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ehr als 20 Millionen Menschen leiden in Deutschland unter ei- ner behandlungsbedürftigen Jod- mangelstruma, die bei suffizienter Jod- prophylaxe vermeidbar wäre. Der aus- lösende Faktor zur Entwicklung einer Struma bei unzureichender alimentä- rer Jodversorgung ist neben der Ge- schlechtszugehörigkeit (Frauen sind um den Faktor 10 häufiger betroffen) und einer genetischen Disposition der intrathyreoidale Jodmangel, der – ver- mittelt über verschiedene Wachstums- faktoren – einen starken proliferativen Effekt auf die Schilddrüse ausübt und zur Hyperplasie des Organs führt.Thyreotropin (TSH) fördert die Hy- pertrophie der Schilddrüsenzellen und ist, entgegen der früheren Lehrmei- nung, nicht der primär auslösende Fak- tor einer Strumaentwicklung. Der ent- scheidende pathogenetische Mechanis- mus wird über den intrathyreoidalen Jodmangel im Zusammenspiel mit Wachstumsfaktoren (IGF1, EGF, TGF, SGF),TSH sowie bestimmten – die pro- liferativen Prozesse der Schilddrüse hemmenden – Faktoren (Jodlaktone) vermittelt.
Ein längerfristig bestehender Jod- mangel kann von der gesunden Schild- drüse nicht ausgeglichen werden und führt zu Jodmangelkrankheiten, deren Häufigkeit und Ausprägung entschei- dend vom Schweregrad des bestehen- den Jodmangels bestimmt werden. In Abhängigkeit von der Zeitdauer der Jodmangelsituation kommt es gehäuft zur Ausbildung von knotigen Schilddrü- senveränderungen. So wurde bei mehr als 30 Prozent von 100 000 Personen, die am bundesweit durchgeführten Ultra- schall-Screening der Schilddrüsenin- itiative „Papillon“ teilgenommen haben, ein pathologischer Schilddrüsenbefund – wie Struma oder knotige Schilddrü- senveränderungen – erhoben. Diese
nehmen altersabhängig zu (jede zweite Frau zwischen 46 und 65 Jahren hat einen pathologischen Schilddrüsenbe- fund) und sind offensichtlich auch bei Männern häufiger nachweisbar als bis- her angenommen. Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass sich diese Befunde in den Jahren einer deutlich schlechteren Jodversorgung entwickelt haben und nicht mit der heute gebes- serten Jodversorgung der Bevölkerung korreliert werden dürfen.
Hypertrophie und Hyperplasie
Die Jodversorgung in Deutschland liegt zwar immer noch unter der von der WHO geforderten Menge von 150 bis 300 µg Jodid pro Tag, allerdings weisen aktuelle Daten aus, dass die mittlere Jodversorgung (gemessen mit der Jod- ausscheidung in µg pro g/Kreatinin) zwischen 100 und 120 µg anzusetzen ist.
Bei der in der Bundesrepublik Deutsch- land hohen Kropfprävalenz hat eine op- timale Gestaltung des Therapiekonzepts der Struma besonderen Stellenwert.
Dieses sollte bei Patienten nach unzurei- chender Prävention der Jodmangelstru- ma vor allem dann in eine medika- mentöse Therapie münden, wenn eine euthyreote (Serum-TSH-Wert im Nor- malbereich) und rein diffus vergrößerte Schilddrüse (sonographischer Nachweis einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Knoten) besteht.
In den letzten Jahren haben zahlrei- che klinische und experimentelle Un- tersuchungen gezeigt, dass Hypertro- phie und Hyperplasie der Jodmangel- struma mit größter Effektivität unter ei- ner Kombinationsbehandlung mit Schild- drüsenhormonen und Jodid zurückge- bildet werden können. Insbesondere experimentelle Studien haben belegt,
dass die wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Rückbildung der Hy- perplasie des Jodmangelkropfes die Normalisierung des intrathyreoidalen Jodgehaltes ist und dabei unterstützend die kombinierte Schilddrüsenhormon- gabe die Hypertrophie des Schilddrü- sengewebes vermindert.
Wenngleich bei Kindern bis zur Pu- bertät eine Monotherapie mit 100 bis 200 µg Jodid eine gute Strumarückbil- dung induziert, ist bei Jugendlichen und Erwachsenen ein entscheidender Vor- teil der Kombinationsbehandlung nach- gewiesen. Die Frage, welches das opti- male Dosierungsverhältnis von Thyro- xin und Jodid in der klinischen Therapie im Hinblick auf eine möglichst hohe Effektivität der Behandlung darstellt, konnte in experimentellen Studien ge- klärt werden.
Die Ergebnisse dieser Untersuchun- gen mit humanem Strumagewebe unter verschiedenen Dosierungen mit Thy- roxin und Jodid zeigen, dass eine Kombi- nationstherapie von Thyroxin und Jodid im Verhältnis 1 : 2 am effektivsten eine Rückbildung der Jodmangelstruma be- wirkt. Sowohl die morphologischen Cha- rakteristika als auch die gesteigerte Pro- liferationsrate der Jodmangelstruma werden signifikant besser zurückgebil- det, wobei der Jodgehalt der humanen Strumagewebe stärker ansteigt.
In der Therapie von Patienten mit euthyreotem diffusem Jodmangelkropf ist auch eine Dosierung von Thyroxin und Jodid im Verhältnis 1 : 2 anzustre- ben, um eine möglichst hohe Effekti- vität der Behandlung im Hinblick auf eine Rückbildung der Schilddrüsenver- größerung zu erreichen (zum Beispiel 75 µg Levothyroxin plus 150 µg Jodid);
bei zukünftig weiter verbesserter Jod- versorgung der Bevölkerung ist gegebe- nenfalls eine Reduktion der Dosierun- gen möglich. Da die Kombinations- P O L I T I K
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A528 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 928. Februar 2003
Jodmangelstruma
Aspekte der Kombinationstherapie
Die Gabe von Schilddrüsenhormon und Jodid reduziert das Strumavolumen und gleicht den intrathyreoidalen Jodmangel aus.
Medizinreport
präparate durch den Jodidanteil den in- trathyreoidalen Jodmangel im Sinne ei- ner kausalen Therapie ausgleichen, wird die Häufigkeit von Strumarezidi- ven nach Absetzen der Therapie ver- mindert. Im Gegensatz hierzu ist nach Monotherapie mit Levothyroxin rasch eine erneute Zunahme des Schilddrü- senvolumens zu beobachten.
Die Sicherheit und Verträglichkeit der Kombination ist bei einem beträcht- lichen Teil der Patienten besser, da die in der Kombination verwendete Schild- drüsenhormondosis deutlich niedriger ist als die in der Levothyroxin-Mono- therapie notwendige Menge. Eine Kom- bination kann optimal eingesetzt wer- den, wenn die Möglichkeit zur Titra- tion des Levothyroxin-Anteils (zum Beispiel mit 50, 75, 100 und 125 µg) be- steht. Hierbei ist ein TSH-Wert im unte- ren Normbereich anzustreben, nicht aber eine vollständige TSH-Suppression – und damit eine faktitielle Hyperthy- reose –, sowie eine Abnahme der Jodid- aufnahme zu verhindern.
Besonderer Indikationen bedürfen Patientinnen mit euthyreoter Struma in Schwangerschaft und Stillzeit sowie die postoperative Rezidivprophylaxe der Jodmangelstruma (siehe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie).
Für diese Patienten ist die Option ei- ner variablen Levothyroxindosis bei fi- xer Jodiddosis wichtig, um eine op- timale Therapie zu gewährleisten. Wie aktuelle Studiendaten zeigen, ist eine Kombinationstherapie nach Schilddrü- senoperation auch bei Patienten mit postoperativer Hypothyreose im Hin- blick auf eine optimale Kropfprophyla- xe sinnvoll. Auch Patienten mit Schild- drüsenknoten ohne Funktionssteige- rung, die nicht primär einer Schilddrü- senoperation zugeführt werden kön- nen, profitieren von einer Kombinati- onstherapie, da das weitere Knoten- wachstum gehemmt und die Entwick- lung neuer pathologischer Befunde ver- hindert wird.
Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger*
Prof. Dr. med. Frank Grünwald
*Korrespondenzadresse: Krankenhaus München-Bogen- hausen, 3. Med. Abteilung für Endokrinologie, Diabetolo- gie, Angiologie, Englschalkinger Straße 77, 81925 Mün- chen, Fax: 0 89/92 70 21 16, E-Mail: Schumm-draeger@
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Angst hält viele Männer davon ab, re- gelmäßig Vorsorgeuntersuchungen wahr- zunehmen. Zu diesem Ergebnis ge- langte eine Umfrage, die das Institut für Demoskopie Allensbach im Auftrag des Unternehmens Pfizer durchführte (Men’s-Health-Pfizer-Gesundheitsmo- nitors 2002). Insgesamt nahmen 1 481 Männer und 1 618 Frauen im Alter von über 16 Jahren an der Befragung teil.
Vorsorgeuntersuchungen finden dem- nach in der Theorie bei Männern eine etwas höhere Zustimmung: 68 Prozent (63 Prozent der Frauen) halten die Krebsvorsorge ab 45 Jahren für „beson- ders wichtig“.
Die Praxis sieht jedoch anders aus:
Innerhalb der letzten zwei Jahre nah- men nur 54 Prozent der Männer ei- ne Vorsorgeuntersuchung oder einen Check-up in Anspruch; bei den Frauen waren es immerhin 72 Prozent. Schlecht sieht die Bilanz auch bei den über 45- jährigen Männern aus; von ihnen waren 13 Prozent noch nie bei der Vorsorge-
untersuchung (Frauen: sechs Prozent).
Der geringe Zuspruch scheint auf eine
„Vermeidungsstrategie“ zurückzufüh- ren sein, da 54 Prozent der Befragten damit rechnen, dass bei den Vorsor- geuntersuchungen „etwas Negatives“
herauskommt. Ebenfalls 54 Prozent möchten gar nicht so genau wissen, ob ihnen etwas fehlt. Jeder Dritte hält sol- che Untersuchungen für unangenehm oder schmerzhaft; und 21 Prozent glau- ben, dass es ohnehin zu spät ist, wenn bei der Vorsorgeuntersuchung Krebs diagnostiziert würde.
Wie wichtig es gerade für Männer ist, Vorsorgetermine wahrzunehmen, zeigt, dass bei jedem Dritten im Rah- men einer solchen Untersuchung ein Gesundheitsrisiko oder eine Erkran- kung festgestellt wurde – vor allem Bluthochdruck (in 17 Prozent der Fälle) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (16 Prozent), aber auch Diabetes (neun Prozent), Krebs (sieben Prozent) und Prostata-Probleme (fünf Prozent). EB P O L I T I K
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Die Artischocke – Arzneipflanze des Jahres 2003
Der Studienkreis Entwicklungsgeschichte der Arzneipflanzenkunde an der Universität Würz- burg hat die Artischocke zur Arzneipflanze des Jahres 2003 bestimmt. Aus ihren Blättern wird neben standardisierten Arzneimitteln auch Magenbitter gewonnen. Die Inhaltsstoffe der Ar- tischockenblätter – das sind Caffeoylchinasäurederivate, Flavonoide und Bitterstoffe vom Typ der Sesquiterpenlaktone – regen die Produktion der Gallensäure an und lindern somit dyspepti- sche Beschwerden. Für die Arzneimittelherstellung werden die Blätter von der grundständigen Blattrosette entnommen. Sie werden vor dem Beginn des Blütenaustriebs geerntet. Wichtige Anbaugebiete der Artischocke in Deutschland sind Franken, Thüringen, Brandenburg und in
Frankreich die Bretagne. Foto: Hanke
