Aus der Abteilung Pädiatrische Nieren-, Leber und Stoffwechselerkrankungen der Medizinischen Hochschule Hannover
R EVERSIBLE E INSCHRÄNKUNG DER
G LOMERULÄREN F ILTRATIONSRATE DURCH
E INFÜHRUNG VON M YCOPHENOLATMOFETIL NACH
L EBERTRANSPLANTATION IM K INDESALTER
D ISSERTATION
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Stefan Rauschenfels aus Hannover
Hannover, 2011
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover
am 22.07.2011
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann
Betreuer: Prof. Dr. med. Ulrich Baumann
Co-Betreuerin: Dr. med. Eva-Doreen Pfister
Referent: Prof: Dr. med. Juergen Klempnauer
Korreferent: Prof. Dr. med. Mario Schiffer
Tag der mündlichen Prüfung: 22.07.2011
Prüfungsausschussmitglieder: Prof. Dr. Klaus Otto
Prof. Dr. med. Dirk Reinhardt Prof. Dr. med. Rainer Nustede
1 Einleitung ... 5
1.1 Indikationen zur Lebertransplantation ... 5
1.2 Transplantationsoptionen ... 7
1.3 Immunsuppression ... 8
1.4 Nierenfunktion bei eingeschränkter Leberfunktion ...11
1.5 Nierenfunktionsbestimmung ...12
1.6 Clearanceberechnungen aus Serumparametern ...13
2 Ziel ...15
3 Patienten und Methode ...16
3.1 Patienten ...16
3.1.1 Voraussetzung zur Studiendurchführung ...16
3.1.2 Studiendesign und Rekrutierung ...16
3.1.3 Immunsuppression nach Lebertransplantation ...17
3.2 Monitoring klinischer Parameter ...18
3.2.1 Anamnese und Untersuchungsbefunde ...18
3.2.2 Laborchemische Analysen ...18
3.3 Clearanceberechnung endogener Parameter ...20
3.4 Clearancebestimmung mit einem Sondenmessplatz und / oder Messungen der Aktivität im Serum ...21
3.4.1 Sondenmessplatz und Probenwechsler ...21
3.4.2 Qualitätskontrolle ...21
3.4.3 Radiopharmaka ...22
3.4.4 Durchführung der Clearancemessung ...22
3.4.5 Datenauswahl und Software für die Clearanceberechnung ...23
3.5 Statistik ...24
4 Ergebnisse ...25
4.1 Charakterisierung der Studiengruppe ...25
4.2 Abstoßungsraten im Verlauf ...27
4.3 Verlauf Lebertransplantatfunktion...28
4.4 Immunsuppression im klinischen Verlauf ...30
4.4.1 Immunsuppressiva-Spiegel ...33
4.5 Nebenwirkungen der Therapie mit MMF ...35
4.6 Verlauf der Nierenfunktion ...37
4.6.1 Serumparameter ...37
4.6.2 nuklearmedizinische GFR- Untersuchungsmethoden ...40
4.6.3 Sapirstein-GFR ...41
4.6.4 Two Sample Methode ...42
4.7 Veränderungen der GFR in Bezug auf die immunsuppressive Therapie ...43
4.7.1 weitere Serumparameter als Marker der Nierenfunktion ...44
4.8 Längen- und Gewichtsentwicklung ...44
5 Diskussion ...46
5.1 Vergleich der Studiengruppen ...46
5.2 Sicherheit der Immunsuppression ...46
5.3 Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie ...47
5.4 Verbesserung der Nierenfunktion ...49
5.5 Schlussfolgerungen ...50
6 Zusammenfassung ...51
7 Verzeichnis der Abkürzungen...53
8 Anhang ...55
8.1 Einwilligung ...55
8.1.1 Einwilligungsformular für Kinder und Jugendliche...55
8.1.2 Einwilligungsformular für Eltern ...59
8.2 Formblätter ...63
8.2.1 Verlaufsbogen MMF-Studie Immunsuppression ...63
8.2.2 Verlaufsbogen MMF-Studie Anamnese und klinische Untersuchung ...64
8.3 Tabellen und Abbildungen ...66
9 Danksagung...69
10 Literaturverzeichnis ...70
Tabellenverzeichnis ...74
Abbildungsverzeichnis ...75
Lebenslauf ...76
1 E INLEITUNG
Seit der weltweit ersten erfolgreich durchgeführten Lebertransplantation bei einem Kind im Jahr 1963 durch Starzl (1) hat sich aus dem experimentellen Therapieansatz eine etablierte und kurati- ve Therapieoption für das akute und chronische Leberversagen im Kindesalter entwickelt. Auf Grund der inzwischen hervorragenden Langzeitergebnisse für Patienten- und Transplantatüberle- ben nach Lebertransplantation im Kindesalter (pLTx), ist die bisher unvermeidliche lebenslange immunsuppressive Therapie, die suffizient Abstoßungen verhindern soll und gleichzeitig nebenwir- kungsarm sein und eine regelhaftes kindliches Gedeihen zulassen soll, von herausragender Be- deutung.
Calcineurin-Inhibitoren (CNI) stellen trotz ihrer nierenschädigenden Nebenwirkungen weiterhin einen Grundpfeiler der Immunsuppression nach pLTx dar. Eine kombinierte immunsuppressive Therapie mit Mycophenolatmofetil (MMF) und reduzierter CNI-Dosis ist als effektive und ne- phroprotective Therapie bekannt. Der Langzeitverlauf im Kindesalter ist bisher nicht ausreichend untersucht.
Die folgende Studie soll zeigen, dass eine Erweiterung der immunsuppressiven Therapie mit MMF eine sichere Immunsuppression nach pLTx darstellt. Zudem soll gezeigt werden, dass das Neben- wirkungsprofil der MMF-basierten Immunsuppression im Vergleich zur klassischen Calcineurin- Inhibitor-basierten Standard-Immunsuppression in Kombination mit oder ohne niedrig dosierte Ste- roide verbessert wird. Schließlich soll geprüft werden, ob eine Einschränkung der Nierenfunktion reduziert bzw. vermieden werden kann.
1.1 I NDIKATIONEN ZUR L EBERTRANSPLANTATION
Den nationalen und internationalen Registern des United Networks for Organ Sharing (UNOS) und der European Liver Transplant Registry (ELTR) ist zu entnehmen, dass die Indikationen zur Leber- transplantation im Kindesalter sich grundlegend von denen bei Erwachsenen unterscheiden.
Während bei Erwachsenen mit chronischem Leberversagen vornehmlich äthyltoxische Ursachen, Malignome (v.a. das hepatozelluläre Karzinom) sowie die chronischen Virushepatitiden B und C zur Lebertransplantation führen, stehen im Kindesalter angeborene Fehlbildungen des galleablei- tenden Systems und familiäre Cholestasesyndrome im Vordergrund (2).
Von den Grunderkrankungen, die eine Lebertransplantation im Kindesalter notwendig machen können, stellt die Gallengangatresie die häufigste dar. Es folgen das akute Leberversagen, weitere cholestatische Zirrhosen sowie eine sehr heterogene Gruppe von Stoffwechseldefekten. Maligne Lebertumore oder virale Hepatitiden sind nur in Ausnahmefällen ein Grund zur Lebertransplantati- on im Kindesalter.
Typisch für die pädiatrische Lebertransplantationsmedizin ist das junge Lebensalter der Patienten.
So wird fast die Hälfte aller Kinder innerhalb der ersten 2 Lebensjahre transplantiert.
Eine Übersicht über die zur Lebertransplantation führenden Grunderkrankungen geben die Tabelle 1.1 und Tabelle 1.2 wieder.
TABELLE 1.1: LEBERERKRANKUNGEN, DIE EINE INDIKATIONEN ZUR LTX DARSTELLEN KÖNNEN
Cholestatische Erkrankungen
Virale Lebererkran- kungen
Lebertumore Metabolische Er- krankungen mit Leberzirrhose
Metabolische Er- krankungen ohne
Leberzirrhose Gallengangatresie Hepatitis B, C,
Non ABC
Hepatoblastom 1-
Antitrypsinmangel
Crigler-Najjar- Syndrom Alagille Syndrom Autoimmunhepatitis Fibromamilläres
Sarkom
Morbus Wilson Primäre Hyperoxalu- rie
Progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC)
Neonatale Hepatitis Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Morbus Niemann- Pick
Morbus Gaucher
Harnstoffzyklusde- fekte
Sklerosierende Cholangitis
Glykogenose Typ IV Protein C Mangel
Nutritiv toxische Zirrhose
Mukoviszidose Wolman`sche Krankheit
Carolisyndrom Tyrosinämie Typ 1 Hämophilie Typ A, B
Konnatale Leberfi- brose
Neonatale Hämochromatose
Glykogenose Typ IA
Galaktosämie Hypercholester- inämie Typ II A Gallensäure-
Stoffwechselstörun- gen
TABELLE 1.2: DIFFERENTIALDIAGNOSEN EINES AKUTEN LEBERVERSAGENS IM KINDESALTER
Autoimmuner- krankungen
Infektiöse Ursa- chen
Medikamente/
Toxine
Metabolische Erkr. mit Leberzirrhose
Ischämische Ursachen
Infiltrative He- patopathien
Autoimmunhe- patitis
Hepatitis A, B, C, D, E
Amanita phal- loides
Tyrosinämie Typ 1 Budd-Chiari- Syndrom
Leukämie
Riesenzellhepati- tis mit immun- hämolytischer Anämie/ Im- munthrombozy- topenie
Virusinfektio- nen : Varizellen, Masern, Mumps
Kupfer / nicht-Wilson- Kupferintoxika- tion)
Galaktosämie (galaktose-1- Phosphat- Uridyltransferase- Mangel)
Lebervenenver- schlusssyndrom („venoocclusive disease)
Non-Hodgkin.- Lymphom
Systemischer Lupus Erythema- todes
CMV, EBV, HSV (1,2,6) ; HHV 6 u.8, Parvo-, Adeno-, Entero- und Echoviren, HIV, etc.
Zytostatika (6-
Mercaptopurin, Methotrexat, Cytosinarabino- soid,
Cis- und Carbo- platin, L-
Fruktoseintole- ranz
Akutes Kreislauf- versagen, Schock
Histiozytosen (Langerhanszell- Histiozytose, hämophagozys- tische Syndro- me etc)
Autoimmuner- krankungen
Infektiöse Ursa- chen
Medikamente/
Toxine
Metabolische Erkr. mit Leberzirrhose
Ischämische Ursachen
Infiltrative He- patopathien Asparaginase,
Cyclophospha- mid, Dactinomy- cin)
Bakterielle Sepsis Phosphor 1-
Antitrypsinmangel
Hypoxämie, Asphyxie
Neuroblastom
Toxoplasmose, Listeriose, Lep- tospirose, etc.
Paracetamol (nicht steroidale Antirheumatika)
Mukoviszidose Hitzschlag Häm-/ Lym- phangio- endothelio- matose
Kokain M.Wilson Hepatoblastom,
hepatozelluläres Karzinom Antiepileptica
(Valproat, Car- bamazepin, Phenytoin, Phe- nobarbital)
M. Niemann-Pick Typ II WIE
Peliosis hepatis
Narkotika (Halo- than, Enfkluran, Methoxyfluran)
Gallensäure- Stoffwechselstö- rungen Antibiotika,
Antimykotika
LCAD-Mangel
Lösungsstoffe Neonatale Hä- mochromatose Eisensulfat Mitochondriopa-
thie Propylthiouracil
1.2 T RANSPLANTATIONSOPTIONEN
Obwohl der Gesetzgeber wie auch die Ärzteschaft eine Lebertransplantation bei Kindern innerhalb von drei Monaten nach medizinischer Indikationsstellung und nachfolgender Listung zur Leber- transplantation bei der zentralen Organvermittlungszentrale EUROTRANSPLANT ausdrücklich anstrebt, muss aktuell mit einer Wartezeit von 1 -2 Jahren gerechnet werden. Grund für diese lan- ge Wartezeit ist der allgemeine Organmangel.
In Teilen ist es mit der seit 1991 in Europa eingeführten und inzwischen als chirurgische Operati- onstechnik etablierten Leberlebendspende - auf der Basis einer Spende des linkslateralen Leber- lappens (Segment II/III) eines Elternteils - gelungen, diesem Organmangel für Patienten im Säug- lings- und Kleinkindalter entgegen zu wirken.
Hinzu kommt, dass die Split-Technik es möglich macht, durch eine anatomische Teilung der Leber in oder ex situ die Größe eines zu transplantierenden Organes zu variieren. Je nach Qualität des
Spenderorgans ist somit die Versorgung von zwei Organempfängern (z.B. einem Erwachsenen und einem Kleinkind oder Säugling) möglich geworden. Trotz einer initial erhöhten Rate an Gefäß- und Gallenwegskomplikationen sind inzwischen die Langzeitergebnisse der Leber-Split- Transplantationen in erfahrenen Transplantationszentren mit den Ergebnissen der Leber- Vollorgan-Transplantationen vergleichbar (3-8).
Der Vorteil der Leberlebendspende liegt für das zu operierende Kind in der nahezu elektiv geplan- ten Operation. Günstigstenfalls kann diese zu einem für den Empfänger geeigneten Zeitpunkt durchgeführt werden, also möglichst vor Eintritt der schwerstwiegenden Komplikationen der Lebe- rinsuffizienz. Hinzu kommt der Vorteil der verkürzten Ischämie-Zeit
Dem gegenüber steht das Risiko für den Lebendspender, in dessen gesunden Organismus massiv eingegriffen wird. Dieses operative Risiko wiegt umso schwerer, als sich im Langzeitverlauf nach Leberlebendspende keine Überlebensvorteile gegenüber der Kadaverspende zeigen
1.3 I MMUNSUPPRESSION
Während das Wissen über die Funktionsweise des menschlichen Immunsystems täglich zunimmt, basieren die nach Lebertransplantation im Kindesalter angewandten Immunsuppressiva-Regime in der überwiegenden Zahl auf den Kombinationen von langzeitlich bekannten medikamentösen Wirkstoffgruppen.
Dies ist umso beachtlicher, als die seit Jahren zur Anwendung kommenden immunsuppressiven Therapieschemata nicht wie heute üblich in kontrollierten, randomisierten und multizentrischen Studien entwickelt wurden, sondern auf empirischen Ansätzen aus der Pionierphase der Trans- plantationsmedizin basieren.
So wird trotz der relativ unspezifischen und an mehreren immunkompetenten Zellen auftretenden Wirkung einer Glucocortikoidtherapie (Urbason®, Prednisolon®) diese, wie bereits in den Anfän- gen der Transplantationsmedizin, während der Lebertransplantation und in der Frühphase nach Lebertransplantation eingesetzt. Mittels Hemmung der Gentransskription in Makrophagen und T- Lymphozyten über intrazelluläre Rezeptoren und glucocorticoidsensible Elemente wird die Synthe- se von Zytokinen durch Steroide inhibiert (9). Steroide wirken somit synergistisch mit den Calcineu- rininhibitoren, ihre hemmende Wirkung ist reversibel und dosisabhängig.
Das Nebenwirkungsspektrum einer Steroidtherapie ist aufgrund des breiten Einsatzes dieser Sub- stanzklasse gut bekannt. Neben akuten Wirkungen z.B. auf die Infektionsabwehr und die Blut- druckregulation sind besonders die negativen Wirkungen auf das Wachstum und die Knochenzu- sammensetzung (10), die Begünstigung einer diabetogenen Stoffwechsellage sowie die Hyperlipi- dämie beim mittel- und langfristigen Einsatz in der Pädiatrie unerwünscht.
Weltweit gibt es daher Studien zur Steroidreduktion bzw. steroidfreien Immunsuppression nach pLTx (11).
Neben der Steroidtherapie kommt seit 1982 Cyclosporin A (CSA; Wirkstoffgruppe der Calcineu- rin-Inhibitoren) zur Anwendung. Dieses hat auf Grund seiner kompetenten immunsuppressiven
Wirkung zu einer beeindruckenden Verbesserung des Transplantatüberlebens und der Transplan- tatfunktion geführt. Ciclosporin ist ein aus 11 Aminosäuren bestehendes cyclisches Polypeptid, das aus dem filamentösen Mikropilz Tolypocladium inflatum fermentiert wird und das sog. Immunophilin (Cyclophilin) bindet. Dieser Komplex hemmt die Phosphataseaktivität von Calcineurin und blockiert nachfolgend im Zellplasma die Translokation des Transskriptionsfaktors NF-AT (nuclear factor activating T-Cell) in den Zellkern, so dass die Synthese von Interleukin-2 (IL-2) gehemmt wird.
Daraus resultiert eine Inhibierung der immunkompetenten CD4+-T-Lymphozyten mit begleitender Störung der CD4-vermittelten Aktivierung von T-Lymphozyten und antigenspezifischen CD8+-T- Lymphozyten (9).
Mit Einführung einer galenisch verbesserten Microemulsion des Ciclosporin (ca. 1990) ist zudem eine geringere inter- und intraindividuelle Variabilität in der Absorbtionskinetik und der Pharmako- kinetik zu verzeichnen, die eine genauere Korrelation der CSA-C0 (12h-Talspiegel) mit der CSA- Exposition in der Darstellung einer „Aerea under the curve“ bietet.
Die Therapieeinstellung mit Ciclosporin A erfolgt durch die Kontrolle der Wirkspiegel (z.B. CSA-C0, CSA-C2), die aufgrund der unterschiedlichen intestinalen Resorptionen und der zahlreichen kom- plexen Interaktionen mit anderen Medikamenten über den enzymatischen Abbau im Cytochrom p450-3A4 zur individualisierten Dosisadaptation erforderlich sind.
Ciclosporin A ist ein s.g. critical-dose Pharmazeutikum. Es birgt zum einen das Risiko einer Unter- dosierung und damit einhergehend das Auftreten von Abstoßungsreaktionen und gleichzeitig das Risiko einer Überdosierungen mit der Folge von Intoxikationen in sich. Die Hauptnebenwirkungen des Ciclosporin sind neben der Nephrotoxizität die arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie und das erhöhte Risiko maligner Erkrankungen.
Als zweiter etablierter Calcineurininhibitor findet Tacrolimus (TAC) in der Kinderlebertransplantati- on seine Anwendung (FDA-Zulassung 1994). Tacrolimus wird aus dem gram-positiven Bakterium Streptomyces tsukukaensis gewonnen und chemisch den Makroliden zugeordnet.
Das makrocyclische Lacton wird durch seinen hydrophoben Molekülcharakter in seiner Anwendung beschränkt. Trotz unterschiedlicher Struktur und einer höheren immunsuppressiven Wirkung ist der Wirkmechanismus prinzipiell mit dem von CSA vergleichbar, jedoch bindet TAC an das FK- Bindungsprotein und inhibiert hier ebenfalls reversibel die IL-2-Synthese und somit die Lymphozy- tenproliferation.
Die Therapie erfolgt individualisiert durch Bestimmung der Wirkstoff-Talspiegel im Vollblut.
Das Nebenwirkungsspektrum entspricht in etwa dem Ciclosporin A-Nebenwirkungsspektrum. Die kosmetischen Nebenwirkungen, wie Auftreten von Hypotrichose oder Gingivahyperplasie, sind ebenso wie das Ausmaß einer Hypomagnesiämie geringer ausgeprägt als beim CSA. Das Risiko für das Auftreten maligner Erkrankungen, wie der lymphoproliferativen Erkrankung nach Transplan- tation (PTLD) und Hautkrebs, sowie die Häufigkeit von Diabetes mellitus, Tremor, Nephro- und Neurotoxizität sind dagegen im Vergleich zum CSA erhöht.
In Bezug auf das Langzeitüberleben nach Transplantation, die Transplantatfunktion sowie die Rate der akuten und chronischen Abstoßungen sind Tacrolimus und Ciclosporin vergleichbar (12). Da
beide CNI suffizient die akuten sowie die chronischen Abstoßungsreaktionen unterdrücken können, bleiben sie trotz der zahlreichen und vielseitig beschriebenen Nebenwirkungen seit ihrer Einfüh- rung unverzichtbar und sind unverändert weltweit als Basis-Immunsuppressiva Bestandteil aller aktuellen Immunsuppressiva-Protokolle. Die Langzeitanwendung ist durch die nephrotoxischen Eigenschaften und die daraus resultierende Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate limitiert (13).
Eine Reduktion der Nebenwirkungen einschließlich der Nierenfunktionseinschränkung ist einzig durch eine Reduktion der CNI-Dosis / CNI-Wirkspiegel zu erreichen. Da dieses Vorgehen mit ei- nem erhöhten Risiko für das Auftreten von Abstoßungsreaktionen einhergeht, befinden sich zahl- reiche Immunsuppressiva-Regime, die eine Kombination unterschiedlicher Immunsuppressiva verwenden, in der klinischen Anwendung. Durch diese Kombinationen soll eine suffiziente immun- suppressive Wirkung erreicht werden. Ziel ist es, zeitgleich eine maximale Reduktion der Neben- wirkung wie die chronische Nierenfunktionseinschränkung, das Auftreten von Infektionen, metabo- lische Komplikationen oder maligne Folgeerkrankungen zu gewährleistet.
Azathioprin als Thioguaninderivat des 6-Mercaptopurin wurde als eines der ersten Immunsupp- ressiva in der pädiatrischen Transplantationsmedizin verwendet. Es blockiert als Antimetabolit den Purinstoffwechsel ohne dabei selektiv auf die Zellen des Immunsystems zu wirken. Aufgrund der unerwünschten Nebenwirkungen auf das Knochenmark (Myelosuppression,- toxizität) sowie seiner Hepatotoxizität wird es in den aktuellen Immunsuppressiva-Protokollen nicht weiter angewendet.
Mit der Mycophenolsäure fand jedoch ein neuerer Inhibitor der Purinsynthese eine therapeutische Anwendung in der Transplantationsmedizin.
Mycophenolatmofetil (MMF), (Zulassung 1996 durch die EMEA, 1998 durch die FDA) der 2- Morpholinoethylester der Mycophenolsäure (MPA), entsteht aus einem Gärungsprozess verschie- dener Pilzarten der Gattung Penicillium. Die Esterverbindung des MMF wird bei der enteralen Re- sorption durch die in den Epithelzellen in Magen und Dünndarm lokalisierten Esterasen aufgespal- ten und MPA in die Zelle aufgenommen. MPA ist ein nicht-kompetitiver und reversibler Hemmstoff der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase (IMPDH), die das Schlüsselenzym in der De-novo-Purin- Synthese darstellt. Da Lymphozyten nicht wie andere Zellarten den Wiederverwertungsstoffwech- sel (salvage passway) für die Nukleotidsynthese benutzen können und daher bei der Proliferation auf die De-novo- Synthese von Purinen angewiesen sind, wirkt MPA vorwiegend zytostatisch auf Lymphozyten, so dass diese selektiv gehemmt werden.
Durch Hemmung weiterer Stoffwechselwege in der Synthese von Adhäsionsmolekülen wird zudem die Fähigkeit der Lymphozyten beeinträchtigt, sich an die Endothelien des Transplantates anzuhef- ten und in diese einzudringen. Somit wird durch MPA sowohl die Adhäsion von CD4+- und CD8+- T-Lymphozyten unterdrückt als auch die transendotheliale Penetration verringert (14). Sowohl in Tierversuchen (15) als auch beim Menschen konnte gezeigt werden, dass MMF zudem die Anti- körperproduktion in aktivierten B- Lymphozyten unterdrückt. (15). Die Notwendigkeit des Monito- ring des Mycophenolatmofetil/ Mycophenolsäure ist umstritten. Das Auftreten unerwünschten Ne- benwirkungen steht jedoch in einem kausalen Zusammenhang mit der gemessenen MPA- AUC.
Sirolimus (Rapamune®) (Zulassung durch die FDA August 2000, Zulassung der EMA März 2001) zählt zu der Gruppe der mTOR-Inhibitoren (mammilian Target of Rapamycin). Sirolimus besitzt wie Tacrolimus eine Makrolidstruktur (makrozyklisches Lacton) und wird aus dem Streptomyceten Streptomyces hygrosopicus isoliert.
Trotz der Bindung von Sirolimus an das FK- Bindeprotein (FKBP12) entfaltet es eine andere Wir- kung als die Calcineurin-Inhibitoren und stört die intrazelluläre Signalübertragung durch Komplex- bildung mit dem Protein mTOR. Die Hemmung des mTOR verursacht einen Wachstums- und Proliferationsstopp der T-Lymphozyten. Das Voranschreiten des Zellzyklus aus der G1-Phase in die S-Phase wird blockiert.
Im Vergleich zu CSA und TAC zeigt sich keine Nephrotoxizität, jedoch limitieren unerwünschte Nebenwirkungen auf die Wundheilung, Infekt Abwehr und den Lipidstoffwechsel bisher den breiten Einsatz in der pädiatrischen Transplantationsmedizin.
Ebenfalls zu der Gruppe der mTOR-Inhibitoren zählt Everolimus (Certican®), das ein chemisches Derivat des Sirolimus darstellt (FDA Zulassung zur Prophylaxe von Abstoßungsreaktionen nach Organtransplantation 2010). Everolimus bildet ebenfalls mit dem FKBP-12 einen Komplex und hemmt über mTOR die Aktivierung und die Proliferation der T-Lymphozyten von der G1-Phase in die s-Phase.
Sowohl Sirolimus als auch Everolimus werden aktuell in pädiatrischen Immunsuppressiva Studien nach Organtransplantation erprobt.
Zur Induktionstherapie werden in zahlreichen Immunsuppressiva Studien und aktuellen Immun- suppressiva Protokollen monoklonale Antikörper gegen IL-2- Rezeptoren (IL-2-Rezeptorantikörper wie Basiliximab oder Daclizumab) verwendet. Antilymphozytären Antikörper (ATG, ALG) sowie monoklonale IgG-Antikörper (OKT3, Muromonab-CD3) werden auf Grund ihrer schwerwiegenden Nebenwirkungen im Rahmen der primären Organtransplantation nur noch selten verwandt.
Die monoklonalen Antikörper (Daclizumab- humanisierter Antikörper gegen den IL-2-Rezeptor und Basiliximab- chimärer IL-2-Rezeptorantikörper) sind industriell hergestellte, hochaktive Eiweißver- bindungen, die sehr wirkungsvoll den IL2-Rezeptor (CD25) blockieren und somit für 4-6 Wochen eine T-Zell-Aktivierung verhindern.
1.4 N IERENFUNKTION BEI EINGESCHRÄNKTER L EBERFUNKTION
Eine eingeschränkte Lebersyntheseleistung beeinträchtigt stets auch die Nierenfunktion. Dabei reicht das Spektrum der Nierenfunktionsstörungen, die durch eine Lebererkrankung bedingt sind, von Hypovolämie, verminderten Natriumausscheidung mit begleitender Aszitesbildung und peri- pheren Ödemen, einem hepatorenalen Syndrom (16, 17) bis zur terminalen Niereninsuffizienz. Mit Regeneration der Leberfunktion bzw. nach erfolgreicher Lebertransplantation ist die begleitende Nierenfunktionseinschränkung in der Regel reversibel.Angeborene oder erworbene Funktionseinschränkungen beider Organe durch eine assoziierte Leber- und Nierenerkrankung (z.B. ARPKD mit Leberfibrose) sind im Kindesalter selten. Stoff-
wechseldefekte auf der Basis von intrahepatischen Enzymfehlfunktionen können ebenfalls erhebli- che renale Funktionseinbußen bis zum terminalen Nierenversagen verursachen (z.B. primäre Hy- peroxalurie).
Die Nierenfunktionseinschränkung in Folge einer erfolgreichen Lebertransplantation mit guter Transplantatfunktion ist im Mittel- und Langzeitverlauf hauptsächlich als Nebenwirkung der immun- suppressiven Therapie zu beobachten. Im Vordergrund stehen dabei unverändert die Calcineurin- inhibitoren CSA und TAC (18, 19).
Mittels Nierenbiopsie konnten u.a. CNI-spezifische Veränderungen mit interstitieller Fibrose nach- gewiesen werden (20). Eine Reduktion der CNI-Dosis oder die Beendigung der CNI-Therapie führt bei einem Teil der Patienten zu einer Stabilisierung sowie partiell zu einer Erholung der Nierenfunk- tion (21).
1.5 N IERENFUNKTIONSBESTIMMUNG
Klinische Symptome, die auf eine Einschränkung der Nierenfunktion hinweisen, treten erst in ei- nem fortgeschrittenen Stadium der Nierenerkrankung auf. Um bereits frühzeitig auf eine beginnen- de Einschränkung der Nierenfunktion reagieren zu können, ist daher eine zuverlässige Messme- thode erforderlich, die sensitiv auch nur geringe Verschlechterungen der Nierenfunktion nachwei- sen kann.
Die zuverlässigste Methode zur Bestimmung der Nierenfunktion ist die Verwendung der glomerulä- ren Filtrationsrate (22), die trotz fehlender Klinik der Nierenfunktionseinschränkung bereits vermin- dert nachweisbar ist. Dabei ist allerdings die Verwendung exogener Marker (wie z.B. Inulin) zur GFR Bestimmung komplex, teuer und schwierig in den klinischen Alltag zu integrieren. Endogene Marker wie Kreatinin können mittels 24h-Sammelurin in Kombination mit Bestimmung der Serum- Spiegel zur Berechnung der Kreatinin-Clearance verwendet werden. Die Messungen sind jedoch störanfällig. So können tubuläre Sekretion, Re-Absorption oder extrarenale Ausscheidung der En- dogenen Marker die Bestimmung im Serum–Spiegel beeinflussen.
Die GFR wird als renale Clearance eines Filtrationsmarkers (z.B. eines exogenen Filtrationsmar- kers wie z.B. Inulin) vom Plasma gemessen und wird als das Plasmavolumen angegeben, das pro Zeiteinheit von dieser entsprechenden Substanz befreit wird. Die GFR wird absolut in (ml x min-1) und relativ in [ml x min-1 x (1,73m²)] gemessen. Da Inulin ausschließlich renal eliminiert, frei glome- rulär filtriert und tubulär nicht resorbiert wird, gilt die Inulin-Clearance als Referenzmethode zur GFR- Bestimmung.
Die Stadien einer chronischen Nierenerkrankung werden nach den Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, den CKD guidelines der National Kidney Foundation’s, durch die GFR definiert (23). Normalerweise liegt die GFR über 90 ml x min-1 x (1,73m²)(24). Weitere exogene Marker wie Iohexol, 51Cr-EDTA, 125 J-Iothalamat, 99mTc-Diäthylen-penta-Essigsäure (DPTA) sind ebenfalls gut anwendbare Filtrationsmarker (22).
Para-Aminohippursäure (PAH) wird ebenfalls frei filtriert und zusätzlich im proximalen Tubulus sezerniert. Da PAH nicht tubulär resorbiert wird, eignet es sich zur Bestimmung des effektiven Plasmaflusses (ERPF). Die ERPF wird ebenfalls in [ml x min-1 x (1,73m²)] gemessen und liegt bei uneingeschränkter Nierenfunktion oberhalb von 550 ml x min-1 x (1,73m²).
Unterschiedliche Methoden zur Berechnung der GFR anhand nuklearmedizinscher Untersuchun- gen nach Sapirstein, Devaux, Chantler und Brochner-Mortensen wurden bereits bei pädiatrischen Patienten nach Lebertransplantation untersucht (25).
1.6 C LEARANCEBERECHNUNGEN AUS S ERUMPARAMETERN
Kreatinin ist ein Abbauprodukt der Muskelmasse. Es wird im Urin durch freie Filtration ausgeschie- den. Der Kreatinin-Serumspiegel ist zum einen von der körpereigenen Muskelmasse abhängig und wird zum anderen durch exzessive körperliche Belastung und vermehrtem Fleischverzehr beein- flusst.
Der Plasma-Kreatininspiegel ist geschlechts- und altersabhängig (26). Bei zunehmender Körper- größe in der Wachstumsphase der Kindheit ist bei gesunden Kindern ein ansteigender Kreatinin- Serumspiegel physiologisch.
Um diesem Phänomen gerecht zu werden, müssen bei den Clearance-Berechnungsmethoden nach Cockroft und Gault oder Schwartz entsprechende Korrekturfaktoren berücksichtigt werden (26, 27). Die mittels Schwartz-Formel berechneten GFR weichen trotz der verwendeten Korrektur- formeln von der Inulin-Clearance um 25-30% ab (27). Entsprechend der Untersuchungsindikation sind die zu erwartenden Abweichungen den deutlich geringer beanspruchten personellen, materiel- len und zeitlichen Ressourcen gegenüber zu stellen.
In die sog. Schwartz-Formel gehen die Körpergröße in cm, eine Konstante k und der Serum- Kreatinin-Wert ein. Unterschiedliche Werte für die Konstante k werden in Abhängigkeit von Ge- schlecht, Alter und Ernährungszustand festgelegt. Diese Methode ist die in der klinischen Routine am weitesten verbreitete Form der Nierenfunktionsmessung. Die Kreatinin-Clearance wird unver- ändert im klinischen Alltag verwandt, da sie eine relativ kostengünstige Methode zur GFR- Bestimmung darstellt.
Die Verwendung von Näherungsformeln, wie z.B. der Schwartz-Formel, weist jedoch erhebliche Abweichungen zum „Goldstandard“ der Inulin-Clearance auf. Auf Grund der tubulären Kreatinin- sekretion wird mittels der Kreatinin-Clearance eine ca. 10% größere GFR ermittelt, als mittels Inu- lin-Clearance gemessen wird. Da mit zunehmender Niereninsuffizienz die tubuläre Sekretion des Kreatinins zunimmt (28), wird bei fortschreitender Niereninsuffizienz die tatsächliche GFR noch deutlicher überschätzt.
Als zweiter endogener Parameter zur Nierenfunktionsbestimmung eignet sich das vom menschli- chen Körper gebildeten Peptid Cystatin-C, das über die Nieren ausgeschieden wird (29). Da das Cystatin-C unabhängig von Geschlecht, Alter, Ernährungszustand und Muskelmasse ist, bietet es grundsätzliche Vorteile zur GFR-Bestimmung gegenüber der Kreatinin-Clearance-Berechnung
nach der Schwartz-Formel. Die Berechnung der Cystatin-C-GFR erfolgt unter Verwendung des Serum-Cystatin-C Spiegels.
2 Z IEL
In der vorliegenden Studie wurde geprüft, ob die kombinierte immunsuppressive Therapie von Mycophenolatmofetil und reduzierter Ciclosporin-Dosis im Langzeitverlauf nach Lebertransplantati- on im Kindesalter bei stabiler Lebertransplantatfunktion mit einem erhöhten Risiko für Abstoßungs- reaktionen einhergeht.
Als sekundäre Zielparameter wurde das Auftreten von Nebenwirkungen der medikamentösen The- rapie mit Mycophenolatmofetil wie Neutropenie, Leukozytopenie, sowie das Auftreten vermehrter Infektionen definiert. In diesem Zusammenhang wurde die Häufigkeit von Bauchschmerzen, Diar- rhöe sowie vegetativer Beschwerden erfasst.
Als tertiärer Zielpunkt wurde die Entwicklung der Nierenfunktion unter der kombinierten immunsup- pressiven Therapie von MMF und reduzierter CSA-Dosis im Langzeitverlauf mit der Entwicklung der Nierenfunktion unter der bisherigen Standard-Immunsuppression nach Lebertransplantation im Kindesalter basierend auf einer Kombination von CNI mit Steroiden verglichen.
3 P ATIENTEN UND M ETHODE
3.1 P ATIENTEN
3.1.1 V
O R A US S ET ZU N G Z URS
T U DI E N D U RC H F ÜH RU N GDie Ethikkommission der MHH erteilte die Zustimmung (Nummer 3474 vom 28.10.2004) zur Durch- führung der Studie „Evaluation der Sicherheit einer Immunsuppression basierend auf Mycophenol- atmofetil (MMF; CellCept®) und reduzierter Ciclosporin A–Dosis im Vergleich zu einer Ciclosporin A– oder Tacrolimus-basierten Immunsuppression bei Kindern und Jugendlichen im Langzeitverlauf nach Lebertransplantation“.
Die Studie wurde nach den Empfehlungen des ICH-GCP durchgeführt und unter ClinicalTrials.gov unter dem Identifier NCT00367146 angemeldet.
3.1.2 S
T U DI E N D E SI GN UN DR
EK RUT I E RU N GDie Studie wurde als prospektive, nicht randomisierte, einarmige und kontrollierte Follow-up-Studie an 25 Patienten von 2004 bis 2008 an der Kinderklinik der MHH durchgeführt. Im Rahmen der Studie wurden Patienten der Abteilung „Pädiatrische Nieren-, Leber- und Stoffwechselerkrankun- gen“ der MHH gemäß dem Studienprotokoll nach den unten näher angegebenen Ein- und Aus- schlusskriterien ausgewählt (s. Tabelle 3.1).
Die Patienten und Ihre Eltern wurden durch einen GCP-zertifizierten Prüfarzt für klinische Studien anhand eines Aufklärungs- und Einwilligungsbogens (s. Kapitel 8.1.2) über die Studie informiert und auf mögliche Nebenwirkungen und Risiken der Umstellung der immunsuppressiven Therapie hingewiesen. Es wurde über die im Zusammenhang mit der Auswertung erfolgte Datenerfassung per Computer aufgeklärt. Bis auf die zusätzlichen Blutproben, die im Rahmen der Blutentnahmen zur Jahreskontrolluntersuchungen nach Lebertransplantation abgenommen werden, erfolgten kei- ne zusätzlichen Untersuchungen.
Von allen Patienten bzw. deren gesetzliche Vertretern, die sich bereit erklärten, an der Studie teil- zunehmen, erfolgte nach ausführlicher Aufklärung über Studiendesign und -durchführung, die schriftliche Bestätigung der Einwilligung mittels Unterschrift auf dem benannten Aufklärungs- und Einwilligungsbogen. Über die Möglichkeit, die Studie jederzeit ohne Gründe abbrechen zu können, wurde ausdrücklich belehrt. Bei einsichtsfähigen Patienten ab einem Alter von 12 Jahren bedurfte es einer zusätzlichen Zustimmung durch den Patienten auf einem gesonderten Formular (s. Kapitel 8.1.1).
Als Vergleichsgruppe wird ein historisches Patientenkollektiv von 50 Kindern nach Lebertransplan- tation verwendet, welches im Rahmen einer Validierungsstudie zur nuklearmedizinischen GFR- Bestimmung zwischen 1999 und 2003 im Rahmen der Jahreskontrollen nach Lebertransplantation
untersucht worden ist. Die beiden Gruppen (Studienkollektiv und historisches Kollektiv) sind sowohl in der Altersverteilung als auch in den zur LTx führenden Grunderkrankungen vergleichbar.
TABELLE 3.1: EIN- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN DER MMF-STUDIE
Einschlusskriterien
1.) Weibliche und männliche Patienten in einem Alter bis zu einschließlich 17 Jahren 2.) Zustand nach Orthotoper pLTx eines Voll- oder Teilorganes
3.) Zustand nach pLTx vor mind. 12 Monaten
4.) Keine Abstoßungsepisode innerhalb der letzten 6 Monate 5.) Schriftliche Einwilligung in die Studie.
Ausschlusskriterien
1.) Patienten älter als 18 Jahre
2.) maligne (Vor-) Erkrankung, einschließlich einer PTLD 3.) systemische Infektionen sowie serologischer HIV Nachweis
4.) nach Einschätzung des Untersuchers klinisch relevante intestinale Störungen 5.) Neutropenie mit neutrophilen Granulozytenzahlen im peripheren Blut < 1000 / µl 6.) Thrombozytopenie mit Thrombozytenzahlen im peripheren Blut < 80000/µl
Die Entwicklung der Nierenfunktion der lebertransplantierten pädiatrischen Patienten unter der kombinierten immunsuppressiven Therapie mit MMF, CSA und Steroiden wird mit der Entwicklung der Nierenfunktion einer historischen Kontrollgruppe von 50 Kindern (23 weiblich) verglichen, die im Rahmen einer Vorläuferstudie von 1999-2004 an der MHH zur Validierung nuklearmedizinischer Verfahren zur Nierenfunktionsbestimmungen im Vergleich zu Methoden, die auf Clearanceuntersu- chungen endogener Marker (Kreatinin, Cystatin-C) basieren, untersucht wurde. In der Kontroll- gruppe wurde das vorhergehende Standard-Immunsuppressiva-Regime eines Calcineurin- Inhibitors (CNI) in Kombination mit Steroiden fortgeführt. Von den 50 Kindern erhielten 36 CSA und 14 Tacrolimus.
3.1.3 I
M MUN S UP P R ES SI O N N A CHL
E BE RT RA N S P L AN T AT I O NNach Einschluss in die MMF-Studie und erstmaliger Bestimmung der Nierenfunktion mittels nukle- armedizinischer Messmethoden wurde die immunsuppressive Therapie mit Ciclosporin mit Myco- phenolat Mofetil erweitert.
Um einer gastrointestinalen Beschwerdesymptomatik vorzubeugen, wurde die angestrebte Zieldo- sis durch ein 3stufiges Steigerungsregime (MMF 2 x 300 mg/m²KOF für 3 Tage, anschließend MMF 2 x 450 mg/m²KOF für 3 Tage und nachfolgende Zieldosis von MMF 2 x 600 mg/m²KOF) erreicht. Eine Woche nach Erreichen der MMF-Ziel-Dosierung wurde die CSA- Tagesdosis ent- sprechend dem angestrebten CSA-C0-Spiegel von 35-65 ng/ml adaptiert.
Bei Auftreten einer gastrointestinalen Beschwerdesymptomatik (Diarrhöe, Bauchschmerzen) nach Einführung von MMF, war primär die Medikamenteneinnahme mit den Mahlzeiten vorgesehen, um eine Reduktion der maximalen Wirkstoffkonzentration zu erreichen, ohne die klinische Wirkstoffex- position wesentlich zu beeinflussen. Bei anhaltenden gastrointestinalen Beschwerden wurde nach folgendem Stufen-Schema vorgegangen:
1. Die MMF-Tagesdosis wird auf 3 Gaben verteilt;
2. Bestimmung und ggf. Adjustierung des CSA-C0-Spiegel; bei einem MMF-Spiegel oberhalb (HPLC-Methode) von 6 mg/l ist eine Dosisreduktion optional.
3. Bei ausbleibender Besserung der Beschwerden: Reduktion der MMF-Tagesdosis um 25% und ggf. nachfolgend auf 50% der Ausgangsdosis (MMF-Dosis, unter welcher erstmalig Beschwerden angegeben wurden);
4. Pausieren der MMF-Therapie unter zeitgleicher Anhebung der CSA-Dosis um 20% bis zum Ein- treten der Beschwerdefreiheit;
5. In Absprache mit dem Patienten / Erziehungsberechtigten ggf. erneuter Versuch mit einem ein- schleichenden Therapieregime.
Des Weiteren war eine Reduktion der MMF-Tagesdosis bei Auftreten einer Neutropenie (<1000/µl) oder Thrombozytopenie (<80.000/µl) vorgesehen. Eine Adaptierung an gemessene MMF-C0- Werte bzw. berechnete MMF-AUC-Werte (area-under-the-plasma-concentration-time-curve) war nicht vorgesehen.
In der Kontrollgruppe wurde entsprechend den lokalen Immunsuppressiva-Protokollen ein CSA- C0–Spiegel mit 80-120ng/ml (EMIT 2000- Enzyme-multiplied immunoassey technique; Dade Beh- ring, Liederbach, Deutschland) bzw. ein Tacrolimus-C0–Spiegel mit 3-6 ng/ml (IMX Tacrolimus II assay, Abbott Laboratories, Wiesbaden, Deutschland) angestrebt.
3.2 M ONITORING KLINISCHER P ARAMETER 3.2.1 A
N AM N ES E U N DU
N T ER SU C HU N G S B EF UN D EAnamnese und Untersuchungsbefunde wurden im Rahmen der stationären Aufnahme zur Jahres- kontrolle nach Lebertransplantation durch die zuständigen Assistenz- oder Oberärzte der Station 64b/ 63b der Abteilung pädiatrische Nieren-, Leber- und Stoffwechselerkrankungen durchgeführt.
3.2.2 L
ABO R C HE MI S CH EA
N A LY S ENWährend des Studienzeitraumes wurden in 3-monatlichen Abständen klinische Laborparameter erhoben. Kontrollen der Immunsuppressiva-Spiegel wurden nach Bedarf in kürzeren Zeitabständen durchgeführt. Laborparameter, die im Rahmen der stationär durchgeführten Jahreskontrolle erho- ben wurden, werden zur Auswertung herangezogen (s Tabelle 3.2).
Die Erfassung der klinischen Daten des historischen Patientenkollektives erfolgte retrospektiv so- wohl aus den zur Verfügung stehenden Patientenakten als auch über das Befundauskunft-System der MHH (ALIDA- System). Die nuklearmedizinischen Daten der Nierenfunktionsmessungen stammen aus dem abteilungsinternen Clearance-Programm.
Die Daten wurden mehreren Plausibilitätskontrollen unterzogen. Stichprobenartig wurden die ge- speicherten Patientendaten mit den originalen Ambulanz-, ALIDA- und Clearanceakten verglichen.
TABELLE 3.2: ERHOBENE STUDIENPARAMETER
Einwilligung
Untersuchungsdatum Anamnese, Untersuchung Größe, Gewicht
Blutbild (BB), Differenzial-Blutbild Quick-Test
S-Elektrolyte (K+, Ca2+, Phosphat) S-Kreatinin, S-Harnstoff, S-Cystatin-C GOT, GPT, yGT, CHE, Bilirubin Protein, Albumin
S-Glukose Cholesterin Urin-Stix
Urin-Calcium, -Kreatinin, -Protein, -Albumin, -Alpha1-Mikroglobulin Immunsuppressiva Tagesdosis
Immunsuppressiva C0-Spiegel; Tagesprofile Berechnete Parameter
Körperoberfläche =Wurzel aus (Länge(cm) * Gewicht(kg)/ 3600) (30)
BMI (nach Kushner)
Längen- und Gewichtsperzentilen (nach Hesse, Jaeger, Vogel et al 1997) GFR nach Sapirstein (5, 10, 15, 25, 60, 120, 240 min)
GFR nach Oberhausen (Untertisch- Sonde 60 min) GFR-Two Sample (120, 240 min)
Cystatin-C-GFR (29)
Kreatin-Schwartz- GFR (nach Schwartz) MMF- AUC
CSA- AUC .
3.3 C LEARANCEBERECHNUNG E NDOGENER P ARAMETER
Die Bestimmungen des Serum-Kreatinin-Spiegel wie auch des Serum-Cystatin-C-Spiegel erfolgten im Labor der klinischen Chemie der MHH im Rahmen des Routine-Labors.
Unter Verwendung des gemessenen Kreatinin-Spiegels wurde an Hand der Schwartz-Formel die Kreatinin-GFR berechnet.
GFR (ml/ min/ 1,72 m²) = Größe (cm) x Konstante k x 88,4 Serum- Kreatinin (µmol/l)
Für die Berechnung der Kreatinin-GFR nach Schwartz ist eine Konstante „k“ aufzunehmen, die das Geschlecht, das Alter und den Ernährungszustand des Patienten berücksichtigt (26).
Um den Ernährungszustand der Patienten zu klassifizieren, wurden die von Kromeyer-Hauschild (31) publizierten geschlechts- und altersabhängigen Perzentilen des Body-Mass-Index (BMI) ver- wendet. Bei einem BMI oberhalb der 50er Perzentile wurde das Kind als normalgewichtig einge- stuft. Zwischen der 25er und der 50er Perzentile wurde der Patient als moderat untergewichtig und unterhalb der 25er Perzentile als schwer untergewichtig eingeordnet (26).
TABELLE 3.3: FESTLEGUNG DER KONSTANTE „K“ NACH SCHWARTZ ET AL.(26)
Gewicht Alter Geschlecht Konstante
Normalgewichtig
2-12 13-21 13-21
Mädchen/Jungen Mädchen
Jungen
0,56 0,59 0,73 moderat untergewichtig alle Altersgruppen
Mädchen Jungen
0,64 0,58 Schwer untergewichtig alle Altersgruppen
Mädchen Jungen
0,53 0,38
Der Cystatin-C-Spiegel im Serum wurde nach der N-Latex-Cystatin-C-Methode bestimmt (Dade- Behring Marburg GmbH, Marburg, Deutschland). Dieser Test beruhte auf einer partikelverstärkten Immun-Nephelometrie. Partikel, die mit spezifischen Antikörpern gegen humanes Cystatin-C bela- den sind, bilden bei Mischung mit Cystatin-C beladenen Proben Aggregate, an denen Licht ge- streut wird. Die Intensität des Streulichts ist abhängig von der Konzentration des Cystatin-C.
Für die Berechnung der GFR mithilfe des Serum Cystatin-C-Spiegels wurde folgende von Filler (29) vorgeschlagene Formel verwendet:
GFR = Exp [1,962 + (1,123 x log(1/CystatinC))
3.4 C LEARANCEBESTIMMUNG MIT EINEM S ONDENMESSPLATZ UND
/ ODER M ESSUNGEN DER A KTIVITÄT IM S ERUM 3.4.1 S
O N D EN M ES SP L AT Z U N DP
RO B EN W E C HS L E RDer Sondenmessplatz der Klinik für Nuklearmedizin der MHH verfügt über zwei Natriumjodid- Mess-Sonden (Eurisys, Mainz, Deutschland) mit einem Durchmesser von jeweils 5,1 cm. Unterhalb der „schwimmenden“ (d.h. frei über der Sonde verschiebbaren) Untersuchungsliege ist eine Sonde, die sog. Untertisch-Sonde, für Messungen von dorsal montiert. Für Messungen von ventral wurde eine zweite Sonde, die an einem Stativ montiert ist (sog. Stativ-Sonde), über dem Körper des Pati- enten positioniert. Beide Sonden sind durch einen wenige Zentimeter über den Kristall hinausrei- chenden Bleizylinder abgeschirmt, um eine Fokussierung des Messfeldes zu ermöglichen.
Die Sonden ermöglichen es, sequentiell im zeitlichen Verlauf die Impulsdichte, wie z.B. den Radio- aktivitätsabfall im Körper des Patienten, zu messen.
Die von dorsal messende Sonde wurde mit Hilfe eines an der Decke befindlichen Lasers unter der rechten Schulter- / Thoraxregion positioniert. Die Stativ-Sonde wurde von ventral über der rechten Schulter- / Clavicularegion platziert. Mittels Papp-Ring wurde das von der Sonde erfasste Messfeld angezeigt. Die Sonden wurden dabei jeweils in der Medioclavicularlinie positioniert. Die Höhe der dorsal messenden Sonde wurde dabei zwischen Clavicula und Mamille eingestellt. Die ventral messende Sonde wurde über Clavicula / Supraclaviculagrube positioniert.
Die gemessenen Zeitaktivitätskurven wurden online an einen Computer, auf dem ein Programm zur Clearanceberechnung implementiert wurde, übertragen (vergl. Abschnitt 3.4.5 Datenauswahl und Software für die Clearanceberechnung). Die Messungen der Blutproben und der das jeweilige Radiopharmakon enthaltenden Spritzen wurden an einem Probenwechsler (Cobra II Auto Gamma, Canberra Packard, Dreieich, Deutschland) durchgeführt. An dem Probenwechsler entstehen durch die abgegebene Gamma-Strahlung an dem Kristall-Detektor aus Natriumjodid Lichtsignale, die an einer Photokathode in ein elektrisches Signal umgesetzt und mittels Photomultipler verstärkt wer- den.
Da in den Spritzen im Vergleich zu den Blutproben eine hohe Radioaktivitätsmenge vorhanden ist, erfolgten die Messungen der Spritzen jeweils vor und nach Applikation des Radiopharmakons im weiten Messabstand zum Kristall um Todzeiteffekte (Messsignalverluste) in dem für die Erfassung niedriger Aktivitätsmengen ausgelegten und damit sehr empfindlichen Gerät zu vermeiden.
Die gemessenen Impulsraten wurden mit einem Drucker ausgegeben und anschließend manuell in das Programm zur Clearanceberechnung eingegeben.
3.4.2 Q
U A LI T ÄT SK O N T RO L LEDie Messsonden wie auch der Probenwechsler wurden jeweils vor Beginn der Patientenuntersu- chung einer Qualitätskontrolle gemäß DIN 6855 Teil 1 (Qualitätsprüfung nuklearmedizinischer Mess-Systeme: In vivo und in vitro Messplätze) unterzogen.
Nach durchgeführter Nullwertmessung für die beiden verwendeten Radionuklide Chrom-51 Ethyl- en-Diamin-Tetra-Essigsäure (Cr-51-EDTA) und Jod-123-Hippuran (I-123-Hippuran) wurden an jedem Gerät die Lage der für die jeweiligen Nuklide charakteristischen Energiepeaks kontrolliert und ggf. nachjustiert. Die Zählratenausbeute und -statistik wurden durch (mehrfache) Messung eines Cäsium-137 Standards geprüft.
3.4.3 R
A DI O P H AR M AK AFür die Clearanceuntersuchung wurden die Radiopharmaka Chrom-51-Ethylen-Diamin-Tetra- Essigsäume (Cr-51-EDTA) und Jod-123-Hippuran (I-123-Hippuran) verwendet. Dabei wurden für jede Untersuchung 80 kBq Cr-51-EDAT / kg Körpergewicht in 2 ml und 40 kBq I-123 Hippuran / kg Körpergewicht verabreicht.
3.4.4 D
U R CH F ÜH RU N G D ERC
L EA R AN CE M E SS UN GDa eine Proteinzufuhr die GFR erhöhen kann, wurden die Patienten am Untersuchungstag ange- halten, auf ein eiweißreiches Frühstück zu verzichten. Auch wenn die GFR, im Gegensatz zur tu- bulären Sekretion, nicht durch mäßige Schwankungen der Hydrierung zu beeinflussen ist, wurde auf eine ausreichende Hydrierung entsprechend dem Alter der Kinder geachtet. Jugendliche soll- ten, soweit möglich, 500 ml Trinkmenge vor der morgendlichen Untersuchung zu sich nehmen.
Nach Einwilligung des Patienten bzw. seiner Erziehungsberechtigten in die geplante Nierenfunkti- onsuntersuchung wurde zur Durchführung der Messung an beiden Armen des Patienten ein Ve- nenzugang gelegt, um einer Verfälschung der Messergebnisse vorzubeugen, die durch Applikation des Tracers und Gewinnung der Blutprobe entstehen können. Nach jeder Blutentnahme wurden die Venenzugänge mit isotoner Kochsalzlösung gespült, damit diese während der gesamten Mes- sung durchgängig blieben. Vor dem Einspritzen der Radiopharmaka wurde eine Nullwert-Blutprobe entnommen und im Bohrlochzähler gemessen.
Für die Messung der GFR und ERPF wurden zuerst Cr-51-EDTA und dann I-123-Hippuran in eine Kubitalvene appliziert (32, 33). Nach Applikation des halben Volumens der ersten Spritze wurde die Sondenmessung gestartet. Die Sondenmessung erfolgte dynamisch über eine Stunde mit 240 Messintervallen à 15 Sekunden.
Die Messungen fanden mit zwei auf der rechten Körperseite platzierten Schultersonden statt. Da vorliegend Modelle zur Anwendung kommen, die von einer Messung des Aktivitätsabfalles im Ganzkörper ausgehen, wären Messungen auf der linken Seite aufgrund der „Kontamination“ des Signals aus dem Blutpool des Herzens ungeeignet, da fehlerbehaftet gewesen.
Parallel zur Sondenmessung wurden am kontralateral zur Applikationsseite des Tracers gelegenen Arm zu den Zeitpunkten 5, 10, 15, 25, 40, 60, 90, 120, 180 und 240 Minuten nach Tracerapplikati- on Blutproben entnommen. Das Probenvolumen betrug ca. 2,5 ml Blut. Nach Zentrifugieren stan- den somit 2 Plasmaprobe à 0,5 ml zur Messung am Probenwechsler zur Verfügung.
3.4.5 D
AT E N A US W A H L U N DS
O FT W A RE F ÜR DI EC
L E AR AN C E BE R E CH N UN GDie Datenspeicherung erfolgte in einer lokal in der Klinik für Nuklearmedizin der MHH abgelegten Microsoft Access Datenbank. Aus den gespeicherten Sonden- und Labordaten wurde mittels einer speziell für die Abteilung entwickelten Software (Microsoft Visual-Studio Version 6.0; auf Visual Basic basierend) die Clearance berechnet.
Unter der Verwendung einer Doppel-Exponential-Formel wurde die GFR nach Sapirstein (34) berechnet:
GFR = D x b1 x b2 (a1 x b2) + (a2x b1)
Dabei entspricht D der eingespritzten Aktivitätsdosis, a1 und a2 korrespondieren mit den Abschnit- ten der Y-Achse; b1 und b2 mit den jeweiligen Zerfallskonstanten.
Zur Berechnung der Two Sample GFR nach Russel (35) wurden zwei Blutproben zum Zeitpunkt von 120 min p.i. (t1) mit der Aktivität p1 und zum Zeitpunkt von 240 min p.i. (t2) mit p2 bestimmt.
GFR= D * ln (p1/ p2)
exp (t1 * ln p2) – (t2 * ln p1)
t2 – t1 t2 – t1
Für die Anwendung der Formel bei Kindern wurde eine lineare und quadratische Korrektur der Formel nach Russel et al. angewendet (1985).
Für die Berechnung der GFR nach S. Devaux et al. (33, 36) wurde die biologische Halbwertszeit des radioaktiven Markers T1/2 im ganzen Körper aus der Abfallkurve mit einer früheren Probe ge- messen. Die GFR wurde somit mit einer Plasmaprobe von 25 min. p.i. (t25) mit der Aktivität p25 be- stimmt.
GFR = D * ln 2
*exp t25 * ln 2/ T1/2
p25 T1/2
Die Berechnung der GFR nach der Oberhausen-Formel (37) lautet:
GFR = -dm/dt p(t)
Die Zerfallsrate des Tracers im Körper (-dm/dt) wurde aus der Eliminationskurve geschätzt, die aus der Szintillationsprobe gewonnen wurde, die ein zeitliches Gefälle der Blutproben widerspiegelt.
Die GFR wurde dann separat aus der Plasmaaktivität (p), gemessen an 5 verschiedenen Zeitpunk- ten (t): 10, 15, 25, 40, 60 min p.i. und den Eliminationskurven oberhalb bzw. unterhalb der Proben (es existieren immer 10 GFR-Schätzungen pro Patient) ermittelt.
3.5 S TATISTIK
Alle Daten werden, soweit nicht anders gekennzeichnet, mit den Lagemaßen Mittelwert (MW) ± Standardabweichung (SD) angegeben. Datumsdifferenzen (Zeiträume, Alter, etc.) werden als Me- dian mit Angabe der 25% und 75% Perzentile beschrieben. Die statistische Auswertung der erho- benen Daten wurde mit Hilfe des Programms Prism5, Version 5.00, 07. März 2007, für Windows
(Fa. GraphPad Software Inc., USA) durchgeführt.
Bei allen Parametern wurde zunächst auf Normalverteilung getestet. Dies geschah mit Hilfe des 1- Stichproben-Kolmogorov-Smirnow-Z-Test. Zum Vergleich eines Parameters zwischen Patienten- gruppen (unverbundene Stichprobe; z.B. Alter in der MMF- und in der Kontroll-Gruppe) diente der Student-t-Test (t-Test) bei normalverteilten Parametern bzw. der Mann-Whitney-U-Test (U-Test), wenn in einer oder beiden Gruppen keine Normalverteilung vorlag. Zum Testen verbundener Stichproben (z.B. Gewicht zu Beginn des Untersuchungszeitraumes und am Ende der Untersu- chung) wurde wiederum der t-Test bei normalverteilten Parametern bzw. der Wilcoxon- Rangsummen-Test (W-Test) bei nicht normalverteilten Parametern, sowie bei mehr als zwei Ver- gleichswerten der Friedmann-Test (F-Test) eingesetzt. Bei qualitativen Angaben wurden die abso- luten und prozentualen Häufigkeiten genannt und mit dem Chi-Quadrat-Test (²-Test) verglichen.
Folgende Irrtumswahrscheinlichkeiten wurden definiert:
p < 0.05* = statistisch signifikant p < 0,01** = statistisch hochsignifikant p < 0,001*** = statistisch höchstsignifikant.
4 E RGEBNISSE
4.1 C HARAKTERISIERUNG DER S TUDIENGRUPPE
Der Studiengruppe von 25 Patienten wurde ein historisches Vergleichskollektiv von 50 Patienten gegenübergestellt. In beiden Patientenkollektiven stellten die cholestatischen Grunderkrankungen wie Gallengangatresie, Alagille-Syndrom und progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC) mit 64% (Studiengruppe) respektive 66% (Vergleichskollektiv) den Großteil der Transplan- tationsindikation dar. Zur genauen Charakterisierung ist das Verteilungsmusters der Grunderkran- kung, die ursächlich zur Lebertransplantation geführt haben, in Tabelle 4.1 dargestellt.
TABELLE 4.1: GRUNDERKRANKUNGEN
MMF (n=25) Kontrolle (n=50)
Gallengangatresie 10 (40%) 17 (34%)
Alpha1 Antitrypsin Mangel 2 (8%) 5 (10%)
Alagille-Syndrom 4 (16%) 7 (14%)
PFIC 3 (12%) 9 (18%)
Crigler-Najjar 0 1 (2%)
Caroli-Syndrom 0 1 (2%)
Akutes Leberversagen 2 (8%) 3 (6%)
Glykogenose 1 (4%) 1 (2%)
Tyrosinämie 1 (4%) 0
PSC 0 1 (2%)
Kryptogene Zirrhose 1 (4%) 2 (4%)
Pfortaderthrombose 1 (4%) 0
Hämangioendotheliomatose 0 1 (2%)
Hepatoblastom 0 2 (4%)
N 25 50
Zum Zeitpunkt des Einschlusses in die MMF-Studie waren die Patienten im Median 11,1 Jahre (Range 2,0 – 16,5 Jahre) alt. Die Lebertransplantation in der Studiengruppe wurde im Median im Alter von 3,7 Jahren (Range 0,3- 13,9 Jahre) vorgenommen. Der zeitliche Abstand vom Einschluss in die MMF-Studie zum Zeitpunkt der Lebertransplantation liegt im Median bei 4,7 Jahren (Range
1,1 – 15,6 Jahre). Das Verhältnis der Geschlechter in der Studiengruppe ist mit 13 männlichen und 12 weiblichen Patienten ausgeglichen.
In der Kontrollgruppe betrug zum Zeitpunkt des Einschlusses in die Studie der Alters- Median der 28 männlichen und 22 weiblichen Patienten 10,6 Jahre (Range 1,5 – 15,9 Jahre). Eine Lebertrans- plantation wurde im Median im Alter von 3,5 Jahren (Range 0,5- 13,3 Jahren) durchgeführt. Im Median waren bei Aufnahme der Studie 5,1 Jahre (Range 1,0- 10,7 Jahre) seit der Lebertransplan- tation vergangen.
Bezüglich des Ernährungszustandes gemessen am BMI gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Patienten-Kollektiven. In der Studiengruppe lag der durchschnittliche BMI auf der altersentsprechenden 43. ± 30 Perzentile (entsprechend einem berechneten BMI von 17,1 ± 3,18 kg/m²). In der Kontrollgruppe lag der BMI auf der altersentsprechenden 46. ± 31 Perzentile (ent- sprechend einem berechneten BMI von 17,3 ± 2,6 kg/m²).
TABELLE 4.2: KLINISCHE DATEN
MMF (n= 25) Kontrolle (n= 50)
Geschlecht 13 m / 12 w 28 m / 22 w
Median ‚Alter bei Transplantation‘ 3,7 Jahre (Range 0,3-13,9) 3,5 Jahre (Range 0,5- 13,3) Altersgruppen ‚Alter bei Transplantation‘ < 4 Jahre n=12 (9m)
>= 4 Jahre n= 13 (6m)
<4 Jahr n=26 (16 m)
>= 4 Jahre n=25 (12m) Median ‚Alter bei Studienbeginn‘ 11,1 Jahre (Range 2-16,5) 10,6 Jahre (Range 1,5- 15,9) Median ‚Abstand LTx –Studienbeginn‘ 4,7 Jahre (Range 1,1 – 15,6) 5,1 Jahre (Range 1,0 -10,7)
BMI- Perzentilen 43 ± 30 46 ± 31
Im bisherigen Verlauf nach Lebertransplantation sind in der Studiengruppe bei 15 Patienten (60%) eine oder mehrere akute Abstoßungsreaktionen aufgetreten, die entsprechend der Einschlusskrite- rien für diese Studie mindestens 6 Monate zurücklagen. In der Vergleichsgruppe traten bei 31 Pa- tienten (62%) akute Abstoßungsreaktionen vor dem Studien-Einschluss auf.
Eine Re-Lebertransplantation war im Studienkollektiv bei 4 Patienten (16%) erfolgt, im Kontrollkol- lektiv erfolgten bei 8 Patienten (20%) eine und bei 2 Patienten zwei Re-Transplantationen.
In Bezug auf die Nierenfunktion fand sich zum Beginn der Studie kein signifikanter Unterschied für das Serum-Kreatinin, Serum-Cystatin-C sowie die errechnete Kreatinin-GFR nach Schwartz und die Cystatin-C-GFR nach Filler zwischen den beiden Kollektiven. In der Studiengruppe betrug das Serum-Kreatinin 71 ± 29 µmol/l sowie das Serum- Cystatin-C 1,56 ± 0,46 mg/l. In der Vergleichs- gruppe wurde Serum-Kreatinin mit 60 ± 22 µmol/l und das Cystatin-C mit 1,47 ± 0,35 mg/l gemes- sen. Die Kreatinin-GFR nach Schwartz mit 108 ± 36 ml/min/1,73m² und die Cystatin-C-GFR nach Filler mit 58 ± 20 ml/min/1,73m² in der Studiengruppe im Vergleich zur Kreatinin-GFR 130 ± 39 und Cystatin-C-GFR 64 ± 18 ml/min/1,73m².
Ebenfalls fanden sich keine signifikanten Unterschiede für die Parameter der Lebersyntheseleis- tung sowie der Leberfunktion (Details s. Tabelle 4.3).
TABELLE 4.3: LEBERSYNTHESELEISTUNG ZUM STUDIENBEGINN
Tag 0 MMF (n= 25) Kontrolle (n= 50) p
ASAT (GOT) [U/l] 35 ± 15 38 ± 54 n.s.
ALAT (GPT ) [U/l] 27 ± 12 29 ± 31 n.s.
GLDH [U/l] 3 ± 3 4 ± 3 n.s.
yGT [U/l] 28 ± 25 27 ± 29 n.s.
CHE [kU/l] 7,49 ± 1,47 8,08 ± 1,85 n.s.
Bilirubin [µmol/l] 12 ± 8 9 ± 5 n.s.
Albumin [g/l] 45 ± 4 45 ± 4 n.s.
Quick [%] 92 ± 11 88 ± 9 n.s.
Im Blutbild zeigte sich kein signifikanter Unterschied für Leukozyten-, Thrombozytenzahl, Hämo- globin und neutrophile Granulozyten.
4.2 A BSTOßUNGSRATEN IM V ERLAUF
In der Studiengruppe trat innerhalb des 2-jährigen Beobachtungszeitraumes nach Umstellung der immunsuppressiven Therapie auf die Kombination niedrigdosiertes Ciclosporin, Mycophenolat Mofetil und Prednisolon eine akute Abstoßungsreaktion (entsprechend 4% des Patientenkollekti- ves) auf. Diese stellte sich als Folge unregelmäßiger Medikamenteneinnahme 5,5 Monate nach Einschluss in die Studie dar. Infolge der akuten Abstoßungsreaktion traten rezidivierend Cholangi- tiden und im weiteren Verlauf eine chronischen Abstoßungsreaktion auf, so dass eine weitere Um- stellung der immunsuppressiven Therapie auf Sirolimus in Kombination mit Steroiden erfolgte.
In der Vergleichsgruppe kam es innerhalb des Beobachtungsintervalls zu einer akuten Absto- ßungsreaktion (entsprechend 2% des Patientenkollektives) nach 17,5 Monaten unter einer kombi- nierten immunsuppressiven Therapie mit Ciclosporin und Prednisolon. Bei anhaltender Transa- minasenerhöhung auch nach Decortin-Bolustherapie und Hinweis auf einen toxischen Leberzell- schaden in der Kontroll-Leberbiopsie erfolgte die Erweiterung der immunsuppressiven Therapie mit Cellcept. Im weiteren Verlauf der Studie sind keine weiteren Abstoßungsreaktionen aufgetreten.
0 6 12 18 24 85
90 95
100
MMF-Gruppe
Vergleichs-Gruppe
Monate
Abstoßungsfreies Überleben [%]
ABBILDUNG 4.1: ABSTOßUNGSRATEN IM GRUPPENVERGLEICH
Innerhalb des Beobachtungszeitraumes gab es in beiden Studiengruppen ein 100%iges Transplan- tat- und Patientenüberleben. Es wurde bei keinem Patienten eine lymphoproliferative Erkrankung (PTLD, posttransplant lymphoproliferative Disease) innerhalb des Studienzeitraumes festgestellt.
4.3 V ERLAUF L EBERTRANSPLANTAT FUNKTION
Im Verlauf des Beobachtungsintervalls waren die gemessenen Serum-Spiegel für AST (GOT) in den zu vergleichenden Patientengruppen nicht signifikant unterschiedlich.
In der MMF-Gruppe befanden sich 42% der AST-Serum-Spiegel (35 ± 15 U/l) initial oberhalb des vom Labor angegebenen Normbereiches. Zum Zeitpunkt der 2. Jahreskontrolle waren 52% (37±
21 U/l) und bei Abschluss der Studie 12% (35 ± 12 U/l) der Serum-AST-Werte erhöht nachweisbar.
In der Kontrollgruppe waren initial 8% (38±14 U/l), bei der 2. Jahreskontrolle 24% (42+ 39 U/l) und zum Zeitpunkt der 3. Jahreskontrolle 30% (41 ± 22 U/l) aller AST-Serum-Spiegel oberhalb des angegebenen Normbereiches.
Zu Beginn der Studie lagen in der MMF-Gruppe im Durchschnitt die Serum-ALT-Werte bei 27± 12 U/l (12% oberhalb des Normbereiches) und in der Kontrollgruppe bei 28 ±21 U/l (16% oberhalb des Normbereiches). Der Verlauf der ALT-Serum-Spiegel ist in beiden Patientengruppen ähnlich: Nach einem Anstieg der ALT im ersten Jahr (31 + 40U/l in der MMF-Gruppe, bzw. 44± 62U/l in der Kon- trollgruppe) kam es im Folgejahr zu einem Abfall der ALT auf 25 ± 16 U/l in der MMF- Gruppe und auf 37± 28 U/l in der Kontrollgruppe. Es zeigen sich hier keine signifikanten Veränderungen.
20 30 40 50 60
70
MMF-Gruppe
Vergleichs-Gruppe
1 2 3 1 2 3
n.s. n.s.
Untersuchungszeitpunkte
GPT [U/l]
ABBILDUNG 4.2: GPT IM VERLAUF DER BEIDEN STUDIENGRUPPEN
Für die GammaGT als Marker für eine Schädigung des Gallengangepithels lagen zum Untersu- chungszeitpunkt 1 bei 16% der Patienten (4 Patienten), zum Untersuchungszeitpunkt 2 bei 25%
und beim Untersuchungszeitpunkt 3 bei 22% der Patienten erhöhte Serum-GammaGT-Werte vor.
Im Kontroll-Kollektiv hingegen lagen die Serum-GammaGT-Werte initial bei 16% der Patienten und im Verlauf bei 22% bzw. bei 16% der Patienten zu den Untersuchungszeitpunkten 2 und 3 ober- halb des angegebenen Normbereiches. Diese Veränderungen waren statistisch nicht signifikant.
Die Serum-Albumin-Werte beider Studiengruppen lagen, bis auf 2 Messwerte zum Untersuchungs- zeitpunkt 2 der Studiengruppe (diese lagen unterhalb des Normbereiches), im Normbereich von 35-65 g/l. Die Vergleichsanalyse verbundener Stichproben zeigt auch hier keinen signifikanten Unterschied.
Der Quick-Wert der Studiengruppe stieg im Langzeitverlauf von 92 ± 11%, über 94 ± 9% auf 96 ± 10% zum 3. Untersuchungszeitpunkt an.
Hingegen blieb der Quick-Wert der Kontrollgruppe nahezu konstant bei 88 ± 9% zum Untersu- chungszeitpunkt 1, bei 86 ± 13% zum 2. und bei 86 ± 10% zum 3. Untersuchungszeitpunkt. Die gemessenen Quickwerte lagen für alle Patienten der Studiengruppe und für 49 der 50 Patienten der Vergleichsgruppe im angegebenen Normbereich. Der Anstieg des Quick-Wertes in der Stu- diengruppe ist zum 2. Untersuchungszeitpunkt mit p<0,05 und zum 3. Untersuchungszeitpunkt mit p< 0,01 signifikant gegenüber der Entwicklung der Vergleichsgruppe.
60 80 100
120
MMF-Gruppe
Vergleichs-Gruppe
1 2 3 1 2 3
p<0,05
p<0,01
Untersuchungszeitpunkte
Qu ic k [% ]
ABBILDUNG 4.3: QUICK-WERT ZU DEN UNTERSUCHUNGSZEITPUNKTEN 1, 2 UND 3 IM GRUPPENVER- GLEICH.
4.4 I MMUNSUPPRESSION IM KLINISCHEN V ERLAUF
In der Studiengruppe wurden 25 Patienten (100%) zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie mit Ciclosporin behandelt. Die gewichtsbezogene CSA- Dosis betrug in der Studiengruppe zum Beginn der Studie 5,3 ± 2,0 mg/kgKG/d entsprechend 148 ± 47 mg/m²KOF/d. Nach Erweiterung der im- munsuppressiven Therapie mit Mycophenolat Mofetil lag die CSA- Dosis im ersten Jahr bei 3,2 ± 1,2 mg/kgKG/d respektive 92 ± 34 mg/m²KOF/d und im 2. Jahr des Follow-up bei Ciclosporin 2,8 ± 1,2 mg/kgKG/d, übereinstimmend 84 ± 32 mg/m²KOF/d.
Initial erhielten 19 der in die Studie aufgenommenen Patienten eine kombinierte immunsuppressive Therapie mit CSA und Prednisolon. Die initiale durchschnittliche Prednisolon-Tagesdosis betrug 1,9 ± 1,4 mg/d (Range 1-5 mg), entsprechend 0,07 ± 0,05 mg/kgKG/d. Im ersten Jahr erhielten 22 Patienten im Durchschnitt 2,8 ± 1,8 mg/d (Range 1-5 mg), einer gewichtsbezogenen Dosis von ebenfalls 0,07 ± 0,04 mg/kgKG/d entsprechend. Die Prednisolon-Tagesdosis im 2. Jahr betrug für 22 Patienten 2,8 ± 1,8 mg/d (Range 1-5 mg), entsprechend 0,06 ± 0,03 mg/kgKG/d.
Die Tagesdosis-MMF betrug im 1. Jahr 1077 ± 212 mg/m²KOF/d (37 ± 11 mg/kgKG/d) und im 2.
Jahr 1020 ± 214 mg/m²KOF (34 + 9 mg/kgKG/d).
In der Vergleichsgruppe wurden zum Beginn des Beobachtungszeitraumes 37 Patienten mit einer auf Ciclosporin basierenden und 13 mit einer auf Tacrolimus basierenden Immunsuppression be- handelt.
Die 37 Patienten der CSA-Untergruppe erhielten eine mittlere Tagesdosis Ciclosporin von 5,4 ± 1,7 mg/kgKG/d, entsprechend 151 ± 42 mg/KOF/d. Bei dem nachfolgenden Follow-up erhielten nach dem 1. Jahr 36 Patienten eine mittlere Tagesdosis Ciclosporin von 4,6 ± 1,2 mg/kgKG/d, 134 ± 36 mg/KOF/d entsprechend. Im 2. Jahr berechnete sich die mittlere Tagesdosis mit 4,3 mg/kgKG/d, 128 ± 35 mg/KOF/d.
2 3 4 5
6
MMF-Studie
Vergleichs- Studie
1 2 3
Untersuchungszeitpunkte
C S A m g/ kg K G/ Ta g
ABBILDUNG 4.4: CSA- DOSIS ZU DEN UNTERSUCHUNGSZEITPUNKTEN 1, 2 UND 3 IM GRUPPENVER- GLEICH [MG/KG KÖRPERGEWICHT/TAG]
Prednisolon erhielten initial 25 Patienten, die im Durchschnitt 2,0 ± 1,0 mg/d, bzw. 0,08 ± 0,06 mg/kgKG/d erhielten. Beim 1. Follow-up erhielten 20 Patienten im Durchschnitt eine Tagesdosis von 1,9 ± 1,0 mg/ d (Range 1,25- 5,0 mg), entsprechend 0,07 ± 0,04 mg/kgKG/d. Beim 2. Follow- up erhielten 19 Patienten im Durchschnitt 1,9 ± 1,3 mg/d (Range 1,25-5,0 mg), entsprechend 0,08
± 0,08 mg/kgKG/d.
Die 13 Patienten der Tacrolimus-Untergruppe erhielten eine mittlere Tacrolimus-Tagesdosis von 0,13 ± 0,06 mg/kgKG/d (Range 0,05-0,27). Bei den nachfolgenden Kontrollen lag die mittlere Ta- crolimus-Tagesdosis von 14 Patienten im 1. Jahr bei 0,12 ± 0,05 mg/kgKG/d und im 2. Jahr von 13 Patienten bei 0,11 ± 0,05 mg/kgKG/d.
In der Tacrolimus-Gruppe erhielten 12 Patienten Prednisolon bei Aufnahme in die Studie. Im Durchschnitt betrug die Prednisolon-Dosis 2,4 ±1,4 mg/d, entsprechend 0,1 ± 0,07 mg/kgKG/d. Im 1. Jahr erhielten 12 Patienten im Durchschnitt 1,8 ± 1,2 mg/d (Range 1,25-5,0 mg), entsprechend 0,07 ± 0,08 mg/kgKG/d. Im 2. Jahr erhielten 9 der Tacrolimus- Patienten im Durchschnitt 1,9 ± 1,3 mg/d(Range 1,25-5,0 mg), entsprechend 0,04 ± 0,02 mg/kgKG/d.
0.00 0.05 0.10 0.15 0.20
Vergleichs- Gruppe
1 2 3
Untersuchungszeitpunkte
T A C m g /k g K G /T a g
ABBILDUNG 4.5: TACROLIMUS-DOSIS BEZOGEN AUF DAS KÖRPERGEWICHT ZUM ZEITPUNKT DER JAH- RESKONTROLLEN
TABELLE 4.4: VERGLEICH DER IMMUNSUPPRESSIVEN THERAPIE ZUM ZEITPUNKT DER JAHRESKON- TROLLEN
MMF (n=25) Kontrolle (n=50)
Immunsuppression zum Zeitpunkt JK1 2 3 1 2 3
CSA 6 12 16 16
CSA + Prednisolon 19 1 1 25 19 18
CSA + MMF 3 3 1 1
CSA+ MMF + Prednisolon 19 19 1
MMF + Prednisolon 1 1 1
Tacrolimus 1 2 4
Tacrolimus + Prednisolon 12 12 9
Andere 1 1
