi- lisation der Halswirbelsäule für drei Monate im Halo-Body-Jacket indi- ziert. 15 Patienten wurden postope- rativ bestrahlt mit einer mittleren Dosis von 30 Gray.
Die histologische Aufarbeitung der Resektate zeigte ein Lymphom in fünf, Karzinommetastasen in zehn sowie Melanommetastasen in zwei Fällen. Zwei Tumoren konnten nicht exakt klassifiziert werden. Im ersten postoperativen Jahr wurde sechs Wochen, drei, sechs und zwölf Mo- nate postoperativ klinisch und ra- diologisch untersucht, dann nur noch einmal jährlich. Die bei diesen Untersuchungen erhobenen Befun- de wurden ausgewertet und werden im Rahmen dieser Arbeit statistisch dargestellt.
Palliative Strategie erfolgreich
Zehn Patienten waren bereits nach Abschluß der Wundheilung be- schwerdefrei, bei acht Patienten hat- ten sich die Beschwerden hinsichtlich des schweren Halswirbelsäulenlokal- syndroms wesentlich gebessert. Le- diglich bei einem Patienten persi- stierten die Nackenschmerzen. Ei- nen günstigen Verlauf sahen wir auch bei den Brachialgien, radikulären Paresen, und selbst die Symptome der medullären Kompression zeigten zumindest eine signifikante Besse- rung oder bildeten sich nahezu voll- ständig zurück. Die Symptome ver- schlechterten sich bei keinem Patien- ten (Grafik 2).
Patienten, denen zur Fusion au- tologer Knochen vom Beckenkamm entnommen worden war, klagten in allen Fällen über passagere, sieben bis 20 Tage andauernde Schmerzen an der Entnahmestelle. Ein lokales Rezidiv fand sich bei zwei Patienten
drei Monate postoperativ. Eine ex- traspinale Tumormanifestation sa- hen wir bei insgesamt sieben Patien- ten, in allen Fällen mit Skelettmeta- stasen. In einem Fall war infolge eines signifikanten Korrekturverlu- stes (Knickkyphose und Subluxati- on) nach ventraler Dekompression und Stabilisierung eine dorsale Fusi- on mit zuggurtender Osteosynthese (Cerclage) erforderlich. Die periope- rative Morbidität lag bei fünf Prozent (einer von 19 Patienten), eine Patien- tin erlitt eine inkomplette, dauerhaf-
te Rekurrensparese. Relevante Komplikationen an der Spanentnah- mestelle traten bei keinem Patienten auf.
Die mittlere Überlebenszeit der Lymphom-Patienten be-
trug 55 Monate, die der Karzinom-Patienten neun Monate, die mittlere Überlebenszeit aller Pati- enten 24 Monate.
50 Prozent der Pati- enten verstarben inner- halb der ersten sechs Mo- nate, sechs Patienten be- finden sich derzeit noch in unserer Nachsorge. Ei- ne stabile, knöcherne Fu- sion in optimaler Stellung nach instrumentierter, autologer Knochenspan- fusion und Radiatio sa- hen wir bei allen Patien- ten (Abbildung 2). Die-
ser Befund widerspricht eindeu- tig der Auffassung, daß ein autolo- ger Knochenspan nach Bestrahlung knöchern nicht durchbaut werden kann (15, 16).
Indikationen für einen chirurgischen Eingriff
Die Indikation zur ventralen De- kompression, Fusion und Stabilisie- rung bei Malignomen der Halswirbel- säule ist gegeben bei:
! spinaler Raumforderung (Abbildung 1)
! Instabilität (Abbildung 3a)
! Radioresistenz des Tumors
! schweren Schmerzen
! neurologischen Defiziten
! zur Diagnosestellung.
Besonders günstig ist die Prognose bei schwereren Lokalsyndromen und ra- dikulären Symptomen.
Eingeschränkt, aber den- noch günstig ist sie bei medullären Kompressi- onserscheinungen, was insgesamt zu einer deutli- chen Verbesserung der Lebensqualität führt (Grafik 2).
Umstritten ist bis- her, welche Methode un- ter dem Aspekt der So- fort- und Langzeitstabi- lität und ihrer typischen Komplikationen für diese Patienten am geeignetsten ist. Harrington – und mit ihm die meisten anderen Autoren – bevorzugten den Einsatz von Knochenzement zur sofortigen
Stabilisierung (9, 10, 15, 16, 21, 22), – letztendlich auch in der irrtümlichen Annahme, daß eine ossäre Integrati- on eines autologen Knochenspans nach Radiatio nicht möglich sei (15,
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
100 %
50 %
0 % 95 %
58 %
47 %
21%
Schweres Lokalsyndrom
Brachialgie Radikuläres Defizit
Medulläres Defizit 18 Fallzahl
18
11
9
4 n = 19 = 100 %
Grafik 1
Darstellung der präoperativen Symptome
Lokalsyndrom Brachialgie Radikuläres
Defizit Medulläres Defizit beschwerdefrei deutlich gebessert gleich 18 Fallzahl 100 %
80 % 60 % 40 % 20 % 0 %
5 %
42 %
53 % 58%
37 % 10 %
10 % 10 % 1
8
10 11
2
7 2
2 n = 19 = 100 %
Grafik 2
Aufgliederung der postoperativen Symptome
M E D I Z I N
16). Demgegenüber stehen Untersu- chungen von Wang und Mitarbeitern (24), die vom Einsatz dieser Substanz auch bei malignem Grundleiden we- gen erhöhter Inzidenz von Spätinsta- bilität und Fremdkörperreaktion ab- raten. Die Verwendung eines autolo- gen Knochenspans zum Wirbelkörpe- rersatz erfordert zwar einen kleinen Zweiteingriff, der aber durch den großen Vorteil der stabilen knöcher- nen Fusion nach Einheilung, insbe- sondere für Langzeitüberlebende, bei weitem aufgewogen wird.
Unter Berücksichtigung des kli- nischen Allgemeinzustandes, der so- fortigen Stabilisierung durch eine Verbundosteosynthese einerseits und der Langzeitstabilität bei einem Wir- belkörperersatz durch autologen Knochen plus Trapezplattenosteosyn- these andererseits, schlagen wir auf- grund unserer Ergebnisse folgendes Therapiekonzept vor:
Patienten mit
! weit fortgeschrittenem Tu- morleiden, zum Beispiel disseminier- ter Metastasierung,
! multisegmentalem Befall der Wirbelsäule,
! in deutlich reduziertem All- gemeinzustand,
! in höherem Lebensalter mit Multimorbidität
! und diejenigen mit einer vor- aussichtlichen Überlebenszeit bis et-
wa sechs Monate sollten mit- tels ventraler Dekompression, PMMA-Spaer, Trapezplatten- osteosynthese und Radiatio behandelt werden, da durch Verzicht auf die Entnahme ei- nes Knochenspans zusätzlich Schmerzen und mögliche Komplikationen vermieden werden. Eine solide knöcher- ne Fusion mit Langzeitstabi- lität und den daraus resultie- renden Vorteilen würden sie ohnehin nicht mehr erleben.
Patienten mit
! malignem Lymphom, mono- oder bisegmentaler Metastasierung,
! gutem Allgemeinzu- stand
! und einer statisti- schen Überlebenszeit von deutlich mehr als sechs Mo- naten sollten nach der De- kompression und gegebenen- falls Korrektur von Fehlstel- lungen mittels autologer Kno- chenspanfusion, Trapezplat- tenosteosynthese und Be- strahlung behandelt werden.
Dies gilt insbesondere
auch für strahlensensible Tumoren, insbesondere für Lymphome (bisher wurden diese Patienten meist primär strahlentherapeutisch behandelt), da beispielsweise bei rasch progredienter
medullärer Symptomatik nur durch ein operatives Vorgehen eine suffizien- te Dekompression, Stellungskorrektur und Stabilisierung in optimaler Orien- tierung möglich ist. In solchen Fällen werden nach knöcherner Fusion Spätkomplikatio- nen der PMMA-Plastik, wie Korrekturverlust, Im- plantatlockerung und Dis- lokation, Ösophagusper- foration, Infektionen und Sepsis oder Reoperatio- nen, vermieden (13).
Verbesserte Lebensqualität
Die ventrale Dekom- pression, Wirbelkörper- plastik und Trapezplatten- osteosynthese ist ein hoch- spezialisiertes und geziel- tes Operationsverfahren zur Therapie von Maligno- men der Halswirbelsäule, das die Lebensqualität des Patienten in 95 Prozent DIE ÜBERSICHT
Abbildung 2: Konventionelle, seitliche HWS-Tomographie (Patient aus Abbildung 1) zehn Monate nach ventraler Dekompression, Wirbelkörperersatz durch autologen Knochenspan, Trapezplatten- osteosynthese und perkutaner Bestrahlung: vollständige knöcher- ne Fusion, Alignment und Implantatlage korrekt
Abbildung 3a bis c: Intraoperative, seitli- che HWS-Röntgensequenz einer 67jähri- gen Patientin
a) Anguläre Kyphose bei hochgradiger De- struktion des 5. Halswirbelkörpers durch ein Plasmozytom;
b) Aufrichtung unter intraoperativer Schä- deltraktion;
c) Zustand nach Wirbelkörperersatz HWK 5 durch autologen Beckenkammspan und Trapezplattenstabilisierung. Die mittleren Schrauben dienen nicht der Stabilisierung, sondern wirken als Spanhalteschrauben.
a
b
c
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der Fälle erheblich verbessert. Das Verfahren ist auch primär indiziert bei strahlensensiblen Lymphomen, da eine Frühdekompression von Myelon und Nervenwurzeln und eine Korrektur kyphotischer Fehlstellungen möglich sind. Hierdurch wird die Wahrschein- lichkeit einer Erholung auch von be- reits schwer geschädigten neuralen Strukturen signifikant erhöht.
Die komplikationslose Langzeit- stabilität einer knöchernen Fusion in optimaler Wirbelsäulenstellung ist
das entscheidende Argument für eine instrumentierte Knochenspanplastik bei Patienten mit einer geschätzten Lebenserwartung von deutlich über sechs Monaten. Der Einsatz von in- strumentierten PMMA-Spacern ist ein etwas weniger belastendes, akzep- tables Verfahren für Patienten mit ei- ner geringeren Lebenserwartung und in schlechtem Allgemeinzustand, da diese die knöcherne Fusion mit den daraus resultierenden Vorteilen nicht mehr erleben.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2504–2507 [Heft 39]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Tobias Pitzen Neurochirurgische Klinik
Universitätskliniken des Saarlandes 66421 Homburg/Saar
DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT
Eine Schädelfraktur bei Kindern ist häufig mit einer intrakraniellen Verletzung assoziiert. Deswegen wer- den in der klinischen Routine bei Vorliegen einer stumpfen Kopfverlet- zung Röntgenaufnahmen des Schä- dels angefertigt. Eine englische Ar- beitsgruppe untersuchte die Frage, ob anhand der konventionellen Rönt- genuntersuchung des Schädels eine intrakranielle Verletzung bei Kindern effektiv und sicher vorhergesagt wer- den kann.
In den Jahren von 1993 bis 1995 wurden 9 269 Kinder in der Notfallab- teilung des Alder Hey Children’s Hos- pital in Liverpool wegen einer Kopf- verletzung behandelt. Der Schädel wurde bei 6 011 Kindern geröntgt.
Die Beurteilung der Aufnahmen er- folgte zunächst durch das Personal der Notaufnahme und danach durch einen Kinderradiologen. Eine Com- putertomographie des Schädels als diagnostischer „Goldstandard“ wur- de meistens bei radiologisch nachge- wiesener Fraktur oder bei Vorliegen einer klinisch auffälligen neurologi- schen Symptomatik angefertigt. Ein- schlußkriterien der durchgeführten Studie waren entweder die stationäre Behandlung der Kinder aufgrund ei- ner Kopfverletzung oder die radiolo- gisch nachgewiesene Schädelfraktur.
Insgesamt wurden die Daten von 883 Kindern ausgewertet.
Die Röntgenbilder zeigten 162 Frakturen. Initial wurden 37 Fraktu- ren (23 Prozent) durch das Personal der Notaufnahme übersehen. Die
Bei rund 75 Prozent aller Patien- ten mit einem Rektumkarzinom ist eine Resektionsbehandlung in kura- tiver Absicht möglich, doch ent- wickeln mindestens ein Drittel der resezierten Patienten ein Rezidiv, an dem 50 Prozent aller Patienten letzt- endlich versterben.
In zwei kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, daß bei Pati- enten mit einem mobilen Stadium 2 oder 3 eine postoperative Strah- lentherapie die Wahrscheinlich eines Lokalrezidivs um bis zu 46 Prozent zu senken vermag. Auch eine präopera- tive Strahlentherapie mit 40 Gy ver- mag die Rate an Lokalrezidiven zu
senken, was sich allerdings noch nicht in einer Verbesserung der Fünf-Jah- res-Überlebensrate niederschlägt. w
Medical Research Council Rectal Can- cer Working Party: Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Lancet 1996; 348: 1610–1614.
Department of Clinical Oncology, St. Bartholomew’s Hospital, London EC1A 7BE, Großbritannien.
Medical Research Council Rectal Cancer Working Party: Randomised trial of surgery alone versus radiothera- py followed by surgery for potentially operable locally advanced rectal cancer.
Lancet 1996; 348: 1605–1610.
81 Harborne Road, Edgbaston, Bir- mingham B15 3HG, Großbritannien.
Operation plus Strahlentherapie
156 durchgeführten Computertomo- graphien wiesen bei 107 Kindern Schädelfrakturen und in 23 Fällen in- trakranielle Verletzungen nach. Bei diesen 23 betroffenen Kindern stellte sich nur in 15 Fällen (65 Prozent) ei- ne Fraktur auf den konventionellen Röntgenaufnahmen dar. Eine neuro- logisch auffällige Symptomatik wur- de jedoch bei 21 Kindern (91 Pro- zent) beobachtet. Insgesamt verstar- ben vier Kinder. In dieser Gruppe lag nur in einem Fall eine Schädelfraktur vor.
Demzufolge können bei Kindern schwere intrakranielle Verletzungen auch ohne Schädelfraktur auftreten.
Die Röntgenuntersuchung des Schä- dels ist nach Meinung der Autoren nicht geeignet, eine intrakranielle
Verletzung zuverlässig auszuschlie- ßen. Sie sei lediglich indiziert, wenn eine Schädelimpressionsfraktur oder eine penetrierende Verletzung ver- mutet wird. Ferner sollten bei Verlet- zungen, die in keinem Zusammen- hang mit einem Unfall stehen, und bei Kindern unter zwei Jahren Radiogra- phien angefertigt werden. Eine kli- nisch auffällige neurologische Sym- ptomatik ist, im Vergleich zur Rönt- genaufnahme, bei der Vorhersage ei- ner intrakraniellen Verletzung nach Ansicht der Autoren eher verläßlich.
Sollten bildgebende Verfahren zur weiteren Diagnostik notwendig wer- den, wäre die Computertomographie die Methode der Wahl. mll Lloyd DA et al.: Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet 1997; 349: 821–824.
Prof. Lloyd, Institute of Child Health, Alder Hey Children’s Hospital, Eaton Road, Liverpool L12 2AP, Großbritannien.
Röntgenaufnahme schließt
intrakranielle Verletzungen nicht aus
M E D I Z I N
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