DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESS-BERICHT
Mit neun Hauptsitzungen, acht Pa- rallelsitzungen mit freien Vorträ- gen sowie neun abendlichen Sym- posien über ausgewählte Themen der praktischen Intensivmedizin hatte der Kongreß in Aachen mit nahezu 2000 Teilnehmern eine un- gewöhnlich große Resonanz. In seinem einleitenden Referat zum Leitthema führte Tagungspräsi- dent H. G. Sieberth (Aachen) aus, daß sich die Intensivmedizin so- wohl medizinisch als auch geistes- wissenschaftlich betrachtet in Grenzbereichen des Lebens be- wegt. So verwundert es nicht, daß die Probleme dieses Fachgebietes oft sehr heftig auch außerhalb der Fachgremien diskutiert werden.
Die Ärzte dürfen sich den von au- ßen kommenden Forderungen und Kritiken nicht ständig ver- schließen, müssen sich aber un- qualifizierten Angriffen entschie- den widersetzen. Sieberth beton- te, daß der intensivmedizinisch tä- tige Arzt neben der Suche nach neuen medizinischen Erkenntnis- sen auch die Grenzen der techni- schen Möglichkeiten nicht aus dem Auge verlieren dürfe; denn die Intensivmedizin sieht keines- falls ihre Aufgabe darin, das Ster- ben zu verlängern.
Schock und Schockorgane Als Kriterien für die Irreversibilität des Schocks nannte D. L. Heene (Mannheim) einen Serumlactat-
spiegel über zehn Millimol pro Li- ter, das biventrikuläre Herzversa- gen sowie das Ausbleiben der Fi- brinolyseaktivität. In seinem Refe- rat über die Morphologie der Schockorgane wies C. Mitter- mayer (Aachen) auf eine Endothel- und Endokardläsion hin, die als In- itialschädigung bei allen Schock- organen auftritt.
Die Schockprophylaxe bietet zahl- reiche Möglichkeiten ätiologisch orientierten Eingreifens (B. Gra- bensee, Düsseldorf). So kann bei- spielsweise bei einer Perikardtam- ponade durch eine Drainage oder bei einer infektiösen Endokarditis durch einen rechtzeitigen Klap- penersatz ein kardiogener Schock vermieden werden.
Die Behandlung des Syndroms des toxischen Schocks besteht neben der Lokalbehandlung und der Volumengabe aus der Verab- reichung von Glukokortikoiden und beta-laktamase-stabilen Anti- biotika.
Durch neuere pathophysiologi- sche Erkenntnisse haben sich er- folgversprechende Ansätze zur Prophylaxe und Therapie des sep- tischen Schocks ergeben, die al- lerdings noch der Bestätigung durch prospektive kontrollierte kli- nische Studien bedürfen (B. Gra- bensee, Düsseldorf, H. Jenss Tü- bingen). Der prophylaktische und therapeutische Nutzen von Gluko- kortikoiden beim septischen
Schock wird weiterhin kontrovers diskutiert. In einer kürzlich publi- zierten Schweizer Studie konnten durch die prophylaktische Gabe spezifischer Humanantiseren (J5- Serum) gegen Endotoxine die entzündlich-toxischen Wirkungen gramnegativer Keime supprimiert und somit die Prognose beim septi- schen Schock verbessert werden.
Die klinischen Studien mit Nalo- xon beim septischen Schock ha- ben bisher nicht zu einheitlichen Ergebnissen geführt. Beim kardio- genen Schock ist Dobutamin Mit- tel der ersten Wahl. Bei fortbeste- hender Hypotension sollte mit Do- pamin kombiniert werden.
Schocklunge
V. Schulz (Mainz), betonte, daß es sich beim „Adult Respiratory Dis- tress Syndrom" (ARDS) in der Re- gel um eine Zweiterkrankung han- dele, so daß es von vorrangiger diagnostischer Bedeutung sei, diejenigen Erkrankungen zu eru- ieren, die zur Entwicklung eines ARDS prädisponieren. In der Dia- gnostik des ARDS spielen atem- physiolog isch-hämodynamische (arterielle Hypoxie bei gleichzeiti- ger Hypokapnie, Messung eines erhöhten Shuntvolumens durch Abnahme der Residualkapazität, erhöhter pulmonal-arterieller Ge- fäßwiderstand) sowie radiomor- phologische (weiße Lunge) Unter- suchungen eine entscheidende Rolle.
Biochemisch-immunologische Untersuchungen (z. B. ACE- und Elastasebestimmung in der bron- choalveolären Lavage) sowie Mes- sungen des extravaskulären Lun- genwassers sind in ihrem klini- schen Wert noch nicht zu überse- hen beziehungsweise noch mit meßtechnischen Problemen be- haftet. Da septische Prozesse in der Pathogenese der Schocklunge von erheblicher Relevanz sind, kommt der antibakteriellen Thera- pie als prophylaktischer Maßnah- me eine große Bedeutung zu (P. v.
Wichert, Marburg).
Was terminiert
unsere intensivmedizinischen Bemühungen?
Bericht über die 17. gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Internistische Intensivmedizin und der Österreichischen Gesellschaft für
Allgemeine und Internistische Intensivmedizin in Aachen, 1985
1536 (60) Heft 21 vom 21. Mai 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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Intensivmedizin
Denkbare Ansatzpunkte der The- rapie der Schocklunge sind Anti- proteasen, Hemmsubstanzen der Arachidonsäurekaskade (Korti- son), Surfactant-Replacement und Antoxidantien (Vitamin E). Für ihre Anwendung fehlt jedoch bisher jeglicher Beweis aus klinischen Studien. Eine zentrale Stellung der Behandlung des ARDS nimmt nach wie vor die konsequente Beatmung mit positiv-endex- spiratorischem Druck ein (A. P.
Perruchoud, Basel, S. Weilemann, Mainz). Unerwünschte Sekundär- effekte sind die Behinderung des venösen Rückstroms mit einer ver- minderten Ventrikelfüllung sowie die Abnahme des Schlagvolu- mens.
Intensivmedizin bei hämato- onkologischen und
immunologischen Erkrankungen Nach H. G. Lasch (Gießen) ist für die Prognose der Verbrauchs- koagulopathie die auslösende Grundkrankheit von entschei- dender Bedeutung. Der Verlauf der Verbrauchskoagulopathie ist durch die Phase der Hyperkoagu- labilität sowie des kompensierten und des dekompensierten Ver- brauchs gekennzeichnet. Die Be- handlung der Verbrauchskoagulo- pathie besteht in der Therapie der Grundkrankheit, in einer Heparin- prophylaxe bei kritischen fieber- haften Zuständen sowie in der Substitution von AT III, wenn die Konzentration unter 40 Prozent der Norm abgefallen ist. Eine fibri- nolytische Therapie beim septi- schen Schock kann angesichts der möglichen Komplikationen derzeit noch nicht empfohlen wer- den.
Akute gastrointestinale Blutung Nach G. N. J. Tytgat (Amsterdam) beträgt die Letalität der akuten ga- strointestinalen Blutung 8 bis 10 Prozent. Bei Blutungen aus dem oberen Verdauungstrakt erreicht man mit der Notfallendoskopie ei- ne diagnostische Genauigkeit von
80 bis 95 Prozent. Häufigste Blu- tungsquellen sind Ösophagusvari- zen, Ösophagitiden sowie Ulcera ventriculi und duodeni. Für die nichtoperative Blutstillung stehen heute auf endoskopischem Wege die Laserkoagulation, die unipola- re und bipolare Elektrokoagula- tion sowie die Injektionsbehand- lung (Adrenalin, Aethoxysklerol) mit vergleichbarer Effektivität (in- itiale Blutstillung 80 bis 100 Pro- zent) zur Verfügung (P. Frühmor- gen, Ludwigsburg). Der Beweis ei- ner signifikanten Senkung der Mortalität akuter Magenblutungen steht jedoch für die genannten Methoden noch aus. Ungeeignet beziehungsweise kontraindiziert ist die endoskopische Blutstillung bei nicht lokalisierbarer Blutungs- quelle, bei diffusen Hämorrhagien sowie bei Ulcera duodeni an der Hinterwand mit sichtbarem Gefäß- stumpf.
Bisher liegen keine Berichte vor, die den therapeutischen Nutzen einer medikamentösen konservati- ven Therapie der oberen gastroin- testinalen Blutung erkennen las- sen (R. Arnold, H. Kopp, Marburg).
Nur etwa 10 bis 15 Prozent al- ler gastrointestinalen Blutungen stammen aus dem unteren Gastro-
intestinaltrakt; davon entfallen 90 Prozent auf den kolorektalen Be- reich. Zahlenmäßig stehen die Di- vertikelblutung und die Blutung aus Gefäßmißbildungen im Vor- dergrund. J. F. Riemann (Ludwigs- hafen) wies darauf hin, daß die Ko- loskopie bei der Diagnose von An- giodysplasien eine hohe Sensitivi- tät besitzt und außerdem die Mög- lichkeit bietet, im gleichen Unter- suchungsgang auch therapeu- tisch tätig zu werden.
Eine absolute Indikation zur chir- urgischen Intervention bei oberen gastrointestinalen Blutungen be- steht nach V. Schumpelick (Ham- burg) bei einem Blutverlust von mehr als 30 bis 40 ml Blut pro Kilo- gramm Körpergewicht in 24 Stun- den sowie bei tiefen Hinterwand- geschwüren mit einer Forrest-la- Blutung oder bei gleichzeitiger UI- kusperforation.
Präklinische Notfallmedizin Sechzig bis achtzig Prozent aller Notfälle im Rettungsdienst sind in- terne Notfälle. Nach H. P. Schuster (Hildesheim) hat die Notfalldia- gnose zur Aufgabe, die Antwort auf zwei Fragen zu finden: Ist eine Klinikeinweisung erforderlich und, wenn ja, mit welchem Transport- mittel? Nach Beurteilung des Not- fallpotentials ist eine Sofortthera- pie unter Berücksichtigung der Diagnose und der Beurteilung der Sofo rt-Therapiebedü rftig keit ein- zuleiten. Patienten mit anhalten- der Angina pectoris oder Infarkt- verdacht werden nach Gabe von Nitraten und Analgetika so rasch wie möglich in die Klinik ge- bracht.
Weitere präklinische Sofortmaß- nahmen sind nur bei Auftreten von Komplikationen (Rhythmusstörun- gen, schwere Herzinsuffizienz, Schock) erforderlich. In Kürze wird ein externer Schrittmacher mit großflächigen Elektroden für die präklinische Notfallmedizin zur Behandlung bedrohlicher bra- dykarder Herzrhythmusstörungen zur Verfügung stehen (K. D. Gros- ser, Krefeld).
Bei der Erstbehandlung der Lun- genembolie sollte auf strenge Im- mobilisation des Patienten geach- tet werden. Neben Analgetika soll- ten 10 000 IE Heparin i. v. verab- reicht werden. Es empfiehlt sich, die Herzmassage bei Vorliegen ei- ner fulminanten Lungenembolie über einen längeren Zeitraum durchzuführen, da der Embolus unter dieser Maßnahme nicht sel- ten fragmentiert und über diesen Mechanismus die Reanimation noch erfolgreich sein kann (K. D.
Grosser, Krefeld).
Die besonderen Probleme bei der präklinischen Versorgung des traumatisch bedingten Schocks wurden von H. Harke (Krefeld) an- gesprochen. Zur Vermeidung irre- versibler Organschäden sollten al- le prophylaktischen Maßnahmen (adäquate Volumensubstitution usw.) innerhalb der ersten 60 Mi- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 21 vom 21. Mai 1986 (63) 1537
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Intensivmedizin
nuten nach Eintritt einer traumati- schen Schocksituation eingeleitet werden.
L. S. Weilemann (Mainz) beschäf- tigte sich mit der Differentialdia- gnose und den wichtigen Erst- maßnahmen bei metabolisch be- dingtem Koma. In der Bundesre- publik Deutschland haben die schweren diabetischen Stoffwech- selentgleisungen und insbesonde- re die schweren Intoxikationen die größte notfallmedizinische Rele- vanz. Hinsichtlich der Therapie steht die Erhaltung vitaler Funktio- nen nach dem ABC-Schema im Vordergrund.
Stoffwechsel und Ernährung bei kritisch kranken Patienten Auch in der Intensivpflege sollte grundsätzlich der enteralen Er- nährung über eine Sonde der Vor- zug gegeben werden (M. Wickl- mayr, K. Rett, G. Dietze, H. Meh- nert, München). R. H. Bartlett (Ann Arbor/USA) berichtete über die Malnutrition als limitierender Fak- tor der Intensivmedizin. Die direk- te Messung der Energiebilanz (durch indirekte Kalorimetrie) und der Proteinbilanz (durch Messung der Eiweißverluste) sind für die in- dividuelle Planung der Ernährung des kritisch kranken Patienten von großer Bedeutung. Der frühzeitige Beginn einer suffizienten Alimen- tation verbessert die Überlebens- chancen der Kranken erheblich.
Sowohl durch parenterale Man- gelernährung als auch durch Hy- peralimentation können Organ- schäden auftreten (zum Beispiel Myositis ossificans, Fettleber), die sich nur durch die Erfassung der Umsatzgrößen vermeiden lassen (A. Grünert, Ulm).
Kardiologische Intensivmedizin Eine weitere Hauptsitzung, die ak- tuellen Themen der kardiologi- schen Intensivmedizin galt, wurde von S. Effert (Aachen) und H. Gill- mann (Ludwigshafen) moderiert.
R. von Essen (München, früher
Aachen) berichtete über Koronar- status und Reperfusion. Bei 315 von 365 Patienten mit transmura- lem Herzinfarkt gelang es, durch intrakoronare Streptokinaseappli- kation das komplett verschlossene Infarktgefäß wieder zu eröffnen.
Nach den bisher vorliegenden Da- ten scheint die perkutane translu- minale Koronarangioplastie bei Eingefäßerkrankung und die frühe Bypass-Operation bei Mehrgefäß- erkrankungen die Langzeitpro- gnose der Patienten mit akutem Infarkt nach Reperfusion entschei- dend zu verbessern.
Die Mehrzahl der Patienten mit erworbenen Herzklappenfehlern kann heute mit kleinem Risiko (Frühletalität 4,5 Prozent) und gu- ten Langzeitergebnissen einer operativen Therapie zugeführt werden (H. Blömer, München). Äl- tere Patienten besitzen keine si- gnifikant schlechtere Spätprogno- se, allerdings muß mit einer höhe- ren Operationsletalität gerechnet werden.
T. Pop (Mainz) referierte über ta- chykarde maligne Arrhythmien.
Bei der Behandlung dieser Rhyth- musstörungen stehen neue opera- tive und elektrotherapeutische Verfahren zur Verfügung, die je- doch zur Zeit noch auf wenige Zentren und auch Patienten be- grenzt sind.
Die Problemindikationen zur Schrittmacher-Therapie bei brady- karden Rhythmusstörungen wur- den von R. Uebis (Aachen) ange- sprochen. Das Sydrom des hyper- sensitiven Carotissinus ist eine ex- treme Rarität. Vor einer Schrittma- cherimplantation muß unbedingt gesichert sein, daß Synkopen und höhergradige AV-Blockierungen auch durch physiologische Kopf- bewegungen induziert werden können. Ein pathologischer Caro- tissinus-Massageversuch allein darf keinesfalls Anlaß zur Schritt- macherimplantation sein. Beim bi- und trifaszikulären Schenkelblock ist eine Schrittmacherimplanta- tion nur gerechtfertigt, wenn im Langzeit-EKG höhergradige AV-
Blockierungen auftreten. In unkla- ren Einzelfällen kann die elektro- physiologische Untersuchung wei- terhelfen.
Mit den Chancen und Folgen der Wiederbelebung im internisti- schen Rahmen aus psychiatri- scher und psychologischer Sicht beschäftigte sich der Vortrag von W. Klages (Aachen). Basis einer ei- genen Studie an 10 reanimierten Patienten mit einem Herzstillstand von mindestens 4 bis 5 Minuten waren neurologische, psychiatri- sche und experimentalpsychologi- sche Untersuchungen. Sowohl in der Leistungsdiagnostik, mit Aus- nahme der globalen Leistungs- masse des IQ, als auch in der Persönlichkeitsdiagnostik fanden sich hochsignifikante Veränderun- gen, die im Detail einer kritischen Analyse unterzogen wurden. Über Klinik und Prognose des reani- mierten Patienten berichtete W.
Nachtwey (Hamburg). Unter den ursächlichen Erkrankungen stan- den der Myokardinfarkt (58 Fälle) und der Myokard-Reinfarkt (56 Fälle) eindeutig im Vordergrund.
Die mittlere Überlebensrate lag bei 19,8 Prozent. Einen nicht zu unterschätzenden Einfluß auf die Prognose hatten Direktfolgen der Reanimation wie Sternum- und Rippenserienfrakturen, Pneumo- thorax und Hämatothorax.
Akutes Nierenversagen (ANV) Mit der pathologischen Anatomie des ANV anhand einer semiquanti- tativen Analyse der morphologi- schen Veränderungen von 251 Nierenbiopsaten beschäftigte sich A. Bohle (Tübingen). Die Bedeu- tung des ANV beim Polyorgan- Versagen ist darin zu sehen, daß die Entwicklung eines ANV im Ver- laufe eines multiplen Organversa- gens einen prognostisch ungün- stigen Indikator darstellt. Die Ge- samtprognose der Patienten ist je- doch nicht von der renalen Funk- tionsstörung, sondern von Art, Schwere und Verlauf der Grunder- krankung sowie den Komplikatio- nen im Bereich anderer Organsy- 1538 (64) Heft 21 vom 21. Mai 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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FÜR SIE GELESEN Intensivmedizin
steure abhängig (J. Kindler, Aachen). Die wichtigste prophy- laktische Maßnahme des ANV ist die Aufrechterhaltung der Nieren- perfusion durch Ausgleich eines Volumen— und Natriumdefizits (K.
Bauereiß, Nürnberg). Die beglei- tende Applikation von Furosemid und Dopamin ist wegen der damit verbundenen Steigerung der Nie- renperfusion und der Induktion ei- ner Natriurese sinnvoll.
E. Ritz (Heidelberg) ging auf die Diagnostik, Prophylaxe und The- rapie der Arzneimittel-Nebenwir- kungen bei Patienten mit ANV ein.
Die Niereninsuffizienz beeinflußt neben der Pharmakokinetik auch die Pharmakodynamik zahlreicher Arzneimittel in unterschiedlicher Weise. Als klinische Regel läßt sich ableiten, daß bei jedem Pa- tienten mit ANV geprüft werden muß, ob verabfolgte Medikamente (oder deren bioaktive Metabolite) renal eliminiert werden und somit zur Dosisanpassung zwingen und ob beim ANV mit besonderen Me- dikamenten-Nebenwirkungen ge- rechnet werden muß.
W. M. Glöckner (Aachen) berichte- te über die kontinuierliche arterio- venöse Hämofiltration (CAVH) und die kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH) als neue apparative Verfahren beim ANV.
Vorteile dieser Verfahren stellen die kontinuierliche Entwässerung des Patienten dar, durch die bei fehlender Diurese eine großzügige Kalorienzufuhr ermöglicht wird.
Insbesondere bei Patienten mit in- stabiler Kreislaufsituation besitzt die kontinuierliche Hämofiltration gegenüber den üblichen Dialyse- verfahren Vorteile, da es hier nicht zum Auftreten größerer Volumen- und Osmolalitätssprünge kommt.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Joachim Kindler
Abteilung Innere Medizin II der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 5100 Aachen
Auswirkungen der
Chemotherapie über die A. hepatica auf die Magenschleimhaut
Die intraarterielle Gabe von Zyto- statika über eine implantierbare Pumpe wird derzeit an einigen Kli- niken in größerem Umfang bei Pa- tienten mit diffusen Lebermetasta- sen praktiziert. Dasich eine Instilla- tion der Chemotherapie in die A. gastroduodenalis beziehungs- weise die A. gastrica dextra häufig nicht vermeiden läßt, entwickeln et- wa 10 Prozent der Patienten Be- schwerden, die auf gastroduode- nale Erosionen oder ein Magen- geschwür zurückzuführen sind.
Histologisch finden sich Epithel- dysplasien, die an ein Carcinoma in situ oder ein Magenfrühkarzi- nom denken lassen, die sich je- doch aufgrund einer Reihe von Kriterien, wie sie die Autoren aus Cleveland erarbeiten konnten, ein- deutig von einer Neoplasie un- terscheiden lassen. Besonders ausgeprägt sind Oberbauchbe- schwerden und endoskopisch nachweisbare Läsionen bei Gabe von Mitomycin C. In der Regel spre- chen die Läsionen auf eine medika- mentöse Therapie mit H 2-Blockern oder Sucralfat an, bei einigen Pa- tienten muß jedoch eine Gastrek- tomie oder eine Magenteilresek- tion vorgenommen werden.
Wells, J. J.; Nostrani, T. T.; Wilson, J. A. P.; Gy- ves, J. W.: Gastroduodenal ulcerations in pa- tients receiving selective hepatic artery infu- sion chemotherapy. Am. J. Gastroent, 80:
425-429,1985.
Division of Gastroenterology and Division of Hematology/Oncology, Department of Interne!
Medicine, University of Mich igan Medical Cen- ter, Ann Arbor, Michigan.
Jewell, L. D.; Fields, A. L.; Murray, C. J. W.;
Thomson, A. B.: Erosive gastroduodenitis with marked epithelial atypia after hepatic arterial infusion chemotherapy. Am. J. Gastroent. 80:
421-424,1985
Departments of Pathology, Oncology and Me- dicine, University of Alberta, Edmonton, Alber- ta, Canada.
Petras, R. E.; Hart, W. R.; Bukowski, R. M.:
Gastric epithelial atypia associated with hepa- tic arterial infusion chemotherapy. Its distinc- tion from early gastric carcinoma. Cancer 56:
745-750,1985
Departments of Pathology and Hematology/
Oncology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio.
Nausea- und
Emesis-Prophylaxe bei zytostatischer Therapie
Übelkeit und Erbrechen gehören zu den massivsten Nebenwirkun- gen zahlreicher Zytostatika. Die Wirksamkeit von Metoclopramid gegen cisplatin-induzierter Nau- sea und Emesis wurde seit 1981 untersucht und nachgewiesen.
Metoclopramid wird in wirksamen Dosierungen meist gut vertragen.
Für diese Studie wurden 58 Tu- morpatienten unter Zytostatika- Therapie (Cisplatin oder vergleich- bare Zytostatika) in zwei Gruppen aufgeteilt. Die 33 Patienten der Gruppe A (47 Therapiezyklen) er- hielten oral dreimal 50 mg Meto- clopramid mit jeweils 25 mg Pred- nison. In Gruppe B erhielten 25 Patienten (35 Zyklen) dreimal 50 mg Metoclopramid alleine. Die Einnahme erfolgte 2 Stunden vor sowie 2 bzw. 6 Stunden nach Zyto- statikagabe. Kein bis höchstens dreimaliges Erbrechen wurde in Gruppe A bei 37 (80,5 Prozent) Zyklen und in Gruppe B bei 30 Zyklen (85,7 Prozent) erreicht. Kei- ne Emesis trat in Gruppe A wäh- rend 52 Prozent, in Gruppe B wäh- rend 46 Prozent der Zyklen auf, Nausea blieb in 39 Prozent bzw. 32 Prozent der Zyklen aus.
Zwischen beiden Prophylaxefor- men bestand statistisch kein Un- terschied, die zusätzliche Gabe von Prednison ergab keinen kli- nisch meßbaren Vorteil. Eine Zu- nahme der Schutzwirkung war bei Patienten im 2. oder 3. Therapie- zyklus erkennbar. Zur Zeit wird ge- prüft, ob eine höhere Metoclopra- mid-Initialdosis die Wirksamkeit weiter verbessern kann. cas
Senn, H. J., et al.: Nausea- und Emesis-Prophy- laxe bei zytostatischer Therapie, Dtsch. med.
Wschr. 111 (1986): 129-135.
Prof. Dr. H. J. Senn, Sr. Agnes Glaus, Sr. Irene Bachmann-Mettler, Medizinische Klinik C, De- partment für Innere Medizin, Kantonsspital CH-9007 St. Gallen.
Dr. M. Köhler, Dr. W. Weigand, Abteilung für Klinische Forschung, Heumann Pharma, Hei- deloffstraße 18-28,8500 Nürnberg.
1540 (66) Heft 21 vom 21. Mai 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
