I
r : '
Sammlung
Klinischer Vorträge
in Verbindung mit deutschen Klinikern
herausgegeben von
Richard von Volkmann.
Nr. 271—272.
( K r s t o s u n d z w e i t e s Heft d e r z e h n t e n S e r i e . )
Die Behandlung der complicirten Schädelfracturen
von
xwr m Je^-
W . Wagner. '
Subskriptionspreis für eine Serie von 30 VorträgenJA-Mark.
Preis jedes einzelnen Vortrags 7 5 /PL . >, eis jedes einzelnen Vortrags 75 JPL N .
/Sisltetli^
Ausgegeben 20. April ISSd. j ' ^ £ t r< • J £| J|J )
Leipzig,
1 Druck und Verlag von Breitkopf und Härtel.
18S6.
Sammlung klinischer Vorträge
unter Kcduktion von
I (iclui i*<l v o n V o l k m a n n
P r o f e s s o r zu H a l l e a ] S . h e r a u s g e g e b e n v o n
P r o f . D r . (.'. B a r t e l s in K i e l , P r o f Dr. A . B i c r m e r i n Ilreslau, T r o f . Dr. T U . I l l l l r o t h in W i e n , P r o f . Dr. A . I l r e l s k ) in P r a g . Pro F. D r . K . D o h m in M a r b u r g , T r o f . D r . F r . K s i n a r c h in K i e l , P r o f . D r . I I . F i s c h e r in l i r o s l a n , P r o f . Dr. >". Frieil- r e i c h i " He'ulellicrg. P r o f . D r . t'. ( i o r h a r d t i n B e r l i n , P r o f . D r . ( . U s s e l n « in Iiorlin, Prof. Dr. II. H t l d e h r n i l l l t in K ö n i g s berg, P r o f . Dr. I'. H u e t e r in G r e i f s w a l d . P r o f . D r . T l i . J i i r g c n « e u i n T ü b i n g e n , P r o f . Dr. K . K o h l s e h i i t t r r in H a l l e , P r o f . D r . A . K u s s m a u l in S t r a y s b u r g . P r o f . D r . E . Leyden in B e r l i n , P r o f . D r . ( ' . von M e l i e r m e i K t e r i n T ü b i n g e n . P r o f . Dr.
C . ('. T h . Lit/.inunii in K i e l , P r o f . D r . A . L ü c k e i n Strassloir),', P r o f . D r . H . N o t l i n n t e l in W i e n , P r o f . D r . K . ( H a h a u s e n in H a l l e , P r o f . D r . H . K ü h l e in B o n n , D r . M . S c h e d e in H a m b u r g , P r o f . D r . K . S c h r ö d e r in Iiorlin, P r o f . D r . B . S c l i u l t z e in J e n a , Prof, D r . II. S c h w a r t z in G ö t t i n g e n , P r o f . D r . O . Spiegellieri» in B r e s l a u . P r o f . D r . C . T l l l e r s c h in L e i p z i g , P r o f .
Dr. (J. V e i t in B o n n , P r o f . D r . H . W u n d e r l i c h in L e i p z i g , P r o f . D r . I I . v. Z i e m s s e n i n M u n e h o n .
D i e . S a m m l u n g V l i u i s c h e r V o r t r ä g e e r s c h e i n t im V e r l a g e d e r U n t e r z e i c h n e t e n in f o l g e n d e r W e i s e :
j e d e r V o r t r a g , d e r e n :*0 z u e i n e r S o r i e g e h ö r e n , b i l d e t ein b r o a c h i r t o s H e f t in gr. so, w e l c h e s , e i n z e l n b e s t e l l t . 7ö 3} k o s t e t . B e i B e s t e l l u n g g e n ü g t d i e A n g a b e (1er b e t r . v o r g e d r u c k t e n N u m m e r .
Bei S u b s k r i p t i o n e n , in w e l c h e m Falle s i c h d e r K ä u f e r z u r A n n a h m e d e r :10 a u f e i n a n d e r f o l g e n d e n H e f t e e i n e r S e r i e v e r b i n d l i c h m a c h t , w i r d j e d e s H e f t für 50 Sf g e l i e f e r t . Rei ü u t a r b r c c l t u n g der S e r i e n d u r c h M c l l t - A l i - n ä h m e e i n z e l n e r H e f t e t r i t t s o f o r t der E i n z e l p r e i s von « 5 f ü r j e d e s H e f t e i n .
B e r e i t « e r s c h i e n e n S e r i e I - I X ( H e f t 1— 2 ' 0 ) , m i t H e f t 2 < 1 ; 2 , w e l c h e in allen B u c h h a n d l u n g e n v o r r i i t h i g s i n d , b e g a n n d i e X S e r i e ( H e f t 271—300 u m f a s s e n d ! ; es w e r d e n v o n a l l e n B n c h h d l g . u. P o s V a n s f a l t c n S u b s k r i p t i o n e n d a r a u f a n g e n o m m e n .
A u s f ü h r l i c h e P r o s p e k t e werden g r a t i s g e l i e f e r t . L e i p z i g , J a n u a r ISMi.
Breitkopf & Härtel.
Bereits erschienen:
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13.
14.
15.
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17.
18.
10.
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•21.
2 2 .
23.
24.
20.
20.
27.
2 3 .
29.
3 0 .
31.
3 2 .
33.
34.
3 5 .
1 . S e r i e .
Ueher K i n d e r l ä h m u n g u. p a r a l y t i s c h e C o n t r a c t u r c n . V o n R i c h a r d V o l k m a m i .
U e b e r R e f l e x l ä h m u n g e u . V o n K . L e y d e n .
U e b o r il. Wehftn iL P u e r p e r a l f i e b e r s . O t t o Kniejrelherir.
U e b e r ilie V e r b r e i t u n g s w e g e d. e n t z ü n d l i c h e n P v o v e s b e . V o n T h . B i l l r o t h .
U e b e r R e t r o f l e x i o n d e s U t e r u s . Von H . H l l d e l i r n n d t . U e b e r P h a r y n x k r a n k h e i t e n . V o n I I . K ü h l e .
U e b e r d i e c h i r u r g i s c h e B e h a n d l . d e s K r o p f e s . A . L ü c k e . U e b e r d. n a c h t r ä g l i c h e D i a g n o s e d. G e b u r t s v e r l a u f e s aus d e n V e r ä n d e r u n g e n am S c h ä d e l d. n e u g e b o r e n e n K i n d e s . V m R . O l s h a u s e n .
U e b e r das P a n a r i t i u m , s e i n e F o l g e n u. s e i n e B e h a n d l u n g . V o n H u e t e r .
U e b e r d e n S h o k . V o n H . F i s c h e r . U e b e r B e c k e n m e s s u n g . Von R . D o h m . U e b e r B r o n c h i a l a s t h m a . V o n A . B i c r m e r .
U e b e r d e n L u p u s u . . s e i n e B e h a n d l . V o n H . V o l k m n i i i i . U e b e r d. B e h a n d l . d. p u e r p e r a l e n B l u t u n g e n . A . B r e l s k y . U e b e r d. B e h a n d l . d. e i n f . M a g e n g e s c h w ü r s . H . Z i e m s s c u . U e b e r d e n a n g e b o r e n e n K l u m p f u s s . V o n A . L ü c k e . U e b e r I c t e r u s g a s t r o - d u o d e n a l i s . V o n C . G e r h a r d t . U e b e r C a r c i n o m a u t e r i . V o n A . G u s s o r o w .
U e b e r W a r m e - U e g u l i r u n g u . F i e b e r . € . L l e h e r m e i s t e r . U e b e r . d. E r k e n n t n i s s d e s e n g e n B e c k e n s au d e r L e b e n d e n . V o n C, U . T h . L l t z m a n u .
U e b e r d. D i a g n o s e d. F l e c k t y p h u s . V o n C . W u n d e r l i c h . U e b e r d i e c h i r u r g i s c h e B e h a n d l u n g der W u n d t i e b e r bei S c h u s s w u n d e n . V o n C . H u e t e r .
U e b e r d e n E i n f l u s s des e n g e n B e e k e n s a u f d i e G e b u r t im A l l g e m e i n e n . V o n € . C . T h . L i t z m a n n .
U e b e r i n t r a u t e r i n e B e h a n d l u n g . V o n O t t o S p i e g e l n e r « . K l i n i s c h e S t u d i e n ü b e r d i e v e r s c h i e d . F o r m e n v o n c h r o n . d i f f u s s e n N i e r e n e n t z ü n d u n g e n . V o n C . B a r t e l s . U e b e r L a n g e n b r a n d . V o n E . L e y d e n . U e b e r d i e C o m m o t i o c e r e b r i . V o n H . F i s c h e r .
U e b e r p u e r p e r a l e P a r a m e t r i t i s u n d P e r i m e t r i t i s . V o n R . O r s h a u s e n .
U e b e r H a n d - u n d F i n g o r v e r l e t z u n g e n . V o n M . S c h e d e . U e b . d. g e g e n w . S t a n d d. T u b e r c u l o s e n - F r a g e . H . R ü h l e .
2 . S e r i e .
U e b e r d i e B e h a n d l . d e s F i e b e r s . V o n C . L i e h e r m e i s t e r . U e b e r d e n K a t a r r h d e r w e i b l i c h e n G e s c h l e c h t s o r g a n e . V o n H . H i l d e b r a n d t .
U e b e r d e n K r e b s . V o n W . YValdeyer.
U e b e r Z w i l l i n g s s c h w a n g e r s c h a f t . V o n H . S c h w i t z e . U e b e r d. s o g e n , e n t z ü n d l i c h e n P l a t t f u s s . V o n A . L ü c k e . I. U e b . L a r y n g o s c o p i e , C . S t t f r c k . - • I I . U e b e r D i a g n o s e u . B e h a n d l . d e r S t i m m b a n d l ä h m u n g . V o n C . G e r h a r d t . U e b e r A e t i o l o g i e u. i n t r a u t e r i n e B e h a n d l . d. D e v i a t i o n e n d. U t e r u s n a c h v o r n u. h i n t e n . V o n K . S c h r ö d e r .
U e b . p f l a n z l i c h e O r g a n i s m e n a l s K r a n k h e i t s e r r e g e r . V o n F . S t e u d e u e r .
3'-). U e b e r d e n e p i l e p t i s c h e n A n f a l l . V o n I I . N o t h n a g e l . 40. U e h e r H o s p i t a l b r a n d . V o n F r a u / , K ü t t i g .
II. U e b e r d i e T r a n s f u s i o n d e s B l u t e s . V o n I I . L c i s i i u k , 12. U e b e r B e h a n d l u n g d e r F e h l g e b u r t e n . V o n U. H o r n . 13. U e b e r d i e o p e r a t i v e B e h a n d l u n g p l o n r i t i s c h e r E x s u d a t e .
Von L . L i c h t h e l m .
I i . U e b e r D a m m v c r l e U n n g u. D a m m s c h u t / , . K . O p h a u s e n . 15. G r u n d s ä t z e für d i e B e h a n d l . dev cvoupiJsen P n e u m o n i e .
V o n T h . J ü r g c n s e n .
10. U e b . d . A n w e n d . d. E l e c t r i c i t ä t in d e r i n n . M e d . W. E r h . 47. U e b e r fibröse P o l y p e n d e s U t e r u s . V o n H . H i l d e h r a n d t . IS. U e b . d. W i r k u n g e n d e r D i g i t a l i s . V o n T h . A c k e r m a n n . Iii. D i e S e r o f u l o s e u . i h r e l o e a l ö B e h a n d l u n g a l s P r o p h y l a x e
g e g e n ü b e r d e r T u h e r c u l o s c . V o n C . H u e t e r .
50. U e b e r d i e L a g e v e r ä n d e r . d e r G e b ä r m u t t e r . R . S c h u l t / e . 51. D i e R e s e c t i o n o n d e r G e l e n k e . V o n R i c h a r d V o l k m a m i . 52. U e b e r L i s t c r ' s a u t i s e p t . W u n d b e h a n d l . A . IV. S c h n i t z e . 53- U e b . E n t s t e h u n g u. V e r b r e i t u n g d e s A b d o j n i n a l - T y p h n ; - .
V o n A . B i e r m e r .
51. U e b e r d i e f o v t s c h r e i t . B n l b ä r p a r a l y s e u . i h r V e r h ä l t n i s z . p r o g r e s s i v e n M u s k e l a t r o p h i e . V o n A . K i i s s m i m l . 55. D i e D i a g n o s e der E i e r s t o c k s t u m o r e n , b e s o n d . d e r C y s t e n .
Von O t t o S p l e g c l h c r g .
5fi. D i e r e t r o u t e r i n e H a e m a t o c e l e . V o n H e i n r i c h F r l t s c h . 57. U e b . d i e B e d e u t . d e r S p a l t r ä u m e d e s B i n d e g e w e b e n für
d i e A u s b r e i t u n g d e r e n t z ü n d l . P r o c e s s e . F r a n z K n i i i u . 5S. U e b e r k ü n s t l . B l u t l e e r e b e i O p e r a t i o n e n . F . E s m a r c h . 50. U e b e r Chirurg. O p e r a t . b e i S c h w a n g e r o n . J . C o l i n x t e l n . 00. Die B e h a n d l . v o n G e s c h w ü r e n m i t b e s o n d . B e r ü c k s i c h
t i g u n g d e r K e v e r d i n ' s e h e n T r a n s p l a n t a t i o n . Herrn. M a a s ,
3. Serie.
Ol. U e b . d i e l e i c h t e r e n F o r m e n d e s A b d o m i n a l - T y p b u s . Von T h . J ü r g e n s c n *
02. U e b . d i e T h e r a p i o d e r M a g e n k r a n k h e i t e n . >V. 0 . Leithe.
03. U e b e r d i e Nekrose d e r K n o c h e n . V o n W . H e l n e c k o . Ol, U e b e r l o c a l e Tubcrculose. V o n C . F r i e d l ä n d e r . 05. U e b e r das t r a u m a t i s c h e E m p h y s e m . V o n H . F i s c h e r . 06. U o b e r D i a g n o s e u n d A e t i o l o g i e d e r e i n s e i t i g e n L u n g e n
s c h r u m p f u n g . V o n H . N o t h n a g e l .
07. D i e b l u t i g e E r w e i t e r u n g d e s G o b ä r m u t t e r h a l s e s . V o n R . O l s h a n s e n .
08. U e b e r a c u t e K n o e h o n e n t z ü n d u n g e n in d e r W a c h s t h u m s p e r i o d e . V o n P a u l V o g t .
09. D i e W i r k u n g e n d e s S t r y c h n i n s . V o n F . A . Kuh k.
70. D i e erste K i n d e s n a h r u n g . V o n F . A . K e h r e r . 71. A l l g e m e i n e s ü b e r E x s u d a t e in d e r U m g e b u n g d e s w e i b
l i c h e n G e n i t a l c a n a l e s . V o n O t t o S n l e g e l h e r g . 72—73. U e b e r , p u r t i e l l o F u s s a m p u t a t i o n e n . V o n M , S c h e d e . 71. U e b . d. E i n f l u s s d e r e i n z e l n e n F o r m e n d. e n g e n B o c k o n s
a u f d i e G e b u r t . Von C . C . T h . L i t z m a i i n .
75. D e r a c u t e M i l z t u m o r u. s e i n e B e z i e h u n g e n z u d e n a c u t e n I n f e c t i o n s k r a n k h e i t e n . V o n N . F r i e d r e i c h .
70. U e b e r C a r i e s d e r F n s s w i t r z e l k n o c b e n . V o n Y . C z e r n y .
271/72.
(Chirurgie No. 85.)
Die Behandlung der complicirten Schädelfraoturen.
V o n
Dr. W . Wagner,
dirigirendem A r z t e des Knappschaftslazareths in K ö n i g s h ü t t e ' ) .
Meine Herren.
Die Verletzungen des Schädels und seiner Bedeckungen zählen von
jeher zu den ernstesten des ganzen menschlichen Körpers, und zu allen Zeiten, und hei allen Völkern tritt uns das Strehen entgegen, die Gefahren dieser Verletzungen durch chirurgische Eingriffe zu be
seitigen.
Darum hat jene zu diesem Zwecke geübte Operation, die T r e p a n a t i o n , die grösste, aber auch die bewegteste Vergangenheit. Dass dieselbe in der neolithischen Zeit schon geübt wurde, ist zweifellos, ob als chirurgischer Eingriff bei Verletzungen, oder aus religiösen Gründen, ist nicht leicht zu entscheiden; wahrscheinlich ist wohl beides der Fall gewesen 2) .
1) Nach einem im ärztlichen Vereine des überschlesischen Industriebezirkes gehal
tenen V o r t r a g e .
2} S. die A r b e i t e n von B r o c a , P r n n i e r e s , J. d e B a y e , C h a u v e t , E . Ka
v i e r e , P a r r o t , C a r t a i l h a c , D e M o r t i l l e t in den B u l l e t i n s d e l a S o c i e t e d ' A n t h r o p o l o g i e d e P a r i s vom Jahre 1 8 7 4 — 8 2 .
M i s s A . W . B u e k l a n d , Surgery and superstition in neolithie thnes. Journ. of the anthropol. institute of Great Britain and I r e l a n d . V o l . X I .
J. F a r g u h a r s o n , A m u l e t s and post mortem Trepanation. The A m e r i c a n antiquarian and oriental Journal. 1 8 S 0 / 1 .
B. D u d i k , Ueber trepanirte Cranien aus dem Beinhause zu Sedlee. Zeitschr. f. E t h n o logie. 1 8 7 8 .
2 4 0 6 D r . W . W a g n e r . 2 Ebenso finden wir bei den noch in der Steinzeit lebenden Natur
völkern die T r e p a n a t i o n als chirurgische Operation bei gewissen Krank
heiten und Verletzungen des Kopfes ausgebildet1;.
Zur Zeit des H i p p o k r a t e s2) war die Operation eine offenbar schon lange geübte und in ihrer Technik vollkommen vollendete; und wie man über so manches erstaunt, wenn man die Werke des alten Meisters durch
blättert, so setzt uns auch hier die Klarheit und Schärfe der Indicationen.
die Hippocrates für diese Operation angiebt, die Vollkommenheit des Instrumentariums und der Technik in gerechtes Erstaunen.
Von den Nachfolgern des H i p p o k r a t e s , die sich vorwiegend an die von ihm aufgestellten Indicationen hielten, wurde besonders die Technik der Operation weiter ausgebildet; so von C e l s u s , G a l e n , H e l i o d o r , welches letzteren wunderbar klare und bestimmte Indi
cationen unsere Bewunderung erregen.
Der V e r f a l l der C h i r u r g i e n a c h G a l e n hatte zur Folge, dass auch diese Operation, wie so viele andere, in Vergessenheit gerieth. Nur bei den Arabern scheint sie weiter geübt worden zu sein.
Ob A b u l c a s i s , der sie erwähnt und empfiehlt, an Lebenden tre- panirt, ist jedenfalls zweifelhaft: sicher ist dies von A v i c e n n a bekannt.
Arabischer Einfluss war es wohl auch, der G u i d o v o n C h a u - l i a c3) veranlasste, die Operation wieder aufzunehmen. Er stellte sich im Allgemeinen auf den Standpunkt des Alterthums bezüglich ihrer l u
l l . W a n k e l , Ueber denselben G e g e n s t a n d in den M i t t h e i l u n g e n der anthropologischen Gesellsch. in W i e n . 1 8 7 9 .
s. f. T i l l m a n n s , Ueber praehistorische Chirurgie, L a n g e n b e c k s A r c h i v B d . X X V I I I . 1 8 8 3 .
1) M a r t i n , L . T h . , Trepanation du eräne teile q u e l l e est pratiquee par les K a - b y l e s de l'Aouress. M o n t p e l l i e r 1 8 7 0 .
A . S a n s o n , Sur les perforations artificielles du eräne chez les insulaires de la mer du Sud. B u l l , de la Societe d'Anthropologie. 1874.
s. T i l l m a n n s a. a. O .
2) H i p p o k r a t e s , »Fiept T&I TTJ; xeipaX^i Tp<o|iäTo>vo. Opera omnia edidit K u h n L i p s i a e 1 8 2 7 . S. 3 4 0 — 3 7 6 .
S. zur Geschichte der Trepanation überhaupt:
M a x B r a u n e , Geschichte der Trepanation. Dissertation. B e r l i n 1 8 7 5 .
A l b e r t , Beiträge zur Geschichte der Chirurgie. W i e n 1 8 7 7 . Urban u. Schwarzenberg.
D e s s e l b e n L e h r b u c h der Chirurgie.
v. B e r g m a n n , D i e L e h r e von den Kopfverletzungen. D e u t s c h e Chirurgie. Lief. 3 0 . 18S0.
D r . Just L u c a s C h a m p i o n n i e r e , E t ü d e historique et clinique sur la trepanation du eräne,
sowie die älteren W e r k e v o n K . S p r e n g e l u n d dessen Sohne W . S p . , Geschichte der chirurgischen Operationen. H a l l e 1 8 0 5 und 1 8 1 9 .
H e b r a , Geschichte und D a r s t e l l u n g der grösseren chirurgischen Operationen. W i e n 1 8 4 2 . 3) G u i d o d e C a u l i a c o , Chirurgia magna. L u g d u n i B a t a v o r u m 1 0 8 5 .
3] Die Behandlung der complicirten Schädelfracturen. 2 4 0 7 dicationen, während sein Zeitgenosse B e r e n g a r i u s1) hei jeder Schädel- Fractur und Fissur operirte.
Von da ah nahm die Operation wieder einen bedeutenden Auf
schwung, besonders durch A m b r o i s e P a r e2) , L a n g e , H i l d a n3) , M a r i a n o S a n t o4) und viele Andere.
Manche, wie M a r c A u r e l S e v e r i n u s und D o m i n i c u s de M a r c h e l l i s , gingen so weit, dass ersterer bei Geisteskrankheiten und Epilepsie, letzterer sogar bei chronischen Kopfschmerzen trepanirte!
Sehr vorsichtig in der Aufstellung seiner Indicationen ist dagegen H e i s t e r5) , der davor warnt, »die Operation ohne dringende Nothwen
digkeit vorzunehmen, sie sei nur ein ultimum refugium, von dem man sich einen bestimmten Ausgang nicht versprechen könne.«
Zur unbedingten Herrschaft gelangte die Trepanation um die Mitte des vorigen Jahrhunderts durch die Lehren J. L . P e t i t s0) und P o t t s7) .
Ersterer hatte den Unterschied zwischen c o m m o t i o und c o m - p r e s s i o c e r e b r i präcisirt und schob die Hauptgefahr der Schädel
verletzungen auf letztere; um sie zu vermeiden, trepanirte er prophy
laktisch. Der Zweite sah die Hauptgefahr in der C o n t u s i o n der S c h ä d e l k n o c h e n und d e r D u r a m a t e r und die dadurch bedingte Eiterung unter denselben. Um dem Eiter Abfluss zu verschaffen, trepa
nirte er ebenfalls prophylaktisch.
Diese Lehren waren mehrere Jahrzehnte hindurch vollständig un
angefochten, und es ist erstaunlich, in welch sinnloser Weise darauf los trepanirt wurde, und wie selbst sonst bedeutende Chirurgen trotz andauernder Misserfolge sich von ihnen nicht los machen konnten.
W e n n auch schon D e a s e8) nachgewiesen, dass nicht die eitrige Ent
zündung der Dura die Gefahr bei Schädelbrüchen bedinge, sondern die L e p t o m e n i n g i t i s und E n c e p h a l i t i s , und damit schon Bresche geschossen hatte in die Pott'sehe Lehre, so gehörte doch die grosse
1) J a c o b u s B e r e n g a r i u s , Tractatus de fraetura calvariae. L u g d . B a t a v o r u m 1 6 2 9 .
2) A m b r o s i i P a r a e i Opera omnia. E x editione G u i l l e m a n . Paris 1 5 8 2 . 3) G u i l . F a b r i c i H i l d a n i O p e r a quae extant omnia. Francofurt. a / M . 1 6 4 6 . 4) M a r i a n u s S a n c t u s B a r d l i t a n u s , Super texta A v i c e n n a e de calvariae cura-
tione dilucida interpretatur. R o m a e 1 5 2 6 .
5) L a u t . H e i s t e r , Instit. Chirurg. A m s t e l o d a m i 1 7 5 0 .
6) J. L . P e t i t , Traite des maladies chirurgicales, oeuvre posthume m i s au j o u r par L e s n e . Paris 1 7 8 0 .
7; P e r c P o t t , S ä m m t l . chirurg. W e r k e aus dem E n g l . B e r l i n 1 7 8 7 .
8) W . D e a s e , Observations of the wounds of the head with partieular enquires into the parts principally aft'ected in those. L o n d o n 1 7 7 6 .
1 8 5 *
2 4 0 8 D r . W . W a g n e r . 4 Autorität D e s a u l t ' s1) dazu, um in wirksamer Weise gegen die damals bestehende Trepanations-Manie aufzutreten. D e s a u l t beschränkte die Trepanation nur auf die schweren Impressionsfracturen mit Hirndrnck- erscheinungen; in der letzten Zeit seines Lebens aber trepanirte er wohl gar nicht mehr. Die hervorragenden Chirurgen theilten sich dann Jahr
zehnte hindurch in zwei Lager, in die Anhänger P o t t ' s , die für die so
fortige Trepanation bei jeder Schädelverletzung eintraten, und in die auf der Seite D e s a u l t ' s stehenden, welche entweder die Operation ganz ver
warfen, oder in ihren Indicationen erheblich eingeschränkt wissen wollten.
Beide Parteien hatten Männer aufzuweisen, welche zu den ausgezeich
netsten Chirurgen ihrer Zeit gehörten und heute noch zu ihnen gezählt werden müssen.
So schwuren zur Fahne P o t t ' s unter Andern: L e D r a n2) , Q u e s - n a y3) , S a b a t i e r4) , L o u v r i e r , M u r s i n n a5) , R u s t6) , B o y e r7) , Z a n g8) , v. K l e i n » ) , v. W a l t e r ' » ) , B e c k » ) , B l a s i u s '2) , und wenn wir so weit gehen wollen, in der allerneuesten Zeit auch S e d i i i o t1 3) .
W i e weit die Anhänger der Pott'sehen Lehre zum Theil wenigstens gingen, ersehen wir daraus, dass v. K l e i n noch im Jahre 1 8 2 5 schreiben konnte: »Jede Schädelverletzung, erst hei secundären Zufällen mit töd
lichem Erfolge trepanirt, ist nie als absolut, sondern jedesmal als zu
fällig tödlich zu erklären. — Bei unterlassener schneller Trepanation muss der Tod des Patienten dem Arzte zur Last gelegt werden, es sei denn, er wäre zu spät gerufen, oder die Operation verweigert worden« ! In den Reihen der Oppositionspartei finden wir neben D e s a u l t
1) C h o p a r t et D e s a u l t , T r a i t e des maladies chirurgicales et des Operations qui leur conviennent. 2 V o l . Paris 1779. D e u t s e h L e i p z i g 1 7 8 3 .
D e s a u l t , Oeuvres chirurgicales par B i c h a t . Paris 1 8 0 1 .
2) L e D r a n , Observations de Chirurgie avec des refiexions. Paris 1 7 3 1 . 3) Q u e s n a y , M e m o i r e s de l'academie royale de Chirurgie. 1 7 5 4 . 4) S a b a t i e r , L a medecine operatoire. D e u t s c h v. H i l l e . D r e s d e n 1 8 2 6 . 5) L o u v r i e r u. M u r s i n n a , Ist die D u r c h b o h r u n g der Hirnschale bei K o p f v e r
letzungen nothwendig oder n i c h t ? W i e n 1 8 0 0 . 6) J. N . R u s t , H a n d b u c h der Chirurgie. Berlin 1 8 2 9 .
7) B o y e r , T r a i t e des maladies chirurgicales. D e u t s c h von K . T e x t o r . W ü r z b u r g 1 8 1 8 — 2 1 .
8) C . B . Z a n g , D a r s t e l l u n g blut. heilkünstl. Operationen. W i e n 1 8 1 8 — 2 1 . 9) v. K l e i n in H e n k e ' s Zeitschrift für Staatsarzneikunde. 1 8 2 4 .
10) P h . F r . v. W a l t h e r , Ueber die Trepanation bei K o p f v e r l e t z u n g e n . Journal der C h i r u r g i e . B d . X V I u. X V I I .
D e r s e l b e , System der Chirurgie. B d . I I . F r e i b u r g 1 8 4 7 .
11) B e c k , B e o b a c h t u n g e n u n d B e m e r k u n g e n über K o p f v e r l e t z u n g e n . H e i d e l b e r g e r klinische A n n a l e n . 1 8 2 7 .
12) B l a s i u s . K l i n . Zeitschr. f. Chirurgie u. A u g e n h e i l k u n d e . H a l l e 1830.
13) S e d i l l o t . Gazette m e d i c a l e de Strassbourg. 1 8 7 0 . N r . 2 u. 10.
5 ] D i e Behandlung der complicirten Schädelfracturen. 2 4 0 9
S c h m u c k e r1) , den seine traurigen Erfahrungen im 7jährigen Kriege abgeschreckt hatten, R i c h t e r2) , B e l l3) , A b e r n e t h y4) , B r o d i e6) , A .6) und S. C o o p e r7) , v. K e r n8) , R i c h e r a n d « ) , D u p u y t r e n1 0) , M a l g a i g n e1 1) , v. G r a e f e1 2) , L a n g e n b e c k d. ä. 1 3) , J. A . T e x t o ru) und Andere.
Eine ganze Anzahl unter diesen nahm allerdings einen vermittelnden Standpunkt ein, wie z. B. der gewaltige A . C o o p e r , der die Trepanation bei allen subcutanen Verletzungen des Schädels vollkommen verwirft, sie aber immerhin in anderen Fällen gelten lässt, besonders eindringlich aber vor der Verletzung der Dura mater warnt: »Während Sie diese Operation verrichten, ist nur ein einziger Schritt, ein dünnes Gewebe zwischen Ihrem Patienten und der Ewigkeit, trennen Sie dasselbe, so wird meistentheils der Tod die Folge sein.u
Einen ähnlichen Standpunkt nahmen R i c h t e r und D u p u y t r e n ein.
Weiter ging M a l g a i g n e , der in Hinweis auf die unendlich trau
rigen Trepanations-Resultate in den Pariser Spitälern den Ausspruch that: »In meiner innersten Ueberzeugung ist die ganze Lehre von der Nothwendigkeit des Trepans ein langjähriger und beklagenswerther Irr
thum, der leider auch noch in unseren Tagen nur zu zahlreiche Opfer fordert.«
Aehnlich spricht sich T e x t o r aus , der eine Reihe von ohne Tre
panation geheilten Schädelfracturen zusammengestellt: »Es scheint klar
1) J. L . S e h m u c k e r , W a h r n e h m u n g e n aus der W u n d a r z n e i k u n s t . H e i d e l b e r g 1784.
2) G. R i c h t e r , A n f a n g s g r ü n d e der W u n d a r z n e i k u n s t . Göttingen 1 7 8 6 — 1 8 0 4 . 3) B e n j . B e l l , Lehrbegriff der W u n d a r z n e i k u n s t , a. d. E n g l . v. H e b e n s t r e i t .
L e i p z i g 1 8 0 4 — 1 8 1 0 .
u. C . B e l l , System der operat. Chirurgie. D e u t s c h v. K o s s m e l y . Berlin 1S25.
4) A b e r n e t h y , S u r g i c a l observations of the head. L o n d o n 1845.
5} B r o d i e , P a t h o l o g i c a l and surgical observations relating to injuries of the brain.
6 ) A . C o o p e r ( F r . T y r e l l ) , Lectures on the principle and Praetice of Surgery.
D e u t s c h W e i m a r 1 S 2 5 .
7) S. C o o p e r , Dictionary of practical surgery. D e u t s c h W e i m a r 1 8 3 0 . 8) V . v . K e r n , Ueber die Verletzungen am K o p f . W i e n 1 8 0 4 .
9) A . R i c h e r a n d , N o s o g r a p h i e et therapeutique chirurgicale. 5 . E d . Paris 1 8 1 6 . 10; D u p u y t r e n , L e c o n s orales de clinique chirurgicale. D e u t s c h L e i p z i g 1 8 3 4 . 11) M a l g a i g n e , R e v u e medieale. 1 8 4 8 .
12! v. G r ä f e . Hufeland's Journal. 1 8 0 5 .
13) L a n g e n b e c k d. ä. , N o s o l o g i e u. Therapie der chir. K r a n k h e i t e n . G ö t t i n g e n 1822.
14) K a j . T e x t o r , Ueber die Z u l ä s s i g k e i t der prophylaktischen Trepanation. H e n k e ' s Zeitschr. f. Staatsarzneikunde. B d . 3 1 .
D e r s e l b e , Ueber die N i c h t n o t h w e n d i g k e i t der Trepanation bei Schädeleindrücken.
W ü r z b u r g 1 8 4 7 .
2 4 1 0 D r . W . W a g n e r .
zu werden, dass die Trepanation in der Regel zu den Operationen zu zählen ist, die nicht helfen können, wenn man sie braucht, und von welchen es ein Glück wäre, wenn man sagen könnte, dass sie immer überflüssig gewesen, wenn sie angewendet worden.«
Sehr scharf gegen die Trepanation gingen die beiden deutschen ge
nialen Chirurgen D i e f f e n b a c h ' ) und S t r o m e y e r2) vor. Ersterer sagt: »Seit vielen Jahren habe ich die Trepanation mehr gescheut als die Kopfverletzungen, die mir vorkamen; sie ist mir in den meisten Fällen als ein sicheres Mittel erschienen, den Kranken umzubringen, und unter den vielen Hunderten von Kopfverletzungen, bei welchen ich nicht tre
panirte, wäre der Ausgang, während ich so nur verhältnissmässig wenige Kranke verlor, wahrscheinlich bei einer grösseren Zahl ungünstig ge
wesen , wenn ich in der Trepanation ein Heilmittel zu finden geglaubt hätte. In früheren Jahren, wo ich nach empfangenen Grundsätzen viel
fach trepanirte, war der Tod bei weitem in der Mehrzahl der Fälle der Ausgang. Dadurch abgeschreckt und mit Widerwillen gegen diese un
dankbare Operation erfüllt, beschränkte ich dieselbe nur auf wenige Aus
nahmen.« Noch weiter ging S t r o m e y e r , der eigentlich nur zwei In
dicationen für die Trepanation gelten lässt. Die Entfernung fest im Schädel sitzender Fremdkörper, wie Messerklingen und dergleichen, und die Eröffnung sicher diagnosticirter Gehirnabscesse. Im Uebrigen präcisirt er seinen Standpunkt dahin, dass er sagt: »wer heutzutage noch trepa- nirt, ist selbst auf den Kopf gefallen.«
Einen vermittelnden Standpunkt nahm B r u n s3) ein, d . h . er stellte bestimmte Indicationen für die Trepanation auf und suchte auf Grund statistischer Zusammenstellungen die Gefahren der Verletzung und die der Operation auseinander zu halten. Er stellt seine Indicationen in folgender Fassung auf:
»Die Trepanation ist angezeigt überall da, wo eine in der Schädel
höhle oder in deren Wandungen befindliche, auf Gehirn oder Hirn
häute mechanisch oder chemisch nachtheilig einwirkende Schädlichkeit entfernt werden muss, und daher trepanire man unter der Bedingung, dass dieser Zweck durch keine andere mildere oder weniger gefähr
liche Weise zu erreichen ist und dass, wenn die vorhandene Schädlich
keit nicht entfernt wird, der betreffende Kranke an deren fortdauernder Einwirkung höchst wahrscheinlich zu Grunde geht, und dass keine solche anderweitigen Verletzungen und Krankheitszustände vorhanden
1) D i e f f e n b a c h , Operative Chirurgie. L e i p z i g 1 8 4 8 .
2) S t r o m e y e r , V e r l e t z u n g e n u n d chirurgische K r a n k h e i t e n des K o p f e s . Frei
b u r g 1 8 6 4 .
•i) B r u n s , D i e chirurgischen K r a n k h e i t e n und V e r l e t z u n g e n des Gehirns und seiner U m h ü l l u n g e n . T ü b i n g e n 1 6 5 4 .
7] Die Behandlung der complicirten Schädelfracturen. 2 4 1 1 sind, welche im Falle der Zweckerreichung der Trepanation den Kranken dennoch mit grösster Wahrscheinlichkeit töten würden.«
K r ü n s rechnet als Gefahr der Operation aus einer Zusammenstellung solcher Fälle, bei denen an gesunden Schädeln operirt wurde, z. Ii. bei Epilepsie u. dergl. eine M o r t a l i t ä t v o n 2 5 % heraus. Allerdings sind die Zahlen zu klein, um beweisführend sein zu können. Andere Fälle lassen sich für die Statistik der Trepanations-Gefahr aber überhaupt nicht verwenden, denn alle, selbst die sorgfältigsten Zusammenstellungen von mit Trepanation oder conservativ behandelten Kopfverletzungen, wie die von F r i t z e1) , L e f o r t - ) und besonders von l i l u h m3) , neuerdings auch die von W i e s s m a n n4) , die allerdings besonders die Trepanation b e i V e r l e t z u n g der A r t e r i a m e n i n g e a m e d i a berücksichtigt, lassen die Gefahr des operativen Eingriffs nicht eliminiren; ebenso fehlen sehr oft die Todesursachen, auch sind trotz genauester Sichtung und Gruppirung die Fälle viel zu wenig analog, um eine für die Statistik nothwendige Zahl der einzelnen Gruppen aufstellen zu können.
Auf einem ähnlichen Standpunkt wie B r u n s standen wohl die meisten der Chirurgen in den letzten Jahrzehnten, wenige gingen sicher
lich so weit wie S t r o m e y e r .
Eine ganz andere Stellung zu der Frage der Trepanation, zur Frage der Behandlung complicirter Schädelfracturen, mit der wir uns besonders hier beschäftigen wollen, mussten die Chirurgen seit Beginn der antiseptischen Aera nehmen.
Lag es ja doch unendlich nahe, die complicirten Schädelfracturen ebenso zu behandeln wie alle anderen complicirten Fracturen, und war es doch natürlich, bei ihnen dieselben Wundheilungsbedingungen anzu
streben, als bei diesen. Die glänzenden Resultate, welche die anti
septische Behandlung complicirter Röhrenknochenfracturen erzielt hatte, forderten dazu in energischer Weise auf.
Um die Stellung des Chirurgen in unserer antiseptischen Zeit zu der Behandlung der complicirten Schädelfracturen in richtiger Weise prä- cisiren zu können, müssen wir uns vor allem mit den Gefahren dieser Verletzung vertraut machen und strenge auseinanderhalten, welche von diesen wir durch die Antisepsis vermeiden können und welche nicht.
Im allgemeinen, wenn auch mit gewissen Einschränkungen, kann
1) F r i t z e , D i e seit 1817 — 47 im Herzogthum Nassau vorgekommenen K o p f verletzungen. Medic. Jahrb. "Wiesbaden 1848.
2) L e F o r t . Gazette hebdomad. de Medecine. 1867.
3) B l u h m , Statistik der Trepanation bei Kopfverletzungen, v. L a n g e n b e c k ' s Archiv. B d . X I X .
4) W i e s s m a n n , Ueber die modernen Indicationen zur Trepanation mit besonderer Berücksichtigung der Blutungen aus der Arteria meningea media. Deutsch. Zeit- schr. f. Chirurgie. Bd. X X I .
2 4 1 2 D r . W . W a g n e r .
man wohl den Satz aufstellen: A u f die a l l e n S c h ä d e l f r a c t u r e n in h ö h e r e m o d e r g e r i n g e r e m G r a d e g e m e i n s a m e n G e f a h r e n h a t d i e A n t i s e p s i s k e i n e n , o d e r n u r b e d i n g t e n E i n f l u s s , w ä h rend d i e nur d e n o f f e n e n S c h ä d e l f r a c t u r e n z u k o m m e n d e n G e f a h r e n d u r c h d i e A n t i s e p s i s v e r m i e d e n w e r d e n k ö n n e n .
Die ersteren, welche in der direkten Einwirkung oder Fortpflanzung der verletzenden Gewalt auf das Schädelinnere liegen, sind die C o m - m o t i o , C o m p r e s s i o und C o n t u s i o c e r e b r i . Auf diese Gefahren will ich vorläufig nicht eingehen, sondern erst gelegentlich auf sie zurück kommen.
Eingehend müssen wir jedoch die Gefahren betrachten, die in der C o n t t n u i t ä t s t r e n n u n g d e r W e i c h t h e i l e , in d e r B l o s s l e g u n g der K n o c h e n , d e r B r u c h s p a l t e , der G e h i r n h ä u t e u n d des G e h i r n s s e l b s t l i e g e n . Es sind dies jene deletären, wie wir heut
zutage wissen, durch Infection von aussen bedingten Entzündungspro- cesse des Gehirns und seiner weichen Bedeckungen, die fast stets, wenn einmal begonnen, das Leben des Verletzten vernichten. Von der kleinsten Weichtheilwunde des Schädels aus, die bei der Verletzung oder in spä
terer Zeit inficirt wurde, kann ein entzündlich-septischer Process sich auf die Knochenhaut, auf den Knochen, die Gehirnhäute und das Gehirn selbst fortpflanzen — P e r i o s t i t i s — O s t i t i s p u r u l e n t a — O s t e o - p h l e b i t i s — M e n i n g i t i s — E n c e p h a l i t i s , — oder es folgt auch der O s t e o p h l e b i t i s und S i n u s t h r o m b o s e die P y ä m i e .
Die Gefahr steigt mit der weiteren Durchtrennung der Bedeckungen des Gehirns. Wenn schon die einfache Durchtrennung der Weichtheile dadurch, dass septische Entzündungsprocesse den oben bezeichneten W e g gehen, den Tod eines Menschen herbeiführen kann, so wächst diese G e fahr mit der Durchtrennung jeder weiteren Schicht, durch die ein dem Centraiorgan immer näherliegendes und jene Processe leichter fortleitendes Gewebe blossgelegt wird. Jede Entblössung des Periosts und noch viel
mehr der Schädelknochen muss in diesem Sinne als eine das Leben ge
fährdende bezeichnet werden, noch weit mehr aber jede Verletzung des Knochens, bei der die mit dem Schädelinneren communicirenden Venen der Diploe eröffnet sind.
In dem lockeren, von ausgetretenem Blut infiltrirten Knochen
gewebe dieser letzteren, bilden sich die Zersctzungsprocesse, die eitrig zerfallenden Thrombosen, die, als Ostitis purulenta bekannt, durch die wenig contractilen diploetischen Venen in das Schädelinnere fort
geleitet werden. Dort bilden sie Thrombosen der Blutleiter, die ihrer
seits vermöge ihrer anatomischen Beschaffenheit besonders geeignet sind, jene zerfallenden deletären Pfropfe in der kürzesten Zeit weiter zu ver
breiten, entweder auf das Gehirn und seine weichen Bedeckungen, oder
9 ] D i e B e h a n d l u n g der complicirten Schädelfracturen. 2413 auch in andere Organe und daselbst pyämische Metastasen zu bilden, die den Kranken hinraffen.
Erheblich steigert sich die Gefahr, wenn das knöcherne Schädel
dach eröffnet ist und die innere Beinhaut desselben, die Dura mater freiliegt.
Es tritt eine Entzündung derselben ein, sie wird injicirt, mit Eiter belegt, es bildet sich eine P a c h y m e n i n g i t i s e x t e r n a , die, wenn einmal auf die Innenfläche verbreitet, die anliegenden weichen Bedeckungen des Gehirns rasch in ihren Bereich hineinzieht.
Aber immerhin gewährt die unverletzte harte Hirnhaut noch einen relativen Schutz gegen diesen gefahrdrohenden Infectionsprocess der weichen Hirnhaut; erst, wenn dieser Schutz weggenommen, wenn die Dura verletzt, wenn die Pia mater, wenn das Gehirn selbst zu Tage liegt, tritt der höchste Grad der Gefahr für den Verletzten ein.
Wohl kein Gewebe des menschlichen Körpers ist in solcher Weise geeignet, septische Infectionen weiter zu leiten, als die lockeren, gefäss- reichen, weichen Hirnhäute und als die in ihren Spaltenräumen hin und her flutende Cerebrospinal-Flüssigkeit. »Die weiche Gehirnhaut gleicht infolge ihrer Durchtränkung mit Liquor cerebrospinalis einem hochgradig wassersüchtigen Bindegewebe und ist daher der beste Leiter für den entzündlichen Process.« (v. B e r g m a n n . )
Nur kurze Zeit bedarf es, gewiss oft nur weniger Stunden nach der Verletzung, um in solchen Fällen einen infectiösen Process von aussen eindringen zu lassen, der schon in den nächsten Tagen zur ra
pidesten Entwickelung gelangt. Ist gleichzeitig das Gehirn verletzt, hat die einwirkende Gewalt Quetschungsherde an demselben geschaffen, so tritt neben der Meningitis auch noch die lokalisirte oder weiter schreitende Encephalitis auf, deren Symptome sich allerdings intra vitam von denen der Meningitis, wenn letztere gleichzeitig vorhanden, kaum unterscheiden lassen.
Auf die sekundären Gefahren der lokalisirten Encephalitis und, den derselben sehr oft folgenden Gehirn-Abscess, werde ich später erst kom
men, da dieselben vorwiegend mit der Frage von der Contusio cerebri, und nicht direkt mit der Infection zusammenhängen.
Eine gesonderte Stellung nimmt noch das E r i s y p e l a s ein, eine wenn auch zu den Traumen aller Körpertheile hinzutretende, so doch die Verletzungen des Schädels mit Vorliebe aufsuchende Infections- Krankheit. Die Verhütung des Erysipels, soweit sie möglich, deckt absolut mit der sich jedoch der oben aufgeführten Processe so vollstän
dig, dass ich vorläufig nicht näher darauf eingehen will.
In der Verhütung aller dieser Processe, denen früher so viele Men
schen mit schweren und leichten Verletzungen zum Opfer gefallen, durch die antiseptische Wundbehandlung liegt heutzutage der Schwerpunkt der
2 4 1 4 D r . W . W a g n e r . [ t o Behandlung der complicirten Schädelfracturen und der blutigen Schädel- verletzungen überhaupt. Die antiseptische Prophylaxis muss vorwiegend unser therapeutisches Einschreiten bestimmen, alle andern in der Ver
letzung des Centraiorgans liegenden Gefahren kommen für uns erst in zweiter Reihe in Betracht.
Das erste, was wir bei jeder blutigen Verletzung des Schädels zu thun haben, mag es sich um eine kleine, nur die Haut durchtrennende W u n d e , oder um einen schweren Splitterbruch der Schädelknochen handeln, ist daher d i e s o r g f ä l t i g s t e R e i n i g u n g der n ä h e r e n u n d w e i t e r e n U m g e b u n g der V e r l e t z u n g s s t e l l e .
Ausser der Anal- und Genitalgegend giebt es wohl keine Region des Körpers, die an sich im gewöhnlichen Zustande weniger aseptisch ist als die behaarte Kopfhaut, und welche sich, falls man nicht den ganzen Haarschmuck durch vollständiges Abrasiren opfern will, schwie
riger in chirurgischem Sinne reinigen lässt.
Der Kopf des geschniegelten Stutzers ist ebenso unrein in diesem Sinne, als der des bestaubten und berussten Arbeiters. Mehr oder we
niger zersetztes Fett und Oel, das Secret der Talg- und Schweissdrüsen, Staub und Schmutz aus der Luft, sind auch bei dem reinlichsten Menschen in den Haaren und auf der Kopfhaut vorhanden. Dazu kommt noch die Verunreinigung durch die einwirkende Gewalt und durch das aus der Wunde geflossene Blut.
Einfaches Waschen und Bürsten mit Wasser und Seife genügt in den meisten Fällen zur Reinigung nicht. In der Regel lasse ich zuerst den Kopf mit 3 % Karbol- oder 1 %0 Sublimatlösung und Seife abbürsten, dann wird die nächste Umgebung der verletzten Stelle rasirt.
Finden sich eine grössere Anzahl von Kopfwunden besonders mit stark verunreinigten, gequetschten Rändern, so ist es das Rathsamste, die ganze Fläche, auf der sie sich befinden, zu rasiren. Darauf wird der ganze behaarte Kopf mit Wattebäuschen, die in Aether, Terpentinöl oder absoluten Alkohol getaucht sind (im Nothfalle lässt sich auch gewöhn
licher Branntwein, Petroleum oder Benzin verwenden), gründlich abge
rieben, bis die Bäusche sich absolut nicht mehr färben, die Haare und Kopfhaut von allen Secreten und fremden Auflagerungen befreit sind.
Man muss erstaunen, welche Mengen von Schmutz nach sorgfältig
ster Reinigung mit warmem Seifenwasser noch zurückbleibt und auf diese Weise entfernt wird. Dann folgt eine nochmalige Abspülung mit anti
septischer Flüssigkeit.
K l a f f t die W u n d e g a r n i c h t , so kann man sicher sein, dass es sich nur um eine oberflächliche Hautwunde und nicht um eine Durch
trennung der Galea, oder noch tiefer gelegener Theile des Schädeldaches handelt. K l a f f t d i e s e l b e j e d o c h , so m u s s s i e g e n a u u n t e r s u c h t w e r d e n , und zwar mit dem desinficirten Finger. Ist sie mit
1 1 ] D i e B e h a n d l u n g der complieirten Schädelfracturen. •2415 Blutgerinnseln ausgefüllt, sind, wie so häufig, Fremdkörper, Haare etc.
darin, so werden dieselben vorher ausgespült. K o m m t m a n m i t d e m u n t e r s u c h e n d e n F i n g e r a u f d e n b l o s s l i e g e n d e n K n o c h e n o d e r a u c h n u r a u f das P e r i o s t , so h a l t e ich es i n a l l e n F ä l l e n f ü r g e b o t e n , s i c h d u r c h den A u g e n s c h e i n v o n d e m Z u s t a n d e d e s G r u n d e s d e r W u n d e zu ü b e r z e u g e n . Abgesehen davon, dass man auf dem entblössten Knochen eine Fissur, deren Ränder im gleichen Niveau stehen, nicht immer fühlt, kommen auch häufig genug Fälle vor, in denen nur eine ganz minimale Verletzung des Periosts vorhanden ist, die man mit dem tastenden Finger nicht fühlen kann, von der aus j e doch die Knochenhaut in weiterer Strecke möglicherweise abgelöst ist.
Diese taschenförmigen Ablösungen können auch, ohne dass eine Ver
letzung des Knochens stattgefunden hat, für den Verletzten dadurch ver
hängnissvoll werden, dass eingedrungene Infectionsträger, deren Ent
fernung beim einfachen Ausspülen der Wunde nicht gelingt, den zwi
schen Knochen und Periost befindlichen Bluterguss in Zersetzung bringen und dadurch mehr oder weniger weit fortschreitende EntzündungS2n-ocesse veranlassen.
Schlimmer steht die Sache noch, wenn sich darunter eine Fissur oder gar eine Impression im Knochen befindet, die man ja selbstredend unter solchen Verhältnissen übersehen muss.
Hier setzt man durch Belassen der Periosttaschen höchst wahr
scheinlich einen Infectionsherd, dessen Folgen sich gar nicht absehen lassen. Deshalb soll man b e i a l l e n b l u t i g e n S c h ä d e l v e r l e t z u n g e n n i c h t b l o s s f ü h l e n , s o n d e r n a u c h s e h e n .
Z u diesem Behufe wird die Wunde mit scharfen Haken auseinander
gehalten, nochmals von allen Fremdkörpern gereinigt, wozu sich oft der s c h a r f e L ö f f e l am besten eignet, blutende Gefässe unterbunden und die ganze Wunde durch Tupfen mit Wattetampons zu Gesichte gebracht.
Ist die Hautöffnung zu klein, um die ganze Wundfläche übersehen zu können, ist die Galea oder das Periost taschenförmig abgelöst, so ist es natürlich nothwendig, die Wunde durch Einschnitte zu erweitern.
Je nach dem Allgemeinbefinden und der Empfindlichkeit des Kranken, je nach der Grösse der Verletzung und des Eingriffes, den man als vor
aussichtlich nothwendig vermuthet, wird man dies mit oder ohne N a r k o s e beginnen.
Ich selbst muss sagen, dass ich überhaupt mit der Narkose bei fri
schen Verletzungen nicht sparsam bin, falls nicht besondere Umstände sie verbieten; theils um es zu vermeiden, dass meine Arbeiter aus Furcht vor Schmerz beim ersten Verbände das Lazareth nicht unmittelbar nach der Verletzung aufsuchen, theils um selbst mit grösserer Sicherheit und Ruhe die Verletzung diagnosticiren und verbinden zu können.
Die einfachste Form der complieirten Schädelfractur, die wir finden
2 4 1 6 D r . W . W a g n e r . [ 1 2 können, ist die Duvchtrennung nur eines Theils des knöchernen Schädel
dachs, also der Lamina externa.
Bei diesen Fracturen ist der Schädelraum durch die verletzende G e walt nicht eröffnet. Infolge dessen bedingen sie natürlich auch bei weitem nicht die Gefahren, die in einer, wenn auch nur vorübergehenden Ent- blössung des Gehirns und seiner Hüllen liegen. Meist durch Schläge mit scharfen Instrumenten, Säbeln, Schlägern und dergleichen entsteht diese Fractur, deren Gefahr bei unrichtiger Behandlung oder Vernach
lässigung durch die nach solchen Verletzungen nicht gerade seltenen Todesfälle im Duell verletzter Studenten an M e n i n g i t i s lebhaft illustrirt wird.
Sehr oft sind dabei Knochensplitter von der äusseren Lamelle los
gelöst. Diese sind unter allen Umständen zu entfernen, mögen sie nun lose in der Wunde liegen oder noch mit Periost oder Knochen in einem gewissen Zusammenhange stehen; es hat keinen Sinn, Anheilungs- versuche mit ihnen zu machen. Heilen sie wirklich an, so nützen sie dem Verletzten nichts; heilen sie nicht an, so stören sie den W u n d verlauf und können durch langwierige Eiterungen und deren Weiterver
breitung den Verletzten selbst noch in Gefahr bringen.
Nur in dem Falle ist es meiner Ansicht nach unter diesen Umstän
den erlaubt einen Anheilungsversuch zu machen, wenn ein grosses Stück Knochen glatt abgeschlagen ist und noch vollkommen mit Periost und Weichtheilen zusammenhängt, Verletzungen, wie sie hie und da durch Säbelhiebe vorkommen. Bei einem solchen Versuche muss natürlich ein sorgfältiges Adaptiren des getrennten Knochenstücks durch Compression und exacte Naht stattfinden. Fürchtet man Secretverhaltungen zwischen demselben und dem Schädeldach, so kann man ja das abgelöste Knochen
stück von aussen durchbohren, um dem Secrete Abfluss zu verschaffen.
Im übrigen genügt bei dieser Fracturform sorgfältige Desinfection, Glättung der Wundränder, genaue Naht, Drainage und der antiseptische Occlusionsverband in der nachher zu beschreibenden Weise.
F i n d e n w i r e i n e d u r c h g e h e n d e F i s s u r im K n o c h e n , so w i r d es w e s e n t l i c h d a r a u f a n k o m m e n , o b in d e r s e l b e n F r e m d k ö r p e r , H a a r e , T h e i l e d e r K o p f b e d e c k u n g u. d e r g l . e i n g e k l e m m t s i n d , ferner: ob die R ä n d e r g e s p l i t t e r t u n d d u r c h die v e r l e t z e n d e G e w a l t b e s c h m u t z t s i n d o d e r n i c h t .
Ist dies nicht der Fall, so ist nicht anzunehmen, dass in die Knochen
wunde bereits infectiöse Stoffe eingedrungen sind. Bei der Elasticität des Schädels ist es gewiss, dass sofort nach der Verletzung der Knochen
spalt sich wieder schloss und höchstens eine geringe Menge aus dem Knochen ergossenes Blut zwischen sich behielt. Die beiden Knochen
flächen waren also nur sehr kurze Zeit der Luft ausgesetzt, und zwar ge
rade nur während des Momentes, wo aus ihnen Blut aussickerte, wo-
1 3 ] D i e B e h a n d l u n g der complieirten Schädelfraeturen. 2 4 1 7 durch das Eindringen inficirender Stoffe wenn nicht unmöglich gemacht, so doch erheblich erschwert wurde.
Hier ist es also nur unsere Aufgabe, die Weichtheilwunde zu rei
nigen und zu desinficiren, zerquetschte Ränder abzutragen, zu drainiren und durch den antiseptischen Occlusionsverband den Knochenspalt wäh
rend des Wundverlaufs vor Infection zu schützen.
D i e s e r V e r b a n d , mag er nun aus diesem oder jenem antiseptischen Stoffe bestehen, m u s s v o r a l l e n D i n g e n d e n g a n z e n b e h a a r t e n K o p f b i s in die M i t t e d e r S t i r n b e d e c k e n , durch um das Kinn gezogene Bindentouren am Abgleiten verhindert sein nnd a u f d e r v e r l e t z t e n S t e l l e , besonders bei lappenförmiger Ablösung der Weichtheile bei Wunden mit stark gequetschten und zackigen Rändern, e i n e g e w i s s e C o m p r e s s i o n a u s ü b e n . Gewöhnlich genügt zu dieser Com- pression auf die Wunde und deren Umgebung gelegte Krüllgaze (in den letzten Jahren verwandte ich hierzu gewöhnlich Jodoformgaze), welche gleichzeitig das erste Wundseeret aufsaugt. Will man jedoch eine stär
kere Compression ausüben, so kann man feuchte Salicyl- oder Sublimat
watte direkt auf die Wunde auflegen, darüber kommt der Listerverband, dessen Ränder durch Streifen von Watte unterlegt und bedeckt werden;
ebenso werden die Ohren und das Kinn durch aufgelegte Watte geschützt.
Der ganze Verband wird mit einer grösseren Menge von Gazebinden
touren befestigt, welche besonders da, wo sie über die verletzte Stelle hinziehen, etwas stärker angezogen werden.
Der Verletzte wird jetzt zu Bett gebracht, worin er, selbst wenn jede Spur von Gehirnerscheinungen fehlt, mindestens drei Tage bleiben soll. Ausserdem gebe ich gewöhnlich noch einen Eisbeutel auf den Kopf und ein stärkeres Drasticum, z. B. 0 , 2 5 bis 0 , 3 Calomel 1 — 2 mal, dabei flüssige Diät, Vermeidung jeder psychischen Erregung.
Ich muss zugeben, dass für viele Schädel-Fissuren und -Fracturen ohne irgend welche Gehirnerscheinungen diese Massregeln vielleicht überflüssig sind — schaden kann man damit nicht, und wissen kann man auch nicht, ob trotz des Fehlens aller Gehirnssymptome nicht ein kleiner Bluterguss zwischen Knochen und Dura sich befindet, dessen Vergrösse- rung besonders durch Bewegungen des Verletzten zu befürchten ist;
ebenso ob nicht da und dort ein kleiner Contusionsherd im Gehirne selbst vorhanden ist, von dem es sich nicht sagen lässt, was er später für Folgen bringt, wenn nicht in der nächsten Zeit seine Rückbildung statt
findet.
Noch viel mehr am Platze sind jene allgemeinen Vorsichtsmass
regeln, wenn bei, oder kurz nach der Verletzung G e h i r n s y m p t o m e vorhanden waren, selbst wenn sie zur Zeit, wo der Verletzte in unsere Behandlung kommt, schon verschwunden sind. Bestehen solche noch, so sind wir in noch höherem Grade verpflichtet, diese Allgcmeinbehandlung fest-
2418 D r . W . W a g n e r . [ 1 4 zuhalten. Sicherlich liegt für den Arzt die Gefahr heutzutage sehr nahe.
im festen Vertrauen auf die Antisepsis jene Massregeln ausser Acht zu lassen, und ich selbst kann mich davon nicht freisprechen, dass mir dies schon passirt ist.
Besonders der H i r n d r u c k hat ja für die antiseptische Wundbehand
lung eine gewisse Bedeutung. Ein durch die venösen Gefässe in die Sinus fortgeschwemmter kleiner Thrombus wird bei normalem Kreislauf z. B. ruhig weiter geführt werden, ohne irgend eine Störung zu ver
ursachen, bei Circulationshindernissen dagegen eine Sinusthrombose und deren Folgen zu Stande bringen können.
Es würde zu weit führen, hier auf diese Verhältnisse näher einzu
gehen, nur sie anzudeuten hielt ich für geboten.
Gewöhnlich bleibt der erste Verband, wenn nicht besondere Um
stände, wie Durchtränkung desselben, heftiger Wundschmerz, Tempe
raturerhöhungen , einen früheren Wechsel nothwendig machen, bis zum 3. oder 4 . Tage liegen. Nach Entfernung der Drains wird man dann bis zum 8 . Tage, zu welcher Zeit die Nähte heraus genommen werden.
selten einen neuen Verbandwechsel mehr nöthig haben. Oft wird die Weichtheilwunde dann schon geheilt sein, so dass der Verband wegbleiben kann. Oberflächlich granulirende Flächen werden nun entweder mit Lapis touchirt oder mit der Fricke'schen Lapis-Salbe (Argent. nitric. 1,0, Balsam peruv. 1 0 , 0 , Ungt. Zinci 1 0 0 , 0 ) verbunden.
Ich halte eine Occlusion selbst bei nur noch ganz kleinen granu- lirenden Flächen stets noch für gerathen, und zwar bis zur völligen Heilung der Wunde. Solche kleine, aus dem Listerverbande herausge
lassene granulirende Wundflächen, besonders am Kopfe, sind meiner Er
fahrung nach Prädilectionsstellen für Erysipelas. Und in welches Kranken
haus wird nicht öfter einmal ein solches eingeschleppt?
Kehren wir zu den F i s s u r e n zurück.
Ganz anders wie bei der nicht verunreinigten F i s s u r liegt die Sache jedoch, w e n n in d i e s e l b e H a a r e o d e r a n d e r e F r e m d k ö r p e r e i n g e k l e m m t , oder wenn ihre lländer durch die verletzende Gewalt be
schmutzt sind. Im Moment der Verletzung, beim Klaffen des Kuochen- spaltes, ist ein solches Eindringen sehr leicht möglich, der Spalt schliesst sich, und fest sitzen die betreffenden Fremdkörper in demselben drin.
An ein einfaches Herausziehen ist infolge dessen nur dann zu denken, wenn die Einklemmung eine oberflächliche ist.
Aber selten wird man dann sicher sein, alles entfernt zu haben, be
sonders bei eingeklemmten Haaren. Deshalb halte ich es fast immer für geboten , zum M e i s se 1 zu greifen und mit diesem p a r a l l e l d e m B r u c h r a n d e entweder auf einer oder auf beiden Seiten ein s c h m a l e s S t r e i f c h e n K n o c h e n w e g z u n e h m e n , bis die eingedrungenen Fremd
körper leicht entfernt werden können.
1 5 ] D i e Behandlung der complieirten Schädelfraeturen. 2 4 1 9 Selten wird man dabei bis in die innere Lamelle zu gehen brauchen, meist wird der kleine Knochendefect keine vollständige Eröffnung des Schädeldaches darstellen. Aber auch vor einer solchen darf man nicht zurückschrecken, wenn es nicht gelingt, ohne sie die Knochenwunde von Fremdkörpern zu reinigen.
G e s p l i t t e r t e o d e r m i t S c h m u t z i m p r ä g n i r t e Ränder der Fissur müssen ebenfalls in derselben Weise entfernt werden.
Sehr oft kommt es vor, dass eine F i s s u r d u r c h d i e W e i c h - t h e i l w u n d e h i n d u r c h z i e h t , um dann unter den weichen Bedeckungen des Schädels noch weiter, selbst bis durch die Basis hindurch zu laufen.
Selbstredend ist es eigentlich, dass man diesen w e i t e r e n V e r l a u f der F i s s u r in R u h e l ä s s t , da derselbe ja ein subcutaner ist. Nur so weit die Weichtheile und das Periost losgelöst sind, halte ich es j e doch für unbedingt nothwendig, die Fissur zu verfolgen und aufs sorg
fältigste zu desinficiren. Eine Vernachlässigung nach dieser Richtung hin kann durch Weiterverbreitung infectiöser Entzündungsprocesse auf die subcutane Fissur, die vielleicht durch stärkeres klaffen und andere begünstigende Eigenschaften leichter zur Uebertragung eines solchen Processes auf das Schädelinnere geneigt ist, zu den deletärsten Folgen für den Verletzten führen.
Leichte N i v e a u d i f f c r e n z e n bei den F i s s u r e n sind gleichgiltig.
auch sind sie gewöhnlich gering und oft mehr mit dem tastenden Finger als mit dem Auge zu entdecken. Abgesehen von dem Abmeisseln einer etwa hervorstehenden scharfen Spitze, deren Reiz auf die Weichtheile man vermeiden will, giebt dieselbe Indicationen zu irgend einem Eingriff nicht ab.
Wesentlich anders dagegen müssen wir die Niveaudifferenzen der fracturirten Schädeldecke bei den Impressionsfracturen betrachten. Hier bestimmt dieselbe vorwiegend unser therapeutisches Handeln.
Die I m p r e s s i o n s - F r a c t u r e n kommen im Gegensatze zu den Fissuren, bei denen die Gewalt mehr eine grössere Partie des Schädels trifft, wobei der letztere gewissermassen platzt, meist durch die Einwirkung starker Gewalten, welche nur einen verhältnissmässig kleinen Theil des knöchernen Schädeldachs treffen, zu Stande.
An der Stelle der grössten Gewalteinwirkung bricht der Knochen ein, meist bogenförmig, während er durch seine E l a s t i c i t ä t gewöhn
lich noch an einer Seite in Continuität mit dem umgebenden Schädel
dache bleibt. Sehr häufig stellt das eingedrückte Knochenstück eine Zunge dar, deren Spitze den tiefsten Punkt der Impression bildet, wäh
rend die Basis noch im Niveau des Schädeldaches liegt.
Bei einer andern Sorte der Impressions-Fracturen, den sogenannten S t e r n b r ü c h e n , liegt die am meisten eingedrückte Partie in der Mitte.
Von ihr aus laufen durch den trichterförmigen Eindruck strahlenförmige
2 4 2 0 D r . W . W a g n e r . [ 1 6
Fissuren nach dem Rande, der manchmal gar nicht, meist aber an einer oder der andern Stelle ebenfalls von der Continuität des Schädeldaches getrennt ist. Viele dieser Sternbrüche, bei denen diese Trennung weiter ausgedehnt ist, gehören natürlich schon in das Gebiet der später zu be
sprechenden S p l i t t e r - u n d L o c h - F r a c t u r e n .
Gerade die I m p r e s s i o n s - F r a c t u r e n waren es, bei denen die Ansichten der Chirurgen auch der neueren Zeit hinsichtlich der Noth- wendigkeit eines chirurgischen Eingriffs — der T r e p a n a t i o n sehr aus
einandergingen.
Waren es doch vorwiegend die Erscheinungen des H i r n d r u c k s , die man für das Eingreifen oder Nichteingreifen massgebend sein Hess.
Man fürchtete die Beengung des Schädelinnern durch das eingedrückte Knochenstück und durch den darunter liegenden Bluterguss sowie den Ent
zündungsreiz abgesprengter Stücke der Glastafel auf die Gehirnhäute und das Gehirn selbst. Springt doch, wie die Erfahrung lehrt, die Glastafel fast immer weiter als die beiden äusseren Schichten des Schädeldaches ab, aus mechanischen Gründen, deren Auseinandersetzung zu weit führen dürfte.
Wenn wir nun auch besonders durch das Thier-Experiment die Er
scheinungen der C o m p r e s s i o c e r e b r i von denen d e r C o m m o t i o und C o n t u s i o zu unterscheiden gelernt haben, und wenn wir auch in verein
zelten Fällen ein einzelnes dieser Symptombilder vor uns sehen, so liegt in praxi die Sache meist doch wesentlich anders.
Die E r s c h e i n u n g e n s i n d g e w ö h n l i c h g e m i s c h t , ein Theil der Bilder deckt sich, zumal eine gewisse Anzahl von Gehirn-Symptomen nach Verletzungen des Schädels sowohl der C o m m o t i o als der C o m p r e s s i o c e r e b r i angehören können, z. B. die Pupillen-Veränderungen, verlangsamter Puls, Erbrechen, Bewusstlosigkeit, Somnolenz etc.
Bei den schwereren Erscheinungen des Hirndrucks, C o m a , L ä h m u n g e n , C o n vulsi o n en , können wir wieder mit der C o n t u s i o c e r e b r i in Collision kommen.
Es würde den Rahmen meiner Arbeit überschreiten, wenn ich auf die differentielle Bedeutung der Gehirn-Symptome näher einginge.
In jedem Lehrbuche der Chirurgie ist dieselbe meist sehr eingehend berücksichtigt. Nur so viel will ich bemerken, dass ich d i e hauptsäch
lich aus meiner Erfahrung hervorgegangene T J e b e r z e u g u n g h a b e , d a s s a u c h h e u t e n o c h d i e G e f a h r e n d e s H i r n d r u c k s g a n z b e d e u t e n d ü b e r s c h ä t z t w e r d e n .
Die Beengung des Schädelraums allein durch das eingedrückte Knochenstück ist wohl niemals so bedeutend, dass sie nicht durch die regulatorische Thätigkeit der C e r e b r o s p i n a l f l ü s s i g k e i t , durch das h o c h e n t w i c k e l t e G e f ä s s s y s t e m des C e n t r a i o r g a n s und seiner weichen Häute in nicht zu langer Zeit ausgeglichen werden könnte.
