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rste Zeichen einer De- menz-Erkrankung lassen sich auch in der Praxis mit einfachen Mitteln erken- nen. Bei einem Symposium der Firma Dr. Willmar Schwa- be anläßlich der 4. Jahresta- gung der Deutschen Gesell- schaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie in Düs- seldorf stellte Dr. Ralf Ihl von der dortigen Rheinischen Landesklinik einen von seiner Arbeitsgruppe neu entwickel- ten psychometrischen Test vor. Mit diesem Test läßt sich in fünf bis zehn Minuten her- ausfinden, ob eine kognitive Störung auf einer beginnen- den Demenz oder einer De- pression beruht. Die bisher verfügbaren Tests sind für die Praxis sehr zeitaufwendig.Wegen der unterschiedlichen therapeutischen Konsequen- zen müssen aber Demenz und Depression voneinander ab- gegrenzt werden.
Die Behandlungsmöglich- keiten dementieller Erkran- kungen haben sich inzwischen deutlich verbessert. Ihre Wirk- samkeit hängt davon ab, wie früh sie im Krankheitsverlauf begonnen werden können.
Deswegen ist die Früherken- nung dementieller Erkrankun- gen besonders wichtig. Tests spielen in der Praxis des nie- dergelassenen Arztes eine im- mer größere Rolle. Eingesetzt werden sie zur Diagnostik, um die Symptome zu beschreiben, den Verlauf zu messen und zu überprüfen, ob die verordnete Therapie wirkt.
Was muß man beachten, wenn man Demenztests an- wendet? Häufig geht es dar- um, kognitive Funktionen standardisiert zu erheben.
Kein Test kann alles. Die Testauswahl richtet sich nach der Fragestellung. Der am meisten verbreitete Test, um kognitive Störungen festzu- stellen, ist der Mini-Mental- State-Test (MMST), der als Screening-Instrument einge- setzt wird. Der kurze Test eig- net sich sehr gut, um gesund und dement zu unterschei- den, zeigt aber Schwächen bei leichtgradigen Beeinträchti- gungen. Eine beginnende De- menz bleibt unauffällig.
Wird dieser Test mit dem
„Uhrentest“ verbunden, läßt sich diese Lücke schließen, denn der Test zeigt auch bei sehr geringer Leistungsmin- derung eine hohe Sensitivität.
Beim Uhrentest muß der Pa- tient in einen vorgegebenen Kreis das Zifferblatt einer Uhr einzeichnen und eine be- stimmte Uhrzeit eintragen.
Allerdings sind Demenz- tests nicht in der Lage, im Therapieverlauf den thera- peutischen Nutzen für den in- dividuellen Patienten abzu- bilden, das zeigt eine Unter- suchung aus Basel. Dort wur- den zwanzig Patienten in ei- nem frühen Stadium der Er- krankung acht Jahre lang be- obachtet. Als Tests führte man den MMST durch und den Nurse Observation Scale für Geriatric Patients, bei dem die Angehörigen den
Patienten anhand von dreißig Fragen beurteilen.
Das ernüchternde Resultat von Dr. Andreas Monsch, Kantonsspital in Basel: „Es ist nicht möglich, aufgrund eines Meßzeitpunktes den nächsten vorauszusagen, denn die indi- viduellen Verläufe sind ex- trem variabel.“ Die Verände- rungen über die Zeit sind nicht immer konstant: Nach einer schnellen Abnahme der ko- gnitiven Leistungen kann bei- spielsweise für längere Zeit ein Plateau erreicht werden.
Wie soll aber der Verlauf eines möglichen Therapieerfolgs belegt werden? Man sollte die Entscheidung für jeden Pati-
enten individuell treffen und sich nicht zu sehr vom Punkt- wert eines Tests leiten lassen, meint Monsch.
Auf drei Säulen sollte das Urteil beruhen: einem Test, der die Kognition beurteilt, dem Urteil der Angehörigen und der Einschätzung des Arz- tes. Am stärksten gewichtet Monsch das klinische Urteil des Arztes: „Ihr klinisches Ur- teil ist wichtiger als der Score eines klinischen Tests.“ Krite- rien für einen Therapiemißer- folg sind gegeben, wenn sich alle drei Aspekte bei zwei auf- einanderfolgenden Untersu- chungen verschlechtert haben.
Dr. med. Cornelia Herberhold
A-1361 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 (57)
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Diagnose der Demenz
Auswahl des Testes nach Fragestellung
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onoklonale Antikör- per tragen dazu bei, die Abstoßung von trans- plantierten Organen zu ver- hindern und die Immunoge- nität zu reduzieren. Bisher standen lediglich monoklonale Antikörper zur Verfügung, die auf Maus-Eiweiß basierten.Sie waren deshalb reichlich mit Nebenwirkungen behaftet.
Neuerdings werden chimäri- sierte oder humanisierte Anti- körper verwendet.
Bei den chimärisierten Antikörpern wie Simulect® (Basiliximab, Novartis) stam- men etwa 40 Prozent von der Maus, bei den humanisierten nur rund zehn Prozent. Ein solch humanisierter mo- noklonaler Antikörper (Da- clizumab) ist von Hoffmann-
La Roche in Deutschland im März als Zenapax® einge- führt worden. Die Herstel- lung des Antikörpers, der fast ganz mit IgG-1 identisch ist, erfolgt gentechnisch.
Wichtigste Aufgabe von Daclizumab ist es, Inter- leukin-2 (IL-2) daran zu hin- dern, T-Lymphozyten gegen das übertragene Organ zu mo- bilisieren. Gleichzeitig darf die allgemeine Immunabwehr nicht geschwächt werden.
Daclizumab erreicht dies, in- dem es die Alpha-Kette des IL-2-Rezeptors besetzt, IL-2 kann so nicht mehr andocken.
Diese Alphakette – häufig auch Tac oder CD 25 genannt – ist einer der drei Unterein- heiten des Rezeptors. Nur die- ser Teil wird exprimiert, wenn
Humanisierte monoklonale Antikörper
Fortschritt für die
Organtransplantation
die Lymphozyten aktiviert und zum Angriff bereit sind.
Ruhende Lymphozyten hin- gegen werden von dem Anti- Tac nicht tangiert.
„Diese hochselektive Ei- genschaft von Daclizumab bietet eine hohe Sicherheit in der Anwendung“, versicherte Dr. Indra Patel (Hoffmann- La Roche, USA) während ei- nes Symposiums im öster- reichischen Fügen. „Wir ha- ben in mehreren klinischen Prüfungen praktisch keine Nebenwirkungen erlebt.“ Die Immunogenität ist so gering, weil der Antikörper zu neun- zig Prozent vom Menschen
„abstammt“.
Die Halbwertszeit von im Mittel 20 Tagen ist wesentlich länger als bei den chimärisier- ten Formen. Daclizumab wird zum erstenmal 24 Stun- den vor einer Transplantation gegeben. Danach viermal im Abstand von vierzehn Tagen.
Die Dosis beträgt 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht.
Es gebe bei Daclizumab keine Interaktionen mit an- deren Arzneimitteln, meinte Patel. Das treffe auch für die beiden Immunsuppressiva Cyclosporin (Sandimmun®) und Mycophenolatmofetil (Cellcept®) zu. „Die Rolle des Antikörpers bei Nierentrans- plantationen wurde in mehre- ren Studien untersucht“, be- richtete Prof. Dr. Henrik Ek- berg (Universität Malmö). Er empfahl eine „individualisier- te“ Therapie.
Ein Beispiel dafür sei die Combo-Studie. Dabei wurde Patienten mit niedrigem im- munologischen Risiko Zena- pax®, Mycophenolatmofetil (MMF) und Prednison gege- ben. Bei der Triple-Therapie erhielten Patienten mit norma- lem immunologischen Risiko Zenapax, Cyclosporin, Aza- thioprin und Prednisolon. Die Quadruple-Studie umfaßte Pa- tienten mit hohem immunolo- gischen Risiko. Sie erhielten Zenapax®, Cyclosporin, MMF und Prednisolon. All diese Studien zeigten, daß sich die Abstoßungsreaktion durch Daclizumab entscheidend re- duziert. Bei der Quadruple- Studie sogar um 40 Prozent.
Wie steht es um die Gabe von monoklonalen Antikör- pern bei Lebertransplantatio- nen? Nach Angaben von Priv.- Doz. Dr. Björn Nashan hat man sich an der Medizinischen Hochschule Hannover sehr vorsichtig an die spezifische Gabe von Daclizumab heran- getastet, da der starke Blut-
verlust nach Lebertransplan- tationen und der bei jedem zweiten Patienten auftreten- den Aszites zu einem starken Verlust der verabreichten An- tikörper führten. „Daclizu- mab verringert die Fälle aku- ter Organabstoßung, ist sicher und wird gut vertragen“, er- klärte Nashan. Bei den bishe-
rigen Lebertransplantationen, bei denen in Hannover Zena- pax®in Kombination mit an- deren Substanzen angewandt wurde, zeigte sich bei nur ei- nem Patienten am 18. Tag eine leichte Abstoßungsreaktion, die mit Methylprednisolon be- handelt werden konnte.
Dr. h. c. Ernst Bäumler
A-1362 (58) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
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ür die orale Kontrazepti- on stehen mehr als 60 Pil- lenpräparate zur Verfü- gung; in der Praxis kommt der Frauenarzt jedoch mit weni- gen aus. Eine individuell ange- paßte Kontrazeption verlangt eine möglichst große Varianz.Weil er dabei möglichst weni- ge Variable einbeziehen will,
bevorzugt Prof. Alexander Teichmann (Aschaffenburg) Produkte, die als Gestagen- anteil Levonorgestrel (LNG) enthalten. Aufgrund der vie-
len Auswahlmöglichkeiten in- nerhalb dieser Gestagenfami- lie – von ein- bis dreistufigen Kombinations- bis zum Se- quenz- oder Monopräparat, Implantaten und Intrauterin- Systemen – ist eine symptom- orientierte Anpassung von Dosis und Dosierungsschema ohne Wechsel des Gestagens
möglich. Die Ersteinstellung erfolgt mit dem niedrigstdo- sierten Kombinationspräparat (Leios®). Bei eventuell nicht ausreichender Zykluskontrol-
le kann nach drei bis vier Mo- naten ein Wechsel zum höher- dosierten Präparat (Femi- goa®) mit gleichem Hormon- verhältnis stattfinden. Bei der Auswahl der Pille sei auch auf einen möglichen Zusatznut- zen zu achten, so der Referent bei einer Veranstaltung der Wyeth Pharma in Frankfurt.
Bei leichter bis mittel- schwerer Akne beispielsweise hat ein estrogenbetonteres LNG-Dreiphasenpräparat wie Trigoa® bei einem Vergleich in den USA nach achtmonati- ger Anwendung einen ver- gleichbaren Rückgang der Ak- ne-Effloreszenzen bewirkt wie ein als antiandrogen ausgewie- senes Präparat (Cyproteron- acetat 2 mg; Ethinylestradiol 50 mg). Bei den potentiellen Weiterentwicklungen von ora- len Kontrazeptiva allgemein sieht Teichmann drei Ansatz- punkte: Neben einem ver- stärkten Angebot an Dosisva- rianten ist ein partieller oder völliger Verzicht auf Ethinyl- estradiol denkbar.
Ein dritter Weg zielt nicht mehr auf die klassische Ovula- tionshemmung ab, sondern auf die Desynchronisation und Modifikation der zyklischen Vorgänge an Cervix, Ovar und Tube, die für die Fertilität notwendig sind. Höchstwahr- scheinlich reichen hierfür noch geringere Hormondosen als in den heute verfügbaren „low- dose“-Pillen aus.
Dr. Renate Leinmüller
Levonorgestrel-Kontrazeptiva
Breite Varianz mit wenig Variablen
Kombinations- präparate
Gestagen- monopräparat
„Minipille“
Implantate Intrauterine Spirale I) einstufig
II) zweistufig
III) dreistufig
Levonorgestrel Ethinylestradiol µg 250 200 150 100 50 0 10 20 30 40 50
Levonorgestrel-Familie
Levonorgestrelhaltige hormonale Kontrazeptiva als Beispiel für eine Gestagenfamilie
Grafik: Wyeth Grafik
