omplementäre Methoden zur Messung des arteriellen Blut- drucks, wie Blutdruckselbst- messung und ambulante 24-Stunden- Blutdruckmessung (ABDM), haben in den letzten Jahren stark an Bedeu- tung gewonnen. Unter dem Begriff
„Blutdruckselbstmessung“ wird die häusliche Selbstkontrolle des arteri- ellen Blutdruckes und der Herzfre- quenz durch den Patienten verstan- den. Die Bedeutung der Blutdruck- selbstmessung wurde bereits im Jahre 1930 von Brown erstmalig beschrie- ben (4). Erst gegen Ende der achtzi- ger Jahre kam es zu einer raschen und weiten Verbreitung der Selbstmes- sung. Die zunehmende Anerkennung dieser Methode kumulierte schließ- lich in einer Erklärung der WHO, die das Jahr 1989 zum Jahr der Blut- druckselbstmessung erklärte.
Während die Entwicklung und die zunehmende Verbreitung der
ABDM im wesentlichen durch kli- nische Forschung und ärztliche In- itiative vorangetrieben wurde, ist die Entwicklung im Bereich der Blutdruckselbstmessung hauptsäch- lich durch eine starke industrielle Promotion charakterisiert. Damit werden die Patienten unabhängig vom Arzt zum Selbsterwerb eines Blutdruckmeßgerätes motiviert.
Dies stellt einen wesentlichen Unter- schied zu anderen Methoden der häuslichen Selbstkontrolle wie Blut- zuckerbestimmungen, Peak-Flow- Bestimmungen oder Selbstkontrol- len der Antikoagulation dar, wo der ärztliche Rat von großer Bedeutung ist.
Es ist davon auszugehen, daß die Mehrheit der Patienten mit arterieller
Hypertonie Blutdruckselbstmessun- gen durchführt (18, 21). Dies spiegelt sich auch in jährlichen Verkaufszah- len von über einer Million Selbstmeß- geräten wider, die größtenteils über Sanitätshäuser, Warenhauskataloge und Kaufhäuser vermarktet werden (5, 11).
Da Ärzte beziehungsweise fach- lich qualifiziertes Personal bei der Anschaffung eines Selbstmeßgerätes durch Patienten in der Regel nicht einbezogen sind, kann bei der Mehr- heit der Patienten von einer fehlen- den Instruktion bezüglich Meßtech- nik und Interpretation der gewonne- nen Daten ausgegangen werden.
Trotz des Vorliegens einer Viel- zahl guter klinischer Studien zu epi- demiologischen, pharmakologischen und prognostischen Fragestellungen existierten bis vor kurzem nur unzu- reichende Stellungnahmen interna- tionaler Gesellschaften zu den Pro-
Verbesserung der
Langzeitkontrolle der
arteriellen Hypertonie mit Blutdruckselbstmessung
Thomas Mengden Karin Kraft Hans Vetter
Die Blutdruckselbstmessung ist der Gelegenheitsmessung (Praxismessung) bezüglich prognostischer Wertigkeit für hypertensiv bedingte Endorganschäden und Mortalität deutlich überlegen. In pharmakologischen Studien hat sich die Blutdruckselbstmessung zur Beurteilung des therapeuti- schen Effektes antihypertensiver Substanzen bewährt. Die auf die Medikamenteneinnahme bezogene Compliance und damit auch die Blutdruckeinstellung wird verbessert. Die Definitionen der Weltgesundheitsorganisation für Norm- werte der Praxismessung sind nicht für selbst gemessene
Blutdruckwerte anwendbar. Aktuelle Empfehlungen der Deutschen Hoch-
druckliga sowie der amerikanischen Gesundheitsbehörden weisen für die Selbstmessung Werte von 135/85 mmHg als pathologisch aus. Neuere Geräte mit automatischer Daten- speicherung und -analyse verbessern die Beurteilung durch den Arzt und verstärken die Anbindung des Patienten an die ärztliche Kontrolle.
Schlüsselwörter: Arterielle Hypertonie, Blutdruckselbst- messung, therapeutischer Effekt, Langzeitkontrolle
ZUSAMMENFASSUNG
Self-Monitoring of Blood Pressure: Improvement of Long-Term Control of Arterial Hypertension
Self-monitoring of blood pressure provides valuable infor- mation in the initial evaluation of patients with hypertension.
Multiple readings obtained by daily self-monitoring help to reduce variability of blood pressure measurements dramat- ically. Therefore, self-measurement of blood pressure is ide- ally suited to assess response to antihypertensive medication during initial dose adjustment as well as during long-term follow-up. Furthermore, self-measurement improves patient adherence to treatment and potentially reduces costs. Blood
pressure measurements in patients with hyper- tension tend to be higher in the clinic than outside
the physician’s office. There is no universal agreement on up- per limits of normal blood pressure, but readings of or above 135/85 mmHg should be considered elevated. Recent data also demonstrate a substantial observer error in documenta- tion of self-measured blood pressure values. This bias may be reduced by memory-equipped blood pressure devices with interface data transfer to the physician’s computer.
Key words: Arterial hypertension, self-monitoring of blood pressure, therapeutical effect, long-term follow-up
SUMMARY
K
Medizinische Universitäts-Poliklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Hans Vetter), Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn.
blembereichen wie Normwerten, Datengewinnung und Dateninter- pretation. Die zurückhaltende Ver- wendung von Blutdruckselbstmeß- daten bei therapeutischen Entschei- dungsprozessen verwundert deshalb nicht.
In der vorliegenden Arbeit sol- len zunächst die wichtigsten und für die ärztliche Praxis relevanten Grundlagen der Blutdruckselbstmes- sung skizziert werden. In dem zwei- ten Teil der Arbeit wird auf prakti- sche Probleme für die Anwendung in der ärztlichen Praxis eingegan- gen, insbesondere unter Berücksich- tigung einer sinnvollen Einbeziehung der selbstgemessenen Blutdruckda- ten in den therapeutischen Entschei- dungsprozeß.
Eine komplementäre Meßmethode
In der Diagnostik der arteriellen Hypertonie kommt der Praxismes- sung die Rolle eines Screening- parameters zu. Erst bei wiederhol- ten Praxiswerten von 140 und/
oder 90 mmHg (WHO) oder bei Vorliegen eindeutiger hypertensiver Endorganschäden sollte eine ambu- lante 24-Stunden-Blutdruckmessung zur Beurteilung des Schweregrades der arteriellen Hypertonie, des Tag- Nacht-Rhythmus und der Blutdruck- spitzen durchgeführt werden. Zur Beurteilung des Therapieeffektes sind punktuelle Praxismessungen in der Phase der Dosistitration wie auch in der Langzeitkontrolle nur beschränkt – insbesondere für die Beurteilung der 24-Stunden-Wirk- samkeit antihypertensiver Substan- zen – geeignet (29, 30).
Die geringe Aussagekraft von Praxismessungen zur Abschätzung des antihypertensiven Effektes hängt mit der hohen Variabilität der einzel- nen Gelegenheitsmessungen zusam- men (28). Diese physiologisch und meßtechnisch bedingte Variabilität liegt oft über der tatsächlich erzielten Blutdrucksenkung, so daß antihyper- tensive Effekte im Bereich von 10/5 mmHg (systolisch/diastolisch) beim Patienten häufig nicht erfaßt werden und fälschlicherweise ein Therapie- versagen vermutet wird. Interessan-
terweise lag nach einer Metaanalyse die durchschnittlich erzielte diastoli- sche Blutdrucksenkung in großen In- terventionsstudien nur bei 5 bis 6 mmHg (25)!
Die Genauigkeit der Blut- druckmessung zu therapeutischen Zwecken kann nur durch eine deutli- che Erhöhung der Anzahl der Mes- sungen verbessert werden. Hierzu eignen sich prinzipiell die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung wie auch die Blutdruckselbstmessung.
Die ambulante 24-Stunden- Blutdruckmessung (ABDM) ist zur wiederholten kurzfristigen Therapie- kontrolle nur begrenzt einsetzbar, da sie aufgrund mangelnder Patienten- akzeptanz und aus wirtschaftlichen Erwägungen nicht beliebig oft wie- derholt werden kann.
Daher lassen wir zunächst bei al- len Hypertonikern täglich Blutdruck-
selbstmessungen über zwei Wochen durchführen, bevor eine antihyper- tensive Therapie eingeleitet wird oder eine bereits bestehende antihy- pertensive Therapie geändert wird.
Die Mittelwerte dieser Heimmessun- gen dienen als Ausgangswerte der
nachfolgenden Phasen der Dosistitra- tion und Langzeitkontrolle. Stellen- wert und Differentialindikation von traditioneller Praxismessung, Selbst- messung und ABDM sind in Grafik 1 dargestellt.
WHO-Definitionen nicht auf Blutdruckselbst- messungen übertragbar
Blutdruckselbstmessungen lie- gen ähnlich wie die Werte der am- bulanten 24-Stunden-Blutdruckmes- sung deutlich niedriger als Praxismes- sungen (2, 3). Dieser Unterschied wird nicht durch Geräte oder Meß- technik verursacht, sondern ist durch die Situation des Meßvorganges be- dingt (27).
Der Unterschied zwischen Pra- xis- und Selbstmessung steigt mit dem
Schweregrad der arteriellen Hyper- tonie an und kann im Einzelfall bis zu 50 mmHg betragen (Tabelle 1). Die Diskrepanz zwischen Praxismessung und Selbstmessung darf jedoch nicht als sogenannte „Weißkittelhyper- tonie“ interpretiert werden. Eine
„Weißkittelhypertonie“ darf erst bei normalen Werten für die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung, Blut- druckselbstmessung und ergometri- schen Belastungsblutdruck sowie feh- lenden Endorganschäden diagnosti- ziert werden.
DieTabelle 1zeigt die selbstge- messenen Blutdruckwerte eines un- behandelten Patienten mit hyperten- siver Herzkrankheit und einem Pra- Initiale Beurteilung
(Screening)
Normotonie Praxishypertonie*4
normal*1 normal
Hypertonie Bestätigung/Schweregrad Dosistitration/Langzeit-
überwachung
Selbstmessung Praxismessung
ABDM ABDM*2
Selbstmessung*3
Praxismessung erhöht erhöht
Grafik 1
Differenzierter Einsatz von Praxismessung, ambulanter 24-Stunden-Messung (ABDM) und Blutdruckselbst- messung bei arterieller Hypertonie.
*1 Gemäß Empfehlung der WHO < 140/90 mmHg;
keine Endorganschäden;
*2 Empfohlene Normwerte: Tagesmittelwerte
< 135/85 mmHg; „blood pressure load“
< 25 Prozent gemäß Empfehlung der Deutschen Hochdruckliga;
*3 Empfohlene Normwerte: Mittelwerte < 135/85 mmHg über eine 14tägige Meßperiode (morgens und abends; vor Medikamenteneinnahme);
*4 Bei fehlenden Endorganschäden.
xisblutdruck von 190/110 mmHg. Die Diagnose der arteriellen Hypertonie wurde durch eine pathologische am- bulante 24-Stunden-Blutdruckmes- sung mit Tages-Durchnittswerten von 143/84 mmHg gesichert. Der Durch- schnitt aller am Morgen und Abend ermittelten Selbstmessungen betrug im untersuchten Patientenkollektiv 141/82 mmHg.
Angesichts der relativ niedrigen Werte der Blutdruckselbstmessung wird nach unseren Erfahrungen in der Praxis bei einem solchen Patienten häufig noch die falsche Diagnose ei- ner sogenannten „Weißkittelhyperto- nie“ gestellt, insbesondere wenn kei- ne Daten über die ambulante 24-Stun- den-Blutdruckmessung vorliegen.
Dies hätte im dargestellten Bei- spiel zu einer prognostisch relevanten Unterschätzung des tatsächlichen Blut- druckniveaus und damit zu einer un- zureichenden antihypertensiven The- rapie geführt.
Oberer Normwert für die Selbstmessung 135/85 mmHg?
Zum Normwertproblem der Blutdruckselbstmessung liegen in- zwischen mehrere größere epidemio- logische Studien bei unbehandelten normo- und hypertensiven Popula- tionen vor (12, 23, 24, 38). Die in die- sen Studien vorgeschlagenen oberen Grenzwerte von < 135/85 mmHg ent- sprechen den oberen Grenzwerten für Tagesmittelwerte der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung.
Die inkorrekte Anwendung des Grenzwertes der Weltgesundheitsor- ganisation von 140/90 mmHg, bezo- gen auf Blutdruck-Selbstmeßdaten, stellt somit einen methodischen Feh- ler dar, wenn ein Referenzwert der einen Meßmethode (Praxismessung) auch als Referenzwert für eine ande- re Meßmethode (Selbstmessung) be- nutzt wird. Darüber hinaus führt die falsche Anwendung der Grenzwerte der Weltgesundheitsorganisation auch zu einer Unterschätzung des tatsächlichen Blutdruckniveaus und damit zu einer unzureichenden The- rapie. Tabelle 2zeigt die Ergebnisse zweier Populationsstudien zum Normwertproblem (12, 38). Die obe-
ren Normwerte wurden statistisch aus den Perzentilen ermittelt, die einem Praxisblutdruck von 140/90 mmHg entsprachen.
Die unterschiedlichen Ergebnisse resultieren aus der Anwendung ver- schiedener Studiendesigns (Unter- schiede bei Altersverteilung, verwen- detes Blutdruckgerät, Anzahl der Selbstmessungen). Die Wertigkeit die- ser Normwertempfehlungen ist einge- schränkt, da kardiovaskuläre End-
punkte, wie Herzinfarkt oder Schlag- anfall, nicht einbezogen wurden.
Das so ermittelte „normale“
Blutdruckniveau gestattet damit noch keine Aussage über die progno- stische Bedeutung der rein statistisch errechneten oberen Grenzwerte.
Vergleichende Untersuchungen un- ter Einbezug von Blutdruckselbst- meßwerten, Praxismessungen und
ABDM bei Patienten mit gesicherter hypertensiver Endorganschädigung existieren bislang nicht.
Bessere Übereinstimmung der Selbstmessung mit ABDM und Endorganschäden
Die Grafik 2zeigt in einem Pati- entenkollektiv von unbehandelten Hypertonikern mit nachgewiesener
hypertensiver Herzerkrankung Pra- xisblutdruckwerte, Tagesmittelwerte der ABDM und Blutdruckselbst- meßwerte.
Zum Vergleich sind Blutdruck- selbstmessungen von normotensiven Probanden gegenübergestellt (33). In Bestätigung früherer Untersuchun- gen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Tagesmittel- Tabelle 1
Blutdruck-Paß eines unbehandelten Patienten mit hypertensiver Herzkrankheit
Datum Zeit Oberer Wert Unterer Wert Puls
1. Juli 7.00 140 87 81
19.15 132 83 86
2. Juli 7.10 120 76 78
19.15 142 68 78
3. Juli 7.10 151 72 80
19.00 151 88 87
4. Juli 7.00 139 80 84
19.05 140 79 89
5. Juli 7.10 171 89 87
19.10 140 84 84
6. Juli 7.10 157 87 85
19.15 142 86 87
7. Juli 7.10 137 88 84
19.05 142 89 77
8. Juli 7.00 119 76 76
19.10 139 83 82
9. Juli 7.10 137 80 84
19.20 132 76 78
10. Juli 7.00 153 86 81
19.10 143 82 85
Praxisblutdruck: 190/110 mmHg; Tagesmittelwert der ambulanten 24-Stunden-Messung:
143/84 mmHg (normal < 135/85 mmHg). Es liegt trotz der relativ niedrigen Selbstmeßwerte eine therapiebedürftige Hypertonie vor!
werten der ABDM und den Blut- druckselbstmessungen (33). Die Übereinstimmung zwischen ABDM und Blutdruckselbstmessungen war in dieser Untersuchung (gemessen an den Korrelationskoeffizienten) deut- lich besser als die Übereinstimmung von ABDM mit den Praxismessun- gen. Bei diesen Patienten hätte die fälschliche Anwendung der WHO- Empfehlungen (< 140/90 mmHg) bei der Interpretation der Selbstmeß-
werte dazu geführt, daß 36 Prozent der Patienten mit nachgewiesener hypertensiver Endorganschädigung fälschlicherweise als normotensiv diagnostiziert und unzureichend be- handelt worden wären.
Die prognostische Überlegenheit der Selbstmessung im Vergleich zu Praxismessungen spiegelt sich auch in den höheren Korrelationskoeffizien- ten zwischen Blutdruck-
höhe und linksventriku- lärer Herzhypertrophie deutlich wider (Tabelle 3).
Noch härtere Daten bezüglich prognostischer Wertigkeit ergeben sich aus einer aktuellen japa- nischen Studie, in der prospektiv die Wertigkeit von Blutdruck-selbstmes- sungen bezüglich der kor- rekten Einschätzung der kardiovaskulären Mortali- tät untersucht wurde (17).
Für die korrekte Voraus- sage eines tödlichen kar- diovaskulären Ereignisses, bezogen auf die Höhe der initialen Blutdruckwerte, wurde gleichermaßen eine Überlegenheit der Blut- druckselbstmessung als auch der ABDM im Ver- gleich zur Praxismessung beobachtet.
Blutdruckselbstmessung in pharmakologischen Studien
Bevor die Blutdruckselbstmes- sung zur Beurteilung der therapeuti- schen Wirksamkeit antihypertensiver Substanzen empfohlen werden konn- te, mußte zunächst ihre Wertigkeit im Vergleich zur Praxismessung und ABDM untersucht werden. Es zeigte
sich übereinstimmend in allen von uns durchgeführten Studien, daß das Aus- maß der Blutdrucksenkung mit Selbstmessungen vergleichbar gut wie mit der ABDM zu beurteilen war (14, 19, 29–31). Die Wertigkeit der Selbst- messung bezüglich der Wirkungsdau- er antihypertensiver Substanzen war besonders gut, wenn die Blutdruck- selbstmessungen am Morgen und
Abend vor Einnahme der Medikation durchgeführt wurden. Hierbei erlaub- te die Blutdruckselbstmessung im Ge- gensatz zur Praxismessung eine ein- deutige Unterscheidung zwischen langwirksamen Antihypertensiva mit 24-Stunden-Wirksamkeitsdauer und kürzer wirksamen Antihypertensiva.
Die Blutdruckselbstmessung kann zwar für wissenschaftliche Fragestel- lungen nicht als Ersatz für die ABDM angesehen werden, bietet jedoch auf- grund ihrer beliebigen Wiederholbar- keit Vorteile in der Langzeitkontrolle.
Medikamententreue und Blutdruckeinstellung werden verbessert
Normotensive Blutdruckwerte (< 140/90 mmHg) werden trotz der Vielzahl potenter Antihypertensiva nur bei zirka einem Viertel aller me- dikamentös therapierten Patienten erreicht (24, 36). Eine Hauptursache der unzureichenden Kontrolle der arteriellen Hypertonie wird in man- gelnder Compliance gesehen (24).
Die auf die Medikamentenein- nahme bezogene Compliance, das heißt, die korrekte Anwendung von verordneter Medikation in der richti- gen Dosis zur richtigen Zeit, stellt un- Tabelle 2
Obere Normwerte für systolische und diastolische Werte von Blutdruckselbstmessungen zweier Populationsstudien
Referenz Systolisch Diastolisch
Weisser et al., 1994 (38) 133 mmHg 86 mmHg
(n = 503)
Gaudemaris et al., 1994 (12) 127 mmHg 83 mmHg (n = 390)
Grafik 2
190 180 170 160 150 140 130 120 110 100
Blutdruck (mmHg)
Selbst-
messung Selbst- messung ABDM
Praxis
n.s.
*
#
HypertonikerNormotoniker 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65
Blutdruck (mmHg)
Selbst-
messung Selbst- messung ABDM
Praxis
n.s.
*
#
HypertonikerNormotoniker
Vergleich von Praxismessung, ambulanter 24-Stunden-Messung und Selbstmessung bei Patienten mit arterieller Hypertonie und hypertensiver Herzkrankheit. Zusätzlich sind Selbstmeßwerte eines normotensiven, gesunden Kontrollkollektivs dargestellt, die mit dem gleichen Heimblutdruckgerät ermittelt wurden. Es ist offensichtlich, daß die WHO-Definitionen für normale Praxiswerte nicht auf Selbstmeßwerte übertragbar sind (Mengden T et al., 1998). # Praxis versus ABDM und Selbstmessung;
*
Selbstmes-sung Hypertoniker versus Normotoniker
a) Systolische Blutdruckwerte b) Diastolische Blutdruckwerte
bestritten einen der wichtigsten limitie- renden Faktoren in der Therapie der arteriellen Hypertonie dar. Die mittle- ren Compliance-Raten in der Lang- zeitbehandlung betragen maximal 50 bis 60 Prozent (22). Die Blutdruck- selbstmessung führt durch die aktive Mitarbeit und Beteiligung des Patien- ten an Behandlung und Überwachung seiner Erkrankung zu einer Verbesse- rung der Compliance. Die Motivation des Patienten zur Mitarbeit in der The- rapie wird nach dem „health-belief“- Modell durch Faktoren wie erlebte Ge- fährlichkeit der Erkrankung, erlebte eigene Gefährdung durch mangelnde Mitarbeit und erlebter Nutzen durch Mitarbeit determiniert (15). Ein positi- ver Einfluß der Selbstmessung auf Compliance und damit auch auf die Blutdruckeinstellung besteht unbe- stritten (6, 9, 16). Grafik 3zeigt bei un- zureichend therapierten Hypertoni- kern den positiven Einfluß der Blut- druckselbstmessung auf Blutdruckein- stellung und Compliance (9).
Zuverlässigkeit selbstgemessener Blutdruckwerte
Voraussetzung für korrekt ge- messene und dokumentierte Blut- druckwerte sind einerseits eine adä-
quate Instruktion der Patienten, an- dererseits die Meßgenauigkeit des Gerätes.
Geräte, die die Validierungskri- terien international anerkannter Pro- tokolle erfüllen, können ohne Be- denken eingesetzt werden. Aufgrund der zum Teil vorherrschenden Ten- denz zur Selbstanschaffung eines Gerätes durch den Patienten ist da-
von auszugehen, daß häufig Geräte erworben werden, die diese Kriterien nicht erfüllen.
Des weiteren ist mit erheblichen Untersuchungsfehlern zu rechnen, da die Patienten in der Regel ihre
Anwenderinformationen nur über unzureichende Gebrauchsanweisun- gen erhalten. Hierbei ist besonders zu kritisieren, daß sich fast alle uns bekannten Gebrauchsanweisungen noch immer fälschlicherweise an den Kriterien der Weltgesundheitsorga- nisation für die Praxis-Blutdruck- messung orientieren.
Durch die Einführung vollau- tomatischer Geräte mit digitaler
Anzeige der Blutdruck- werte sind die meisten Faktoren, die zu ei- nem Untersuchungsfeh- ler führen, eliminiert worden.
Alle bisher publi- zierten Daten bezüglich diagnostischer und the- rapeutischer Wertigkeit der Blutdruckselbst- messung vertrauen auf die korrekte Übertra- gung der selbstgemes- senen Blutdruckwerte in den Blutdruckpaß. Aktuelle For- schungsergebnisse unserer Arbeits- gruppe zur Frage der Zuverlässigkeit der Dokumentation zeigen jedoch, daß eine Vielzahl von durchgeführ- ten Messungen von dem Patienten überhaupt nicht dokumentiert wer- den und insbesondere hohe Blut- druckwerte nicht in den Paß einge- tragen werden (32).
Anwendung in der ärztlichen Praxis
Die Blutdruckselbstmessung kann für die Mehrzahl behandlungsbedürfti- ger Hypertoniker empfohlen werden,
da sie einen erheblichen Informations- zuwachs für therapeutische und pro- gnostische Fragestellungen liefert, der durch die Praxis-Blutdruckmessung und die ambulante 24-Stunden-Blut- druckmessung nicht zu erreichen ist.
Die Hauptindikationen der Blutdruck- selbstmessung sind im Textkastendar- gestellt.
Geräteanforderung und Patienteninstruktion
Bei der Auswahl des Meßgerätes stellen sich im wesentlichen zwei Fra- gen:
1. Wo soll gemessen werden:
Oberarm, Handgelenk, Finger?
2. Welches Gerät sollte benutzt werden?
Wir bevorzugen die Messung mit einer Oberarm-Manschette, wo- mit gewährleistet wird, daß sich der Meßpunkt immer auf Herzhöhe befindet. Der rasante Zuwachs an Geräten zur Handgelenksmessung ist größtenteils durch eine starke in- dustrielle Promotion und weniger durch ärztliche Indikation bedingt.
Unter Laborbedingungen zur in- vasiven und nichtinvasiven Validie- rung dieser Geräte ist die Meßge- nauigkeit als ausreichend zu be- trachten (8). Da die Patienten aller- dings in der Regel ohne vorausge- Tabelle 3
Korrelation von systolischer und diastolischer Blutdruckhöhe und linksventrikulärer Herzhyper- tonie. Vergleich der Korrelationskoeffizienten von Praxismessung, ambulanter 24-Stunden-Mes- sung und Blutdruckselbstmessung mit linksventrikulärer Herzhypertrophie
Praxis- Ambulante Blutdruck-
messung 24-Stunden- selbstmessung
Messung
Referenz systo- diasto- systo- diasto- systo- diasto-
lisch lisch lisch lisch lisch lisch
Devereux 0,24 0,20 0,50 0,39
et al. (7)
Kleinert (20) 0,22 0,07 0,45 0,40
Hauptindikationen der Blutdruckselbstmessung
Schweregrad der Hypertonie
Blutdruckkontrolle in der Dosistitrationsphase
Langzeitkontrolle der arteriellen Hypertonie
Verbesserung der Compliance
Alternative bei fehlender Verfügbarkeit der ambulanten 24-Stunden-Messung
hende ärztliche Instruktion messen, kommt es nach unseren Erfahrungen häufig zu einer falschen Positionie- rung des Meßpunktes und damit zu falsch-hohen oder -niedrigen Blut- druckwerten.
Von Finger-Blutdruckmessungen zur Langzeitüberwachung therapie- bedürfter Hypertoniker raten wir und andere Arbeitsgruppen grundsätz- lich ab, da die Variabilität
dieser Messungen aufgrund funktioneller (Raynaud- Syndrom) und morphologi- scher Veränderungen der Fingerarterien zu groß für eine genaue Messung ist.
Die Geräte sollten die Standards mindestens ei- nes internationalen Vali- dierungsprotokolls erfül- len. Es haben sich die Pro- tokolle der British Hyper- tension Society (BHS) so- wie der Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) durchgesetzt (1, 34). Bis- lang ist auf dem deutschen Markt nur ein Gerät ver- fügbar, welches die Stan- dards beider Protokolle mit hohem Grading erfüll- te (Stand: Oktober 1997;
10, 35). Die Patientenin- struktion sollte grundsätz- lich durch einen Arzt erfol-
gen. Hinsichtlich der Details der Pa- tienteninstruktion sei auf entspre- chende Empfehlungen der Deut- schen Liga zur Bekämpfung des ho- hen Blutdrucks verwiesen (13).
Datengewinnung und Datenanalyse
Die Patienten werden instruiert, den Blutdruck täglich morgens zwi- schen 6 und 8 Uhr sowie abends zwi- schen 18 und 20 Uhr vor Medikamen- teneinnahme zu messen. Wird ein Sy- stem mit automatischer Datenspei- cherung benutzt, können die ermit- telten Blutdruckwerte, ähnlich wie bei der ABDM, über eine entspre- chende Software beurteilt werden.
Der Hauptzielparameter ist der Durchschnittswert aller systolisch beziehungsweise diastolisch gemes-
senen Blutdruckwerte. Nebenzielpa- rameter sind ähnlich wie bei der ABDM minimale und maximale Blutdruckwerte und die sogenannte blood pressure load (prozentualer Anteil an Werten 140/90 mmHg).
Zur genauen Beurteilung des Thera- pieerfolges empfehlen wir sowohl bei bislang unbehandelten als auch un- befriedigend eingestellten Hyperto-
nikern zunächst eine zweiwöchige Ausgangsmessung. Die Durch- schnittswerte dieser Ausgangsmes- sung bieten Orientierungsdaten in der nachfolgenden Phase der Dosis- titration und Langzeitüberwachung.
Nach unseren Erfahrungen liegen die am Morgen vor Medikation ge- messenen Blutdruckselbstmeßwerte („trough“-Werte) bei antihyperten- siv behandelten Hypertonikern höher als die entsprechenden Tages- mittelwerte der ambulanten 24-Stun- den-Blutdruckmessung. Der fehlen- de therapeutische Effekt auf den frühmorgendlichen Blutdruckanstieg ist bei einzelnen Patienten mögli- cherweise durch eine unzureichen- de 24-Stunden-Wirksamkeit der Me- dikation bedingt. Als Therapieziel sollte ein Durchschnittswert unter 135/85 mmHg angestrebt werden, gemäß den Empfehlungen der Deut-
schen Liga zur Bekämpfung des ho- hen Blutdrucks und der amerikani- schen Gesundheitsbehörde.
Kontrolle durch den Arzt
Wie bereits erwähnt, stehen für den deutschen Markt bereits Blut- druckselbstmeßgeräte mit automati- scher Datenspeicherung und -analy- se zur Verfügung. Es ist hier eine ähnliche Entwicklung wie bei der ABDM zu prognostizieren. Die we- sentlichen Vorteile liegen in der Eli- mination von Untersucherfehlern so- wie in der statistischen Datenanaly- se. Als weiteres wichtiges Argument für den Einsatz von Geräten, deren Daten durch entsprechende Soft- ware in der ärztlichen Praxis analy- siert werden können, ist die damit verbundene Einbeziehung von ärztli- chem Personal in die Dateninterpre- tation zu sehen. Die breite Anwen- dung eines solchen Konzeptes wird von einer entsprechenden Vergütung der behandelnden Ärzte abhängen, die das System erwerben und in ihrer Praxis anwenden. Ein entsprechen- der Qualifikationsnachweis zur An- wendung der Methode der Selbst- messung sollte erbracht werden.
Sozioökonomische Aspekte
Die nachweisbare Verbesserung der Compliance (regelmäßigere Me- dikamenteneinnahme) darf schon als kostensparend angesehen werden, wenn man von mittleren Compliance- raten von 60 Prozent ausgeht. Hin- weise, daß die Selbstmessung tatsäch- lich kosteneffizient ist, ergaben sich aus einer Studie des „Kaiser Perma- nent Medical Care“-Programms in San Francisco (37). Nach einem Jahr Beobachtungszeit waren die Kosten in der Gruppe mit Blutdruckselbst- messung 29 Prozent niedriger als in der Kontrollgruppe und die Blut- druckeinstellung deutlich besser. Ei- ne bessere Langzeit-Blutdruckein- stellung durch die Anwendung der Blutdruckselbstmessung bedeutet schließlich eine erhebliche Redukti- on der Folgekosten von Schlaganfall, Herz- oder Nierenversagen.
*
160
140
120
100
80
Abgabe der Selbstmeßgeräte
*
0 %
70 %
0 12 16 32 Wochen
Blutdruck (mmHg) Grafik 3
Einfluß der Blutdruckselbstmessung auf Compliance (Prozent) und Blutdruckeinstellung bei Patienten mit initial schlechter Compliance. Es zeigte sich bei unveränderter Dosierungsanweisung eine deutliche Ver- besserung der Compliance von 0 auf 70 Prozent sowie eine signifikan- te Blutdrucksenkung nach Abgabe der Blutdruckmeßgeräte (9).
Resümee
Die vorliegenden Daten zu diagnostischen, prognostischen und therapeutischen Aspekten der Blut- druckselbstmessung zeigen, daß durch den Einsatz der Selbstmes- sung eine Verbesserung der Lang- zeitkontrolle der arteriellen Hyper- tonie möglich ist.
Definitive Studien zur Klärung der Frage, ob die durch die Hyperto- nie bedingte kardiovaskuläre Mor- bidität und Mortalität durch den Einsatz der Selbstmessung reduziert
werden kann, stehen zum gegenwär- tigen Zeitpunkt allerdings noch aus.
Anforderungen an Meßgenauig- keit, Meßmethodik und Datenin- terpretation müssen durch nationa- le und internationale Gesundheits- organisationen genauer definiert und standardisiert werden. Nur die ärztlich kontrollierte Selbstmessung des Blutdrucks und die daraus re- sultierende Einbeziehung der ermit- telten Daten in therapeutische Ent- scheidungsprozesse stellen einen wirklichen Nutzen für den Patienten dar.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2833–2842 [Heft 45]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans Vetter
Medizinische Universitäts-Poliklinik Rheinische Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn
Wilhelmstraße 35–37 · 53111 Bonn
Die Ursache des plötzlichen Kindstodes (SIDS) ist nach wie vor unbekannt. Als mögliche Ursache wird von italienischen Untersuchern ein verlängertes QT-Intervall als Aus- druck einer Entwicklungsanomalie des sympathischen Nervensystems des Herzens mit konsekutivem Ent- stehen von lebensbedrohlichen ven- trikulären Arrhythmien postuliert. In einer prospektiven Untersuchung an 34 442 Neugeborenen wurde die QT- Zeit durch ein EKG ermittelt und mit dem Verlauf im ersten Lebensjahr korreliert. Von insgesamt 34 Todesfäl- len im Beobachtungszeitraum konn- ten 24 auf ein SIDS zurückgeführt werden. Bei den an SIDS verstorbe- nen Kindern zeigte sich ein signifikant verlängertes korrigiertes QT-Intervall
QTc (435 +/– 45 ms) gegenüber den Überlebenden (400 +/– 20 ms) oder den an anderer Ursache verstorbenen Kindern (393 +/– 24 ms).
Die Autoren sehen durch ihre Untersuchung eine enge Beziehung zwischen einer Verlängerung des QT- Intervalls und dem SIDS belegt. Sie empfehlen ein neonatales Screening mit EKG, um gefährdete Kinder frühzeitig zu erkennen und gegebe- nenfalls präventive Maßnahmen zu
ergreifen. acc
Schwartz PJ et al.: Prolongation of the QT Interval and the sudden infant death syndrome. N Engl J Med 1998; 338:
1709–1714.
Dr. Schwartz, Department of Cardiology, Policlinico San Matteo IRCCS, Piazzale Golgi 2, Pavia 27100, Italien.
Verlängertes QT-Intervall als mögliche Ursache des plötzlichen Kindstods
In einer retrospektiven Untersu- chung an 1 895 Patienten mit Schlag- anfall aus dem US-Bundesstaat Min- nesota wurde ein besonderes Augen- merk auf das Intervall zwischen Sym- ptombeginn und Krankenhausauf- nahme gelegt. Nur 50 Prozent der Pa- tienten erreichten das Krankenhaus innerhalb der ersten drei Stunden nach Symptombeginn, nach 24 Stun- den waren schließlich 90 Prozent der Patienten in stationärer Behandlung.
Frühzeitige Klinikeinweisungen wa- ren häufig mit Synkopen, Krampfan- fällen und Verwirrtheitszuständen so-
wie mit anamnestisch stattgefunde- nen Herzinfarkten assoziiert. Verzö- gerungen traten dagegen häufig bei bereits vorbestehender Behinderung, bei komplexer Symptomatik oder aber auch bei ethnischen Minderhei-
ten auf. acc
Smith MA et al.: Delayed hospital arrival for acute stroke: the Minnesota Stroke Survey. Ann Intern Med 1998; 129:
190–196.
Dr. Smith, Division of Health Manage- ment and Policy, School of Public Health, University of Minnesota, 420 Delaware Street SE, Box 97 Mayo D355, Minne- apolis, MN 55454-1015, USA.
Akuter Schlaganfall: Minuten entscheiden
Die Übertragung der HIV-1-In- fektion von Mutter zu Kind kann in- trauterin, perinatal oder auch post- natal erfolgen. Während die beiden erstgenannten Infektionen in der Re- gel hämatogener Natur sind, besteht noch gewisse Unklarheit über den ge- nauen postnatalen Übertragungsweg.
Eine internationale prospektive Studie untersuchte nichtinfizierte neugebore- ne Kinder von HIV-1-infizierten Müt- tern in den USA, Schweiz, Frankreich, Ruanda, Elfenbeinküste und Kenia. In den industrialisierten Ländern wurden weniger als fünf Prozent der Kinder ge- stillt, hier zeigte sich in keinem einzi- gen Fall (von 2 807) eine HIV-Infekti- on. Dagegen kam es in den Entwick- lungsländern, wo nahezu alle Kinder gestillt wurden, zu einer Übertragung in fünf Prozent der Fälle (49 von 902).
Bei weiterer Analyse der Daten zeigte sich, daß alle Übertragungen zwischen dem fünften und zwölften Monat statt- fanden und sich retrospektiv kein Kind infiziert hätte, wenn das Stillen nach dem vierten Monat beendet worden wäre. Frühzeitiges Abstillen wäre also nach Ansicht der Autoren ein probates Mittel, um die postnatale Übertragung von HIV zu verhindern. acc Leroy V et al.: International multicentre pooled analysis of late postnatal mother- to-child transmission of HIV-1 infection.
Lancet 1998; 352: 597–600.
Dr. V. Leroy, Unité INSERM 330, Univer- sité Victor Segalen Bordeaux 2, 146 rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, Frankreich.
