Schmerztherapie —
Ein interdisziplinäres Problem
Sönke Pohl, Ina Pichlmayr
Aus der Schmerzambulanz der Anästhesiologischen Abteilung im Krankenhaus Oststadt der Medizinischen Hochschule Hannover (Leitung: Professor Dr. med. Ina Pichlmayr)
Chronische Schmerzzustände unterschiedlicher Genese, die als therapieresistent eingestuft waren, zeigten nach eigenen Erhe- bungen im Rahmen der Behandlung in einer Schmerzambulanz in 45 Prozent langzeitige gute bis befriedigende Schmerzremis- sionen. Diese erstaunlich hohe Erfolgsquote ist nicht nur auf kon- sequente Anwendungen unterschiedlicher Therapiemaßnahmen zurückzuführen, sondern wird wesentlich durch gemeinsame the- rapeutische Bemühungen von Kollegen verschiedener Fachdis- ziplinen in Verbindung mit dem behandelnden Hausarzt erreicht.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Jeder niedergelassene Kollege kennt Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen, die über Wo- chen, Monate und teilweise sogar Jahre in Behandlung bleiben, oh- ne daß die Therapie eine befriedi- gende Wirkung zeigt. Das Be- handlungsspektrum für diese Pa- tienten erstreckt sich von konser- vativ-orthopädischen Maßnahmen über physikalische Therapien — zum Teil in Form von Kuren oder Krankenhausaufenthalten — bis zur Langzeittherapie mit Analgeti- ka in steigender Potenz. Im fol- genden soll das Konzept einer in- terdisziplinären Schmerztherapie unter anästhesiologischer Leitung im ambulanten Bereich beschrie- ben werden, das seit Juli 1979 an unserer Klinik erprobt ist.
Krankengut
Fast 60 Prozent unserer Patienten sind zwischen 31 und 60 Jahre alt, davon sind wieder etwa 60 Pro- zent Frauen. Insgesamt sind also über die Hälfte aller Patienten im arbeitsfähigen Alter und als po- tentielle Arbeitnehmer anzuse- hen; ein nicht zu unterschätzen- des sozialmedizinisches und ge- sundheitspolitisches Problem.
Etwa 30 Prozent der Patienten kla- gen über Kopfschmerzen unter- schiedlicher Genese; als nächst kleineres Kollektiv folgen die Pa- tienten mit chronischen Lumbo- ischialgien. Des weiteren werden spezielle Neuralgien, Reflexdys- trophien, Phantomschmerzen so- wie Karzinomschmerzen im End- stadium der Erkrankung ambulant behandelt. Ein besonderes Kol- lektiv bilden die Patienten mit psy- chischen (Begleit-)Erkrankungen;
wir sehen dies bei etwa 10 Pro- zent unserer Patienten.
Die Krankheits- und Behandlungs- dauer vor Übernahme durch die Schmerzambulanz beträgt meist Jahre, die Vorbehandlung durch etwa zehn verschiedene Kollegen aller Fachrichtungen ist keine Sel- tenheit. Unsere eigenen Behand- lungszeiten erstrecken sich in der Regel über acht bis zwölf Wo- chen, es gibt aber auch Behand- lungszeiten bis zu zwei Jahren.
Die Gesamterfolgsquote, d. h. der Anteil am Patientenkollektiv, der ausreichend bis gut schmerzge- lindert werden konnte, ohne im- mer völlig schmerzfrei zu sein, be- trägt etwa 45 Prozent. Das bedeu- tet, daß knapp die Hälfte der Po-
tienten, die von einzelnen Thera- peuten als nicht mehr therapier- bar angesehen wird, durch inten- sive interdisziplinäre Zusammen- arbeit zumindest temporär ausrei- chend schmerztherapierbar ist.
Therapeutisches Modell
Am Beispiel „Kopfschmerz" soll der prinzipielle Behandlungsgang dargestelltwerden:
Ein Patient mit chronischen Kopf- schmerzen wendet sich an die Schmerzambulanz mit der Bitte um Behandlung. Er erhält dann ei- nen Fragebogen, der Angaben zur Person sowie den bisherigen Be- handlungsverlauf und eventuelle Begleiterkrankungen abfragt.
Nach Rückgabe wird dieser Fra- gebogen vom Arzt gesichtet und die Dringlichkeit des Behand- lungsbeginns festgelegt. Danach erhält der Patient einen Termin zur Erstvorstellung, zu der er sämtliche verfügbaren Kranken- unterlagen sowie eine Überwei- sung mitbringen soll. Die Warte- zeiten betragen durchschnittlich vier Wochen für den Termin; am festgesetzten Tag wird nur ein Pa- tient pro Termin bestellt, so daß kaum Wartezeiten nötig sind.
Für die Erstvorstellung wird eine Stunde Zeit eingeplant. Hier wird zunächst in einem ausführlichen Gespräch die Lebenssituation des Patienten hinterfragt, auch das psychische Profil in Ansätzen er- arbeitet. Falls die Zeit noch reicht, wird eine orientierende körper- liche Untersuchung durchgeführt und gegebenenfalls die Indikation zu weiteren Untersuchungen ge- stellt. Diese werden grundsätzlich bei niedergelassenen Kollegen nach Wahl des Patienten durchge- führt. Für den Kopfschmerz be- deutet dies neurologisches Konsil mit EEG, Augenkonsil mit Beurtei- lung des Augenhintergrundes, HNO-Konsil mit Röntgen der Na- sennebenhöhlen sowie zahnärzt- liches Konsil bei Bedarf.
Sind somit ursächliche Therapie- maßnahmen, z. B. chirurgischer Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 18 vom 4. Mai 1984 (71) 1457
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FÜR SIE GELESEN Schmerztherapie
oder internistischer Art, ausge- schlossen und bleibt als einziger Behandlungsweg die symptomati- sche Schmerztherapie, wird ein Therapiekonzept erstellt und mit dem Patienten besprochen. In der Regel erfolgt dann die Vorstellung des Patienten in der interdiszipli- nären Schmerzkonferenz. Ihr ge- hören regelmäßig an die Leiterin der Anästhesiologischen Abtei- lung, ein Neurologe, ein Diplom- psychologe und selbstverständ- lich der derzeitige Ambulanzarzt.
Bei Bedarf können jederzeit ein Allgemeinchirurg, ein Fachchir- urg für Hand- und plastische Chir- urgie sowie ein Gynäkologe re- spektive gynäkologischer Endo- krinologe hinzugezogen werden.
In diesem Kreis werden die Dia- gnosen gesichert und der thera- peutische Weg diskutiert, bei Be- darf werden die Patienten hier auch mehrmals während der Be- handlungszeit vorgestellt.
Therapieformen
Das Spektrum der angewandten Therapieformen reicht von geziel- ten Blockaden einzelner Nerven respektive Nervenwurzeln über Blockaden des sympathischen Nervensystems bis hin zu konzen- trierten konservativ-orthopädi- schen Maßnahmen einschließlich balneologisch-physikalischer An- wendungen. Ein besonderes Ge- wicht hat die transkutane elektri- sche Nervenstimulation (TENS) als nichtinvasive nebenwirkungs- freie Therapieform. Nicht zu ver- nachlässigen sind die psy- chotherapeutischen Therapiean- sätze mit Gesprächstherapie, au- togenem Training sowie medi- kamentöser (Begleit-)Therapie.
Eine herausragende Stellung nimmt die Behandlung von Karzi- nomträgern im Endstadium ihrer Erkrankung ein. Hier ist es mög- lich, in Zusammenarbeit mit Pa- tient, Familienangehörigen, Ge- meindeschwestern und Hausärz- ten durch orale und/oder peridua-
le Medikamentenapplikation (pe- ridurale Opiatanalgesie) die Pa- tienten in 62 Prozent aller behan- delden Fälle bis zum Tode ausrei- chend schmerzarm zu halten und somit gerade dieser Patienten- gruppe das Erleben ihres letzten Lebensabschnittes in würdevoller und bewußter Form im Kreis der Familie zu ermöglichen.
Zusammenfassung
Die Behandlung von chronisch Schmerzkranken ist zeitaufwendig und wegen der Vielzahl der mög- lichen Schmerzursachen schwie- rig. Aus diesem Grunde ist die en- ge Kooperation aller Fachdiszipli- nen unter Koordination des Anäs- thesisten als Schmerztherapeu- ten per definitionem nötig und möglich. Der sofortige persön- liche Kontakt zwischen Familien- mitgliedern, Hausärzten und Krankenhausfachärzten ermög- licht auch für diesen Patienten- kreis die Reintegration ins Berufs- und Familienleben und ist somit auch aus sozialmedizinischer und gesundheitspolitischer Sicht wün- schenswert.
Die zunehmende Zahl von Schmerzambulanzen an größeren und mittleren Kliniken zeigt das wachsende Interesse an diesem Problem und zeigt auch den Aus- weg aus dem Dilemma der perma- nenten Analgetikaverschreibung.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Sönke Pohl
Prof. Dr. med. Ina Pichlmayr Zentrum für Anästhesiologie der Medizinischen
Hochschule Hannover Abteilung IV
Krankenhaus Oststadt Podbielskistraße 380 3000 Hannover 51
Diagnostik und Therapie der primären
Dünndarmtumoren
Dünndarmtumoren, ob benigne oder maligne, sind sehr selten.
Maligne Dünndarmtumoren ha- ben nach Sektionsstatistiken eine Frequenz von 0,05-0,5 Prozent.
Die Autoren berichten über 28 Fälle (22 maligne und 6 benigne Geschwulste).
In Übereinstimmung mit der Lite- ratur waren die Karzinome (9mal) am häufigsten, gefolgt von Sarko- men (8mal) und Karzinoiden (5mal). 6 Patienten mit benignen Tumoren wiesen 2 Leiomyome und 5 Polypen auf. Die Karzinome fanden sich in gleicher Weise im jejunalen wie ilealen Bereich, die Sarkome besonders im Jejunum, die Karzinoide nur im Ileum. Von malignen Tumoren waren 11 Män- ner und 11 Frauen betroffen, bei den Karzinoiden überwogen die Frauen mit 4:1. Der Altersgipfel lag zwischen dem 6. und 7. Le- bensjahrzehnt. Bei allgemeiner Symptomenarmut lassen noch am ehesten Schmerz, Darmblutung, allgemeine Tumorsymptomatik und Darmverschluß an die Dia- gnose denken. Dünndarmtumo- ren sind die häufigste Ursache für Invaginationen bei Erwachsenen.
21 der 22 Dünndarmmalignome wurden operativ angegangen. Da- bei fand man in 70 Prozent der Fälle eine Metastasierung in die regionalen und umgebenden Lymphknoten. Obwohl der Wert der Zytostase noch nicht eindeu- tig belegt ist, dürfte sie bei Sar- komen günstiger sein als bei Karzinomen. Von 12 weiterbe- obachteten Malignompatienten überlebte nach Operation keiner 3 Jahre. Im ersten Monat verstar- ben 5 Patienten, ein Jahr überleb- ten 2 Patienten. Sarkompatienten haben die geringste Lebenser- wartung. Cas
Kliems, G.: Diagnostik u. Therapie der primä- ren Dünndarmtumoren, Lebensversicherungs- Medizin 32 (1984), Heft 2, 35-38, Prof. Dr. G.
Kliems, Oberarzt der Chirurgischen Universi- tätsklinik, Sigmund-Freud-Straße 25, 5300 Bonn-Venusberg
1458 (72) Heft 18 vom 4. Mai 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
