542 Deutsches Ärzteblatt
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20. August 2012M E D I Z I N
DISKUSSION
Engmaschige Kontrolle
Zurecht weisen die Autoren darauf hin, dass zwar in der Basisdiagnostik die Dopplersonographie einen hohen Stellenwert besitzt, diese jedoch bekanntlich bei diabe- tischer Mediasklerose versagt. Somit kann in der Nach- sorge eines Bypass-operierten Patienten nicht unbe- dingt die Dopplerdruckmessung zur sicheren Nachkon- trolle verwendet werden. Die Indikation zur „Kompres- sionstherapie“ kann daher auch nicht von Doppler- druckwerten bestimmt werden.
Die „Kompressionstherapie“ im klassischen Sinne ist bei Perfusionsstörungen grundsätzlich sehr problema- tisch anzusehen und sollte unterlassen werden. Gesicher- te Erkenntnis ist jedoch die zuglose gepolsterte Kom- pressionswickelung des betroffenen Beines mit Kurz- zugbinden. Gepolstert bedeutet hierbei die konsequente Interdigitalpolsterung („Watteharfe“) sowie die Polster- wattenwickelung des gesamten Unterschenkels, eventu- ell auch des Oberschenkels. Hierbei werden sowohl die Fersenregion als auch die Tibiakante mit doppelten Wat- tepolsterlagen vor lokalen Druckschäden geschützt.
Aufgrund der altbekannten Tatsache, dass Ischämie immer ein Ödem produziert, welches die lokale Nutriti- on weiter verschlechtert, kommt somit der Kompressi- onstherapie in der beschriebenen Weise eine heraus - ragende Bedeutung in der Nachsorge zu. Sie ergänzt auch die manuelle Lymphdrainage. Diese Verfahren sind ebenso gut und effektiv beim Reperfusionsödem einsetzbar. Sie bremsen (wenn auch nicht wissenschaft- lich verifiziert) die Entwicklung von postoperativen Wundheilungsstörungen, vor allem im distalen Unter- schenkel. Diese Aussage gilt auch für die lokale Patch - entnahme am Unterschenkel. Selbstverständlich muss (!!) eine derartige Therapie bei den überwiegend statio- nären Patienten mehrmals täglich überwacht werden.
Die oft gesehenen „Ganzfuß-Wattestiefel“ sind uns da- her ein Gräuel. Bei den in der Folge ambulanten Patien- ten setzen wir zunehmend Kompressionsstrümpfe ein, die in der auf die Knöchelregion aufgebrachten Kom- pressionskraft circa 15 mm Druck nicht übersteigen.
Auch bei diesen Patienten gilt: engmaschige Kontrolle, solange die „Kompression“ verwendet wird.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0542a
LITERATUR
1. Dohmen A, Eder S, Euringer W, Zeller T, Beyersdorf F: Chronic critical limb ischemia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 95–101.
Kein Verfahren überlegen
Die Autoren betonen, dass es bislang keine wissen- schaftliche Begründung für die Bevorzugung offen- chirurgischer oder endovaskulärer infrapoplitealer Gefäßeingriffe gibt (1). Nach dem Konsensus der In- ternational Working Group on the Diabetic Foot (2) ist kein Verfahren dem anderen überlegen, da es kei- ne randomisierten prospektiven Vergleichsstudien gibt. Die Ergebnisse beider Verfahren scheinen ver- gleichbar zu sein und vom Verteilungsmuster der pe- ripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und der Expertise des Gefäßzentrums abzuhängen. Ge- fäßchirurgische Patienten mit kritischer Ischämie (CLI) haben immer komplexere Verschlussmuster, und die Behandlungsbedingungen werden durch en- dovaskuläre Vorbehandlungen immer schwieriger.
Im Gegensatz zu den Autoren halten wir Langzeit- ergebnisse zu Offenheits- und Amputationsraten bei Patienten mit CLI für wichtig, denn nach fünf Jahren lebt jeder zweite Patient noch. Das spricht für eine nachhaltige Revaskularisation und für deren lang- fristige Nachkontrolle.
Der von den Autoren publizierte diagnostische Al- gorithmus bei CLI zieht die digitale Substraktionsan- giographie (DSA) der Becken-Beinarterien der Farb- duplexsonographie und der MR-Angiographie vor.
Das ist veraltet und widerspricht den aktuellen wis- senschaftlichen Leitlinien (3).
Bei nicht rekonstruierbarer arterieller Gefäßsitua- tion empfehlen die Autoren Bindegewebsmassagen zur reflektorischen Weitstellung peripherer Gefäße.
Dies führt hinter arteriellen Verschlüssen zur Umver- teilung von Blut mit „Stealphänomen“ und kann mehr Schaden als Nutzen bringen! Der „spinal cord stimulation“ zur Schmerzbehandlung fehlt die wis- senschaftliche Evidenz.
Bei gleichzeitig bestehender Polyneuropathie können Diabetiker mit CLI schmerzfrei ins Nekrose- stadium kommen. Bei ihnen ist die Fontaine-Klassi- fikation der pAVK also nicht anwendbar. Deshalb sollte frühzeitiger als bisher nach einer CLI gesucht werden (4). Vielleicht ist eine Gefäßtherapie („Bein- katheter“) bereits bei asymptomatischen neuro- ischämischen Diabetikern sinnvoll. Bisher gehen die Leitlinien aufgrund fehlender Evidenz darauf aber nicht ein.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0542b zu dem Beitrag
Chronische kritische Extremitätenischämie
von Dr. med. Arndt Dohmen, Dr. med. Stephan Eder, Dr. med. Wulf Euringer, Prof. Dr. med. Thomas Zeller, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Friedhelm Beyersdorf in Heft 6/2012
Dr. med. Ulrich Kamphausen Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin Gefäßzentrum Mönchengladbach DGG ukamphausen@gpg-mg.de
Interessenkonflikt
Der Autor erhielt Votragshonorare von Leo Pharma.
Deutsches Ärzteblatt
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20. August 2012 543M E D I Z I N
Hoch wirksam
In dieser sehr guten Übersicht wird die Spinale Epidura- le Stimulation (SCS, „spinal cord stimulation“) leider nur am Rande erwähnt. Dabei handelt es sich um ein mi- nimal-invasives hoch wirksames Verfahren dessen Wirk- samkeit in einer Vielzahl von Studien evaluiert wurde (2), die AWMF gibt dazu eine starke Empfehlungen (3).
Die Methode wirkt nach unseren eigenen Erfahrungen nachhaltig auf Schmerzen und erhöht den Aktionsradius der Patienten. Der Einfluss auf die Amputationsrate ist gegenwärtig Gegenstand einer Beobachtungsstudie. Mit dem Einsatz dieser Technik sollte nicht gezögert wer- den, wenn operative oder endovaskuläre Revaskularisie- rungsverfahren im Stadium IIb, III und IVa nach Fon- taine ausgeschöpft sind. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0543a
LITERATUR
1. Dohmen A, Eder S, Euringer W, Zeller T, Beyersdorf F: Chronic critical limb ischemia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 95–101.
2. Ubbink DT, Vermeulen H: Spinal cord stimulation for non-recon- structable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004001.
3. Tronnier V, Baron R, Birklein F, Eckert S, Harke H, Horstkotte D, Hügler P, Hüppe M, Kniesel B, Maier C, Schütze G, Thoma R, Treede RD, Va- dokas V; Arbeitsgruppe zur Erstellung der S3-Leitlinie: Epidurale Rü- ckenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen. Zusam- menfassung der S3-Leitlinie. Schmerz 2011; 25: 484–92.
Dr. med. Donatus Cyron
Klinik für Neurochirurgie, Städtisches Klinikum Karlsruhe Donatus.Cyron@klinikum-karlsruhe.de
Prof. Dr. med. Martin Storck
Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Städtisches Klinikum Karlsruhe
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Schlusswort
Kamphausen ergänzt unsere Aussagen zur Kompressi- onstherapie um einen interessanten Aspekt. Die Kom- bination aus Kompressionsverband und Schutz vor lo- kalen Druckschäden durch Wattepolsterung bis in den Interdigitalbereich ist vom Konzept einleuchtend.
Mangels eigener Erfahrung mit dieser Verbandstechnik können wir deren therapeutischen Effekt nicht bewer- ten. Prinzipiell ist allerdings der Einsatz der Kompres- sionstherapie anhand der Dopplerdruckwerte gerecht- fertigt, denn gerade bei Mediasklerose wird durch die kompressionsbedingten Druckwerte von maximal 40–50 mmHg die arterielle Durchblutung nicht rele- vant beeinträchtigt.
Rümenapf, Chantelau und Morbach bestätigen unse- re Aussage, dass die Ergebnisse offener chirurgischer und interventioneller Revaskularisationen infrapoplite- al nach bisheriger Datenlage vergleichbare Ergebnisse zeigen. Auch der Hinweis, dass gefäßchirurgische Be- handlungen durch endovaskuläre Vorbehandlung schwieriger werden, unterstreicht unsere Empfehlung, bei allen distalen Interventionen ein mögliches Emp- fängersegment für einen späteren cruro-pedalen Bypass zu schonen.
Auch wenn die Langzeitoffenheit von Gefäßrevas- kularisationen für die Prognose günstig ist, bleibt das vorrangige Ziel der Therapie der Extremitätenerhalt, der nach erfolgreicher Abheilung der ursprünglichen Gewebsläsion oft auch trotz Reverschluss der behan- delten Gefäßabschnitte möglich ist.
Nach unserer Einschätzung wird in der S3-Leitlinie pAVK (1) die digitale Substraktionsangiographie (DSA) für das von uns fokussierte Thema der Gefäß- darstellung crural und pedal unter den Bedingungen der kritischen Extremitäten nicht adäquat bewertet, da beim Vergleich der Methoden weder nach klinischen Stadien noch nach unterschiedlichen Etagen der Er- krankung unterschieden wird. Die MRA hat aber gera- de bei diesen klinischen Bedingungen ihre größten Schwachstellen. In der von uns angegebenen Kombina- tion aus Duplexsonographie der Beckenarterien und DSA der infrainguinalen Strombahn wird durch erheb- liche Kontrastmitteleinsparung den besonderen Risiken der Methode gerade bei Diabetikern Rechnung getra- gen. Dieser ausschließlich auf die Problemregion ge- zielte Einsatz der DSA wird in den aktuellen Leitlinien gar nicht besonders bewertet. Im übrigen wird auch in der als Referenz angegebenen nationalen Versorgungs- leitlinie Diabetes im diagnostischen Algorithmus die DSA vor Revaskularisationen in der Unterschenkeleta- ge vorrangig empfohlen (2).
Stealeffekte sind bei allen vasodilatierenden Verfah- ren denkbar, daher bedürfen solche Maßnahmen auch stets der engmaschigen klinischen Kontrolle.
Der Vorschlag, bei Diabetikern mit Polyneuropathie sozusagen prophylaktisch Unterschenkelarterien zu re- vaskularisieren, um dadurch einer kritischen Ischämie vorzubeugen, leuchtet uns auch angesichts des Risikos möglicher Reverschlüsse mit möglicher klinischer Ver- schlechterung nicht ein. Zur Prophylaxe von Fußläsio- LITERATUR
1. Dohmen A, Eder S, Euringer W, Zeller T, Beyersdorf F: Chronic critical limb ischemia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): 95–101.
2. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, et al.: Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 236–7.
3. Bauer H, Germann G, Gries FA, et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes. Präventions- und Behandlungsstrategien für Fuß- komplikationen. Kirchheim, Mainz 2009. (www.diabetes.versor gungsleitlinien.de)
4. Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, et al.: Comparison of interventional outcomes according to preoperative indication: a single center analy- sis of 2240 limb revascularizations. J Am Coll Surg 2009; 208:
770–8.
Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf
Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer Gerhard.Ruemenapf@diakonissen.de
Prof. Dr. med. Ernst Chantelau, Bremen
Dr. med. Stephan Morbach, Marienkrankenhaus Soest
Interessenkonflikt
Prof. Rümenapf wurden Kosten für Kongress und Übernachtung von Yotec erstattet . Dr. Morbach erhielt Beraterhonorare von NovoNordisk, Olympus und Biotech sowie Gelder auf Drittmittelkonten von Olympus und Biotech.
Prof. Chantelau erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
