Uwe Heil, BSc
Die Notwendigkeit der Implementierung einer „Barrier Nursing“ Ausbildung
in die Krankenpflegeausbildung
Masterarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades eines Master of Science
im Rahmen des Universitätslehrganges Führungsaufgaben Pflegemanagement Teil ll
Begutachter:
DI LABACK
Karl-Franzens-Universität GRAZ und UNI for LIFE
Ehrenwörtliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Die Arbeit wurde bisher in gleicher oder ähnlicher Form keiner anderen inländischen oder ausländischen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht. Die vorliegende Fassung entspricht der eingereichten elektronischen Version.
Datum: Unterschrift:
Abkürzungsverzeichnis
AFHIR – Austrian Fieldhospital in Iran
AGES – Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH
APA – Austria Presse Agentur
ASchG – ArbeitnehmerInnenschutzgesetz BGBl – Bundesgesetzblatt
BKA – Bundeskanzleramt
BMG – Bundesministerium für Gesundheit
BMLVS – Bundesministerium für Landesverteidigung und Sport BNITM – Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
BSL – Biosafety level (Biologische Schutzstufen) BVB – Bezirksverwaltungsbehörde
CDC – Centre for Disease Control and Prevention DGKP – Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger DGKS – Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control EDTA - Ethylendiamintetraessigsäure
ETC – Ebola Treatment Center ERT – Ebola Response Team EU – Europäische Union EV – Ebolavirus
FFP – Filtering Facepiece
GOARN – Global Outbreak Alert and Response System GO´s – Govermental Organizations
HRO – High Reliability Organization
IGV – Internationale Gesundheitsvorschriften LSD - Landessanitätsdirektion
MERS – Middle East Respiratory Syndrom
MSF – Medecins Sans Frontieres (Ärzte ohne Grenzen) NGO´s – Non Govermental Organizations
PCR – Polymerase Kettenreaktion PSA – Persönliche Schutzausrüstung
PPE – Personal Protective (Protection) Equipment RKI – Robert Koch Institut
SARS – Severe acute respiratory syndrome
(schweres akutes respiratorisches Syndom) UN – United Nations
VbA – Verordnung biologischer Arbeitsstoffe VHF – virales hämorrhagische Fieber
VN – Vereinigte Nationen
WHO – World Health Organisation (Weltgesundheitsorganisation) WHO CC – WHO Collaborating Centre
Schlüsselwortverzeichnis
Barrier Nursing
Biosafety Level (Biologische Schutzstufen) Desinfektion
Ebola Epidemie Erreger Fehlerkultur
Gefahrenminimierung Globalisierung
Infektionskrankheit InfektionspatientIn Inkubationszeit Isoliermaßnahmen Kontaktidentifizierung Krisenmanagement
Österreichische Sicherheitsstrategie Pandemie
Persönliche Schutzausrüstung Quarantäne
Risikominimierung
Selbstschutzmaßnahmen Tropenmedizin
Weltgesundheitsorganisation (WHO)
Vorwort
Durch die Ebola – Epidemie im Jahr 2014 kam ich zum ersten Mal in Kontakt mit „Barrier – Nursing“, d.h. mit der Pflege von Infektionspatienten unter Vollschutzmaßnahmen.
Der Begriff „Ebola“ war für mich bis zu diesem Zeitpunkt als Infektions- krankheit nur weit entfernt bekannt, die vergangenen Ebola Ausbrüche waren lokal begrenzt und verliefen meistens ohne die Aufmerksamkeit der Weltöffentlichkeit zu erregen.
Mein Dank gilt ganz besonders der Deutschen Bundeswehr, die mir die Möglichkeit eröffnete, als einer der ersten Österreicher an einer „Barrier Nursing“ Ausbildung, (Pflege unter Vollschutzmaßnahmen) teilzunehmen.
Ich möchte mich beim gesamten Ausbildungspersonal des Bundeswehrkrankenhauses in Hamburg, Fachbereich Tropenmedizin bedanken, allen voran Oberstabsarzt Dr. Hinrich Sudeck, Oberfeldarzt Dr.
Wiemer und Oberstabsfeldwebel Michael Peilstöcker, die als erfahrene Tropenmediziner bzw. tropenmedizinisch erfahrenes Pflegepersonal ihre Fachexpertise in Sachen „Ebola“ zur Verfügung stellten und den Lehrgang sowohl in Sachen Theorie, als auch den praktischen Ausbildungsteil inhaltlich wertvoll und lehrreich übermittelten.
Inhaltsverzeichnis
Kurzfassung ... 1
Abstract ... 3
Einleitung ... 5
1 Der Ausbruch ... 10
1.1 Wie alles begann – Patient “Zero” ... 10
1.2 Chronologie der Ausbreitung ... 10
1.2.1 Exkurs : Erklärung der UN; Ebola Ausbruch in Westafrika zur gesundheitlichen Notlage von internationaler Tragweite ... 13
1.3 Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN)... 15
1.4 Internationale Gesundheitsvorschriften (IGV) ... 16
1.5 Relevante Organisationen (Go´s und NGO´s) ... 16
1.6 Erkrankungen von medizinischem Personal ... 20
1.7 Exkurs: Fehlerkultur 1 ... 21
1.8 Evakuierungen ... 21
1.8.1 Maßnahmen zur Einschränkung ... 22
2 Infektionskrankheiten ... 24
2.1 Geschichtlicher Hintergrund ... 24
2.2 Ebolaepidemien bzw. Pandemien ... 26
2.3 Folgeaspekte der Ausbreitung ... 27
2.4 Ausblick ... 28
2.4.1 Maßnahmen der Austrian Airlines (AUA) ... 32
3 Begriffsbestimmungen ... 33
3.1 Epidemiologie ... 33
3.1.1 Inzidenz und Prävalenz ... 33
3.1.2 Epidemie, Endemie, Pandemie ... 34
3.1.3 Morbidität , Mortalität und Letalität ... 34
3.1.4 Inkubationszeit und Kontagiosität ... 35
4 Ätiologie und Pathogenese von Ebola ... 36
4.1 Exkurs: Biologische Schutzstufen (BSL) ... 39
4.2 Ansteckungskreislauf ... 39
4.3 Symptomatik ... 42
4.4 Differentialdiagnose ... 43
4.5 Case Definition ... 44
4.5.1 Der Verdachtsfall ( suspected case) ... 44
4.5.2 Der wahrscheinliche Erkrankungsfall (propable case) ... 45
4.5.3 Der bestätigte Erkrankungsfall (confirmed case) ... 45
4.6 Kriterien ... 46
4.6.1 Klinische Kriterien... 46
4.6.2 Epidemiologische Kriterien ... 46
4.6.3 Hochrisikoexpositionskriterien ... 46
4.6.4 Niedrigexposition ... 46
4.7 Maßnahmen ... 46
4.8 Behandlung im Ausbruchsgebiet ... 47
4.9 Behandlung in Österreich ... 48
4.10 Desinfektionsmaßnahmen ... 49
4.11 Stand der Forschung (Therapie)... 50
4.12 Exkurs: Impfungen ... 50
5 Gesetzliche Grundlagen ... 51
5.1 Die gesetzliche Situation in Österreich ... 51
5.1.1 Das Epidemiegesetz ... 51
5.1.2 Das ArbeitnehmerInnenschutzgesetz (ASchG) ... 52
5.1.3 Verordnung biologische Arbeitsstoffe (VbA) ... 53
5.2 Die Europäische Union ... 54
5.3 Fazit aus den gesetzlichen Grundlagen ... 55
5.4 Die österreichische Sicherheitsstrategie ... 55
6 Die Ausbildung ... 57
6.1 Definition: Barrier Nursing ... 57
6.2 Der Barrier Nursing Lehrgang ... 57
6.2.1 Ausbildungsthemen (vorgesehen) ... 58
6.2.2 Ausbildungsthemen (zusätzlich) ... 59
6.3 Implementierung des Lehrgangs in die Krankenpflegefachausbildung ... 62
6.3.1 Vorteile... 64
6.3.2 Exkurs: Fehlerentstehung ... 65
7 Persönliche Schutzausrüstung ... 68
7.1 PSA im Einsatzraum ... 69
7.2 PSA in Spezialkliniken ... 70
8 Vorgangsweise in Österreich ... 73
8.1 Verdachtspatientinnen/Verdachtspatienten... 73
8.2 Bestätigte (positive) Ebola Patientinnen/Patienten ... 73
8.3 Exkurs: Laboruntersuchungen ... 73
8.4 Kontaktidentifizierung (operativ) ... 75
8.4.1 Kontaktpersonen mit möglicher Hochrisikoexposition: ... 75
8.4.2 Kontaktpersonen mit Niedrigexposition: ... 76
8.4.3 Beruflich exponierte Personen ... 76
8.5 Umgang mit Verstorbenen (Dead Body Management) ... 76
Kurzfassung
Infektionskrankheiten kehren zurück.
Anfang des Jahres 2014 kam es in Westafrika (Guinea, Sierra Leone, Liberia) zu einem, zunächst lokal begrenzten Ausbruch einer Ebola Epidemie, die Gefahr einer pandemischen Ebola – Ausbreitung wurde weltweit unterschätzt. Im Ausbruchsgebiet erkrankten tausende Menschen, die internationale Staatengemeinschaft war zur medizinischen Unterstützungsleistung sowohl organisatorisch, als auch personell und materiell aufgerufen.
Aufgrund interkulturellen Unverständnisses kam es zu Missver- ständnissen mit der lokalen Bevölkerung, die Angehörigen verweigerten die Isolierung und Behandlung Erkrankter. Internationales medizinisches Personal erkrankte ebenfalls, wurde repatriiert und in weiterer Folge kam es zu Infektionsübertragungen in Krankenhäusern in Europa und in den Vereinigten Staaten.
Diese Arbeit soll sich mit den Grundlagen der viralen hämorrhagischen Fiebererkrankungen am Beispiel Ebola beschäftigen. Um eine möglichst große Gruppe an Pflegekräften im Umgang mit gefährlichen Infektionskrankheiten auszubilden, ist es als sinnvoll auzusehen, bereits im Zuge der Ausbildung einen Lehrgang „Barrier Nursing“ in die Ausbildung einfließen zu lassen. Die Pflegekräfte würden ihren „Feind“
kennenlernen, die Furcht vor ihm verlieren, umfassendes Wissen und praktisches „know – how“ erwerben.
Zusammenhänge sollen erkannt, das Risko – Empfinden des Pflegepersonals soll verstärkt werden. Grundlagen der gesetzlichen Bestimmungen in engem Zusammenhang mit Arbeitnehmerschutz- bestimmungen sollen die Notwendigkeit der Integrierung einer „Barrier Nursing“ Ausbildung, bereits in die Ausbildung zur diplomierten Pflege- kraft, darstellen.
Eine umfassende „Pflege im Vollschutz“ – Ausbildung würde dem Pflegepersonal die Angst nehmen, ein risikominimiertes Arbeiten fördern und auch die Ängste der österreichischen Bevölkerung relativieren.
„Es ist nicht die Frage ob etwas passiert, es ist die Frage wann es passiert“
Aldous Huxley
Abstract
Infectious diseases come back.
At the beginning of 2014, West Africa (Guinea, Sierra Leone, Liberia) witnessed what was initially thought to be a locally-limited outbreak of Ebola, however, the threat of an Ebola Pandemic was underestimated. In the outbreak areas, thousands of people became sick and the international community found itself called upon to provide medical and organizational support, including personnel and material.
Intercultural misconceptions and confusion led to misunderstandings with the local inhabitants, with relatives refusing to allow patients to be placed in isolation and treated. International helpers fell sick themselves and were repatriated: as a consequence, the infection was transmitted to medical personnel in Europe and the USA.
This work intends to touch on the basics of viral hemorrhagic infectious diseases, taking Ebola as an example. In order to acquaint/train as many care personnel as possible on how to handle dangerous, infectious diseases, it would appear sensible to include a course on "Barrier Nursing"
in the training of state registered nurses. The nursing personnel would meet their "enemy", thereby reducing the fear of the unknown, and receive comprehensive and practical know-how.
Relevant relationships/interactions will be recognized, strengthening the perceived risk amongst nurses/medical personnel. Legal requirements/regulations, closely linked to employee protection regulations, demonstrate the need for an integrated "Barrier Nursing"
training as part of the overall training received by care personnel.
A comprehensive "care in full protective gear" training would reduce the fear amongst nursing personnel, would certainly promote risk-minimizing working practices and might also help alleviate fears in the Austrian population in general.
"It is not a question of if something will happen, it is a question of when something will happen"
Aldous Huxley
Einleitung
Problemstellung, Stand der Forschung
Der Ebola Ausbruch 2014 mit seinen katastrophalen Folgen hat der Welt wieder einmal gezeigt, dass die Natur nur schwer zu beherrschen ist. Die bisherigen Ausbrüche waren lokal begrenzt, sprangen nicht auf die bevölkerungsreichen Hauptstädte über und Ebola galt somit schlechthin als Infektionskrankheit, die sich aufgrund ihrer Reproduktionsrate (R0) sehr rasch totläuft.
Evidenzbasierte Daten im Zusammenhang mit Ebola waren bis dato kaum vorhanden, allen vorhandenen Erhebungen, Untersuchungen und wissen- schaftlichen Arbeiten liegt die dzt. Ebola – Epidemie zugrunde (Rendi- Wagner 2014, S.8f).
Die World Health Organization (WHO) reagierte zu spät, internationale Hilfsteams waren zu Beginn mangelhaft ausgerüstet und sich der Auswirkung des Ebola – Ausbruchs nicht bewusst. Kulturelle, religiöse und soziale Aspekte der afrikanischen Kultur wurden übersehen oder als unwichtig negiert.
Die Ausbildung für die Durchführung pflegerischer Tätigkeiten im Zusammenhang mit viralen hämorrhagischen Infektionskrankheiten wurde anfangs offenbar nur sehr oberflächlich durchgeführt, internationales- und lokal rekrutiertes Pflegepersonal und Hilfspersonal offensichtlich nicht auf die Gefährlichkeit der Krankheit, den Übertragungsmodus und die absolute Notwendigkeit der Desinfektion nach jeden Arbeitsschritt trainiert.
Anders lässt es sich nicht erklären, dass über 800 medizinisch tätige Menschen in Guinea, Liberia und Sierra Leone erkrankten, wovon über 500 Personen starben (WHO 2015c, o.S.).
Die Infektionsgefahr für das medizinische (lokale) Personal vor Ort betrug am Beginn des Ausbruchs ein 21 – 32 faches größeres Risiko als für den Rest der Population. Davon wiederum waren mit 52% der Erkrankungs- fälle die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter der Pflege betroffen (WHO 2015d, o.S.).
Die Ursachen hierfür wurden dem Informationsmangel („Wissensmangel“), den fehlenden medizinischen Standards, schlechten Arbeitsbedingungen sowie einem mangelhaften Training der Hilfskräfte zugeschrieben. (ebd, o.S.)
Zusätzlich zum hohen Erkrankungsrisiko erfuhren die lokalen Gesund- heitsmitarbeiterInnen Zurückweisungen durch ihre Dorfgemeinschaften, die teilweise in offenen Bedrohungen, Stigmatisierung und Verbannung endeten (Poncin 2015, o.S.).
Im Laufe der Epidemie wurde den Hilfsorganisationen, allen voran der WHO bewusst, dass neben den persönlichen Schutzmaßnahmen weitere unterstützende Strategien, wie z.B. Aufklärungskampagnen der lokalen Bevölkerung oder sog. “Reminders“ die Sicherheit erhöhen (WHO 2015c, o.S.).
In Österreich wurden Arbeitsgruppen unter der Schirmherrschaft des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) gebildet und relativ rasch ein situationsbezogenes Vorgehen für den Fall des Auftretens eines Ebola – Verdachtes oder eines Ebola – bestätigten Falles entwickelt, an die zuständigen Gesundheitsbehörden übermittelt und angeordnet. Die Gesundheitsbehörden der Länder wurden zur Ausbildung von Personal verpflichtet, um unter den Kaudelen des Selbstschutzes im Fall des Falles adäquat und sicher handeln zu können. Über die Homepage des BMG wurden freiwillige HelferInnen für den medizinischen Einsatz vor Ort gesucht. Bereits in der Vergangenheit hat sich österreichisches medizinisches Personal immer wieder in Auslandseinätzen bewährt und das Ansehen Österreichs im internationalen Katastrophenmanagement hochgehalten. Im Zuge der aktuellen Epidemie meldeten sich allerdings viel zu wenig Freiwillige, die Gründe hierfür mögen in Angst vor der Krankheit, aber auch Unwissen, Angst vor Maßnahmen bei der Rückkehr etc. liegen.
Bedeutung der Arbeit, Neuigkeitswert
Die Ausbildung für den Bereich der Pflege in Österreich orientiert sich in erster Line an kurativen und sekundärpräventiven Ansätzen. Durch den steten Wandel der medizinischen Herausforderungen ist im Hinblick auf die Bekämpfung von Infektionskrankheiten das Hauptaugenmerk auf eine umfassende Ausbildung des Pflegepersonals auch in diese Richtung zu setzen.
Es soll Verständnis geweckt werden, dass es nicht ausreichend ist, dem Mitarbeiter bzw. der Mitarbeiterin einen Überblick über Selbstschutz- maßnahmen zu geben und ein Ablaufschema über eine geordnete Patienten bzw. Patientinnenversorgung zu lehren.
Es reicht nicht aus Checklisten vorzugeben, wenn sie nicht wieder und immer wieder trainiert werden. Es ist notwendig, den gesamten Kontext hochinfektiöser Infektionskrankheiten zu kennen und zu leben.
Die Arbeit soll die Notwendigkeit verdeutlichen,dass das Pflegepersonal bereits in der Ausbildung (daraus folgend bereits in der Kranken- pflegeschule) zu schulen und immer wieder zu trainieren ist. Es ist als fokusiertes Ziel zu sehen, die umfassende Vielfältigkeit im Umgang mit Infektionskrankheiten in Österreich und auch im Bereich des Ausbruchsgebietes darzustellen.
Im Zuge der Akademisierung der Pflege muss gleichzeitig ein Umdenken in der Gesundheitspolitik stattfinden, um für zukünftige Herausforderungen im Rahmen einer Infektionskrankheiten – Bekämpfung vorbereitet zu sein.
Zielsetzung
Aufgrund persönlicher Erfahrungen ergibt sich der hypothetische Ansatz, dass eine „Barrier Nursing Ausbildung“ bereits möglichst frühzeitig (im Zuge der medizinischen Ausbildung) absolviert werden muss, um im Bedarfs- bzw. Einsatzfall genügend gut ausgebildetes (freiwilliges) Personal zur Verfügung zu haben.
Somit steht im Mittelpunkt der Arbeit folgende Forschungsfrage:
Warum ist die Notwendigkeit gegeben, ein „Pflege im Vollschutz - Training“ bereits in die Ausbildung zur Diplomierten Pflegekraft einfließen zu lassen?
Die Erfordernisse einer umfassenden Vorbereitung für einen Einsatz von Pflegepersonal in einem endemischen Ausbruchsgebiet oder bei der Betreuung von Ebola – Erkrankten in der Heimat werden dargestellt, wobei der Fokus immer auf die persönliche Sicherheit und den Eigenschutz gerichtet sein muss. Kulturelle, religiöse und soziale Probleme in der Zusammenarbeit mit anderen Kulturkreisen sollen aufgezeigt werden um zu beweisen, dass spezielle Ausbildungsthemen (wie etwa „cultural Awareness“) für einen etwaigen Einsatz im Ausbruchsgebiet unerlässlich sind.
Argumente im Zusammenhang mit der inneren und äußeren Sicherheit Österreichs werden erarbeitet, die gesetzliche Situation wird beleuchtet.
Mitspieler im internationalen (medizinischen) Krisenmanagement sowie das nationale Krisenmanagement in Österreich (im Zuge der Ebola Bekämpfung) wird vorgestellt, um einen Überblick über den notwendigen, weitreichenden Ausbildungsrahmen zu erhalten.
Geplante Vorgehen und Methodik
Die Annäherung an das Thema erfolgt mittels einer systematischen Literaturarbeit, wobei sich die spannende Herausforderung stellt, dass die derzeitige Ebola – Epidemie zwar (dzt.) am Abklingen, aber noch nicht überstanden ist.
Erste evidenzbasierte Daten im Zusammenhang mit viralen hämorrhagischen Infektionskrankheiten sind zwischenzeitlich schon generiert, doch ist das Wissen über Ebola nach wie vor einem ständigen Wandel bzw. einer ständigen Literaturerweiterung (und auch Literaturänderung) unterworfen.
„The very first step toward success in any occupation is to become interested in it”
(Sir William Osler, Arzt)
1 Der Ausbruch
1.1 Wie alles begann – Patient “Zero”
Dezember 2013: Meliandou – das kleine Dorf in der Provinz Gueckedou liegt im Dreiländereck Guinea – Liberia – Sierra Leone in Westafrika und gilt als Indexdorf (Ausbruchsort) der aktuellen Ebola – Epidemie.
Ein zweijähriger Junge spielt in der Nähe des Dorfes unter einem hohlen Baum. Der Baum ist von Fledermäusen (Mops condylurus) bevölkert, der Boden ist mit Fledermauskot übersät. Vielleicht ist der Junge von einer Fledermaus gebissen worden, vielleicht hat er mit ihr gespielt. Vielleicht ist er mit dem Kot in Kontakt gekommen und hat anschließend sein Gesicht berührt. Vielleicht hat er (wie hierorts durchaus üblich) eine Fledermaus auf einen Stock gesteckt, gebraten und anschließend gegessen. Der Infektionsweg für den sogenannten „Patient Zero“ oder „Patient Null“ wird nicht mehr geklärt werden können.
Fakt ist, dass der Junge einige Tage später verstirbt, kurz darauf versterben seine Schwester, seine Mutter und seine Großmutter. Auf dem Begräbnis der Großmutter werden weitere Verwandte infiziert, das Virus wird über medizinisches Personal (welches die Betreuung der bisher Erkrankten durchführt) in benachbarte Provinzen verschleppt. Durch die grenznahe geographische Lage von Meliandou und der Tatsache, dass die Verwandtschaft des „Patienten Zero“ auch in anderen Dörfern beheimatet ist, greift das Ebola Virus auf die Nachbarprovinzen „Magenta Prefecture“ und „Kissidougou Prefecture“ und anschließend auf die Nachbarländer Liberia und Sierra Leone über.
1.2 Chronologie der Ausbreitung
Im Dezember 2013 kam es im Südosten von Guinea und in der Hauptstadt Conakry zum Auftreten vereinzelter Ebola – Infektions- erkrankungen.
Am 22.März 2014 wurde dies durch das Gesundheitsministerium von Guinea offiziell bestätigt und es wurde an die World Health Organisation (WHO) gemeldet, dass es zum Auftreten von Ebola – Erkrankungen gekommen ist (Ärzte ohne Grenzen Österreich, S.10).
Die Ebola – Erkrankungsfälle in der Vergangenheit waren immer lokal begrenzt und konnten relativ rasch unter Kontrolle gebracht werden.
Der nunmehrige Ebola – Ausbruch breitete sich in weiterer Folge allerdings relativ rasch nach Liberia und Sierra Leone aus und stellt mittlerweile den größten Ausbruch einer Ebola – Epidemie dar. Die WHO hat diesen Ausbruch inzwischen als „Internationale Notlage des Gesundheitswesens deklariert (BMG 2015a, S.9).
Im Mai 2014 wurden die ersten Erkrankungsfälle aus Sierra Leone und Liberia gemeldet. Ende Juli 2014 erreichte Ebola die nigerianische Hauptstadt Lagos, wo ein einreisender Fluggast sowohl andere Fluggäste als auch medizinisches Personal infizierte, bevor er als Ebolakranker identifiziert wurde. Am 29. August 2014 wurde der erste verifizierte Ebolafall aus Senegal bekannt.
Die Vereinigten Nationen (UN) anerkannten diese Ebola Epidemie im September 2014 als „threat to international peace and security” und beschlossen eine Resolution auf der Grundlage einer UN – weiten Initiative, um alle relevanten UN – Organisationen zur gemeinsamen Lösung dieser Krise aufzufordern und zu motivieren.
Am 23. September 2014 wurde durch das WHO Ebola Response Team (ERT) ein Anstieg auf mehr als 20.000 Erkrankungen bis November 2014 prognostiziert (5740 in Guinea, 9890 in Liberia, and 5000 in Sierra Leone). In der gleichen Studie wurde die “doubling time” der Epidemie in Guinea auf 15,7 Tage, in Liberia auf 23,6 Tage und in Sierra Leone auf 30,2 Tage berechnet (ECDC 2015a, o.S.).
Ebenfalls im September 2014 wurde der erste Ebola – Erkrankte in die Vereinigten Staaten ausgeflogen.
Am 6. Oktober 2014 kam es zur ersten Ansteckung ausserhalb Afrikas.
Eine Krankenschwester infizierte sich bei der Behandlung, von zwei aus Afrika evakuierten Ebola Patienten, in Spanien.
Am 10. Oktober passierte die erste Infektionsübertragung in den Vereinigten Staaten bei der stationären Versorgung eines aus Afrika evakuierten Ebola Patienten.
Mitte Oktober 2014 wurde Senegal wieder als Ebola – frei gemeldet nachdem es 42 Tage zu keinem Auftreten eines neuen Infektionsfalles gekommen ist (Verdopplung der 21 – tägigen Inkubationszeit).
Am 20. Oktober wurde Nigeria als Ebola – frei deklariert.
Der erste bestätigte Ebola Fall in Mali wurde am 23. Oktober 2014 gemeldet.
Zwischen dem 12. Oktober 2014 und dem 25. Oktober 2014 wurden weitere Einzelfälle aus Mali berichtet.
02. Dezember 2014: Spanien ist Ebola – frei.
21. Dezember 2014: Die USA ist Ebola – frei.
29. Dezember 2014: Die erste bestätigte Ebola – Erkrankung aus Schottland wird gemeldet (keine medizinische Repatriierung, freiwilliger Helfer aus Sierra Leone, Symptome erst vor Ort). Es wurden in Schottland keine “high risk contacts” identifiziert.
18. Januar 2015: Mali wird durch die WHO als Ebola – frei verifiziert 10. März 2015: Großbritannien gilt als Ebola – frei
09. Mai 2015: Liberia gilt als Ebola – frei (ECDC 2015a, o.S.).
“Ebola is clearly still a problem and the fact that I’m speaking to you from behind this barrier, is proof that this sickness is not done until we all,
everywhere, stop thinking that it won't come back".
(Pa Kprr Thullah, a ceremonial chief in Robuya village, Sierra Leone)
Am 08. Mai 2015 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation die bis zu diesem Zeitpunkt erhobenen Zahlen der bestätigten Infektionen (26.683) und der an der Infektionskrankheit Verstorbenen (11.022). Neun Länder haben Ebola – Infektionen gemeldet, wobei Mali, Senegal, Nigeria, Liberia, Spanien, Großbritannien und die Vereinigten Staaten zum Zeitpunkt der Veröffentlichung als Ebola – frei galten.
Guinea und Sierra Leone meldeten zum 11. Juni 2015 auch weiterhin Neuerkrankungen an die WHO. Die Epidemie war somit nach wie vor nicht
unter Kontrolle. Folglich bestand und besteht die Gefahr, dass neuerliche Erkrankungsfälle auch in (zur Zeit) ebolafreien Gebieten auftreten können (ECDC 2015b, o.S.).
1.2.1 Exkurs : Erklärung der UN; Ebola Ausbruch in Westafrika zur gesundheitlichen Notlage von internationaler Tragweite
Auf Anraten des Notfallausschusses der WHO Anfang August 2014 erklärte die Generaldirektion der Weltgesundheitsorganisation am 08.08.2014 den Ebola Ausbruch gem. den Bestimmungen der Internationalen Gesundheitsvorschriften von 2005 (IGV) zu einer
„gesundheitlichen Notlage von internationaler Tragweite“. Diese Erklärungen wurden in der Vergangenheit äusserst restriktiv ausgerufen.
Nach der H1N1 – Pandemie von 2009 bzw. der internationalen Ausbreitung des Polio – Virus ist die z.Zt. ausgebrochene Ebola – Epidemie erst die dritte Krisensituation, in der eine Erkärung dieser Art erfolgte (WHO 2014, o.S.).
Nachfolgende Überlegungen des Notfallausschusses führten zur Rechtfertigung dieses Entschlusses
- der Ebola – Ausbruch in Westafrika stellt ein außergewöhnliches Ereignis dar und beinhaltet eine Gefahr für die öffentliche Gesundheit in anderen Staaten
- die Gefährlichkeit des Virus inkl. seiner Kontagiosität kann angesichts der schwachen Gesundheitssysteme der dzt.
betroffenen Länder eine Ausbreitung mit internationaler Dimension erreichen
- eine koordinierte internationale Zusammenarbeit erscheint absolut notwendig, um eine weitere (pandemische) Ausbreitung von Ebola zu verhindern und die Krankheit zu besiegen (ebd., o.S.).
Bei der am 20. Januar 2015 stattgefundenen Nachfolgesitzung der Weltgesundheitsorganisation wurde einstimmig beschlossen, alle bisherigen Maßnahmen auch weiterhin aufrecht zu erhalten.
Zwischenzeitlich hatten allerdings 40 Länder zusätzliche Bestimmungen (Quarantänebestimmungen für rückkehrende Reisende, Verweigerung der Einreise für Personen aus den betroffenen Gebieten) erlassen, wobei durch die WHO festgestellt wurde, dass gerade diese Bestimmungen die Anwerbung bzw. die Rückkehr von internationalen ErsthelferInnen beein- trächtigen.
Der Mangel an medizinischen Ressourcen und Kapazitäten (Isolierstationen, S4 Labors, Isoliertransporte) in den betroffenen Staaten in Verbindung mit der latenten Gefahr einer internationalen Ausbreitung, machen eine internationale Kooperation unumgänglich. (Robert Koch Institut, S.40)
Die teilweise unvorstellbaren hygienischen Zustände vor Ort verschärften die Situation zunehmend.
Abbildung1: Ebola – Behandlungseinrichtung, Westafrika (Quelle: Barrier Nursing Course, Hamburg, OSR Dr.Hinrich Sudeck)
Die betroffenen Staaten gerieten zunehmend in eine tiefe Krise. Das öffentliche Leben stand und steht noch still, Ausgangssperren wurden angeordnet, Schulen und Märkte wurden geschlossen. Steigende Lebensmittelpreise bedingten eine schlechtere Versorgung der Bevölkerung. Es mangelt an ausgebildeten medizinischen Fachkräften, an labor- oder medizintechnischem Equipment (Caritas 2015, o.S.).
Die wenigen vorhandenen Krankenhäuser sind monatelang geschlossen, oftmals gibt es im Umkreis von mehreren hundert Kilometern keine funktionierende Klinik (Asshoff/Tiedemann 2015, o.S.).
Durch die Einbrüche in der Gesundheitsversorgung treten auch andere Hilfsprogramme (z.B.Malaria – Impfprogramme) in den Hintergrund. Die Impferfolge der letzten Jahre könnten zunichte gemacht werden.
Als weitere negative Auswirkung ist die Einschränkung und Schädigung der Volkswirtschaft der betroffenen Länder bzw. die Verschärfung der Stigmatisierung und der Isolation der betroffenen Bevölkerung zu sehen (WHO 2015 o.S.).
1.3 Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN)
Die Gefahr einer kontinentsübergreifenden, wenn nicht sogar globalen Ausbreitung dieser Ebola Epidemie, hat die Notwendigkeit der Zusammenarbeit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit Organisationen (dzt. 120 Partnerinstitutionen weltweit) aus dem gesamten internationalen Raum veranlasst.
Der „Globale Verbund zur Warnung und Reaktion bei Epidemie- ausbrüchen“ (GOARN) wurde von der WHO als Antwort auf SARS (Severe Acute Respiratory Syndrom) entwickelt.
Das Netzwerk wurde installiert, um eine Zusammenführung der eingesetzten Ressourcen (Human- und technische Ressourcen) zur raschen Identifizierung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (aber auch neu auftretenden Erkrankungen) auf internationaler Ebene zu erreichen.
Die globale Gesundheitssicherheit soll durch
- Bekämpfung der Ausbreitung von Infektionskrankheiten
- Sicherstellung einer angemessenen technischen Unterstützung für betroffene Staaten (zeitnah)
- Unterstützung der Handlungsfähigkeit und Verbesserung der langfristigen Abwehrbereitschaft bei Epidemien
unterstützt werden (WHO 2005, o.S.).
1.4 Internationale Gesundheitsvorschriften (IGV)
Die Internationalen Gesundheitsvorschriften (International Health Regulations) sollen bei minimaler Behinderung des internationalen Waren- und Reiseverkehrs einen maximalen Schutz vor der globalen Ausbreitung von Krankheiten fördern.
Verpflichtend und verbindlich für alle Länder sind
- die Anzeige von akuten Gesundheitsgefährdungen von internationaler Tragweite bei der WHO
- die Bestätigung von Krankheitsausbrüchen auf Anfrage der WHO - das Vorhalten notwendiger Kapazitäten (frühzeitige Warnungen
und Gegenmaßnahmen) zur Bekämpfung von
Krankheitsausbrüchen
- die Kooperation im Kontext einer zeitnahen internationalen Risikobewertung und Unterstützung
(Bonita et al., S.187f).
1.5 Relevante Organisationen (Go´s und NGO´s)
Eine Reihe medizinisch relevanter Go´s und NGO´s, hat sich zur gemeinsamen Bekämpfung dieser Infektionskrankheit deklariert und bereits frühzeitig medizinisches Fachpersonal und Fachleute aus anderen wissenschaftlichen Bereichen (Anthropologen etc.) in das Ausbruchsgebiet entsandt.
Aufgrund der Vielzahl an unterstützenden Organisationen ist es nicht möglich, alle Vertreter aus dem internationalen Bereich anzuführen und somit wird nur ein (rein exemplarischer!) Auszug dargestellt.
Weltgesundheitsorganisation (WHO):
Gegründet 1949 verfügt die WHO nur über begrenzte finanzielle Ressourcen um auf internationaler Ebene operativ tätig werden zu können. Dadurch werden einerseits kostenintensive Strukturen innerhalb der Organisation vermieden, andererseits ermöglicht es Forschungs- institutionen in den UN – Mitgliedsstaaten auf nationaler Ebene an WHO – Programmen mitzuarbeiten.
Die Weltgesundheitsorganisation ist somit für die Realisierung ihrer Aufgaben auf „WHO – Außenstellen“ angewiesen, den WHO – Collaborating – Centres (WHO CC) (Schulte/Hübenthal, o.J, S.16f).
Am 26. Mai 2015 fand die 68. Weltgesundheitsversammlung vor 3000 Deligierten aus 194 Ländern in Genf statt. Dort wurde durch die Direktorin der World Health Organisation ein Progamm vorgestellt, welches als Reaktion auf Erregerausbrüche ein detailliertes Krisenmanagement- konzept mit einem Maßnahmenkatalog innerhalb von 24 Stunden, 48 Stunden und 72 Stunden vorsieht (Merten 2015, o.S.).
Finanzielle Mittel in der Höhe von 87 Millionen Euro, stärkere MitarbeiterInnenschulung und eine verbesserte Logistik wurden in Aussicht gestellt (ebd, o.S.).
Am 5. Oktober 2015 beschloss das Notfall – Komitee der WHO neuerlich, dass es sich beim aktuellen Ebola – Ausbruch um eine „ Internationale Notlage des Gesundheitswesens“ handelt (BMG 2015, o.S.).
Als strategische Zielsetzung definiert die WHO
- Stop transmission of the Ebola Viris in affected countries
- Prevent new outbreaks of the Ebola virus in new areas and countries
- Safely reactivate essential health services and increase resilience - Fast-track Ebola research and development
- Coordinate national and international response (WHO 2015d, S.4).
Center of Disease Control and Prevention (CDC):
Das CDC wurde 1946 gegründet um die Malaria – Bekämpfung zu forcieren. Es handelt sich hierbei um eine amerikanische Behörde die dem United States Department of Health and Human Services unterstellt ist.
Zweck dieser Einrichtung ist der Schutz der öffentlichen Gesundheit. Der Schwerpunkt der CDC Aufgaben liegt im Bereich der Infektionskrank- heiten (CDC 2013, o.S.).
European Center for Disease Prevention and Control (ECDC):
Das ECDC ist eine Agentur der Europäischen Union (EU), gegründet 2005, Sitz in Schweden, mit der Aufgabe, ein Gesundheitsfrühwarnsystem zu betreiben und verschiedene Laboratorien zu vernetzen.
In der Gründungsverordnung sind der Auftrag und die Aufgaben verankert:
- Konzentration auf Infektionskrankheiten und Ausbrüche unbekannten Ursprungs
- Betreiben eines proaktiven Zentrums für Informationen und wissenschaftliche Erkenntnisse in allen Bereichen von infektiösen Krankheiten
- Unterstützung des gesamten EU – Systems und aller Mitglieds- staaten bei der Prävention und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (ECDC o.J., S.14).
Weiters werden Seuchenexperten rund um die Uhr (Bereitschaft 24 / 7 = 24 Stunden / 7 Tage pro Woche) bereitgestellt, um im Anlassfall weltweit tätig werden zu können.
Robert Koch Institut (RKI):
Das RKI in Deutschland hat spezialgesetzlich zugewiesene Vollzugs- aufgaben, v.a. im Bereich des Infektionsschutzes, der Konzeption, der inhaltlichen Durchführung und Koordination der Berichterstattung des Bundes. Es ist eine selbständige Bundesoberbehörde und untersteht direkt dem Bundesgesundheitsministerium (Robert Koch Institut 2013a, o.S.).
Im Rahmen des (deutschen) Infektionsgesetzes trägt das RKI die Verantwortung, die ihm übermittelten Daten meldepflichtiger Erkrankungen zu sammeln und unter infektionsepidemiologischen Gesichtspunkten auszuwerten (Robert Koch Institut 2001, o.S.).
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (BNITM)
Das in Hamburg beheimatete Institut für Tropenmedizin beherbergt eines der vier deutschen Hochsicherheitslabore (neben Marburg, Berlin und Riems) mit dem Level S4 (Labor & more, S.48ff).
Als nationales Referenzlabor führt das BNITM bundesweit (und auch für Österreich) die notwendige Diagnostik zum Nachweis der Krankheits- erreger der Risikogruppe 4 (Ebola, Lassa…) durch.
Die Deutsche Bundeswehr schloss im August 2005 aufgrund der steigenden Auslandseinsätze eine Kooperation zur Erforschung und Behandlung von Tropenkrankheiten mit dem Bernhard-Nocht-Institut ab.
Der Fachbereich Tropenmedizin der Deutschen Bundeswehr ist räumlich im BNITM integriert. Speziell der dzt. stattfindende Auslandseinsatz des Militärs in Mali / Westafrika und die sich daraus ergebenden neuen Erkenntnisse fördern die Zusammenarbeit zwischen der zivilen Institution BNITM und der Bundeswehr (Piper 2009, o.S.).
Bundesministerium für Gesundheit (BMG):
Das BMG ist mit der Gesundheitsverwaltung des Bundes betraut. Das österreichische Gesundheitswesen ist sowohl in der Gesetzgebung, als auch in der Vollziehung Bundessache.
Zu den Aufgaben gehören u.a. (exemplarisch dargestellt) - allgemeine Gesundheitspolitik
- überregionales Gesundheitskrisenmanagement
- Überwachung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten
- Aus-, Fort,- und Weiterbildung des Personals der öffentlichen Gesundheitsverwaltung
- Hygienewesen und Impfwesen (BMG o.J.a, o.S.).
Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES):
Die Aufgaben der drei Institute des Geschäftfeldes Öffentliche Sicherheit sind u.a. die Untersuchung, Diagnose und Überwachung übertragbarer und nichtübertragbarer Infektionskrankheiten (AGES o.J., o.S.).
Die AGES führt an mehreren Terminen einen dreitägigen Hygiene- Ausbildungskurs (Theorie und Praxis) durch, um auf nationaler Ebene ein Multiplikatorentraining für Gesundheitspersonal zu erreichen.
MEDECINS SANS FRONTIERES (MSF)
MSF wurde als Organisation 1971 in Paris gegründet und setzt sich aus 24 Mitgliedsverbänden zusammen, die durch eine gemeinsame Charta verbunden sind..
Diese NGO arbeitet medizinisch in Ländern, in denen das Überleben von Menschen durch Konflikte, Epidemien oder natürliche Katastrophen gefährdet ist und bildet u.a. einheimische MitarbeiterInnen dem Anlass entsprechend vor Ort aus.
Die Organisation orientiert sich strickt an den humanitären Prinzipien - Unparteilichkeit
- Unabhängigkeit
- Neutralität (Ärzte ohne Grenzen o.J., o.S.).
1.6 Erkrankungen von medizinischem Personal
Als großes zusätzliches Problem im Kampf gegen Ebola ist die Lähmung des lokalen und regionalen Gesundheitssystems in den betroffenen Staaten in Westafrika, durch Übertragung der Infektion auf die Mitarbeiter- Innen in den medizinischen Versorgungseinrichtungen.
Ausserhalb Afrikas kam es im Zeitraum Dezember 2014 bis dato (11.06.2015) zur Infektion von insgesamt drei medizinischen Mitarbeiter- Innen.
Spanien: Eine Mitarbeiterin (*)
Vereinigte Staaten: Zwei MitarbeiterInnen (*)
Erkrankungen Sterbefälle
Guinea 187 94
Liberia 378 192
Mali 2 2
Nigeria 11 5
Sierra Leone 303 221
Spanien 1 (1*) 0
Großbritannien 2 0
Vereinigte Staaten 6 (2*) 1
890 515
Tabelle 1 Erkrankungen von medizinischen MitarbeiterInnen (Quelle: ECDC 2015b, S.6)
1.7 Exkurs: Fehlerkultur 1
Die Infektionsübertragung auf die drei MitarbeiterInnen im Gesundheits- bereich (außerhalb Afrikas) ist mit Sicherheit auf einen Fehler im Umgang mit der Schutzbekleidung zurückzuführen.
Gerade im Bereich der Infektionskrankheiten ist das Risiko selbst zu erkranken grundsätzlich durch massive Schutzmechanismen minimiert, ein Restrisiko verbleibt trotz aller Sicherheitsregulatorien. Es ist in der Regel nicht ein einzelner Fehler der zur Katastrophe führt, es handelt sich um eine Fehlerkette (Badke – Schaub/Hofinger/Lauche,S.45).
Gerade in Bereichen, in denen Fehler so massive Folgen haben können, ist der offene Umgang damit überlebensnotwendig. Je früher eine Fehlerkette unterbrochen werden kann, umso geringer ist die Auswirkung.
1.8 Evakuierungen
Bis dato (11.06.2015) wurden aus den Herdgebieten Westafrikas 65 Personen evakuiert. 38 Personen wurden nach Europa geflogen – davon
bestätigte sich in 13 Fällen die Diagnose „Ebola“. 25 Personen wurden aufgrund einer Exposition mit der Infektionskrankheit repatriiert.
Versorgung in Anzahl der infizierten
PatientInnen
Deutschland 3
Spanien 2
Frankreich 2
Großbritannien 2
Norwegen 1
Italien 1
Niederlande 1
Schweiz 1
Tabelle 2: Bestätigte Ebola – Infektionen, Repatriierung nach Europa (Quelle: ECDC 2015)
Bislang wurde seitens ECDC auf die Gefahr der illegalen Migration nach Europa und dem damit verbundenen Risiko einer unkontrollierten Einschleppung des Ebola – Erregers nach Europa gewarnt. Nachdem die Neuinfektionen in Westafrika zum dzt. Zeitpunkt rückläufig sind, ist auch die Gefahr einer unerkannten Infektionseinschleppung abgeschwächt.
Weitere Risiken wie Reisebewegungen (Tourismus) innerhalb der betroffenen Länder und eventueller Kontakt mit menschlichen Ausscheidungen vor Ort, aber auch legale Migration durch evtl. Erkrankte (Hilfe suchen in der EU) sind weiterhin nicht ausgeschlossen.
1.8.1 Maßnahmen zur Einschränkung
Wesentliche Maßnahmen zur Einschränkung einer Infektionskrankheit (hier: Fall Ebola) durch Unterbrechung der Infektionskette sind
- die Quarantäne der erkrankten Personen
- ein konsequentes „Contact Tracing“
- die Ausschaltung der Vektoren („bush meat“, Kontakt mit Fledermäusen, Flughunden, deren Ausscheidungen etc.)
- die Aufklärung der Bevölkerung durch Plakate, Folder, Informationsveranstaltungen über richtiges Verhalten im Umgang mit der Infektionskrankheit etc.
- die Aussetzung der kultureigenen Bestattungsrituale, Einhaltung der Verhaltensmaßnahmen gem. Leitlinen der Weltgesundheits- organisation (WHO 2014b, S.1ff)
- Vertrauensarbeit, vertrauensfördernde Maßnahmen (Meldungen über erkrankte Personen an die zuständigen Stellen)
- Einschränkungen der Reisebewegungen bis hin zu einem evtl.
Ausgangsverbot
- die Entwicklung eines präventiven Maßnahmenpakets in Form einer Unterstützung zum Aufbau eines funktionierenden Gesundheits- systems, Bekämpfung des Analphabetismus…
- Selbstschutz des medizinischen Personals und Hilfspersonals - Entwicklung eines Impfstoffes.
Die rasche Ausbreitung der hochkontagiösen Ebola – Erkrankung ist hauptsächlich auf die inkonsequente Kontaktidentifizierung und Kontaktverfolgung zurückzuführen. Speziell in den Hauptstädten mit ihrer großen Bevölkerungsdichte ist die massive Anzahl der infizierten Personen auf den engen Kontakt im täglichen Leben zurückzuführen (BMG 2015, o.S.).
Einer Weiterverbreitung der Epidemie in Afrika findet statt, weil die praktische Umsetzung der geplanten theoretischen Maßnahmen nicht so leicht zu bewerkstelligen ist. Die mangelnde Hygiene in den wenigen vor Ort vorhandenen Krankenhäusern, der Mangel an medizinischem Personal und vor allem das Misstrauen der Bevölkerung gegnüber den internationalen Helfern sind der Hemmschuh einer wirkungsvollen Infektionsbekämpfung (BMG o.J.b, S.1).
Europa gilt generell als sehr gut gewappnet. Selbst bei der Gefahr einer Infektionseinschleppung kann ein Ausbruch generell ausgeschlossen werden (ebd., S.4).
2 Infektionskrankheiten
2.1 Geschichtlicher Hintergrund
Bereits vor rund 2000 Jahren stellte Hippokrates fest, dass Umweltfaktoren das Auftreten und den Verlauf einer Krankheit beeinflussen können. GALENOS (129-201) beschrieb die Lehre von
„Miasmen und Kontagien“ und Hieronymos FRACASTORIUS (1478- 1553) stellte in seinem Buch „De contagionibus et contagiosis morbis et eorum curatione“ (Verona 1546) dar, dass ein krankmachender Stoff per contactum, per fomitem oder per distans auf den Menschen übertragen werden kann (Flamm et al, S. 23).
Die wohl bekannteste und zugleich gefürchtetste Infektionskrankheit des Mittelalters war zweifellos die Pest („der schwarze Tod“). Um 1347 breitete sich die Pest, vermutlich ausgehend aus dem vorderen Orient, über die Handelswege in ganz Europa aus. Etwa ein Drittel der europäischen Bevölkerung verstarb, Schätzungen schwanken zwischen 20 und 50 Millionen Toten.
Die medizinische Versorgung der Pesterkrankten beschränkte sich auf Aderlass, Einläufe und das Verabreichen von Brechmitteln. Um sich selber zu schützen wurden duftende Kräuter verbrannt, die Menschen trugen Masken oder Tücher vor dem Gesicht, versprühten Essig- und Rosen- wasser.
Die hygienischen Zustände waren katastrophal, Flöhe und Ratten waren alltäglich und die Krankheit konnte sich ungehindert ausbreiten. Abfälle und Abwässer wurden direkt auf die Straße „entsorgt“, es gab keine Toiletten. Menschen, Ratten und Flöhe lebten auf engstem Raum zusammen. Die Ratten trugen das verantwortliche Bakterium in sich, wurden von den Flöhen gestochen, die Flöhe sprangen auf den Menschen über und der Mensch war infiziert.
Nachdem hunderttausende Erkrankte am schwarzen Tod verstorben waren wurde ein Zusammenhang zwischen Ausbreitung der Seuche und Isolierung der Pesterkrankten erkannt. Um 1423 entstand auf einer Insel bei Venedig das erste Pestkrankenhaus Europas. Da die VenezianerInnen einen direkten Zusammenhang zwischen Schiffverkehr, Handel und Pesterkrankung vermuteten, beschloss der Großrat von Venedig, dass die aus dem Osten heimkehrenden Kaufleute vorher 40 Tage auf der Insel Lazaretto Nuovo unter Beobachtung bleiben. Aus dem italienischen Wort für 40 (Quaranta) entstand das Wort für Isolation (Quarantäne). Die gewählte 40-tägige Isolationsdauer beruhte nicht auf Erfahrung, sondern wurde aus der Bibel abgeleitet (Jesus und Moses lebten 40 Tage in der Wüste).
1894 entdeckte der Schweizer Arzt Alexander Yersin den Pesterreger und gab ihm den lateinischen Namen „Yersinia pestis“.
John SNOW gewann im Sommer 1854 (in einem Untersuchungszeitraum von zwei Monaten) in London die Erkenntnis über einen direkten Zusammenhang zwischen der Cholera und der Aufnahme von Trinkwasser aus einem bestimmten Wasserwerk.
1849 fand Alois POLLENDER den Milzbrand Bazillus. Die ursächliche Bedeutung dieses Krankheitserregers nachzuweisen gelang Robert KOCH im Jahre 1876. Koch gelang der Nachweis verschiedener Bakterienarten die imstande sind, definierte Krankheiten zu erzeugen.
Ende des 19. Jahrhunderts begann die Erforschung der Viren mit dem Nachweis, dass die Mosaikkrankheit des Tabaks durch einen filtrierbaren Erreger verursacht wird (Dimitrii Iwanowski 1892).
1897 wurde bei der Erforschung der Maul- und Klauenseuche ein Virus als Erreger identifiziert, weitere virale Erreger von Tierseuchen sowie des Gelbfiebers, der Lyssa (Tollwut), des Dengue Fiebers u.a. wurden entdeckt. 1908 gelang durch Hugo Popper in Wien der Nachweis der Virusnatur des Erregers der Kinderlähmung (Poliomyelitis) durch die Übertragung von gefiltertem Material auf Affen (Flamm et al, S. 27).
Im 20. Jahrhundert wurde die Menschheit von vielen Grippeepidemien bzw. Pandemien heimgesucht. Die wohl schlimmste Pandemie, die sog.
„Spanische Grippe“ im Jahr 1918 forderte mindestens 20 Millionen Todesopfer allein in Europa.
1957 starben an der „Asia-Virus-Pandemie“ und 1968 an der „Hongkong- Grippe“ jeweils etwa eine Million Menschen, an der „Russischen Grippe“
Ende der siebziger Jahre ca. 500.000 erkrankte Personen.
2.2 Ebolaepidemien bzw. Pandemien
Ebola ist eine Infektionskrankheit aus dem Formenkreis der viralen hämorrhagischen Fiebererkrankungen, verursacht durch das Ebolavirus.
Der Name leitet sich aus dem erstmaligen (bekannten) Ausbruchsort, dem Fluss Ebola in der Demokratischen Republik Kongo (1976) ab (Szeglat, o.J.,o.S.).
Bei der WHO waren vor der aktuellen Ebola – Epidemie 20 (zwanzig) Ausbrüche mit jeweils zwischen 15 und 250 Todesopfern sowie vier Einzelerkrankungen erfasst. Gesamt wurden der Weltgesundheits- organisation vor dem aktuellen Ebola – Ausbruch 2387 Erkrankungen gemeldet, wovon 1580 Erkrankte verstarben.
Die bisherigen Ebola – Ausbrüche waren lokal bzw. regional auf einzelne Dörfer und kleine Regionen in Zentral- bzw. Ostafrika begrenzt (Sudan, Gabun, Cote d´Ivoire, Uganda und Kongo-Brazzaville). Beim aktuellen Ebola – Ausbruch ist erstmalig Westafrika mit Guinea, Liberia und Sierra Leone betroffen (Beckenridge – Sproat, S.4ff).
Die Einbindung dieser Erkrankung in bestimmte Ökosysteme im Zusammenhang mit den komplexen Mechanismen der Erkrankung erklärt grundsätzlich ihre begrenzte geographische Verbreitung (Munz et al., Seite 249).
Allerdings ist die Gefahr einer regionalen und in weiterer Folge globalen Ausbreitung (Globalisierung, Flugverkehr) immer mit zu berücksichtigen.
Jahr Land Krankheits- Todes- Sterblichkeits-
fälle fälle rate
1976 Kongo 318 280 88%
1976 Sudan 284 151 53%
1995 Kongo 315 254 81%
2000 Uganda 425 224 53%
2001 Gabun 65 53 82%
2007 Kongo 264 187 71%
2012 Kongo 57 29 51%
Tabelle 3: Die größten bisherigen Ebola Ausbrüche (Quelle: Ärzte ohne Grenzen Österreich, S.10)
Beim dzt.Ebola – Ausbruch erkrankten bisher 28.457 Personen wovon 11.312 Erkrankte verstarben (WHO 2015a, o.S.)
2.3 Folgeaspekte der Ausbreitung
Wie schon erwähnt, können Infektionskrankheiten sehr rasch von einem lokalen Ereignis in Ländern der dritten Welt zu einem regionalen und weiter zu einem globalen Problem werden. Die Globalisierung kennt keine Grenzen und die internationale Staatengemeinschaft ist aufgerufen, auf derartige Bedrohungen zeitnah, unmittelbar und umfassend zu reagieren.
Es ist hierbei nicht nur der medizinische Aspekt zu betrachten. Ein vakantes großes Problem ist die Ausbreitung von Angst und Hysterie durch mangelnde Information, auch durch die Medien. Aberglauben und ritual – religiöse Denkansätze tun ihr Übriges dazu.
Fluch, Hexerei und das Verleugnen der Krankheit sind nur durch transparente Aufklärungskampagnen in Form einer umfassenden Informationspolitik zu beherrschen.
Spekulative Verschwörungstheorien über terroristische Anschläge mit biologischen Kampfmitteln, der Verdacht der Organentnahme von Verstorbenen für die Reichen der „ersten Welt“ und andere kuriose Ideen lassen die innerstaatliche Ordnung in den betroffenen afrikanischen Ländern ins Wanken geraten.
In Guinea verschlechterte sich die Sicherheitslage weil die lokale Bevölkerung nach Sündenböcken für den Ebola – Ausbruch suchte.
Andere Staaten schränkten die wirtschaftliche Zusammenarbeit ein, der regionale Handel bzw. die regionale Wirtschaft in Guinea kam praktisch zum Erliegen, Unruhen waren die Folge. Ein innerstaatlicher Konflikt (speziell in Westafrika) birgt immer das Potential zu eskalieren (IFK 2014, S.7).
Als besonders herausfordernd gilt die Tatsache, dass evidenzbasiertes Wissen zu den Details der tödlichen Erkrankung erst und nach generiert werden kann. Sämtliche Einzelheiten wie etwa Virulenz, Persistenz, Mortalität u.a. beruhen auf den epidemiologischen Erkenntnissen und Erfahrungen der dzt. Ebolaepidemie. Die befragten ExpertInnen berufen
sich daher auch immer auf den derzeitigen Wissenstand (Rendi-Wagner 2014, S.8f).
2.4 Ausblick
Die WHO definiert differente Gesundheitsindikatoren, um einen inter- nationalen Vergleich des Gesundheitszustandes und des Gesundheits- wesens der einzelner Länder und Regionen erheben zu können. Diese Indikatoren können sowohl epidemiologische, als auch soziologische oder ökonomische Größen sein.
Als weltweite Indikatoren sind neben der Erhebung von z.B. der Säuglingssterblichkeit, der Geburtenziffer, der Lebenserwartung u.a. auch die Prävalenz und Inzidenz von Infektionskrankheiten zu erheben und zu evaluieren (Ackermann-Liebrich et al., S.40f).
In den reichen Industriestaaten haben die Infektionskrankheiten (abgesehen von AIDS) an Bedeutung verloren bzw. keine große Bedeutung mehr. Sie verschwinden aus dem Bewusstsein der Bevölkerung, haben somit für die PolitikerInnen keine weitere Bedeutung.
Die zunehmende Ressourcenverknappung, sowohl im finanziellen (monetären) Sinn, als auch im Sinne gut ausgebildeten Personals, gibt der Rückkehr diverser Infektionskrankheiten in das tägliche Leben gute Chancen (Flamm et al., Seite 24).
In den letzten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts kam es zum neuerlichen Auftreten von mehr als 30 Infektionskrankheiten, die im Vorfeld bereits gut kontrolliert werden konnten.
Einige dieser Erkrankungen waren tatsächlich „neu“, andere gibt es wahrscheinlich schon seit Jahrhunderten. Durch ökologische veränderte Umweltbedingungen, veränderte Umfeldbedingungen oder einfach durch eine verbesserte Diagnostik sind diese Infektionskrankheiten wieder in den Focus gerückt.
Die effektive Überwachung und Bekämpfung dieser Bedrohungen erfordert eine internationale Zusammenarbeit (Bonita et al., S.186f).
Das östereichische Sicherheitskonzept 2013 verfolgt u.a. nachstehende Interessen bzw. politisch – strategische Ziele:
- Unterstützung der internationalen Bemühungen um Krisenfrüherkennung, Krisenbewältigung und Krisennachsorge - Stärkung der Handlungsfähigkeit internationaler Organisationen.
Wenn man sich bewusst macht, dass eine umfassende, gesamteuropäische Sicherheitspolitik auch die Gesundheitspolitik umschließt, so ergibt sich die Notwendigkeit, nicht nur strategische, operationelle und technische Ressourcen zu bündeln, sondern auch Ausbildungen und „know – how“ international zu standardisieren, um flexibel auf neue gesundheitspolitische Herausforderungen reagieren zu können (Österreichische Sicherheitsstrategie 2013, S.4f).
Wie die dzt. Ebolaepidemie zeigt, sind Infektionskrankheiten kein lokales Phänomen in Ländern der dritten Welt, sondern werden rasch zu einem regionalen Problem, immer verbunden mit der Gefahr eine globale Verbreitung nach sich zu ziehen (IFK 2014, S.6).
Die österreichische Politik hat während der dzt. Ebola – Epidemie immer wieder zu beruhigen versucht, dass es nahezu unwahrscheinlich ist den Erreger via Flugverkehr nach Österreich einzuschleppen, weil es keine Direktflüge in die (am stärksten betroffenen) afrikanischen Staaten gibt (Austrian Wings, 2014, o.S., zit.nach BMG o.J.b, S.1).
Allerdings schließt das BMG einen einreisenden syptomlatischen Ebola – Fall nicht aus (BMG o.J.b, S.1).
Auch in Deutschland herrscht die Meinung vor, dass das Risiko einer Ebola – Einschleppung relativ gering ist (RKI 2015b, o.S.).
Diesen Meinungen sei kritisch gegenübergestellt, dass Air France täglich Direktflüge nach Guinea, Sierra Leone und Liberia anbietet.
Mit einmal Umsteigen am Pariser Flughafen „Charles de Gaulle“ können Erkrankte (die sich vielleicht noch in der symptomlosen Inkubationsphase befinden und noch nichts von ihrer Infektion wissen) allerdings innerhalb von 24 Stunden an jedem Flughafen der Welt (und somit natürlich auch in Wien Schwechat) aufschlagen (Austria Wings 2014b, o.J.o.S.).
Lt. einer Umfrage des Linzer Meinungsforschungsinstituts „market“ vom Oktober 2014 befürchten die Österreicher mehrheitlich, dass sich Ebola durch den internationalen Flugverkehr auch bis nach Österreich ausbreiten könnte (APA 2014, o.J., o.S.).
In der deutschen Studie „Ebola Risk Perseption in Germany, 2014“ mit 974 StudienteilnehmerInnen bejahten 29% der TeilnehmeInnen die Frage nach der persönlichen Angst vor Ebola. Nur 3,9% der Befragten kannten den richtigen Virus – Übertragungsmodus. 74% der TeilnehmerInnen waren sowohl von einer Übertragung per Luft (Air-borne-disease) überzeugt, als auch von der Infektionsmöglichkeit bei asymptomatischen Erkrankten (Inkubationszeit). Gesamt 7% der Befragten veränderten ihr Verhalten im täglichen Leben (hiervon: 69% meiden jeden Kontakt zu Afrikanerinnen und Afrikanern, 26,6% verzichteten auf die Benützung von öffentlichen Verkehrsmitteln).
17% sprachen sich für Einreisebeschränkungen aus Ebola-Ländern aus, für heimkehrende Hilfskräfte aus einem Ebola Hilfseinsatz wurde sogar von 38% der Befragten eine Quarantäne befürwortet.
10% sprachen sich für ein Einreiseverbot von Ebola PatientInnen aus, allerdings würden lt. Umfrage 39% der TeilnehmerInnen selbst in den Hilfseinsatz nach Westafrika gehen (APA 2014, o.J., o.S.).
Die Anzahl der o.a. freiwilligen HelferInnen (39%) erscheint allerdings hinterfragungswürdig und wurde offensichtlich durch die Befragten mit ungenügender Selbstreflexion beantwortet (ebd., o.S.).
Es ist davon auszugehen, dass sich die Situation in Österreich ähnlich verhält.
Eine detaillierte Information der österreichischen Bevölkerung ist unerlässlich, um Gerüchten und Irrtümern vorzubeugen. Unsicherheit führt zu kumulativen Problemen wie Fehleinschätzungen und nicht situations- angepassten Verhaltensänderungen.
Bei der Versorgung eines Ebola Patienten in Leipzig gaben fast alle Teammitglieder an, negative Erfahrungen im Privatleben erfahren zu haben. Einige waren mit Ablehnung und sogar sozialer Isolation konfrontiert. Durch die mediengeprägten Vorurteile wurden in der Bevölkerung Ängste geschürt, die durch Information und Aufklärung nicht bewältigt werden konnten (Böhmert/Gottschalk/Grünwald, S.33).
Es wäre an der Zeit, das Gesundheitssystem an sich, aber auch ganz speziell im Kontext mit Infektionskrankheiten als High-Reliability- Organization (HRO) zu betrachten. Das Arbeiten von medizinischem Personal in einer infektiösen Umwelt ist gnadenlos. Das Fehlerpotenzial ist sehr hoch, Fehler können absolut gravierende Folgen haben und die Kontrolle einer komplexen Technik verlangt komplexe Prozesse, um Fehler zu vermeiden (Weick et al., S.175).
Die Mitglieder einer HRO wissen, dass man kein komplexes Bild von innerbetrieblichen Abläufen entwickeln kann, wenn Anzeichen für einen gestörten Betrieb verschwiegen werden (ebd., Seite 14).
Wichtig ist aber auch, wie bereitwillig das Topmanagement (im medizinischen Bereich die Politik) Ressourcen für die rechtzeitige Aufdeckung und Bewältigung des Unerwarteten zur Verfügung stellt (ebd., Seite 23).
Professionelle Organisationen liefern immateriellen Nutzen in Form einer Befähigung, erbringen aber nur optimale Leistungen, wenn die Einmaligkeit und Besonderheit der zu erbringenden Leistung dargestellt wird und sich die „Profis“ auf ihre Patientinnen und Patienten einstellen können (Glasl 2005, S.42f).
2.4.1 Maßnahmen der Austrian Airlines (AUA)
Austrian Airlines arbeitet sehr eng mit den österreichischen Behörden im Einklang mit den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts und des CDC´s zusammen. Auf allen Flugzeugen der Airline werden Infektionsschutzkits mit Schutzmasken, Schutzhandschuhen, Desinfektionsmitteln und Fieberthermometern mitgeführt. Für jeden Passagier steht ein Mundschutz zur Verfügung. Im Fall eines begründeten Ebola – Verdachts werden umgehend die Einsatzkräfte am Boden verständigt und das weitere Vorgehen koordiniert (Austrian Wings 2014c, o.S.).
Beispiel Wien:
Das Flugzeug würde auf einer Aussenposition geparkt, der/die PatientIn mittels speziellem Rettungstransport in das Kaiser-Franz-Josef Spital (Wien) transferiert werden. Die anderen Passagiere müssten das Flugzeug über die sogenannten B-Gates (Notfallgates) verlassen, kämen in Quarantäne (Austrian Wings, 2014a, o.S.).
Für jeden Verdachtsfall wird ein Risk – Assessment (Risiko – Abschätzung) durchgeführt, die weitere Vorgangsweise steht mit den Vorgaben des BMG (Ebola – Notfallplan) in Einklang (BMG o.J.a, S.2).
Im Falle eines Ebola – Verdachts an Bord können in Österreich z.Zt. noch alle Flughäfen angeflogen werden. Im Gegensatz dazu haben Deutschland und die Schweiz bereits einen „Point of entry“ definiert.
3 Begriffsbestimmungen
3.1 Epidemiologie
Die Epidemiologie untersucht als Teilgebiet der Medizin die Verteilung von Krankheiten in einer Bevölkerung und die damit zusammenhängenden Variablen. Sie ermöglicht dadurch beispielsweise Aussagen über die Häufigkeit bzw. Seltenheit einer Erkrankung in einer Population.
Im Sinne der Identifizierung von Präventivaufgaben (als Instrument zur Verbesserung der öffentlichen Gesundheit) ist die Epidemiologie eine medizinische Grundwissenschaft, zielgerichtet auf die Verbesserung der Gesundheit von Populationen.
Die Epidemiologie bedient sich statistischer Methoden und entwickelt Modelle, welche die Ausbreitung von Epidemien simulieren können.
Als wichtiger Forschungsgegenstand der Infektionsepidemiologie ist die Identifikation der Übertragungswege sowie des Erregerreservoirs zu sehen, um daraus geeignete, umfassende und transparente Maßnahmen zur Eindämmung einer Infektionskrankheit abzuleiten.
3.1.1 Inzidenz und Prävalenz
Unter der Inzidenz einer Krankheit versteht man die Rate der Neuer- krankungen, die in einem bestimmten Zeitraum in einer definierten Population auftreten (Bonita et al, S.41).
Die Prävalenz definiert die Anzahl der vorliegenden Krankheitsfälle in einer definierten Bevölkerungsgruppe zu einem bestimmten Zeitpunkt (ebd, S.41).
Die Beziehung zwischen Prävalenz und Inzidenz kann beschrieben werden werden als:
Prävalenz = Inzidenz x durchschnittliche Krankheitsdauer
(Ackermann-Liebrich et al., Seite 35)
3.1.2 Epidemie, Endemie, Pandemie
Von einer Epidemie spricht man, wenn übermäßig viele Krankheitsfälle auftreten, die das Normalmaß in einer Bevölkerungsgruppe oder Region übersteigen. Beschrieben wird eine Epidemie unter Angaben zum Zeit- raum, zur geographischen Region und zu den besonderen Merkmalen der betroffenen Population (Bonita et al., S.183).
Endemie: Übertragbare Krankheiten werden als endemisch bezeichnet, wenn sie in einer bestimmten geographischen Region oder einer bestimmten Bevölkerungsgruppe nach einem relativ stabilen Muster mit einer hohen Prävalenz und Inzidenz auftreten (ebd., S.185).
Unter einer Pandemie versteht man eine zeitlich begrenzte, weltweite, massive Häufung von Erkrankungen an einer Infektion (Grippe, AIDS, usw.) (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2009a).
3.1.3 Morbidität , Mortalität und Letalität
Die Morbidität ist eine statistische Größe in der Epidemiologie. Sie drückt aus, mit welcher Häufigkeit eine Krankheit, bezogen auf eine bestimmte Gruppe von Menschen, auftritt (Sarl o.J.a, o.S.).
Der, aus der Demographie stammende Begriff der Mortalität bezeichnet bei der Sterberate die Anzahl der Todesfälle bezogen auf die Zahl der Population in einem bestimmten Zeitraum (Sarl o.J.b, o.S.).
Letalität ist das Verhältnis der Todesfälle an einer Krankheit in Beziehung zur Zahl der Erkrankungsfälle (an dieser Krankheit). Sie stellt das Maß für die Gefährlichkeit einer Erkrankung dar (Ackermann-Liebrich et al., S.117f).
3.1.4 Inkubationszeit und Kontagiosität
Die Inkubationszeit ist der Zeitraum zwischen dem Eindringen eines Krankheitserregers in den Körper und dem Auftreten der ersten Symptome.
Die Kontagiosität beschreibt die Übertragungskraft bzw. die Ansteckungsfähigkeit eines Erregers.
4 Ätiologie und Pathogenese von Ebola
Ebola ist eine Infektionskrankheit aus dem Formenkreis der viralen hämorrhagischen Fiebererkrankungen (VHF), wird durch das Ebola – Virus (EV) verursacht und gehört zur Gattung der Filoviren. Es handelt sich hierbei um einen einsträngigen RNA (Ribonuclein-Acid) – Virus mit einem Durchmesser zwischen 40 – 130 Nanometer (nm).
Abb.: 2 Ebolaerreger (Quelle: Google)
Bis dato sind fünf Arten des Ebola – Virus identifiziert - Ebola Virus Zaire
- Ebola Virus Cote d´Ivore - Ebola Virus Sudan - Ebola Virus Bundibugyo
- Ebola Virus Reston nicht humanpathogen (RKI, o.J.,o.S.).
Die Ebola-Viruserkrankung verläuft in drei Phasen - Frühphase
- Spätphase
- Endphase oder Genesung.
