zählt und nicht die einmalige Lei- stung. Ferner eine praktische Überle- gung: Patienten mit Refluxkrankheit und nach Eradikation mit neuerlichen Oberbauchbeschwerden kosten wei- terhin die Folgediagnostik, das heißt man kann nicht immer Diagnostik und Therapie koppeln.
Der Hausarzt ist der „dumme Augustin“. In festem Sold stehende Krankenhausärzte haben sicher ein anderes Verständnis zu betriebswirt- schaftlichen Überlegungen als nie- dergelassene Ärzte, die, wenngleich gehörig amputiert, ihre Praxis als Kleinunternehmer führen. Dieser Aspekt betrifft Diagnostik und The- rapie gleichermaßen. Im Unterschied zu den großzügigen Verordnungen, unter denen viele Patienten aus sta- tionärer Behandlung entlassen wer- den, gibt es im Bereich der ambulan- ten Medizin kaum noch nennenswer- te Einsparungspotentiale. Folglich müssen die Mehrkosten für die Ul- kustherapie aus dem bisherigen Volu- men (Arzneimittel und Budget) auf- gebracht werden. Folglich beinhalten die Mehrkosten in der Ulkustherapie eine Umverteilung zu Lasten anderer Patienten.
Im Falle der Eradikation geht es allerdings nicht nur um die Therapie, sondern auch um die Kosten der Dia- gnostik. Mehrbelastungen von zehn bis 15 Milliarden Mark, selbst auf sechs Jahre verteilt, müssen aus den bisherigen, dem ambulanten Bereich zugebilligten Ressourcen aufgebracht werden und dürften deshalb den Punktwert für alle niedergelassenen Ärzte noch weiter absenken. Oberen- der und Rösch werden kaum behaup- ten können, daß die von ihnen vermu- teten Einsparungen im Krankenhaus, weil etwa die Abdominalchirurgen wegen fehlender Ulkuspatienten we- niger Überstunden leisten müssen, dann tatsächlich den Hausärzten zu- gute kommen. Deshalb muß der Hausarzt seine persönliche Überzeu- gung für die Eradikationstherapie ir- gendwie sehr persönlich bezahlen.
Die sehr summarisch aufgeführ- ten und keineswegs vollständigen Teilaspekte sollen deutlich machen:
Hochrechnungen sind nur valide, wenn sie vorurteilslos auf den aktuel- len Gegebenheiten aufbauen und er- kennen lassen, in welchem Umfang
damit zwangsläufig verbundene Schätzungen wirksam werden. Wir le- ben in der Bundesrepublik; deshalb müssen die Regeln des deutschen Gesundheitssystems vordringlich berücksichtigt werden; dazu gehört es auch, einen Weg aufzuweisen, wie man die Mehrkosten überhaupt fi- nanzieren kann. Deshalb wünsche ich den Autoren dieses Beitrags, daß sie mit ihren subtilen volkswirtschaftli- chen Vorstellungen den Gesundheits- minister davon überzeugen, das bis- herige Volumen (etwa 190 Milliarden Mark) um zusätzliche zehn Prozent aufzustocken, damit der H. pylori aus- gerottet werden kann. Alternativ wird man ein gesondert zu finanzie- rendes Vorsorgeprogramm auflegen und dafür Sponsoren finden müssen.
Bis dahin gehen die Mehrkosten zu Lasten anderer Patienten und aller niedergelassenen Ärzte.
Priv.-Doz. Dr. H. J. Wildgrube Gastroenterologe
Nürnberger Straße 20–22 63450 Hanau/Main
Exakte Inzidenzermittlungen sind bei Magenerkrankungen schwierig, da keine Meldepflichten bestehen. Unab- hängig von der Therapie waren vor 100 Jahren die Ulcus-duodeni-(UD-)Er- krankungen wesentlich komplikati- onsträchtiger.
Das Magenkarzinom „steigt“
wiederum seit 20 Jahren aus dem An- trum in den Kardiabereich, ebenfalls keine Therapiewirkung, aber eine in- teressante Inzidenzbewegung.
Wird die Inzidenz des UD nach Eradikation abfallen? Vom Versuch, dies in einem Versorgungsbereich zu überprüfen, wird berichtet. Ein Ga- stroenterologischer Arbeitskreis von 26 Fachärzten mit durchschnittlich 22 Berufsjahren hat in einem ländlichen Bereich in Sachsen-Anhalt ein großes Datenvolumen zusammengetragen.
30 000 Einwohner werden versorgt.
Die gastroenterologische Ambulanz sichert die 24-Stunden-Gastroskopie.
1 500 Gastroskopien pro Jahr werden durchgeführt.
Es gilt: Erst Diagnostik und dann Therapie. Ausgenommen sind Ableh- nungen seitens der Patienten. Ulcera duodeni werden seit 1992 nachbeob- achtet und konsequent mit Protonen- pumpenhemmer (PPI) in Standard- dosierung behandelt. Das beste anti- peptische Prinzip, der PPI, wurde mit der Eradikation verglichen. Neben dem therapeutischen und diagnosti- schen Konsens unter den Ärzten wur- den eine Inzidenzerfassung der Ober- baucherkrankungen im Versorgungs- bereich, eine duale Eradikationsstu- die mit einem Follow-up von vier Jah- ren und eine Rezidivstudie des Ulcus duodeni unter reiner PPI-Therapie in die Betrachtungen einbezogen.
Die Inzidenz des Ulcus duodeni beträgt 28/10 000 Einwohner/Jahr.
Unter reiner PPI-Therapie rezidiviert das UD zu 53,9 Prozent/Jahr. Im Ver- gleich von Inzidenz zu Rezidiven im Beobachtungszeitraum fiel auf, daß man offensichtlich von zwei UD-Ver- läufen ausgehen muß: Einmal das chronisch kontinuierlich rezidivieren- de UD und zum anderen das akut re- zidivierende.
Das akut rezidivierende verläuft teilweise über zehn Jahre ohne Rezi- div. Jedes dritte UD war nur vom chronisch kontinuierlichen Typ. Dies ist bei konsekutiv eradizierten UD- Patienten von Bedeutung. Eine defi- nitive Aussage über ein Eradikations- prinzip ist daher vor einem sechs bis acht Jahren andauernden Follow-up nicht zu treffen. Von Mai 1993 bis April 1997 wurde eine duale Eradika- tion mit PPI in Standarddosierung kombiniert mit 2 x 1 000 mg Amoxi- cillin nachbeobachtet. Therapiedau- er: 14 Tage. Die UD-Rezidivrate be- trug im April 1997 32 Prozent. Nach PPI-Therapie sind 50 Prozent der Pa- tienten nach zwei Tagen beschwerde- frei. Zur Eradikation sind weitere zwölf konsequente Therapietage er- forderlich. Dies ist in der Niederlas- sung Wunschdenken.
Seit Mai 1995 besteht der Thera- piekonsens in der Tripeleradikation.
PPI in Standarddosierung, Clari- thromyzin 2 x 250 mg und Metronida- zol 400 2 x 1 Tablette sind die Kombi- nationsantibiotika. Wiederum sind 77 Patienten im Follow-up. Bisher traten nur drei UD-Rezidive bei erfolgloser Eradikation auf. Der Autor hat 1996 A-2657
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Realität oder
Wunschdenken?
initiiert, daß 36 Prozent aller UD era- diziert wurden, und wird es auch wei- ter tun. Damit liegt die Rate im Ver- sorgungsbereich fünffach höher als im Durchschnitt in Deutschland. Er kann nur nicht nachvollziehen, wo die Inzidenzen im Oberender-/Rösch-Ar- tikel herstammen, ebenso nicht die Basis der Milliardeneinsparungen so- wie die Rezidivrate beim UD. 95 Pro- zent aller UD werden in der Nieder- lassung diagnostiziert, therapiert und zugegebenermaßen viel zu wenig era- diziert. Hier müssen Therapieprinzi- pien vorliegen, die noch kürzer und noch selektiver sind. Diese wiederum müssen auf den Follow-up-Prüfstand, und dann kann gerechnet werden.
Die Inzidenz des UD wird jedenfalls im Bereich jährlich ausgewiesen.
MR. Dr. M. Schumacher Friedensstraße 14 39326 Wolmirstedt
Ich möchte auf ein Einsparpoten- tial bei Ulkuskrankheiten hinweisen.
Aufgrund vieler Studien (beispiels- weise Mach-1-Studie) wurde nachge- wiesen, daß zur sicheren Eradikation des Helicobacter eine Dosis von 2 x 250 mg Clarithromycin ausreichend ist, was auch vom Mitautor des Bei- trages, Herrn Prof. Rösch, im glei- chen Heft angegeben wurde.
Bei der Durchführung der Eradi- kationsbehandlung sollte der Arzt ein Präparat verordnen, dessen Packungs- größe der Dauer der vorgesehenen Behandlung entspricht beziehungs- weise ihr möglichst nahe kommt. Das ist dem niedergelassenen Arzt auch heute schon möglich durch die Verord- nung von Clarithromycin in einer Do- sis von 2 x 8 Tabletten zu 250 mg als Reimportpräparat. Dadurch können pro Patient (!) DM 70,00 an Behand- lungskosten eingespart werden und so- mit eine Auffälligkeitsprüfung nach
§ 106 Abs. 2 Ziffer 1 SGB V vermieden werden.
Dr. med. Alexander Sommer Internist, Gastroenterologe Am Odilienplatz 3
66763 Dillingen
Bevor auf die kritischen Beiträ- ge zum Artikel Ökonomisches Ein- sparpotential bei Ulkuserkrankungen eingegangen wird, sollen kurz Not- wendigkeit, Möglichkeit und Gren- zen ökonomischer Evaluationen im Gesundheitswesen diskutiert wer- den. Da im Gesundheitswesen aus gesundheits- und sozialpolitischen Gründen die individuelle Gesund- heitsnachfrage bewußt nicht durch das Preis-Ausschluß-Prinzip be- grenzt wird, was allen Beteiligten ein Handeln ohne finanzielle Verant- wortung ermöglicht, bedarf der Me- diziner einer Hilfestellung bei der Frage, welche Therapie in einer kon- kreten Situation die jeweils günstig- ste zur Behandlung einer Krankheit darstellt. Eine Antwort muß alle Vor- und Nachteile der jeweiligen Thera- pie berücksichtigen. Hierbei müssen die medizinische, die ethische, die so- ziale und die ökonomische Dimensi- on der diagnostischen oder therapeu- tischen Entscheidung Berücksichti- gung finden. Neben den direkten Ko- sten und den indirekten Kosten müs- sen insbesondere die intangiblen Ko- sten und Nutzen, wie die Lebensqua- lität, die nicht ohne weiteres monetär bewertet werden können, berück- sichtigt werden. Bei einer solchen Evaluation kann sich herausstellen, daß eine vermeintlich billigere The- rapie bei einer adäquaten Berück- sichtigung aller direkten, indirekten und intangiblen Größen insgesamt teurer ist.
Für die Anwendbarkeit ökono- mischer Evaluationen resultieren wichtige Einschränkungen aus der mangelnden Meß- und Bewertbar- keit bestimmter Kosten- und Nut- zenkomponenten. So gibt es Werte wie beispielsweise Lebensqualität und Lebensquantität, die jenseits der Ökonomie liegen. Es besteht daher die große Gefahr, daß die betroffe- nen Menschen zu Sklaven der Öko- nomie werden. Deshalb muß weiter- hin immer das Primat der Ethik ge- genüber der Monetik gelten. Ökono- mische Evaluationen sind ein Surro- gat für individuelle Entscheidungen, das heißt zweitbeste Lösungen, die ordnungsökonomisch äußerst pro-
blematisch sind. Ökonomische Eva- luationen können daher dem Arzt le- diglich als Entscheidungshilfe die- nen, indem sie ihm die Implikationen seines Handelns bewußt machen und seine Transparenz erhöhen. Die Ent- scheidung selbst kann eine ökonomi- sche Evaluation dem Arzt nicht ab- nehmen. Im konkreten Einzelfall muß vielmehr der Arzt – dies ist in ei- ner freiheitlichen Gesellschaft sehr wichtig – nach sorgfältigem Abwä- gen aller relevanten Aspekte selbst festlegen können, welche diagnosti- sche Strategie, welches Medikament oder welche Therapie angewandt werden sollen. Die Gewissens- und Entscheidungsfrage des Arztes muß grundsätzlich über ökonomischen Kriterien stehen. Auf der anderen Seite muß sich der Arzt aber auch im ökonomisch finanzierbaren Rahmen bewegen.
Anhand der Eradikationsthera- pie läßt sich zeigen, daß aufgrund falscher Anreize (quartalsweiser Be- trachtung) in vielen Fällen nicht zwi- schen „billigen“ und „preisgünsti- gen“ (im Sinne von Effizienz) The- rapien unterschieden wird. Ein Pro- blem bei der Berechnung des Ein- sparpotentials durch die Anwen- dung der Eradikationstherapie stellt die Verfügbarkeit der Daten dar.
Von entscheidender Bedeutung ist daher die Offenlegung der verwen- deten Daten. Es ist dann auch uner- heblich, ob ein Einsparpotential von 3,8 Milliarden oder von 1,9 Milliar- den DM bei diesen Berechnungen herauskommt. Relevant ist letztlich, daß ein Einsparpotential im be- trächtlichen Umfang besteht und daß insbesondere durch die signifi- kante Absenkung der Rezidivrate die Lebensqualität der von Helico- bacter pylori betroffenen Patienten beträchtlich zunimmt. Der ermittel- te Betrag in Höhe von 3,8 Milliarden DM ist deshalb auch nicht falsch.
Aufgrund des vorhandenen empiri- schen Materials war es nicht mög- lich, zu diesem Zeitpunkt exaktere Schätzungen anzugeben. Selbstver- ständlich muß immer auch bedacht werden, daß ökonomische Evalua- tionen nur für einen bestimmten Zeitraum, ein bestimmtes Gebiet und einen bestimmten Zeitpunkt gelten, weil medizinische Diagnostik A-2658
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Einsparpotential
Schlußwort
und Therapie ständigen Verände- rungen unterworfen sind.
Herrn Wildgrube sei die Kosten- Nutzen-Analyse von Amnon Son- nenberg zur Lektüre empfohlen (Arch intern Med 1995; 155:
922–928), der anhand eines Entschei- dungsbaumes die unterschiedlichen derzeit verfügbaren Therapiemoda- litäten wie Vagotomie, intermittie- rende Therapie, Langzeittherapie und antibiotische Behandlung über einen Zeitraum von 15 Jahren einan- der gegenübergestellt hat und zu dem Schluß kommt, daß unter dem Aspekt der Kostenersparnis im Ge- sundheitswesen kein Weg an der H.- p.-Therapie vorbeiführt.
Kein vernünftiger Mensch for- dert die flächendeckende Sanierung der H.-p.-positiven Bevölkerung der Bundesrepublik, zumal die chroni- sche H.-p.-Gastritis bei über 50 Pro- zent der Betroffenen asymptoma- tisch verläuft. Kein Mensch wird der Bevölkerung den kostenintensiven Atemtest als Screening-Verfahren anbieten, auch wenn 15 Prozent der H.-p.-Positiven im Laufe ihres Le- bens an einem Ulkusleiden, 0,1 Pro- zent an einem Magenkarzinom und 0,001 Prozent an einem MALT-Lym- phom des Magens erkranken wer- den. Nach wie vor gilt, daß der Pati- ent mit anhaltenden Magenbe- schwerden einer endoskopischen Diagnostik zugeführt werden sollte, wobei heute allerdings diese Unter- suchung eine Suche nach Helicobac- ter pylori in der Magenschleimhaut umfassen sollte.
Daß eine Sanierung der H.-p.- Infektion bei vielen Patienten wegen Anwendungsbeschränkungen nicht praktiziert werden kann, entspricht nicht der Tatsache. Zumindest beim Ulkuspatienten gibt es nur aus- nahmsweise, wenn überhaupt, einen Grund, auf die von allen Fachgesell- schaften dieser Erde empfohlene H.- p.-Therapie zu verzichten. Die in dem Leserbrief angesprochene Resi- stenzentwicklung gegenüber Metro- nidazol und/oder Clarithromycin spielt realiter eine ganz untergeord- nete Rolle. Wie Untersuchungen von Bazzoli gezeigt haben, gelingt in der Kombination Omeprazol, Clari- thromycin und Metronidazol die Eradikation auch bei gegenüber Cla-
rithromycin und Metronidazol resi- stenten Patienten in 98 Prozent, ech- te Therapieversager wurden nur in 2,2 Prozent beobachtet.
Mangelnde Compliance und Therapieabbrüche wurden in den Berechnungen berücksichtigt; bei ei- ner Ansprechrate von über 90 Pro- zent auf die „italienische Tripelthe- rapie“ kann in einem zweiten Anlauf problemlos die „französische Tripel- therapie“ eingesetzt werden, um eine 100prozentige Sanierung der H.-p.- Infektion zu erreichen.
Streßulzera und NSAR-indu- zierte Ulzera wird es selbstverständ- lich immer geben. Das Streßulkus spielt in der Praxis keine Rolle; beim NSAR-Ulkus wird derzeit diskutiert, inwieweit eine Vorschädigung durch eine H.-p.-Gastritis nicht von Bedeu- tung ist. So fand Graham bei allen Ulcus-duodeni-Patienten, die unter NSAR-Einnahme ein Geschwür ent- wickelten, auch eine H.-p.-Gastritis;
beim Ulcus ventriculi war nur in acht Prozent kein H.-p.-Nachweis zu führen.
Der Argumentation von Herrn Wildgrube dahingehend zu folgen, Spätfolgen der Ulkuskrankheit a priori als zweitrangig zu betrachten, kann nicht gefolgt werden. Wenn durch eine einwöchige Therapie ein Krankheitsbild, das den Patienten über zehn bis 20 Jahre immer wieder in den Krankenstand zwingt, geheilt werden kann, so muß im Interesse des Patienten ihm diese Möglichkeit offeriert werden. Das unterschwellig anklingende Argument „wer sägt schon gerne den Ast ab, auf dem er sitzt“ oder „ein mehrfach im Jahr die Praxis wegen Ulkusbeschwerden auf- suchender Patient ist mir lieber als ein von seinem Ulkusleiden Befrei- ter“ ist unethisch und muß scharf kri- tisiert werden. Hier von einem Kopf- geld zu sprechen ist zynisch.
Auch bei Herrn Wildgrube soll- te sich herumgesprochen haben, daß die Krankenhausärzte genauso ei- nem Budgetrahmen bezüglich Dia- gnostik und Therapie unterliegen wie der niedergelassene Arzt. Die Ulkusbehandlung gehört in die Hand des Niedergelassenen, in der Klinik werden Ulkuskomplikationen be- handelt oder ein Ulkus als Zufallsbe- fund diagnostiziert. Eine Eradikati-
onstherapie ist mit einem Kostenauf- wand von 210,00 DM bis 253,00 DM erfolgreich zu praktizieren; die Ko- sten liegen damit deutlich unter de- nen eines Krankenhaustagessatzes.
Es geht auch nicht um Einsparungen im Krankenhaus oder in der Praxis, sondern um Einsparungen bei der Behandlung eines weitverbreiteten Leidens. Der Weg von einer sympto- matischen zu einer kausalen Thera- pie ist immer erfolgversprechend, weil kostengünstiger. Mit einem
„Denken in Abrechnungsquartalen“
sind jedoch Einsparungen im Ge- sundheitswesen, die letztlich allen Ärzten zugute kommen, nicht zu er- zielen.
Zum Leserbrief von Herrn Dr.
Schumacher nur einige wenige An- merkungen. Ein akut rezidivierendes Ulcus duodeni von einem chronisch rezidivierenden zu unterscheiden ist weder möglich noch sinnvoll. Alle pu- blizierten Ulkusstudien der letzten 20 Jahre sind im ambulanten Bereich durchgeführt worden, auch wenn eine Klinikambulanz möglicherweise schwerere Verläufe sieht als ein nie- dergelassener Arzt. Langzeitdaten über die H.-p.-Therapie existieren seit 1987, also jetzt über zehn Jahre, ohne daß es zu einer Zunahme der Rezidive gekommen ist, deren Rate unter einem Prozent pro Jahr liegt.
Rezidive sind in der Regel nicht Folge einer Reinfektion, sondern einer Recrudeszenz des Erregers. Da die Heilungsraten der in Deutschland entwickelten dualen Therapie (PPI + Amoxicillin) starken geographischen Schwankungen unterliegen, wie sie auch in den Zahlen aus Sachsen-An- halt aufscheinen, wird derzeit in Deutschland das von Herrn Kollegen Sommer erwähnte Schema bei über 70 Prozent aller Eradikationstherapi- en eingesetzt.
Prof. Dr. rer. pol. Peter Oberender Universität Bayreuth
RW-Gebäude Universitätsstraße 30 95447 Bayreuth
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch Medizinische Klinik
Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt/M.
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