H äufigste Ursache der Demenz ist die Alzheimer-Krankheit. Sie ist durch charakteristische, abnorme Proteinablagerungen im Gehirn ge- kennzeichnet. Bemerkenswert ist aber, dass ein Drittel der Menschen mit diffu- sen Ablagerungen von Alzheimer-Fi- brillen keine Gedächtnisstörungen hat – falls keine weitere Gehirnerkrankung vorliegt. Dies zeigten autoptische Un- tersuchungen von 130 Nonnen im Alter von 75 bis 102 Jahren, die kurz vor ihrem Tod neuropsychologisch getestet wurden (90). Selbst unter den Nonnen im neuropathologisch schwersten Sta- dium der Alzheimer-Krankheit hatten acht Prozent keine Gedächtnisein- schränkungen. Diese Befunde verdeut- lichen, dass die Grundlagen kognitiver Integrität differenziert betrachten wer- den müssen. Bei der Diagnose und The- rapie der Demenz sollten unterschiedli- che Ursachen und mögliche kumulati-
ve, gehirnschädigende Effekte berück- sichtigt werden. Die Grundlage kogniti- ver Leistungen ist die effektive Integra- tion von Information innerhalb ausge- dehnter neuronaler Netzwerke. Die Fa- serverbindungen der weißen Hirnsub- stanz repräsentieren die strukturelle Grundlage dieser Netzwerke. Altern führt zu einer Ausdünnung neuronaler Fasern (Abbildung 1). Diese altersbe- dingte Diskonnektion geht mit einer ge- ringen Einbuße planerischer Leistungs- fähigkeit einher (67). Wichtiger ist je- doch, dass die Fähigkeit des Gehirns einschränkt wird, Ausfälle jedweder Genese zu kompensieren.
Leichte kognitive Störungen
Unter so genannten leichten kognitiven Störungen („mild cognitive impair- ment“) leiden, je nach Definition, sieben Prozent bis 38 Prozent der Bevölkerung über 65 Jahre (10). Betroffene berichten über Schwierigkeiten beim Lernen neu- er Inhalte, über Aufmerksamkeitsbeein- trächtigung oder Denkverlangsamung.
Neuropsychologische Tests zeigen häu-
fig knapp unternormwertige Leistungen.
Solche testpsychologischen Auffälligkei- ten fanden sich in einer Reihenuntersu- chung bereits fünf Jahre vor der Manife- station einer Demenz, die zu alltagsrele- vanten Beeinträchtigungen führt (28).
Man schätzt, dass pro Jahr zwischen vier Prozent und 25 Prozent der Menschen mit leichten kognitiven Störungen eine Demenz entwickeln (12).
Demenz
Demenz beschreibt einen Symptomen- komplex. Die Ursachen sind vielfältig (Tabelle 1). An erster Stelle stehen neu- rodegenerative Krankheiten, vor allem die Alzheimer-Krankheit, gefolgt von vaskulären Ursachen. In der Vergangen- heit wurde kognitiver Abbau im Alter oft fälschlich so genannter seniler Ge- fäßsklerose oder einer Verkalkung zuge- schrieben. Eine weitere Differenzierung von Demenzen wurde erst möglich, nachdem man in den 70er-Jahren an- hand der klinischen Syndromatik auf spezifische Ursachen, vor allem die Alz- heimer-Krankheit, rückschließen konn-
Einfluss vaskulärer Faktoren auf die Entwicklung einer Demenz
Stefan Knecht
1, Klaus Berger
2Zusammenfassung
Erkrankungen, die höhere, integrative Leistun- gen des Gehirns beeinträchtigen, können zu ei- ner Demenz führen. Die Ursachen sind unter- schiedlich (degenerativ, vaskulär, entzündlich) und wirken additiv. So können vaskuläre Er- krankungen nicht nur die primäre Ursache ei- ner Demenz sein, sondern auch demenzielle Entwicklungen anderer Genese beschleunigen.
Dabei sind akute vaskuläre Erkrankungen wie Schlaganfälle nur die Spitze eines Eisberges.
Fünfmal häufiger sind unbemerkte ischämische Hirnläsionen, die als radiologischer Zufallsbe- fund oder in Bevölkerungsstudien auffallen und die Wahrscheinlichkeit, eine Demenz zu entwickeln, verdoppeln. Da Demenzen vor al- lem zum Lebensende hin auftreten, könnte ei- ne Erkrankungsverzögerung von zwei Jahren die Gesamtzahl von einer Million Betroffenen in Deutschland um ein Viertel verringern. Die
Identifikation und Behandlung vaskulärer Risi- kofaktoren dürfte wegen des vaskulären Bei- trags zur Desintegration neuronaler Funktion derzeit noch einer der effektivsten Wege sein, die Entwicklung einer Demenz zu verlangsa- men und damit die Prävalenz von Demenz zu senken.
Schlüsselwörter: Demenz, Morbus Alzheimer, Schlaganfall, Risikostratifizierung, Geriatrie
Summary
Vascular Factors Contributing to the Development of Dementia
Dementia can be conceptualized as the final common pathway of diseases that disintegrate information processing in the brain. The under- lying causes differ (e. g. degenerative, vascular, and inflammatory processes) and act cumula-
tively. Thus, cerebrovascular disease may be a primary cause of dementia or contribute to de- menting processes based on other pathologies.
Symptomatic brain infarcts are only the tip of the iceberg. Silent brain infarcts are five times more prevalent than symptomatic strokes.
Such clinically unrecognized infarcts are usually diagnosed by coincidence or in radiological cohort studies and double the risk for dementia.
Since dementia primarily affects the elderly, a delay in onset of two years would considerably reduce the total number of patients. Because cerebrovascular disease accelerates brain disin- tegration, prevention of symptomatic and silent brain infarcts by identification and treatment of cerebrovascular risk factors seems one of the most promising ways to lower the prevalence of dementia in the general population.
Key words: dementia, Alzheimer’s disease, stroke, risk assessment, geriatrics
1Klinik und Poliklinik für Neurologie (Direktor: Prof. Dr.
med. E.-Bernd Ringelstein), Universitätsklinikum Münster
2Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin (Direktor:
Prof. Dr. med. Ullrich Keil, MPH), Universitätsklinikum Münster
te. Diese Abgrenzungsbemühungen flos- sen in die Kriterien zur Diagnose einer Demenz ein. Die Internationale Klassifi- kation psychischer Störungen (ICD-10) fordert neben dem Kardinalkriteri- um einer Merkfähigkeitsstörung zusätz- lich Beeinträchtigungen der räumlichen Fähigkeiten (beispielsweise Störungen der Visuokonstruktion), der Kognition im engeren Sinn (wie beeinträchtige Ab- straktion), der planerischen Leistung (Dysexekution), der sprachlichen Verar- beitung (Aphasie) oder des Verhaltens, Affekts und der Persönlichkeit. Für die Diagnose einer Demenz wird gefordert, dass die Störungen bereits zu einer psy- chosozialen Beeinträchtigung geführt haben. Demenzen entwickeln sich sub- klinisch über Jahrzehnte. Die erwähnten Diagnosekriterien erlauben die Feststel- lung einer fortgeschrittenen dementiel- len Erkrankung. Sie sind aber wenig ge- eignet für die Erfassung früher Phasen des kognitiven Abbaus.
Mischpathologien
In vielen Fällen von Demenz addieren sich mehrere pathophysiologische Ver- änderungen. Im Fall einer neurodege- nerativen Vorschädigung kann ein zu- sätzlicher Hirninfarkt zu einer Dekom- pensation führen. In einigen Studien wurde innerhalb der ersten drei Jahre nach einem Schlaganfall (meist bereits innerhalb der ersten sechs Monate) bei fast jedem dritten Patienten eine De-
menz nachgewiesen (35, 43).
Dieser Zusammenhang er- klärt, warum bei Menschen mit beginnender Alzheimer- Krankheit bereits relativ ge- ringe vaskuläre Schäden eine klinisch fassbare Demenz ver- ursachen können. Ebenso können bei Patienten mit fest- gestellter vaskulärer Vorschä- digung bereits geringe Aus- prägungen der Alzheimer-Pa- thologie zu einer Demenz führen (22, 89). Die Häufig- keit gemischter Demenzen und der Anteil verschiedener Pathologien wird aus metho- dischen und definitorischen Gründen sehr unterschiedlich eingeschätzt (15, 27). Inhalt dieses Beitrages sind daher nicht Häu- figkeiten, sondern Prinzipien. Am Bei- spiel vaskulärer Risikofaktoren und der Pathologie soll dargestellt werden, dass bereits eine Behandlung von therapier- baren Teilursachen zu einer zeitlichen Verschiebung und Progredienzverzöge- rung von Demenzen beitragen kann.
Gesellschaftliche Relevanz
In Deutschland wird die Zahl der an Demenz erkrankten Menschen aktuell auf eine Million geschätzt, das ent- spricht etwa einem Prozent der Bevöl- kerung. Die Inzidenz und Prävalenz nehmen mit steigendem Lebensalter stark zu: von etwa 1,5 Prozent bei den 65- bis 69-Jährigen auf mehr als 30 Prozent bei den 85- bis 90-Jährigen.
Dies bedeutet, dass jeder vierte 55- Jährige dement werden wird (69).
Da die Lebenserwartung steigt, muss man mit einer erheblichen Zu- nahme der Demenzen rechnen. So wird eine Verdopplung der Prävalenz innerhalb der nächsten 30 Jahre er- wartet (57). Neben persönlichem und familiärem Leid entstehen erhebliche direkte und indirekte gesellschaftliche Kosten. In Analogie zu amerikani- schen Schätzungen ist pro Patient und Jahr mit demenzbedingten Gesamtko- sten von 20 000 bis 60 000 Euro zu rechnen.
Neben den direkten Krankheitsko- sten sind indirekte Aufwendungen für
Abbildung 1: Altersbedingte Verringerung von Dichteund Integrität myelinisierter Faserverbindungen bei ge- sunden Menschen, dargestellt anhand der fraktionalen Anisotropie in der kernspintomographischen Diffusions- Tensor-Bildgebung. a) 24-Jähriger, b) 62-Jähriger. Die Al- terseffekte sind mit Pfeilen gekennzeichnet (19).
´Tabelle 1 ´
Häufige Ursachen demenzieller Syndrome*
Ursachen geschätzte Häufigkeit
(Prozent)
Alzheimer-Krankheit 55
Vaskuläre Demenz 20–40
Subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie/status lacunaris (subkortikale Demenz)
Multiple kortikale Infarkte (kortikale Demenz)
Demenz durch strategische Infarkte (z. B. bilaterale Thalamusinfarkte)
Demenz durch Arteriopathien (Vaskulitiden, CADASIL) Demenz als Folge zerebraler Hämorrhagien
(z. B. infolge multipler Angiome oder kongophiler Angiopathie) Hypoperfusionsdemenz
(extrem selten, z. B. bei schwerer Herzinsuffizienz
Andere neurodegenerative Krankheiten (z. B. frontotemporale oder
Lewy-Körper-Demenz) 30
Normaldruck-Hydrozephalus und andere intrakranielle
Raumforderungen 5
Toxische und metabolische Enzephalopathien
(z. B. durch Hepato- oder Nephropathien) 5
Entzündliche und infektiöse Enzephalopathien
(z. B. multiple Sklerose, Morbus Whipple) 4
Andere Gehirnerkrankungen 1
CADASIL, zerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie
* orientiert an der Framingham-Studie (13) und an O’Brien et al. (14), Mehrfachnennungen möglich
a b
den Pflegeeinsatz zu berücksichtigen, auch dann, wenn dieser unbezahlt durch Familienmitglieder erfolgt (21, 36). Rechnet man die amerikanischen Schätzungen um, so ergibt sich für Deutschland eine volkswirtschaftliche Belastung durch Demenzen von we- nigstens 20 Milliarden Euro pro Jahr.
Unter Berücksichtigung der altersab- hängigen Prävalenz manifester De- menzen und der Häufung zum Lebens- ende würde eine Verschiebung des Erkrankungsbeginns oder eine Verzö- gerung der frühen Erkrankungsstadi- en um nur zwei Jahre die Gesamt- prävalenz um 25 Prozent senken (Gra- fik 1).
Dies würde neben dem Gewinn an Lebensqualität einer volkswirtschaft- lichen Einsparung von mehr als fünf Milliarden Euro pro Jahr entsprechen.
Voraussetzung ist allerdings, dass die Lebenserwartung nicht in demselben Maße wie die Verschiebung des Er- krankungsbeginns steigt.
Zerebrovaskuläre Erkrankung
Weltweit sind Hirninfarkte derzeit die sechsthäufigste Erkrankung; im Jahr 2020 werden sie bereits die vierthäufig- ste sein. In den entwickelten Ländern sind Schlaganfälle, also Hirninfarkte und Hirnblutungen, bereits jetzt die zweihäufigste Todesursache (58). Zere- brovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Ursache erworbener Behin- derung. In Deutschland treten jährlich circa 150 000 neue Schlaganfälle auf (Inzidenz). Hierzu kommen etwa 50 000 Rezidive. An den Folgen eines Schlaganfalls leiden in Deutschland heute 500 000 Menschen (Prävalenz) (7). Ähnlich wie bei den Demenzen nimmt die Inzidenz von Hirninfarkten mit höherem Lebensalter exponentiell zu. Ursachen sind überwiegend arterio- arterielle oder kardiogene Embolien in das Gehirn und Verschlusskrankheiten der hirnversorgenden kleinen Gefäße.
Vom Patienten bemerkte neurologische
Ausfälle infolge von symptomatischen Schlaganfällen sind die Spitze eines Eis- berges. Fünfmal häufiger sind zerebrale Gefäßerkrankungen, die klinisch nicht akut auffallen und in kernspintomogra- phischen Reihenuntersuchungen häufig als stumme Gehirninfarkte oder ischämi- sche Leukenzephalopathien bezeichnet werden (97). Solche vaskulären Gehirn- läsionen wurden in bisherigen Untersu- chungen und Therapiekonzepten nicht hinreichend berücksichtigt. Der Termi- nus „stumm“ ist irreleitend, weil Störun- gen durch solche Infarkte zwar oft nicht bemerkt werden, aber zu einer dementi- ellen Entwicklung beitragen. Durch un- bemerkte Hirninfarkte verdoppelt sich das Risiko, dement zu werden (98).
Die Bildgebung und teilweise neuro- pathologische Obduktionsbefunde er- lauben neben der neurologischen Anamnese und der klinischen Präsenta- tion eine weitere Differenzierungen von Hirninfarkten und ihrem Einfluss auf den kognitiven Abbau.
´Tabelle 2 ´
Faktoren, die zur Risikoerhöhung sowohl des Hirninfarktes als auch der Demenz beitragen
Risikofaktor für Hirninfarkt Quelle Demenz Quelle
Hypertonie + (32, 33, 66, 106) + (24, 96)
Rauchen + (39, 104) (+) (3, 14, 45, 70)
Übergewicht + (26, 47, 79, 86, 92, 100) + (54)
Obstruktive
Schlafapnoe + (46, 60, 62, 71, 72, 91) + (40)
Diabetes
mellitus + (8, 16, 33) + (44)
APOE-Epsilon-
4-Allel (+) (41, 56, 82) + (77)
Hyperlipid-/
Cholesterinämie + (1, 4, 25, 49, 83) + (64, 80)
Vorhofflimmern + (34, 48, 84, 102, 103) + (51, 68)
Offenes Foramen
ovale + (18, 31, 63) 0 –
Herzinfarkt + (53) + (13)
Herzinsuffizienz + (8, 102) + (107)
Thrombophilie + (2, 38, 55, 59, 61, 78, 95) + (93) Hyperhomo-
zysteinämie + (11, 17, 23, 74) + (76, 85)
Moderater
Alkoholkonsum (–) (6) (–) (94)
+: eindeutige Evidenz für Zusammenhang; (+): Hinweise auf möglichen Zusammenhang;
(–): Hinweise auf Risikominderung, 0: keine Daten Effekt einer Verzögerung des Erkrankungsbeginns um
zwei Jahre auf die Prävalenz der Demenz
Die rote Linie zusammen mit der linken y-Achse zeigt die Zahl aller Überlebenden in der Bevölkerung ab dem 65. Lebensjahr.
Die blaue Linie zeigt auf der rechten y-Achse die Zahl der von einer Demenz Betroffenen. Die gelbe Linie deutet auf der rech- ten y-Achse auf die Zahl der von einer Demenz Betroffenen, un- ter der Voraussetzung, dass der Erkrankungsbeginn um zwei Jahre verzögert werden könnte. Die Zahl der Demenzkranken im Alter über 90 Jahren nimmt infolge der begrenzten Lebens- erwartung ab.
Grafik 1
Die Multiinfarktdemenz beschreibt einen sich summierenden kognitiven Abbau nach wiederholten territorialen Hirninfarkten. Infarktursachen können kardioembolisch, arterio-arteriell embo- lisch oder arteriell thrombotisch sein (52). Die Patienten zeigen häufig schritt- weise Verschlechterungen und umschrie- benere neuropsychologische Ausfälle wie Aphasie, Apraxie oder Neglect. Ei- ne Demenz durch strategische Infarkte kann durch Infarkte oder Blutungen in- nerhalb kritischer Hirnregionen wie bei- spielsweise dem Thalamus entstehen.
Die Leukoaraiose beschreibt eine Ausdünnung der weißen Substanz des Gehirns und manifestiert sich als bilate- rale, fleckige, konfluierende, teilweise auch diffuse Veränderung, die sich in der Computertomographie hypodens und in der T2-gewichteten Kernspintomogra- phie hyperintens darstellen (30). Die Ur- sachen sind unterschiedlich und reichen von genetischen, autoimmunen, infektiö- sen bis zu metabolischen Erkrankungen.
Im höheren Lebensalter ist die Genese aber überwiegend vaskulär und wird da- her auch als subkortikale arterioskleroti- sche Enzephalopathie (SAE), früher auch als Morbus Binswanger, bezeichnet.
Hauptursache einer SAE ist Bluthoch- druck, der über fibrohyalinäre Ge- fäßwandverdickung zu zylinderförmiger Minderversorgung und zu Ischämien aufgrund von Verschlüssen perforieren- der Arterien in den zugehörigen Versor- gungsgebieten führt. Der Status lacunaris bezeichnet eine Gehirnschädigung durch multiple subkortikal gelegene Infarkte von meist weniger als 1,5 cm Durchmes-
ser infolge einer zerebralen Mi- kroangiopathie. Eine besonde- re Stellung nimmt die auch als kongophile Angiopathie be- zeichnete zerebrale Amyloid- angiopathie ein. Hier lagert sich Amyloid in der Tunica me- dia vorwiegend der kleinen und mittleren Arterien des Ge- hirns und der Meningen ab.
Klinisch finden sich lobäre und kortikale Blutungen und In- farkte, zum Teil auch in der weißen Substanz. Die Amyloid- angiopathie manifestiert sich gehäuft im Alter von über 70 Jahre.Sie wird bei bis zu 30 Pro- zent der über 80-Jährigen be- obachtet (99). Daneben wird eine Amy- loidangiopathie autoptisch auch bei 80 Prozent der autoptisch untersuchten Alzheimer-Patienten beschrieben (20).
Trotzdem findet sich keine direkte Bezie- hung zwischen den für die Alzheimer- Krankheit typischen Amyloidplaques und parenchymatösen Amyloidablage- rungen und den Amyloidablagerungen in den zerebralen Gefäßen (107).
Mit kardiogener Demenz wird die De- menz infolge schwerer Herzerkrankun- gen bezeichnet (107). Die Pathomecha- nismen sind unterschiedlich und reichen von schwerer kardialer Insuffizienz mit massiv verminderter Auswurfleistung bis zu den zerebrovaskulären Komplikatio- nen kardialer Bypass-Operationen (81).
In der Bewertung muss berücksichtigt werden, dass die unterschiedlichen vas- kulären Erkrankungen oft gemeinsam auftreten. Viele Patienten haben neben einer zerebrovaskulären auch eine kar- diovaskuläre Erkrankung, sodass sich Schäden potenzieren.
Beim einzelnen Patienten bestimmen Art und Lokalisation der zerebrovas- kulären Erkrankung das Ausmaß und die spezifische Ausprägung der kognitiven Einschränkung.Vereinfachend kann zwi- schen kortikalen und subkortikalen De- menzen unterschieden werden. Die kor- tikale Demenz entspricht weitgehend den ICD-10-Kriterien der Demenz. Wie ausgeführt, waren diese Kriterien vor al- lem für die Erfassung der Alzheimer- Krankheit entwickelt worden. Im Vor- dergrund stehen die Merkfähigkeits- störungen. Die subkortikale Demenz ist durch Störungen von Aufmerksamkeit
und komplexen Planungsfunktionen ge- kennzeichnet. Oft imponieren Umständ- lichkeit und leichte Ablenkbarkeit.
Verlässt man die Ebene spezifischer vaskulärer Pathomechanismen und be- trachtet Daten aus Bevölkerungsstudien, lassen sich Risikofaktoren identifizieren, die sowohl die Wahrscheinlichkeit eines Hirninfarktes als auch die einer Demenz erhöhen (Tabelle 2). Wahrscheinlich tra- gen die aufgelisteten Faktoren zu einer vaskulären Schädigung des Gehirns bei und diese wiederum über Diskonnektion zu einem vorzeitigen dementiellen Ab- bau (Grafik 2). Die Zahl der vaskulären Risikofaktoren korreliert mit den Hirn- läsionen und mit dem Grad der kogniti- ven Einschränkung (9, 35). Die erwähn- ten Risikofaktoren wirken additiv und treten gemeinsam mit weiteren neurode-
Schema der multifaktoriellen kumulativen Hirnschädi-gung mit zunehmender Einschränkung integrativer Hirn- leistungen
Grafik 2
Abbildung 2: a) eine T2-gewichtete Kernspin- tomographie, b) ein pathologisches Präparat von einem Patienten mit subkortikaler arte- riosklerotischer Enzephalopathie und multi- plen lakunären Infarkten (Pfeile) infolge ei- ner zerebralen Mikroangiopathie, die ihrer- seits typische Folge einer langjährigen arteri- ellen Hypertonie ist
a
b
generativen Risikofaktoren einschließ- lich des Alterns auf. Mikro- oder makro- vaskuläre Läsionen, die beim jungen Menschen nur einen umschriebenen oder gar keinen Funktionsausfall hinter- lassen, können bei einem alten Men- schen den Schritt von kompensierter ko- gnitiver Leistung im Grenzbereich zu ei- ner klinisch manifesten Demenz bedeu- ten (73). Abbildung 2 zeigt das Zusam- menspiel verschiedener Risikofaktoren.
Behandelbare Risikofaktoren
Die Therapie behandelbarer vaskulärer Risikofaktoren stellt derzeit die effektiv- ste Maßnahme zur Verringerung einer neuronalen Desintegration dar. Dies ist entscheidend für die Prävention der De- menz oder für eine Erkrankungsverzöge- rung. Berücksichtigt man Häufigkeit, Be- handelbarkeit und den wahrscheinlichen Beitrag vaskulärer Risikofaktoren zur Demenzentwicklung, lässt sich folgende gewichtete Reihung aufstellen: Blut- hochdruck, Rauchen, diabetische Stoff- wechsellage, Vorhofflimmern, Hyperho- mocysteinämie, Hypercholesterinämie.
Für die den Cholesterinspiegel sen- kenden Statine gibt es mittlerweile Hin- weise, dass sie nicht nur die vaskuläre Er- krankungswahrscheinlichkeit mindern, sondern tierexperimentellen Untersu- chungen zufolge auch die Bildung des für die Alzheimer-Krankheit relevanten Be- ta-Amyloids verringern können (87).
Ferner legen klinische Beobachtungsstu- dien nahe, dass Statine das Risiko für ei- ne Demenz auch über einen von der Cholesterinsenkung unabhängigen Me- chanismus vermindern können. So fand man seltener Demenzen unter Patienten mit Hyperlipidämie, die Statine erhiel- ten, im Vergleich zu Patienten mit Hyper- lipidämie, die mit anderen Fettsenkern behandelt wurden, aber auch gegenüber Patienten, die nicht an einer Hyperlipid- ämie erkrankt waren (37). Umgekehrt waren die für die symptomatische Thera- pie der Alzheimer-Krankheit entwickel- ten Cholinesterase-Hemmer auch bei vaskulären Demenzen wirksam (50,75).
Einer effizienten und flächendecken- den Therapie des vaskulären Risikofak- tors Bluthochdruck stand in der Vergan- genheit die irrige Vorstellung eines Er- fordernishochdrucks entgegen. Hierzu
hatte möglicherweise die Beobachtung beigetragen, dass viele Patienten mit fortgeschrittener Demenz einen niedri- gen Blutdruck aufweisen (29). Dieses ist aber eine Folge und keine Ursache der Neurodegeneration (88). Daneben ist bei Menschen über 75 Jahren ein sehr niedriger diastolischer Blutdruck von un- ter 65 mm Hg mit einer erhöhten De- menzwahrscheinlichkeit assoziiert (77).
Dieser sehr niedrige diastolische Blut- druck dürfte Ausdruck einer ausgepräg- ten Arteriosklerose mit vermehrter Ge- fäßwandstarre sein. Ferner kann eine schwere Herzinsuffizienz mit verminder- ter Auswurfleistung zu einer kognitiven Beeinträchtigung beitragen (107).
Die effektivste Maßnahme, einer De- menz vorzubeugen, ist derzeit die Blut- hochdruckbehandlung unter Zugrunde- legung der WHO-Kriterien. Der systoli- sche Blutdruck sollte < 135 und der dia- stolische < 85 mm Hg betragen. Als opti- mal wird ein systolischer Blutdruck < 120 und ein diastolischer < 80 mm Hg be- trachtet (42,101).Auch eine bereits unzu- reichende Blutdrucksenkung während der Nacht bedeutet eine Risikoerhöhung (96, 105). Durch die Senkung des Blut- hochdrucks konnten Forette et al. (24) ei- ne 50-prozentige Risikominderung hin- sichtlich der Entwicklung einer Demenz dokumentieren (Grafik 3). Der Beitrag
vaskulärer Faktoren zur Ent- wicklung von Demenzen wur- de bisher nicht hinreichend präzisiert. Es ist zu hoffen, dass künftig bessere Daten zum quantitativen Beitrag der ein- zelnen Faktoren vorgelegt wer- den können. Die sich nach dem derzeitigen Wissen erge- benden Schlussfolgerungen für das praktisches Handeln lassen sich wie folgt zusammenfassen:
> Aus diagnostischer, thera- peutischer und präventionsme- dizinischer Sicht sollten Ärzte stärker die Möglichkeit über- lappender pathogenetischer Konzepte erwägen, bei denen degenerative und vaskuläre Komponenten interagieren.
> Um eine vaskuläre Schä- digung besser zu erkennen, ist ein MRT des Gehirns bei Pa- tienten mit kognitiven Ein- schränkungen wünschenswert.
> Die kardiovaskulären Risikofakto- ren von Patienten mit beginnender oder manifester Demenz müssen konsequent therapiert werden. Dies gilt insbesondere für den Bluthochdruck.
> Ratsuchende Nachkommen von Demenzkranken sollten über die Bedeu- tung adäquat kontrollierter kardiovas- kulärer Risikofaktoren bereits im jungen und mittleren Alter informiert werden.
Danksagung: Die Erstellung dieser Übersicht wurde un- terstützt durch das Kompetenznetz Vorhofflimmern (Teil- projekt B8, S. Knecht) und das Kompetenznetz Schlagan- fall (Teilprojekt Z7, K. Berger) des BMBF.
Manuskript eingereicht: 5. 1. 2004, revidierte Fassung angenommen: 29. 3. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚
Zitierweise dieses Beitrags:Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2185–2189 [Heft 31–32]
Über 50-prozentige Senkung der Inzidenz von Demenz durch Bluthochdruckbehandlung nach Forette et al. Die 5 Jahre dauernde Behandlung von 1 000 Patienten mit Blut- hochdruck kann 20 Fälle von Demenz verhindern (24).
Grafik 3
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3104 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Knecht Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster
Albert Schweitzer Straße 33, 48129 Münster E-Mail : knecht@uni-muenster.de
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