Unterricht Sozialrecht. Rechtsanwalt Peter Schrewe Fachanwalt für Sozialrecht

Unterricht Sozialrecht

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Sozialstaatsprinzip

• Artikel 20 des Grundgesetzes besagt,

dass die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat ist – Sozialstaatsprinzip, daraus werden als weitere Prinzipien abgeleitet:

• Soziale Gerechtigkeit

• Soziale Sicherheit

Soziale Gerechtigkeit

Aus diesem Prinzip sind abzuleiten:

• Solidaritätsprinzip – z.B. in der gesetzlichen Krankenversicherung

• Generationenvertrag – in der

gesetzlichen Rentenversícherung

Solidaritätsprinzip

• Solidarität im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet, dass die Beitragshöhe sich nach der finanziellen

Leistungsfähigkeit bemißt, d.h. Gesunde mit hohem Einkommen stellen die Ver- sorgung

einkommensschwacher Ver- sicherter sicher, die krank sind –

• Gegensatz: Risikoprinzip der privaten

Krankenversicherung – individuelles Krankheits- risiko ist maßgebend für die Beitragshöhe

Generationenvertrag

• Im Bereich der gesetzlichen Rentenver- sicherung gilt eine Vereinbarung der

Beitragszahlenden zur renten-

empfangenden Generation, dass die nachfolgende Generation die Renten finanziert

• Erhebliche Probleme aufgrund des Wandels in der Altersstruktur

Soziale Sicherheit

• Der Staat soll zumindest ein Existenz- minimum für die Bürger ohne vorherige Gegenleistung sicherstellen

• Leistungen bei Bedürftigkeit:

- Arbeitslosengeld II - für Erwerbsfähige - Grundsicherung - für Alte und voll Er- werbsgeminderte

- Sozialhilfe

Rechtsquelle

- SGB I Allgemeiner Teil

• SGB II Arbeitslosengeld II/Hartz IV

• SGB III Arbeitsförderung

• SGB IV Allg. Teil der Sozialversicherung

• SGB V Ges. Krankenversicherung

• SGB VI Ges. Rentenversicherung

• SGB VII Ges. Unfallversicherung

• SGB VIII Kinder- u. Jugendhilfe

• SGB IX Rehabilitation behinderter Menschen

• SGB X Verwaltungsverfahren/Datenschutz

• SGB XI Pflegeversicherung

• SGB XII Sozialhilfe

SGB I Allgemeiner Teil

Aufklärung, Beratung, Auskunft §§ 13-15 SGB I

• Aufklärung der Bevölkerung durch Öffentlichkeitsarbeit

• Beratung – über die Rechte und Pflichten aus dem Sozialgesetzbuch

• Auskunft – im Einzelfall

Bei falscher Beratung/Auskunft sog. Her- stellungsanspruch – verschuldensunab- hängiger Schadenersatzanspruch

SGB I

• Antragstellung § 16 SGB I

die Antragstellung bei einem unzu-

ständigen Leistungsträger ist unschädlich –der Antrag ist unter Fristwahrung an den zuständigen Träger weiterzuleiten –

im Sozialrecht soll die Wahrnehmung von Rechten ohne besondere Hemmnisse

möglich sein

Räumlicher Geltungsbereich

• Territorialitätsprinzip –

das Sozialgesetzbuch gilt für die Per- sonen, die ihren Wohnsitz oder ge-

wöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben

- Anderes gilt bei der Anknüpfung für die

Versicherungspflicht in SGB IV, dort ist der Ort der Beschäftigung maßgebend

Sozialgeheimnis

• § 35 SGB I unterwirft die Sozialdaten einem besonderen Schutz – das sind

Einzelangaben über die persönlichen und sachlichen Verhältnisse einer Person

• Anspruch auf Geheimhaltung gegenüber den Leistungsträgern

• Ergänzt wird der Schutz der Sozialdaten durch das SGB X

Grundsätze des Leistungsrechts

• Rechtsanspruch

• Ermessensleistung – pflichtgemäße Aus- übung des Ermessens

• Vorschüsse – Höhe des Anspruchs offen

• Vorläufige Leistungen – Zuständigkeit des Leistungsträgers streitig

• Verzinsung – Zinssatz 4% nach 6 Monaten

• Verjährung – 4 Jahre

Mitwirkungspflichten des Berechtigten

• Grundsätzlich ist der Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln, aber zum Teil Mithilfe des

Berechtigten erforderlich, z.B. durch Vorlage von Urkunden, ärztliche Untersuchungen, Ent-

bindung von der ärztlichen Schweigepflicht o.ä.

• Gilt nicht nur bei der Erstantragsstellung, sondern auch fortlaufend, z.B. Mitteilung von Änderungen in den Einkommens-

verhältnissen

- Bei Nichterfüllung der Mitwirkungspflicht wird die Leistung versagt bzw. entzogen

Allg. Teil der Sozialversicherung SGB IV

• Versicherungspflicht

• Freiwillige Versicherung

• Beschäftigung – abhängige Beschäftigung in Abgrenzung zu selbständiger Tätigkeit - Geringfügige Beschäftigung

- Gesamtsozialversicherungsbeitrag, zu zahlen an die Einzugsstelle – KV

- Sozialversicherungsausweis

Versicherungspflicht

• Für Arbeitnehmer als abhängig Beschäftigte – Weisungsabhängigkeit

• GKV – Versicherungspflichtgrenze bei mtl. 5.362,50 € / 64.350,- € p.a.

- In der ges. Rentenversicherung nur

Beitragsbemessungsgrenze, die die Höhe des Beitrages begrenzt – 85.200,- € p.a.

- nicht Pflichtversicherte können unter be-

stimmten Voraussetzungen in den einzelnen Sozialversicherungszweigen freiwillig beitreten

Geringfügige Beschäftigung

• Monatliche Verdienstgrenze beträgt 450,- € - keine zeitliche Begrenzung mehr

• Pauschalabgaben durch den Arbeitgeber 15% Rentenversicherung

13% Krankenversicherung 2% Steuern

- Gleitzone über 450 bis 850 € - reduzierte, aber progressiv ansteigende Belastung

für die AN

- Sonderförderung für Minijobs im Haushalt

Beitragszahlung

• Gesamtsozialversicherungsbeitrag wird vom Arbeitgeber an die Einzugsstelle, die Krankenkasse des AN gezahlt

• AN/AG-Anteile am Beitrag paritätisch – Ausnahme Unfallversicherungsbeitrag

und Sonderbeiträge bei Kranken- und Pflegeversicherung

Sozialversicherungsträger

• Ges. Krankenversicherung – Krankenkassen

• Ges. Rentenversicherung –

Deutsche Rentenversicherung Bund – DRV Knappschaft, Bahn, See

• Ges. Unfallversicherung – Berufsgenossenschaften

• Ges. Arbeitslosenversicherung – Bundesagentur für Arbeit

• Ges. Pflegeversicherung - Pflegekassen

Gesetzliche Unfallversicherung SGB VII

• Aufgaben: Prävention, Rehabilitation, Entschädigung

• Prävention – u.a. durch den Erlaß von Unfallverhütungsvorschriften

• Rehabilitation – Versuch der Wiederher- stellung der Erwerbsfähig- keit

• Entschädigung – als Rentenzahlung, wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich beeinträchtigt bleibt

Versicherter Personenkreis

Versicherungspflicht kraft Gesetzes u.a.:

• Arbeitnehmer, Auszubildende

• Kindergartenkinder, Schüler,Studenten

• Helfer bei Unglücksfällen

• Pflegepersonen (mind.14 Std./Woche)

• Ehrenamtlich Tätige

• Blut- u. Organspender

• Vom Gericht herangezogene Zeugen

Freiwillige Versicherung

Versicherungsfrei sind u.a.:

• Mitglieder geistlicher Genossenschaften

• Beamte

• Selbständig tätige Ärzte u.a. Freiberufler

• Unternehmer

Auf Antrag freiwillige Versicherung möglich

Versicherungsfälle

• Arbeitsunfall – Unfall im Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit

Ausdehnung des Schutzes auf sog.

Wegeunfälle

• Berufskrankheit – ist eine Krankheit, welche ein Versicherter infolge einer versicherten Tätigkeit erleidet

Arbeitsunfall

• Eine versicherte Tätigkeit liegt vor, wenn sie den Interessen des Unternehmens zu dienen bestimmt ist –

• Abgrenzung zu sog. eigenwirtschaftlichen Interessen des Arbeitnehmers, die über- wiegend privaten Interessen dienen

Wegeunfälle

• Unfälle auf dem Weg von oder zur Arbeit - zeitliche Unterbrechung bis zu 2 Std.

unschädlich

- bei Unterbrechung aus privaten Gründen Schutz erst bei Wiederaufnahme des ur- sprünglichen Weges

• Ausdehnung kraft Gesetzes auch auf

- Umweg aufgrund einer Fahrgemeinschaft - Umweg aufgrund von Fahrten zur

Kinderbetreuung

Leistungsausschluß

• Bei vorsätzlicher Herbeiführung des

Unfalls liegt kein Versicherungsfall vor, ebenso bei Zusammenhang mit Ver-

brechen oder vorsätzlichem Vergehen des Verletzten

- Bei Hinzusetzen einer sog. Selbstge-

schaffenen Gefahr durch den Versicherten kann es ebenfalls zu einem Leistungs-

ausschluß kommen

Berufskrankheit

• Die Krankheit muss in der Berufskrank- heitenverordnung als solche bezeichnet sein – die Erkrankung muss nach medi-

zinischen Erkenntnissen durch besondere Einwirkungen verursacht sein, denen

bestimmte Personengruppen durch ihre Tätigkeit in höherem Maße ausgesetzt sind, als die übrige Bevölkerung

Berufskrankheit

• z.B.: - Steinstaublunge beim Bergmann

- Infektionskrankheit bei Pflegekräften - Rückenschaden

Anerkennung einer Berufskrankheit gelingt jedoch relativ selten – Prüfung auf Al-

ternativursachen, fehlende Dauerhaftig- keit der schädigenden Einwirkung

Leistungen

Rehabilitation –

- medizinische Rehabilitation

Heilbehandlung, Verletztengeld – 80% Lohnersatzleistung

- berufsfördernde Rehabilitation = Leistungen zur Teilhabe am Arbeits- leben, z.B. Umschulung

Übergangsgeld

- Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft – soziale Rehabilitation - Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

Medizinische Leistungen

• Übernahme von Heilbehandlung –

Leistungskatalog im Wesentlichen wie bei der GKV –

Durchgangsarztverfahren – auf

Behandlung von Unfallfolgen spezialisiert berufsgenossenschaftliche Unfall-

krankenhäuser

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

• Dienen dazu eine unfall- bzw. krankheitsbedingt

beeinträchtigte Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen, entweder im bisher ausgeübten Beruf oder nach einer Umschulung in einem anderen Beruf

• Voraussetzung sind die Erwartung einer erfolgreichen Rehabilitation und die Einhaltung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit

• Bei ganztätigem Unterricht nicht länger als 2 Jahre Maßnahmedauer – Übernahme der Lehrgangskosten und Übergangsgeld für Lebensunterhalt -75%/68%

Bemessungsgrundlage 80% des regelmäßigen Ein- kommens

Pflegeleistungen der Unfallversicherung

• § 44 SGB VII:

- Pflegegeld - Hauspflege - Heimpflege

Pflegegeld der GUV wird vorrangig gewährt sind die Leistungen der GUV geringer wird die Differenz von der PflV gezahlt

Rente als Entschädigung

• Voraussetzung – gewisser Dauerzustand in der Verletzungs- bzw. Erkrankungs-

folgen

• Die Vollrente bei völligem Verlust der

Erwerbsfähigkeit beläuft sich auf 2/3 des letzten Jahresarbeitsverdienstes

• Bei Teilrente – teilweiser Erwerbsunfähig- keit entsprechender Prozentsatz der Voll- rente

Renten

• Beginn der Rente nach Wegfall des Anspruchs auf Verletztengeld

• Auch befristete Renten möglich

• Abfindung von Renten, wenn die MdE weniger als 40 beträgt

• Hinterbliebenenrenten –

-Witwen- und Waisenrenten - Elternrente

- Anrechnung eigenen Einkommens des Hinter- bliebenen oberhalb von Freibeträgen zu 40%

(2021; 902,62 € - pro Kind weitere 191,46 €)

Gesetzliche Rentenversicherung

Aufgaben der Rentenversicherung:

• Lohnersatzfunktion

- Renten wegen Alters

- Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit

• Unterhaltsersatzfunktion - Witwen-/Witwerrenten - Waisenrenten

Rentenversicherung

Träger der gesetzlichen Rentenversicherung Körperschaften des öffentlichen Rechts

• Deutsche Rentenversicherung Bund (früher BfA und LVAen )

• Deutsche Rentenversicherung Knappschaft – Bahn - See

Versicherter Personenkreis

• Arbeitnehmer u. Auszubildende

• Wehr- u. Zivildienstleistende

• Behinderte, die in WfB arbeiten

• Kindererziehung

• Pflegepersonen, die weniger als 30

Stunden arbeiten/Pflege mind. 14 Stunden wöchentlich

• Selbständige, die regelmäßig nur für einen Auftraggeber arbeiten

Leistungen der

Rentenversicherung

• Rehabilitation

- medizinische Rehabilitation

- berufsfördernde Rehabilitation – Leistungen zur Teilhabe am

Arbeitsleben

• Renten wegen Erwerbsminderung

• Altersrenten

• Hinterbliebenenrenten

Medizinische Rehabilitation

• Voraussetzung: die Erwerbsfähigkeit des Versicherten ist erheblich gefährdet oder gemindert und durch die Reha-Leistung ist eine Besserung in Sicht

- Ärztliche Behandlung pp. – Rehabilitationskliniken –

Anschlußheilbehandlungen

Berufsfördernde Rehablilitation

• Nachrangig z.B. gegenüber Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung

- Leistungen zur Förderung der Arbeits- aufnahme

- Umschulungen

- Fort- u. Weiterbildungen

- Übergangsgeld je nach persönlichen Verhältnissen – 75%/68% von 80%

des letzten Einkommens

Renten wegen Erwerbsminderung

• Berufsunfähigkeitsrente nur noch für Ver- sicherte, die vor dem 02.01.1961 geboren sind - Vertrauensschutzregelung

Ansonsten nur noch einheitliche Rente

wegen Erwerbsminderung – Verweis auf den gesamten Arbeitsmarkt ohne Rück- sicht auf die berufliche Qualifikation

Rente wg. Erwerbsminderung

• Maßgeblich allein der zeitliche Umfang der trotz der eingeschränkten Erwerbsfähigkeit

noch möglichen Arbeit

- weniger als 3 Stunden täglich – volle Er- werbsminderungsrente

- zwischen 3 und 6 Stunden täglich – halbe Erwerbsminderungsrente

- über 6 Stunden täglich – keine Rente

Altersrenten

Regelaltersrente

• Allgemeine Wartezeit 5 Jahre

• Vollendung des 65. Lebensjahres

• Stufenweise Anhebung des Rentenalters auf 67 Jahre

Vorzeitige Altersrente

• Altersrente für langjährig Versicherte Wartezeit 35 Jahre

- Altersrente für besonders langjährig Versicherte – 45 Jahre „Rente mit 63“

• Altersrente für Schwerbehinderte

Rentenformel

Zugangsfaktor x Entgeltpunkte x Renten- Artfaktor x aktueller Rentenwert =

Monatliche Rente

• Zugangsfaktor = Zeitpunkt der Rentenin- anspruchnahme – abzgl. 0,3% pro Monat

• Entgeltpunkte = persönlich erzieltes Entgelt im Vergleich zum Durchschnittsverdienst /Jahr

• Rentenartfaktor = Verhältnis zur Alters(voll-) rente; z.B. Witwenrente Faktor 0,55

• Aktueller Rentenwert = dynamischer Wert angepaßt an die Lohn- u. Gehaltsentwicklung – demographischer

Faktor

Hinterbliebenenrenten

• Witwenrente

- große Witwenrente – Voraussetzung Vollendung des 45. Lebensjahres oder Kinder

55% plus evt. Kinderkomponente bei Rentenbeginn vor 1.1.2002 60%

- kleine Witwenrente 25% nur 24 Monate

• Waisenrente- 10% Halb- 20% Vollwaise

Anrechnung von Einkommen

Angerechnet wird 40% des Einkommens, das einen bestimmten Freibetrag über- steigt – 24 faches des aktuellen Renten- wertes (2021: 820,56) + 5,6 faches/Kind Beispiel: eigenes Einkommen 1.100,- € Über dem Freibetrag 300,- € Anzurechnen davon 40% 120,- €

Die Witwenrente würde um 120,- € gekürzt

Förderung zusätzlicher Altersvorsorge

• Förderung zertifizierter privater Alters- vorsorgeverträge

Aufwand – Eigenbeiträge + Zulagen Höhe der staatlichen Zulagen:

- Grundzulage 175,- €

- Kinderzulage je Kind bis geb. 2007: 185,- € ab 2008: 300,- €

Eigenbeitrag seit 2008: 4% des Einkommens

Gesetzliche Krankenversicherung

• Träger der gesetzlichen

Krankenversicherung – Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen

Rechts – selbständige Rechtsträger

Ersatzkassen, AOK Betriebs- u. Innungs- krankenkassen

Zur Zeit noch ca. 100 Kassen – Problem – Verwaltungskosten – über 5% der Ausgaben

Strukturprinzipien der GKV

• Sachleistungsprinzip, d.h. die Leistungen

werden über die Vertragspartner der Kassen erbracht, mit denen auch un-mittelbar

abgerechnet wird

• Solidaritätsprinzip, d.h. die Beiträge richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit, nicht nach dem Krankheitsrisiko

• Selbstverwaltungsprinzip, d.h. eigenständige Verwaltungsträger – nicht Bestandteil der

Staatsverwaltung

Versicherter Personenkreis

• Arbeitnehmer bis zur Jahresarbeits- verdienstgrenze u. Auszubildende

• Arbeitslose

• Rentner

• Studenten bis 14. Semester/30.Lj.

• Landwirtschaftliche Unternehmer

• Künstler u. Publizisten

• Personen, die keinen anderweitigen Kranken- versicherungsschutz haben und zuletzt

gesetzlich krankenversichert waren

Änderungen durch Reform 2007

• Pflicht aller Bürgerinnen u. Bürger, eine Krankenversicherung abzuschließen

ab 1.1.2009

- Erstmals zum 1.1.2009 setzt die Bundes- regierung einen einheitlichen Beitrags-

satz fest

- Schaffung des Gesundheitsfonds 2009 - Änderungen in der PKV

Leistungskatalog § 11 SGB V

Leistungen

• zur Verhütung von Krankheiten,

Empfängnisverhütung, Sterilisation u.

Schwangerschaftsabbruch

• zur Früherkennung von Krankheiten

• zur Behandlung einer Krankheit

• Persönliches Budget nach § 17 SGB IX

Leistungen zur Verhütung von Krankheiten

• Prävention ( u.a. durch Impfungen ) u.

Selbsthilfegruppen – auch betriebliche Gesund- heitsförderung § 20 a, b SGB V

• Prophylaxe – im Bereich der Zahnerkrankungen Gruppen- u. Individualprophylaxe §§ 21, 22 SGB V - Medizinische Vorsorge – Mutter/Vater

Kind-Kuren § 24 SGB V

- Empfängnisverhütung § 24 a– ärztliche Beratung u. bis 20. Lj. Versorgung mit empf. verh. Mitteln - Schwangerschaftsabbruch u. Sterilisation § 24 b

( nur noch bei medizinischer Indikation ) - Schutzimpfungen - § 20 d SGB V

Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten §§ 25, 26 SGB V

• Check-up Untersuchung ab 35. Lj. alle 2 Jahre – Herz, Kreislauf, Niere, Zucker

• Krebsvorsorge – bei Frauen ab 20. Lj.

- bei Männern ab 45.Lj.

• Kinder-Vorsorgeuntersuchungen

Krankheitsbegriff

Keine gesetzliche Definition, nur Recht- sprechung:

Ein regelwidriger Körper- oder Geistes-

zustand, dessen Eintritt entweder allein die Notwendigkeit einer Heilbehandlung oder zugleich oder ausschließlich Arbeits- unfähigkeit zur Folge hat

Leistungen bei Krankheit

• Ärztliche Behandlung

• Zahnärztliche Behandlung, kieferorthopädische Behandlung und Zahnersatz

• Psychotherapeutische Behandlung

• Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

• Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe

• Soziotherapie

• Krankenhausbehandlung

• Zuschuß zu amb. u. stat. Hospizarbeit

• Ambulante Palliativersorgung

• Medizinische Rehabilitation

• Künstliche Befruchtung

• Belastungserprobung u. Arbeitstherapie

• Krankengeld

• Fahrkosten

Elektronische Gesundheitskarte

• Mikrochip auf der Karte zur Speicherung von Verwaltungs- und Gesundheitsdaten

u.a. eingenommene Arzneimittel, Notfall- informationen (Blutgruppe, Allergien, Impf- status etc.)

• Zugriff auf die Daten durch Ärzte und Apotheker über Lesegerät und Signatur-karte - Datenschutz

• Elektronisches Rezept

• langfristiges Ziel ist die elektronische Patienten- akte, u.a. auch mit Arztbriefen, Befunden und medizinischen Bilddateien

Ärztliche Behandlung § 28 SGB V

• umfasst die Tätigkeit des Arztes, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst aus-

reichend und zweckmäßig ist

• Freie Arztwahl

• Anspruch auf Hausbesuch bei

medizinischer Erforderlichkeit und

fehlender Möglichkeit des Patienten, die Praxis aufzusuchen

Arzneimittel § 31 SGB V

• Anspruch auf verschreibungspflichtige

Arzneimittel, soweit diese nicht ausgeschlossen sind, z.B.

als Bagatellarzneimittel ( u.a. Erkältungsmittel ) oder als sog. Lifestyle-Produkt, bei dem eine Erhöhung der

Lebensqualität im Vordergrund steht

- sog. OTC-Präparate, d.h. nicht verschreibungspflichtige Medikamente werden von der Kasse nicht bezahlt

- Festbetragsregelung, evt. Mehrkosten vom Versicherten zu tragen

- Zuzahlung mind. 5 höchstens 10 € z.T zulassungs- befreite preisgünstige Arzneimittel

- Versandhandel u. Internetapotheke erlaubt

Heilmittel

• Heilmittel i.S.d. § 32 SGB V sind therapeutische Dienstleistungen in Ergänzung der ärztlichen

Behandlung

• z.B.: Krankengymnastik, Massagen, Sprachtherapie

• Heilmittelverordnung – Übersicht über die

verordnungsfähigen Leistungen erstellt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA

• Zuzahlung: 10% der Kosten + 10 € für die Verordnung

- Verordnungsmenge im Regelfall 6 Einheiten

Hilfsmittel § 33 SGB V

• Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen,

Körperersatzstücken, orthopädischen oder anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erfor- derlich sind, um den Erfolg einer Kranken- behandlung zu sichern, einer drohenden Be-

hinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täg- lichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 ausgeschlossen sind

Hilfsmittel

• Hilfsmittelverordnung - Übersicht

• Auch Rollstühle, Gehhilfen

§ 33 I 2: der Anspruch auf Versorgung

mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft noch möglich ist

• Leistungsanspruch auf Sehhilfen nur für Kinder u. schwer Sehbeeinträchtigte

Häusliche Krankenpflege

§ 37 SGB V

- Absatz 1 – Vermeidungspflege

Vermeidung o. Abkürzung eines Krankenhausaufenthaltes Grundpflege, Behandlungspflege u.

hauswirtschaftliche Versorgung

max. vier Wochen –Richtlinien 2 Wochen

Verlängerung nur bei Feststellung der Erforderlichkeit durch den MDK

• Absatz 1 a – Unterstützungspflege

Leistungen der Grundpflege für Versicherte, die nicht die Anforde- rungen nach SGB XI erfüllen

- Abs. 2 – Sicherungspflege

Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung

• in allen Fällen wird die Leistung nicht ge- währt, wenn eine im Haushalt des Ver- sicherten lebende Person die Pflege er- bringen kann

- Verordnung häuslicher Krankenpflege auch durch den Krankenhausarzt für längstens 3 Tage

Krankenhausbehandlung

§ 39 SGB V

• über die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit entscheidet das Krankenhaus –

nicht, wenn ambulante oder teilstationäre Behandlung ausreichen würde

• grds. freie Krankenhauswahl – Informationen über die Qualität, Therapieangebote, häufigste Diagnosen oder Operationen unter: www.g-qb.de oder www.klinik-

lotse.de

• Mehrkosten bei Aufsuchen eines anderen Kranken- hauses können dem Versicherten auferlegt werden

• Zuzahlung max. 28 Tage pro Jahr 10,- € am Tag

Rehabilitation § 40 SGB V

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Pflichtleistung der Kassen

• z.B. in Reha-Kliniken, z.B. um eine Krankheit zu heilen, ihrer Verschlimmerung zu verhüten

• Geriatrische Rehabilitation für ältere Menschen, um möglichst lange in der gewohnten Umgebung leben zu können

• Reha-Einrichtungen zur Qualitätssicherung verpflichtet

• Leistungsbewilligung grds. für längstens 3 Wochen – vor Ablauf von 4 Jahren grds. Keine erneute Bewilligung

Stationäre u. ambulante

Hospizleistungen § 39 a SGB V

• Bei fehlender Krankenhausbehandlungs- bedürftigkeit Zuschuss zur Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird

• Kinderhospize

• Palliativ Care Team

• Auch qualifizierte ehrenamtliche Sterbe- begleitung

Sonstige Leistungen

• Haushaltshilfe § 38 SGB V:

Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder Reha/Kur die

Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und im Haushalt ein Kind unter 12. Lj. lebt

• Soziotherapie § 37a SGB V: ambulante

Versorgungsleistung für Patienten mit schweren psychischen Störungen

• Psychotherapie – PsychotherapeutenG

bei psychischer Störung mit Krankheitswert Kostenübernahme für Therapie bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten

Krankengeld §§ 44 ff. SGB V

• Wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit gezahlt, wenn keine andere Lohnersatzleistung

( z.B. Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber, Verletztengeld von der BG ) fließt,

z.B. nach Ablauf der 6-wöchigen Entgeltfort- zahlung, innerhalb der ersten 4 Wochen eines

Arbeitsverhältnisses

- max. 78 Wochen Anspruchsdauer bei gleichartiger Erkrankung

- Höhe 70% des zuvor erzielten regelmäßigen Entgeltes max. 90% des Nettoentgeltes

- evt. Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

Kinderpflege-Krankengeld

Wird gezahlt, wenn nach ärztlichem Attest die Beaufsichtigung, Betreuung u. Pflege

eines nicht 12-jährigen Kindes des Versicherten erforderlich ist

• Für jedes Kind 10 Tage, bei Alleinerziehenden 20 Tage pro Jahr

• Maximal 25 bzw. 50 Tage

• Freistellungsanspruch gegenüber dem Arbeit- geber

Fahrkosten § 60 SGB V

• Übernahme für Fahrten bzw. Transporte, wenn sie im Zusammenhang mit einer

Leistung der Krankenkasse aus

zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind

• Kosten zu einer ambulanten Behandlung nur bei vorheriger Genehmigung in vom G-BA festgelegten Ausnahmefällen

übernahmefähig

Belastungsgrenzen nach SGB V

• Grundsätzlich bei 2% des Bruttoeinkommens, Freibeträge in Abzug vom Familieneinkommen

• Chroniker-Regelung 1%

eine Krankheit gilt als schwerwiegend chronisch, wenn sie ein Jahr lang mind.

einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und:

- eine Pflegestufe II oder III gegeben ist - oder Grad der Behinderung von 60%

- oder kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich ist

Gesetzliche Pflegeversicherung

• Pflegekassen eingerichtet unter dem Dach der Krankenkassen – eigenständige

Rechtsträger mit eigener Finanzierung - Sie nutzen jedoch gegen eine Ver-

waltungskostenpauschale die personellen und sachlichen Mittel der zugehörigen

Krankenkasse

- Mitgliederbestand weitgehend identisch mit dem der zugehörigen Krankenkasse – nur freiwillig

gesetzlich Krankenversicherte können wählen

Private Pflegeversicherung

Enge Rahmenbedingungen zur Sicherung der

Sozialverträglichkeit- weitgehende Angleichung an die gesetzliche Pflege- versicherung ( § 110 SGB XI ) z.B.:

• Kontrahierungszwang

• Kein Ausschluss von Vorerkrankungen

• Keine Risikozuschläge

• Keine Staffelung der Beiträge nach Geschlecht oder Gesundheitszustand der Versicherten

• Beitragsfreie Mitversicherung der Kinder

Grundsätze der Pflegeversicherung

• Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen

• Vorrang der häuslichen Pflege

• Vorrang von Prävention und medizinscher Rehabilitation

• Eigenverantwortung – gesundheitsbewußte Lebensführung und aktive Mitwirkung an

Behandlung und Rehabilitation zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit

• Pflegerische Versorgung als

gesamtgesellschaftliche Aufgabe

• „Teilkaskoprinzip“

Aufgaben der Pflegekassen

• Beratung u. Aufklärung des Pflegebedürftigen

• Feststellung des versicherungspflichtigen Personenkreises

• Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen

• Zusammenarbeit mit dem medizinischen Dienst

• Leistungsgewährung und Überprüfung der Leistungen

• Koordination der Hilfen

• Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen

• Durchführung von Pflegekursen

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

• Leistungen werden auf Antrag gewährt

• Pflegekasse veranlasst Prüfung durch den MDK

• Begutachtung durch Ärzte und Pflegefachkräfte

• Festlegung der Pflegestufe durch die

Pflegekasse auf der Grundlage des MDK- Vorschlages

• Rechtsmittel: Widerspruch bzw. Klage vor dem Sozialgericht – jeweils binnen Monatsfrist ab Zustellung der Bescheide

Pflegebedürftigkeitsbegriff § 14 SGB XI

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder ge- sundheitliche Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können

• Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, und mindestens mit der in § 15 festge-

legten Schwere bestehen

• Maßgeblich sind nicht mehr die Zeitori-

entierungswerte, sondern die Beeinträch- tigung bzw. der verbleibende Grad an

Selbständigkeit in 6 Bereichen/Modulen

1. Mobilität

Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fort-

bewegung innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschritti- gen Alltagshandlungen, Treffen von

Entscheidungen im Alltagsleben,

• Verstehen von Sachverhalten und

Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Be- dürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkei- ten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädi- gen von Gegenständen, physisch aggre- sives Verhalten gegenüber anderen Per- sonen, verbale Aggression,

andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Abwehr pflegerischer oder anderer unter-

Stützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver

Stimmungslage, sozial inadäquate Ver- haltensweisen, sonstige pflegerelevante Inadäquate Handlungen

4. Selbstversorgung

Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes,

Waschen des Intimbereiches, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Unterkörpers,

mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toi-

-lettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauer- katheder und Urostoma, Bewältigen der

Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich

flegeintensiven Hilfebedarf auslösen

5. Bewältigung von

Anforderungen u. Belastungen

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten

Anforderung und Belastungen

a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Ver- sorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körper- nahe Hilfsmittel

b) in Bezug auf Verbandwechsel und Wund- versorgung, Versorgung mit Stoma, regel- mäßige Einmalkathederisierung und

Nutzung von Abführmethoden, Therapie- maßnahme in häuslicher Umgebung

c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahme in häuslicher Umgebung, Arzt- besuche, Besuche anderer medizinischer

oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung von

Kindern sowie

d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebe- dingter Verhaltensvorschriften

6. Gestaltung des Alltagslebens

Gestaltung des Alltagsablaufes und

Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Inter- aktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes

§ 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit

• je nach Schwere der Beeinträchtigung

erhalten die Pflegebedürftigen einen Grad der Pflegebedürftigkeit

• der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflege- fachlich begründeten Begutachtungsin-

strument ermittelt – 6 Module

• in jedem Modul werden die erreichten Summen in Einzelpunkten nach den Punktbereichen gegliedert

Schweregrade der Beeinträchtigung

• Punktbereich 0: keine Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

• Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

• Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchti- gung der Selbständigkeit oder der Fähig- keiten

• Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

• Punktbereich 4: schwerste Beeinträchti- gung der Selbständigkeit oder der Fähig- keiten

Selbständige, teilweise selbständige oder nur unselbständige Ausübung der Tätig- keiten

Gewichtung der Module

• Modul 1 - Mobilität 10%

• Modul 2 oder 3 – Kognitiv

oder Verhalten 15%

• Modul 4 – Selbstversorgung 40%

• Modul 5 – Behandlung/Therapie 20%

• Modul 6 – Alltagsgestaltung 15%

Punktsystem

• Pflegegrad 1 – geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit

ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte

• Pflegegrad 2 – erhebliche

Beeinträchtigung der Selbständigkeit ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte

• Pflegegrad 3 – schwere Beeinträchtigung ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte

• Pflegegrad 4 – schwerste

Beeinträchtigung der Selbständigkeit ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte

• Pflegegrad 5 – schwerste

Beeinträchtigung der Selbständigkeit ab 90 bis 100 Gesamtpunkte

• § 15 Abs. 5 SGB XI: bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksich- tigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen nach dem SGB V vorge- sehen sind – krankheitsspezifische Maß- nahmen – Maßnahmen der Behandlungs- pflege, die aus medizinischen Gründen und regelmäßig und auf Dauer untrenn- barer Bestandteil einer pflegerischen

• Maßnahme in den in § 14 Abs. 2 genann- ten 6 Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeit-

lichen oder sachlichen Zusammenhang stehen

Überleitung Pflegestufen in Pflegegrade

• Pflegestufe 0 – Pflegegrad 1

• Pflegestufe I – Pflegegrad 2

• Pflegestufe I mit e.A. - Pflegegrad 3

• Pflegestufe II - Pflegegrad 3

• Pflegestufe II mit e.A. - Pflegegrad 4

• Pflegestufe III - Pflegegrad 5

• Pflegestufe III mit e.A. - Pflegegrad 5

• Härtefall - Pflegegrad 5

Pflegebedarf auf Dauer

• voraussichtlich für mindestens 6 Monate

• SGB XI kennt keine Leistungen bei kurzfristiger Pflegebedürftigkeit – allenfalls Leistungen nach

§ 37 SGB V oder Sozialhilfe

• auch wenn die verbleibende Lebensspanne voraussichtlich weniger als 6 Monate beträgt

• Prognostische Einschätzung über die

wahrscheinliche Dauer – entfällt der Hilfebedarf entgegen der Prognose früher, berührt dies den Anspruch nicht

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

• Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung durch den MDK, Begutachtung durch

Ärzte / Pflegefachkräfte

• Bei der privaten Pflegeversicherung durch Medical Proof, Begutachtung ausschließ- lich durch Ärzte auf Honorarbasis

• Grundlage der Feststellung der Pflege-

bedürftigkeit sind die Richtlinien des GKV- Spitzenverbandes

• dort sind Erläuterungen zum Verfahren und zum Gutachten beinhaltet

• darüber hinaus sind Formulargutachten für Erwachsene und Kinder enthalten

Leistungen bei häuslicher Pflege

• Pflegegeld

• Pflegesachleistungen

• Kombinationsleistung

• Verhinderungspflege

• Tages- u. Nachtpflege

• Kurzzeitpflege

• Zusätzliche Betreuung u. Aktivierung § 43 b SGB XI

• Pflegehilfsmittel

• Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegende . Umwandlungsansprúch § 45 a SGB XII

- Entlastungsbetrag § 45 b SGB XI - Pflegeberatung § 7 a SGB XII

Pflegegeld

• Zur Sicherstellung der erforderlichen Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung; Anspruch des Pflege- bedürftigen, nicht der Pflegeperson

• Gestaffelt nach dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit:

Pflegegrad 2 = 316 € Pflegegrad 3 = 545 € Pflegegrad 4 = 728 € Pflegegrad 5 = 901 €

- Pflegegeldbezieher haben Beratungseinsätze abzurufen, Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich einmal, Pflegegrade 4 und 5 vierteljährlich einmal

Pflegesachleistungen

• Pflege und Betreuung durch professionelle Pflegekräfte, die in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen – Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung

- Pflegegrad 2 = 689 € - Pflegegrad 3 = 1.298 € - Pflegegrad 4 = 1.612 € - Pflegegrad 5 = 1.995 €

auch Kombination von Geldleistung und Sachleistung

§ 38 SGB XI möglich

• Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürf- tige in ambulant betreuten Wohngruppen § 38 a SGB XI – pauschaler Zuschlag von 214 € monatlich für verwaltende, organi- satorische, betreuende oder das Gemein- schaftswohl fördernde Tätigkeiten

Verhinderungspflege § 39 SGB XI

• Bei Urlaub oder anderweitiger Verhinderung der Pflegeperson Anspruch auf eine Ersatzpflegkraft für die Dauer bis zu 42 Tagen und bis zu einem Gesamtwert von 1.612,- € je Kalenderjahr

• bei Pflegeperson, die bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert ist oder mit dem Pflegebe- dürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben nur Anspruch auf das Pflegegeld der festgestellten Pflegestufe

• Wartezeit sechs Monate

Tages- und Nachtpflege § 41 SGB XI

• Pflegebedürftige haben einen zeitlich unbegrenzten

Anspruch auf Pflege und Betreuung in einer Einrichtung der Tages oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann

oder dies zur Ergänzung der häuslichen Pflege erforderlich ist, z.B. bei einer kurzfristigen

Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit oder zur Ermöglichung einer (Teil-) Erwerbstätigkeit der

Pflegeperson

Pflegegrad 2 = 689 € Pflegegrad 3 = 1.298 Pflegegrad 4 = 1.612 € Pflegegrad 5 = 1.995 €

• Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können teilstationäre Tage- oder Nacht- pflege zusätzlich zu ambulanten Pflege- sachleistungen, Pflegegeld oder Kombi-

nationsleistung in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese An-

sprüche erfolgt

Kurzzeitpflege § 42 SGB XI

Anspruch auf vollstationäre Pflege, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht erbracht werden kann

- für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung

- in sonstigen Krisensituationen, in denen

vorübergehend häusliche oder teil-stationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist bis zu 8 Wochen pro Kalenderjahr bis zu einem

Gesamtbetrag von 1.612 €

Pflegehilfsmittel

• § 40 SGB XI umfasst:

- Verbrauchspflegehilfsmittel – bis 40 € mtl.

z.B. Desinfektionsmittel, Unterlagen

- Technische Hilfsmittel, z.B.Pflegebetten

- Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung – bis 4.000,-

€ je Maßnahme, z.B. Türverbreiterungen, Badumbau, Einbau eines Treppenliftes, mit Rollstuhl unterfahrbare Einrichtungsgegenstände

Hilfsmittel sollen, wenn möglich, leihweise überlassen werden

Soziale Sicherung der Pflegeperson

• Unfallversicherungsschutz – Pflege-

aufwand mind. 10 Stunden/wöchentlich

• Rentenversicherungsbeiträge –

gestaffelt nach dem wöchentlichen Pflegeaufwand und dem Pflegegrad des Pflegebedürftigen – keine Er-

werbstätigkeit über 30 Std./wöchentl.

• Leistungen der Arbeitsförderung

• Beiträge zur Rentenversicherung je nach Pflegegrad 27% bis 100% der monatlichen Bezugsgröße

• bei Leistungen der Arbeitsförderung nach Beendigung der Pflegesituation jetzt auch Arbeitslosengeld I auf der Basis von 50%

der monatlichen Bezugsgröße

Pflegekurse für ehrenamtliche Pflegepersonen u. Angehörige

• Zur Unterstützung der ehrenamtlich Pflegenden und zur Verbesserung der Qualität der häuslichen Pflege bieten die Pflegekassen Pflegekurse an, in denen die

Kenntnisse vermittelt werden, die zur Pflegetätigkeit in der häuslichen Umgebung notwendig oder hilfreich sind

• Die Pflegekassen können die Kurse selbst oder in

Zusammenarbeit mit anderen Pflegekassen durchführen oder auch andere Einrichtungen, z.B. Verbände der

freien Wohlfahrtspflege mit der Durchführung beauftragen

• Schulung, wenn gewünscht auch in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen

Stationäre Pflege

Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht ausreicht

Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für soziale Betreuung und die Aufwendungen für die medizinische Behandlungspflege im Heim

Kosten für Unterkunft und Verpflegung haben die Pflegebedürftigen selbst zu tragen Leistungssätze bei vollstationärer Pflege

• Pflegegrad 2 = 770 €

• Pflegegrad 3 = 1.262 €

• Pflegegrad 4 = 1.775 €

• Pflegegrad 5 = 2.005 €

Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrad 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie einen Zuschuss in Höhe von monatlich 125 €

EEE

• Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen

• Alle Heimbewohner der Pflegegrade 2 bis 5 zahlen einen gleichen Eigenanteil inner- halb eines Heimes

• dadurch wird verhindert, dass eine Höher- stufung zu höheren Restkosten für die

Versicherten führt

Pflege behinderter Menschen

• § 43 a SGB XI: Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen – es werden 10% des Heim-

entgelts maximal 266 € monatlich gezahlt

• Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen § 43 b

• Umwandlungsanspruch § 45 a SGB XI Angebote zur Unterstützung im Alltag,

Umwandlung des ambulanten Sach- leistungsbetrages

• Entlastungsbetrag 125 € - § 45 b SGB XI

• § 44 a zusätzliche Leistungen bei Pflege- zeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung - auf Antrag Zuschüsse zu Kranken- u.

Pflegeversicherung

- für kurzzeitige Arbeitsverhinderung, wenn keine andere Lohnersatzleistung fließt

Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld bis zu 10 Arbeitstage

• § 45 e SGB XI: Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohn- gruppen

• 2.500 € je Pflegebedürftigem

• maximal 10.000 €

Beziehungen der Pflege-

einrichtungen zu den Pflegekassen

• Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch zugelassene Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht

§ 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI

Begriffsdefinitionen in § 71 SGB XI - ambulante Pflegeeinrichtungen

selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen

- stationäre Pflegeeinrichtungen

selbstständig wirtschaftende Einrichtungen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft – ganztätig oder nur nachts/tagsüber

Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft:

- Gesundheits- u. Krankenpfleger/in

- Gesundheits- u. Kinderkrankenpfleger/in - Altenpfleger/in

- Praktische Berufserfahrung zwei Jahre innerhalb der letzten fünf Jahre - Seit 1.7.08 Weiterbildungsmaßnahme mind. 460 Stunden

Prüfbefugnisse des MDK

• Grundsätzlich ist der MDK berechtigt, Grundstücke und Räume jederzeit angemeldet oder unangemeldet zu

betreten und Einsicht in alle relevanten Unterlagen zu nehmen

• Zur Nachtzeit nur, wenn das Ziel der Qualitätssicherung zu anderen Zeiten nicht erreicht werden kann – z.B.

Prüfung, ob die erforderlichen Nachtwachen vorhanden sind

• Hausrecht der Bewohner darf nur zur Verhütung dringender Gefahren missachtet werden

• Bei örtlicher Prüfung in der Wohnung des Pflegebe- dürftigen bedarf der Zutritt dessen Zustimmung

• Zusammenarbeit mit der Heimaufsicht

Sanktionsmöglichkeiten

bei der Feststellung von Qualitätsmängeln:

• Kürzung der vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung

• bei schwerwiegenden, kurzfristig nicht behebbaren Mängeln sind die Kassen

verpflichtet, den betroffenen Heimbewohner bzw. Pflegebedürftigen an eine andere

geeignete Pflegeeinrichtung zu vermitteln

• als ultima ratio – Kündigung des Versorgungs- vertrages

Zusammenarbeit mit der Heimaufsicht

• Unabhängig von ihren eigenen Prüfungs- befugnissen sind die medizinischen

Dienste befugt, sich Überprüfungen durch die Heimaufsichtsbehörde zu beteiligen

• Gegenseitige Information bei festgestellten Mängeln in den Pflegeeinrichtungen

• Koordination der Maßnahmen

Sozialhilfe

• Rechtsgrundlage SGB XII – früher BSHG

• Grundsatz des Nachrangs der Sozialhilfe- d.h. vorrangig sind einzusetzen:

- eigenes Einkommen und Vermögen - Ansprüche gegenüber Dritten

Ansprüche gegenüber Dritten

• Ansprüche gegenüber anderen Sozial- leistungsträgern

• Rückforderungsanspruch des verarmten Schenkers - § 528 BGB

• familienrechtliche Unterhaltsansprüche

• Elternunterhalt seit der erheblichen

Anhebung der Freibeträge nur noch von untergeordneter Bedeutung

Träger der Sozialhilfe

• Örtliche Träger – Kreise und kreisfreie Städte

zuständig u.a. für die Hilfen zum Lebens- unterhalt

• Überörtliche Träger – u.a. der

Landschaftsverband Westfalen-Lippe/LWL zuständig u.a. für die Hilfe in Einrich-

tungen

Gliederung des SGB XII

• Hilfe zum Lebensunterhalt

• Grundsicherung im Alter und bei voller Erwerbsminderung

• Hilfen zur Gesundheit

• Hilfe zur Pflege

• Hilfe in besonderen sozialen Schwierig- keiten

• Hilfen in anderen Lebenslagen

Hilfe zum Lebensunterhalt

• Regelsatz

• Mehrbedarf

• Kosten der Unterkunft

• KV/PflV-Beiträge

Regelsatz

• Höhe jährlich neu festgelegt

• Maßgeblich: Alter und Stellung innerhalb der Bedarfsgemeinschaft

• folgende Bedarf sollen u.a. abgedeckt werden:

Nahrungsmittel, Getränke, Wohninstand- haltung, Bekleidung, Haushaltsgeräte

Regelsätze 2021

• Volljährige Alleinstehende u.

Haushaltsvorstände 446,00 €

• Volljährige Partner in einer

Bedarfsgemeinschaft 401,00 €

• Erwachsene im Haushalt anderer 357,00 €

• Kinder 14-17 373,00 €

• Kinder 6-13 309,00 €

• Kinder 0-5 283,00 €

Einmalige Beihilfen

• frühere einmalige Beihilfen weggefallen gegen eine 15%ige Anhebung des Regel- satzes

• nur noch Erstausstattung der Wohnung, Erstausstattung bei Schwangerschaft, Erstausstattung für Bekleidung

Mehrbedarf

• Mehrbedarfsberechtigt sind u.a.:

- über 65 jährige mit Merkzeichen „g“

- Krankenkostzulage bei kostenauf- wendiger Ernährung

- Alleinerziehende mit mehreren Kindern - Schwangere

Kosten der Unterkunft

• Übernahmefähigkeit abhängig von:

- Wohnungsgröße in Relation zur Zahl der Bewohner in der Bedarfsgemeinschaft

bei einer Person 50 qm, jede weitere Persone plus 15 qm

- ortsübliche Vergleichsmiete

Grundsicherung

• Alter: 65. Lebensjahr, ansteigend ent-

sprechend den Regelungen der Renten- versicherung zum Renteneintrittsalter

• volle Erwerbsminderung nach rentenver- sicherungsrechtlichen Vorgaben – nicht mehr als 3 Stunden auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt erwerbstätig

• Höhe des Regelsatzes gleich

Eingliederungshilfe für Behinderte

• im Zuge des Bundesteilhabegesetzes aus dem SGB XII in das SGB IX verlagert

worden

• Grund: statt der bisherigen überwiegend institutionellen Förderung an Einrich-

tungen für behinderte Menschen soll jetzt eine mehr individuelle Förderung für den einzelnen Behinderten stattfinden

Hilfen zur Gesundheit

• für nicht Krankenversicherte, die trotz der Krankenversicherungspflicht für alle seit 2009 nicht versichert sind

• Leistungsspektrum orientiert am SGB V

Hilfe zur Pflege

• Leistungen der Pflegeversicherung sind vorrangig

• daher kann die Hilfe zur Pflege nur greifen:

- bei nicht pflegeversicherten Personen - wo die Leistungen der Pflegeversiche-

rung nicht reichen – z.B. nicht gedeckte Heimkosten

Hilfe in anderen Lebenslagen u.a.

• Hilfe zu Weiterführung des Haushalts

wenn dadurch ein Heimeinzug vermieden werden kann, auch dauerhaft

• Altenhilfe

• Bestattungskostenübernahme – ange-

messene Kosten, deren Übernahme dem Verpflichteten nicht zumutbar ist

• Blindengeld

Leistungen der Altenhilfe u.a.

• Leistungen bei der Beschaffung altengerechter Wohnungen

• Beratung bei der Aufnahme in eine Alten- einrichtung

• Leistungen zum Besuch von Veranstaltungen

• Leistungen, die Verbindung mit

nahestehen Personen ermöglichen

Einkommen u. Vermögen

• grds. alle Einkünfte einzusetzen

• einzusetzen ist grds. das gesamte ver- wertbare Vermögen

Ausnahme sog. Schonvermögen

Schonvermögen u.a.

• angemessener Hausrat

• Familien- und Erbstücke

• Gegenstände zur Befriedigung geistiger Bedürfnisse

• angemessene, selbstgenutzte Immobilie

• kleiner Barbetrag

5.000,00 €, für jede Person die von dem

Nachfragenden unterhalten wird + 5.000,- €

Rückzahlung der Sozialhilfe

• in der Regel muss Sozialhilfe nicht zurück- gezahlt werden

• Ausnahmen u.a.:

- Sozialhilfe ist als Darlehen gewährt worden

- Doppelleistungen - falsche Angaben

- nicht bezahlte Miete

Arbeitsförderung

• Rechtsgrundlage: SGB III

• Ziel der Arbeitsförderung: Erreichen eines möglichst hohen Beschäftigungsstandes

• geschützter Personenkreis:

- abhängig Beschäftigte

- Personen, die abhängig beschäftigt waren

- die künftig diese ausüben wollen