„Essential drugs" —
Für Industrieländer zu spartanisch
Eine kritische Betrachtung zum
WHO-Vorschlag einer Liste sogenannter essentieller Arzneimittel
Wolfgang Forth
Aus dem Institut für Pharmakologie und Toxikologie (Vorstand: Professor Dr. med. Wolfgang Forth)
Medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München
Die Liste der essentiellen Arzneistoffe, die durch die WHO aufgestellt wurde, liegt mittlerweile in der 2. Auflage vor; sie enthält 234 Positio- nen. Ursprünglich war die Liste dafür gedacht, in Gebieten, in denen moderne Gesundheits- und medizinische Versorgungssysteme aufge- baut werden müssen, als Leitfaden zu dienen. Hin und wieder wird allerdings auch hierzulande der Ruf laut, die so oft angeprangerte Arzneiflut könnte mit einer derartigen „Positiv-Liste" beherrscht wer- den. Gerade das ist aber nicht möglich, denn die Liste ist auch in ihrer zweiten_ Auflage unvollständig geblieben. Ganz unabhängig davon muß man sich auch fragen, mit welchem Recht auf dem zugegebener- maßen komplizierten Arzneimarkt die Prinzipien der Marktwirtschaft gegen die einer Planwirtschaft eingetauscht werden sollen: Der Arzt ist zwar nicht der Verbraucher im strikten Sinne des Wortes, er ist aber nach wie vor der sachverständige Berater des Verbrauchers. Und das soll er auch bleiben.
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Wie die Liste zustande kam Auf der 28. Sitzung der Generalver- sammlung der WHO (1975) gab Ge- neraldirektor Dr. H. Mahler einen Überblick über die Problematik der Versorgung der Bevölkerung unse rer Erde mit Arzneistoffen, vor allem im Hinblick auf die Länder, in denen die bestehenden Einrichtungen zur medizinischen Versorgung der Be- völkerung nicht ausreichen. Dr.
Mahler berichtete auch darüber, welche Erfahrungen in Ländern ge- macht wurden, in denen „Schema- ta" für „essentielle" Arzneimittel existieren. Derartige Schemata wur- den mit dem Ziel entwickelt, für Ge- biete, in denen die lokale medizini- sche Versorgung besonders im ar- gen liegt, einen Orientierungsrah-
men zu haben, um so wenigstens die wichtigsten Arzneistoffe zur Verfü- gung stellen zu können (The Selec- tion of Essential Drugs, WHO, Genf 1977; Technical Report Series 615).
Die Generalversammlung empfahl (Resolution WHA 28.66), „die Mit- gliedsstaaten im Hinblick auf die Auswahl und die Beschaffung von essentiellen Arzneistoffen, deren Qualität erwiesen ist, zu preiswerten Bedingungen und entsprechend der Erfahrung der nationalen Bedürfnis- se zu beraten". Der englische Wort- laut ist dem oben zitierten Report 615 der WHO zu entnehmen. Wenn aus uns durchaus verständlichen Gründen in der 1. Ausgabe der Liste 1977 das Wort Entwicklungsländer ausgesprochen sparsam verwendet
wurde, so wird im Technical Report 641 (Genf 1979), der 2. überarbeite- ten Fassung der gleichen Liste, der Begriff Entwicklungsländer als be- sondere Zielgruppe hervorgehoben;
offenbar hat die weitere Behandlung der Angelegenheit 1978 (WHA 31.32) zu einer derartigen Präzisierung ge- führt. Mit gutem Grund: Allenthal- ben sind nämlich auch hierzulande Diskussionen darüber entstanden, ob die Liste nicht auch für industriell höher entwickelte Staaten als ver- bindlich betrachtet werden könnte.
Nichts ist abwegiger als eine derarti- ge Annahme. Zunächst muß man nämlich wissen, wie die Liste zu- stande kam.
Am Anfang stand eine Umfrage bei den sogenannten Entwicklungslän- dern, ob Arzneilisten zur Versor- gung der dringendsten Bedürfnisse existieren. Diese Listen beziehungs- weise Vorschläge dazu wurden von Experten der WHO bearbeitet und den Regierungen der Entwicklungs- länder zu Rückäußerungen vorge- legt. Das Ergebnis dieser Arbeit wur- de dann einem Komitee der WHO unterbreitet, das sich vor allem durch eingehende Kenntnisse der Medizinalversorgung in industriell weniger hoch entwickelten Ländern unserer Erde auszeichnet.
Die Liste, die in diesem Komitee er- arbeitet wurde, enthält 200 Arznei- mittel, die als essentiell eingestuft werden. Essentiell ist dabei so defi- niert, daß für bestimmte Situationen die in dieser Liste aufgeführten Arz- neimittel am dringendsten ge- braucht werden, um bei der Mehr- heit der Bevölkerung Gesundheits- fürsorge betreiben zu können. Sie müssen jederzeit in geeigneten An- wendungsformen und in ausrei- chender Menge vorrätig sein. Aus- schluß von der Liste bedeutet nicht, daß ein Arzneistoff zurückgewiesen worden ist.
Außerdem soll die Liste fortwährend überprüft und den nationalen Gege- benheiten angepaßt werden. Dabei ist allerdings anzumerken, daß die Liste der Antidote bei Vergiftun- gen (!) und die der lmmunsuppressi- 734 Heft 15 vom 9. April 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIAL — Dem DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT
ist wiederholt der Vorwurf ge- macht worden, die WHO-Liste der Essential drugs — in der neue- sten Ausgabe vom Januar 1980 bringt sie 234 Präparate — nicht genügend berücksichtigt zu ha- ben. Mehr oder minder klangen sogar die Behauptungen durch, daß ein Arzt hierzulande mit die- sen rund 200 Präparaten aus- kommen müsse, daß — sinnge- mäß — etwa 7800 der in der Roten Liste genannten Präparate nur pharmazeutischen Interessen dienten, und daß die deutschen medizinischen Zeitschriften mit Rücksicht auf die Interessen der Industrie die „besonders wichti- gen Arzneimittel" (essential drugs) nicht genügend heraus- stellten.
Eine eingehende Diskussion mit Fachleuten von zum Teil interna- tionaler Erfahrung zeigt, daß sich beim Problem „essential drugs"
zwei völlig verschiedene Interpre- tationen gegenüberstehen:
Die „Essential drugs" sind für industriell weniger entwickelte Länder (wir sollten meines Erach- tens den arroganten Ausdruck
„unterentwickelt" für die Länder der dritten Welt möglichst mei- den) eine Art Leitfaden, der Aus- kunft darüber gibt, was vor allem dort angeschafft werden soll, wo es zur Bekämpfung epidemischer und akut bedrohlicher Krankhei- ten gesundheitspolitisch am nö- tigsten ist.
Die „Essential drugs" sind ein Kompendium, das auch dem All- gemeinarzt oder Internisten der industrialisierten Länder sagt, womit er auskommen müßte.
Die Redaktion ist nicht der unter aufgeführten Meinung. Auch wenn die eindeutigen Lücken der derzeitigen Ausgabe geschlos- sen und die „Essential drugs" auf 400 bis 500 Substanzen erhöht werden sollten, so reichen diese in unserer Sicht bei weitem nicht aus, eine differenzierte Therapie zu betreiben.
Da aus Gründen der Galenik und wegen äußerer Einflüsse die indi- viduelle Rezeptur immer mehr zurückgegangen ist, muß der Arzt meines Erachtens differen- zierend auch Ausweichpräparate und Substanzen mit etwas unter- schiedlichem Wirkungsspektrum oder verschiedener Zusammen- setzung anwenden können. Die Betablocker, die Antibiotika und viele andere Wirkstoffgruppen sind dafür einleuchtende Bei- spiele.
Auch analoge Präparate haben im Lande einer hochdifferenzier- ten und nach den Prinzipien der Marktwirtschaft arbeitenden pharmazeutischen Industrie Be- rechtigung — nachdem die bun- desdeutsche pharmazeutische In- dustrie (1979) im Arzneimittelex- port an erster und in den Innova- tionen an dritter Stelle aller expor- tierenden Länder stand. R. Gross
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va auch in der letzten Ausgabe von 1979 noch nicht endgültig ist und entsprechend der Empfehlung des Komitees überarbeitet werden muß.
Die verschiedenen salvatorischen Klauseln erhellen schlagartig die Schwäche derartiger Listen: Sie werden nie fertig werden und trotz- dem wird mit ihnen gearbeitet. Den nationalen Behörden wird sugge- riert, daß aufgrund dieser Liste die medizinischen Bedürfnisse an Arz- neistoffen abgedeckt seien.
Wenn die Behörden wirklich ent- sprechend der Liste verfahren und Unzulänglichkeiten offenkundig werden, kann man jederzeit mit dem Verweis kontern, daß diese Listen ja zum einen noch nicht vollständig seien und zum anderen den nationa- len Gegebenheiten angepaßt wer- den müßten.
Beruhigend ist es, wenn in diesem Zusammenhang berichtet wird, daß die Administrationen der Länder, die mit diesen Listen arbeiten, offenbar schon soweit mit deren Gebrauch vertraut sind, daß sie sich nicht skla- visch an die Vorschriften halten. Au- ßerdem sind auch noch Kranken- häuser vorhanden, die ihren Arznei- bedarf nach anderen Gesichtspunk- ten ausrichten. Schließlich ist auch die Gruppe der Entwicklungsländer mittlerweile schon soweit differen- ziert, daß die Liste schon unter die- sem Gesichtswinkel „nationalisiert"
werden muß.
Die Therapie chronischer Krankhei- ten ist in den Ländern, in denen „pri- mary health care" betrieben werden muß, kein Problem; sie erfolgt gar nicht. Das sieht aber schon anders aus in Jamaica oder Sri Lanka. So wird verständlich, weshalb bei- spielsweise die Auswahl der Mittel zur Hochdrucktherapie ziemlich er- ratisch ist. Diejenigen, die für sich Nitroprussidnatrium in die Liste zur Therapie des Hochdrucks aufneh- men ließen, werden wohl auch das Antidot gegen die bei Überdosie- rung auftretende Cyanid-Vergiftung besitzen; es ist in der Liste der Anti- dote bei Vergiftungen nicht ent- halten.
Kommt man mit 200 „essentiellen"
Arzneistoffen überhaupt aus?
Zur Therapie alles dessen, was die Krankheiten des Menschen zu bie- ten haben, wohl schwerlich. Exper- ten glauben, daß sie — sollen auch Spezialgebiete berücksichtigt wer- den — wenigstens 400 bis 500 Arznei- stoffe benötigen. Man muß sich aber immer vor Augen halten, daß die Li- ste als Anhaltspunkt für die Ärmsten
der Armen dienen soll: Was ist drin- gend notwendig, um „primary health care" betreiben zu können?
Selbstverständlich gibt es mittler- weile auch schon da und dort „Inter- essenten", die sich zum Fürsprecher der Liste machen, weil ihre Produkte auf ihr enthalten sind und sich dar- aus gewissermaßen Werbeargumen- te ableiten lassen. Manche, die es (noch) nicht geschafft haben, ihr
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Produkt in der Liste zu placieren, scheuen, wie man hören kann, keine Anstrengung, um eine sie berück- sichtigende Korrektur oder Erweite- rung der Liste zu erreichen.
Die Zusammensetzung der Liste ist selbstverständlich auf Kritik gesto- ßen. Sie enthält zunächst einmal ei- ne Unterteilung in die Hauptliste und die Liste der sogenannten ergänzen- den Arzneistoffe; diese sind damit schon eindeutig zu Arzneistoffen zweiter Wahl deklassiert.
Die Begründung für die Einteilung dürfte zumindest in einigen Fällen nicht ganz leichtfallen. Bei den Ne- bennierenrindenhormonen ist bei- spielsweise in der Hauptliste kein einziges Mineralokortikoid enthal- ten. Fludrocortison steht nur in der Ergänzungsliste.
Was macht man eigentlich, wenn man an einem Morbus Addison lei- det und unglücklicherweise Ange- höriger eines Landes ist, dessen Me- dizinalverwaltung dieses Medika- ment nicht vorrätig hält, weil es ein ergänzendes Medikament zweiter Wahl ist und für die überwiegenden Bedürfnisse der Bevölkerung nicht essentiell zu sein scheint?
Es gibt aber auch Überflüssiges in dieser Liste. Amilorid zum Beispiel wird in den meisten Ländern als Kombination mit Hydrochlorothiazid konfektioniert, um den durch die Diuretika verursachten Kaliumverlu- sten vorzubeugen. Ausgerechnet in der Liste ist Amilorid als Monoprä- parat empfohlen. Gerade an diesem Beispiel kann man beobachten, daß die administrativ verordnete Thera- pie der wissenschaftlichen Entwick- lung offenbar nur sehr langsam fol- gen kann.
Das gilt auch für ein Gebiet, das ge- rade für Entwicklungsländer von ganz besonderer Bedeutung sein sollte, nämlich für die antiinfektiöse Therapie. Bei den Fungiziden sind die Imidazolderivate überhaupt nicht enthalten, und Flucytosin steht nur auf der Ergänzungsliste! Lokale Mittel gegen Pilzerkrankungen gibt es überhaupt nicht, und das ange-
sichts der Vorrangigkeit dieser Emp- fehlungen für Entwicklungsländer!
Es ist natürlich gut möglich, daß die- se Desiderata unter dem Blickwinkel des Arztes vor Ort mit anderen Au- gen betrachtet werden. Bestimmte Erkrankungen haben offensichtlich wegen der weiten Verbreitung kei- nen Krankheitswert; an ihnen zu lei- den, gilt gewissermaßen als normal.
Das scheint beispielsweise für die Wurmerkrankungen zu gelten. Der Befall mit Hakenwürmern kann mit lebensbedrohlichen Anämien ein- hergehen. Daher sollte die Aufnah- me parenteral injizierbaren Eisens in die Ergänzungsliste zu begründen sein, das unter unseren Gesichts- punkten eigentlich als völlig über- flüssig zu betrachten ist: Transfusio- nen sind aber z. B. in den Tropen eben einmal nicht so einfach durch- zuführen. Als bedenkenswert er- weist sich damit: Die Auswahl der Arzneistoffe muß sich nicht zuletzt auch nach dem richten, was organi- sierbar ist.
Wie haltbar sind zum Beispiel be- stimmte Arzneimittel in den Tropen, wo es nicht immer Kühlschränke gibt?
Oder: Welches ist das der Anwen- dung nach am einfachsten zu hand- habende Medikament?
Schließlich ist die Bevölkerung in der Regel außerstande zu lesen, und die medizinischen Betreuer sind nur in Ausnahmefällen ausgebildete Ärz- te. Weiter dürfte noch zu bedenken sein, was sich gegebenenfalls zur Produktion im Lande eignen könnte.
Bei den stark wirksamen Analgetika steht Pethidin nur in der Ergän- zungsliste. Warum eigentlich? Wir möchten die Begründung dafür, warum wir Pethidin in jedem Notfall- besteck vorfinden möchten, nicht über Gebühr ausdehnen, aber bei einem durch Pyrogene verursachten Schüttelfrost würden wir auf Pethi- din nur ungern verzichten. Vielleicht allerdings ist Pethidin trotz „Liste"
in einer erreichbaren Klinik verfüg- bar. Die Reihe der Monita ließe sich unschwer fortsetzen, es soll jedoch hier mit diesen Beispielen sein Be- wenden haben.
Gute Gründe sprechen dafür, daß derartige Aufstellungen vielleicht ei- ne interne Handhabe für die Bera- tung eines Landes beim Aufbau der
Medizinalversorgung abgeben kön- nen. Indes ist es ausgeschlossen, daß die Liste etwa hierzulande — man hört es hie und da schon — als Orientierung dienen kann. Wir kön- nen uns zum Beispiel überhaupt nicht vorstellen, daß eine qualifizier- te medizinische Versorgung westli- chen Standards mit so etwas wie einer Vorschrift über Arzneistoffe überhaupt möglich ist, ohne die in- dividuelle Therapie erheblich einzu- schränken.
Wunschträume und das, was wir brauchen
Was wir brauchen ist schon lange bekannt: Wir müßten eine Ärzte- schaft haben, die gründlich ausge- bildet und auf den Umgang mit Arz- neistoffen vorbereitet ist. Eine Ärzte- schaft, die sich' in der Fortbildung mit den Neuentwicklungen auf dem Gebiet der Arzneitherapie ständig bekannt macht. Der Arzt muß mit den von ihm gebrauchten Arznei- stoffen vertraut sein, um im Einzel- fall entscheiden zu können, welches
Mittel er mit welchem Ziel einsetzt.
Vielleicht bringt uns der Überschuß an Medizinern dann auch einen sachverständigen Gesprächspartner als Mittler zwischen der pharmazeu- tischen Industrie und den Ärzten.
Aber das sind Wunschträume, von deren Erfüllung wir noch weit ent- fernt sind. Was wir für unser Land mit gutem Grund reklamieren, soll- ten wir auch den Entwicklungslän- dern nicht vorenthalten und daher keine Mühe scheuen, daß der Stan- dard der Ärzte dort mit dem Stan- dard der Ärzte hierzulande ver- gleichbar wird.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Wolfgang Forth Vorstand des Instituts für
Pharmakologie und Toxikologie Medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität Nußbaumstraße 26
8000 München 2 736 Heft 15 vom 9. April 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
