te Stellungnahme der Autoren Gros- sarth-Maticek, Kiene, Baumgartner und Ziegler zu meinem Beitrag zu studieren.
Mit seinen 15 Punkten bietet dieser Le- serbrief durchaus eine Führungshilfe bei der Bewertung klinischer Studien im Allgemeinen und dieser doch unge- wöhnlichen Studie im Besonderen. Es ist hier nicht der Platz, ausführlich zu je- der der 15 Feststellungen Gegenrede zu halten. Dies führte zu einer noch weiter- gehenden Analyse der Originalarbeit (4) als in dem Beitrag (2) vorgestellt und sprengte jeden Rahmen einer veröffent- lichbaren Diskussion. Hier müssen die beiden Publikationen selbst Rede und Gegenrede halten und Leser sich ihr ei- genes Urteil bilden. Bei objektiver Be- urteilung werden die Leser dann zu ei- ner ähnlichen Schlussfolgerung kom- men, wie in meinem Beitrag, selbst dann, wenn sie sich bei dem einen oder anderen der 15 Punkte nicht genau ent- scheiden können, ob sie meinem Beitrag oder dem Leserbrief folgen möchten.
Die Leser werden zwangsläufig meine Erfahrung machen und feststellen, dass die Arbeit der Autoren neben methodi- schen Problemen auch wesentliche In- formationslücken aufweist. Drei Män- gel sollten noch einmal festgehalten werden:
1. Es ist eine retrospektive Studie über einen Zeitraum von 1972 bis 1988, publiziert in 2001. Die wesentli- chen Merkmale einer prospektiven Studie fehlen; das sind: Studienproto- koll, genaue Ein- und Ausschlusskrite- rien, kontinuierliche Nachbeobach- tung, Patienteneinwilligung, Ethikvo- tum, Beschreibung der Ausfälle. Die prospektive Studie startet mit der The- rapieentscheidung in der Gegenwart und beurteilt von hier aus gesehen den Patienten in der Zukunft. Andere Stu- dienformen, welche Namen man ihnen auch gibt, enthalten retrospektive Ele- mente und damit Ursachen für Verzer- rungen in Folge möglicher Selektion der Patienten und einer „Beobachtung“
des Krankheitsverlaufs unter Kenntnis der Zukunft (betrifft die Punkte 1, 7, 8, 10, 13).
2. Im Gegensatz zu jeder Therapie- studie hat keiner der Autoren die Pati- enten der Studie behandelt, sondern Patienten wurden „als Kandidat für ei- ne Iscadorbehandlung an ihren behan-
delnden Arzt geschickt, mit der Bitte um eine Iscadorbehandlung“. Mehr werden Leser in der Arbeit nicht fin- den. Unklar ist, wann die Behandlung (intent-to-treat = Absicht zu behan- deln!) begann (betrifft die Punkte 4, 5, 11, 12).
3. Sehr kleine Patientenkollektive (im Promille-Bereich), an denen die für Krebstherapiestudien unwahr- scheinlich großen Unterschiede gefun- den wurden, sind aus den zitierten 10 000 Patienten selektiert. Verwun- derlich ist, dass in der neuen Über- sichtsarbeit von Kienle und Mitauto- ren (5) bereits jetzt zwei Teilauswer- tungen einzelner Tumorlokalisationen dieser Studie als Ergebnisse unabhän- giger Studien in einer Art Metaanalyse aufgenommen werden. Es wird diesen Teilstudien so der Anschein prospekti- ver unabhängiger Einzelstudien zuteil.
Dies steht in deutlichem Gegensatz zu einer methodisch überlegenen syste- matischen Zusammenfassung neuerer Mistelstudien (3), welche nicht nur das Fehlen eines Nachweises der Wirksam- keit einer Misteltherapie bestätigt (Punkte 3, 15), sondern auch das Feh- len eines Nutzens für den Patienten feststellt.
Die Hauptproblematik liegt in dem retrospektiven Studienplan, die auch dann nicht aufgelöst wird, wenn man sehr große Anstrenungen unternimmt, Datenqualität und -auswertung zu ver- bessern (1).
Literatur
1. Edler L: Chemotherapie mit komplementärer Mistel- therapie. Wie evident ist ihre Wirksamkeit wirklich?
Internist 2003; 43: 895–904.
2. Edler L: Mistel in der Krebstherapie. Fragwürdige Er- gebnisse neuerer Studien. Dtsch Arztebl 2004; 101:
A44–49 [Heft 1–2].
3. Ernst E, Schmidt K, Steuer-Vogt MK: Mistletoe for cancer? A systematic review of randomized clinical trials. Int J Cancer 2003; 107: 262–267.
4. Grossarth-Maticek R, Kiene H, Baumgartner S, Zieg- ler R: Verlängerung der Überlebenszeit von Krebspa- tienten unter Misteltherapie (Iscador). Schweiz Zschr GanzheitsMedizin 2001; 13: 217–225.
5. Kienle GS, Berrino F, Büssing A, Portalupi E, Rosen- zweig S, Kiene H: Mistletoe in cancer. A systematic review on controlled clinical trials. Eur J Med Res 2003; 8: 109–119.
Dr. rer. nat. Lutz Edler Abteilung Biostatistik COGO Deutsches Krebsforschungszentrum Postfach 10 19 49
69009 Heidelberg
M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3023. Juli 2004 AA2127
Die hepatische Encephalopathie um- fasst ein komplexes neuropsychiatri- sches Syndrom im Rahmen eines akuten oder chronischen Leberver- sagens. Ursache ist eine ungenügen- de Entgiftungsleistung der Leber, wo- bei als Marker das Serumammoniak dient. Da Kolonbakterien für die Ammoniakproduktion verantwort- lich sind, besteht das Therapieziel in einer Reduktion der Produktion be- ziehungsweise Absorption von Am- moniak. Dies kann durch Gabe nicht absorbierbarer Disaccharide wie Lac- tulose, aber auch durch Gabe schlecht resorbierbarer Antibiotika wie Neo- mycin erreicht werden. Seit 1980 gel- ten Lactulose und Lactitol als Stan- dardbehandlung. Die Autoren führ- ten eine Metaanalyse durch, in die 22 klinische Studien eingingen. Nicht ab- sorbierbare Disaccharide reduzierten im Vergleich zu einem Placebo die Encephalopathierate um 38 Prozent.
Beschränkte man sich auf Studien von hoher Qualität, war kein signifi- kanter Effekt und keine Senkung der Mortalität zu erzielen. Im Vergleich zu nicht resorbierbaren Antibiotika waren Lactulose und Lactitol eindeu- tig unterlegen bezüglich Senkung der Blut-Ammoniak-Konzentration. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass der Einsatz von nicht resorbier- baren Dissacchariden unter dem Aspekt der evidenzbasierten Medizin fragwürdig ist, und dass Antibiotika besser abschneiden. Bei künftigen randomisierten Studien zur hepati- schen Encephalopathie sollten Lactu- lose und Lactitol deshalb nicht als Vergleichssubstanzen herangezogen
werden. w
Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C: Non-absorbable di- saccharides for hepatic encephalopathy: systematic re- view of randomised trials. BMJ 2004; 328: 1046–1050.
Dr. B. Als-Nielsen, Cochrane Pepato-Biliary Group, Co- penhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Re- search, Copenhagen University Hospital, Department 7102, H.S Rigshospitalet, 2100 Copenhagen, Däne- mark, E-Mail: bodil.a@ctu.rh.dk
Hepatische
Encephalopathie
Referiert
