Vorteile der Vergrößerungstechnik bei der zerebralen Angiographie
Nobushige Nakayama
Aus der Abteilung für Neuroradiologie (Vorstand: Professor Dr. med. Sigurd Wende) der Neurochirurgischen Universitätsklinik Mainz (Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. Kurt Schürmann)
Es ist bekannt, daß Qualität und ra- diologischer Wert von Röntgenauf- nahmen durch mehrere Faktoren bestimmt werden. Dementspre- chend gibt es auch mehrere Mög- lichkeiten, die Aussagekraft einer Röntgenaufnahme zu verbessern.
Dazu gehören unter anderem das Subtraktionsverfahren und die Ver- größerungstechnik. Für die Vergrö- ßerungstechnik stehen vier Metho- den zur Verfügung:
~ Optische Vergrößerung: Eine Röntgenaufnahme wird mit einer Lupe betrachtet. Es entstehen da-
durch subjektive Vorteile, jedoch bleiben Kontrast und Auflösung un- verändert.
~ Fotografische Vergrößerung:
Eine Röntgenaufnahme wird foto- grafisch vergrößert. Hierbei kann möglicherweise ein gewisser Kon- trastgewinn erzielt werden, wenn beim Kopieren ein Film mit steiler Gradation verwendet wird. Eine echte Verbesserung der Auflösung wird aber nicht erreicht. Vergrößer- tes Korn von Film und Folie sowie das Raster beeinflussen die Detail- erkennbarkeil ungünstig.
Bei der VergröBerungs-An- giagraphie mit einer 0,3 oder 0,1 Millimeter Feinst-Fokus- Röhre werden Gefäße, die bisher auf dem übersichtsan- giogramm nicht optimal dar- gestellt werden konnten, deutlicher sichtbar. Feine pa- thologische Gefäßverände- rungen der Lentikulostriata- Gefäße und der Arteria audi- tiva interna sind optimal nachweisbar. Zum Nachweis von Tumorrezidiven und zur Frage der Tumormalignität ist diese Untersuchungsme- thode unerläßlich. Für die Diagnostik von Tumoren an der Orbita sowie bei Ge- schwülsten in der hinteren
Schädelgrube im Kindesalter
ist die Vergrößerungs-Angio-
graphie sehr wertvoll.
~ Elektronische Vergrößerung im Bildverstärker: Die verbesserte Auflösung ist darauf zurückzufüh-
ren, daß sich das Korn des Be- trachtungsschirms relativ vermin- dert. Eine Kontrastverbesserung ist nicht gegeben. C>
Abbildungen 1 a und b: Lage des Patienten bei konventioneller Angiographie (links) und bei Vergrößerungs-Angiographie (rechts)
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Angiographie
Geometrische oder direkte Röntgenvergrößerung: Diese Un- tersuchungstechnik wird durch ei- nen konstant gehaltenen Fokus- Film-Abstand durch Verlagerung des Patienten in Richtung auf die Röntgenröhre möglich. Es besteht also zwischen der darzustellenden Gefäßebene des Patienten und der Röntgenröhre ein Abstand, der je nach dem gewünschten Vergröße- rungsfaktor variiert werden kann.
Infolge des geringeren Streuvolu- mens sowie des großen Abstands zwischen Objekt und Filmebene —
also durch den geringeren Streu- strahlenanteil in der Filmebene — wird eine Kontraststeigerung er- zielt. Durch diese geometrische Vergrößerung können Objekte, die auf normalen Aufnahmen wegen der Folienunschärfe nicht abgebil- det sind, auf dem Film erkennbar werden. Tatsächlich werden Ob- jektdetails besser auf die Normal- aufnahmen mit Raster dargestellt.
Selbstverständlich sind für diese Methode Foci mit einem Durch- messer von 0,3 bis 0,1 Millimeter zu verwenden.
Zweifellos ist die geometrische Vergrößerung (direkte Röntgenver- größerung) der optischen, fotogra- fischen und elektronischen Vergrö- ßerung überlegen. Diese Technik wurde erstmalig im Jahre 1953 von Heuser und Lemcke bei der Karo- tisarteriographie angewandt.
Es handelte sich damals um eine zweifache Vergrößerung mit einem 0,3 Millimeter Fokus. In den letzten Jahren wurde die Vergrößerungs- technik an verschiedenen Kliniken bei der zerebralen Angiographie eingesetzt.
Abbildung 2: Tumorrezidiv frontal. Darstellung pathologischer Gefäße (Pfeil). Vergrößerungs -Angiogramm, Subtraktion
Abbildung 3: Vergrößerungs-Angiographie eines elfjährigen Kindes mit Spongio- blastom; deutliche Tumoranfärbung (Pfeil) mit Verlagerung des Hirnstammes;
venöse Phase, Subtraktion Untersuchungstechnik
Jede Vergrößerungs-Angiographie setzt eine konventionelle Angiogra- phie voraus. Für diese Untersu- chungen verwenden wir eine 0,3 Millimeter Fokus-Röhre bezie- hungsweise eine 0,1 Millimeter Feinst-Fokus-Röhre (C. H. F. Mül- ler). Die Serienangiographie erfolgt mit einem AOT-Blattfilmwechsler (Elema-Schönander). Film-Material:
RP/R 54 Kodak. Für die Vergröße- rungsaufnahmen im seitlichen Strahlengang erwies sich bei einer 0,3 Millimeter Fokus-Röhre der Vergrößerungsfaktor von 2,25 als optimal. Dabei beträgt der Fokus- Objekt-Abstand 45 Zentimeter be- ziehungsweise der Objekt-Film-Ab- stand 55 Zentimeter. Bei diesem Vergrößerungsfaktor werden Gefä- ße mit einem Lumen von 150 tu Durchmesser deutlich dargestellt.
Ein weiterer Anstieg des Vergröße- rungsfaktors vermindert die dia- gnostische Aussagekraft. Der
Grenzfaktor des Auflösungsvermö- gens des 0,3 Millimeter Fokus liegt bei etwa 120 ,u; dies ist jedoch vom Streukörper abhängig. Für die Vergrößerungs-Angiographie im sagittalen Strahlengang gilt die gleiche Regel. Für diese Methode werden ein höhenverstellbarer An- giographie-Tisch und ein Hubwa- genstativ für den Filmwechsler be- nötigt. Der Untersuchungstisch wird heraufgefahren, der Blattfilm- wechsler mittels des Hubwagen- stativs gesenkt (Abbildungen 1 a und b).
Wird mit einer 0,1 Millimeter Feinst-Fokus-Röhre gearbeitet, gilt ein Fokus-Objekt-Abstand von 35 Zentimeter beziehungsweise Ob- jekt-Film-Abstand von 65 Zentime- ter als optimal. Bei dieser Einstel- lung handelt es sich um einen Ver- größerungsfakor von 3. Der 0,1 Millimeter Fokus bietet gegenüber dem 0,3 Millimeter Fokus erhebli- che Vorteile. Wählt man einen Ver- größerungsfaktor von 4, so sind Gefäße mit einem Lumen von 80 At
deutlich darstellbar. Der Grenzfak- tor des Auflösungsvermögens be-
trägt bei diesem Feinstfokus 60 Englumige pathologische Gefä- ße sowie arteriovenöse Kurz- schlüsse, welche auf dem Über- sichts-Angiogramm nicht gut zu er- kennen sind, werden auf der Ver- größerungs-Angiographie deutli- cher. Die Vergrößerungs-Angiogra- phie ist wichtig für die Stellung- nahme zur Frage der Operabilität des Tumors und zur Prognose.
Bei einem fraglichen Tumor- rezidiv kann die Sichtbarma- chung feiner pathologischer Gefä- ße von großem Wert sein. Auch hierbei ist die Vergrößerungstech- nik der konventionellen Angiogra- phie überlegen (Abbildung 2).
Im Kindesalter sind Hirntumoren besonders häufig in der hinteren Schädelgrube lokalisiert. Da die in
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Angiographie
diesem Alter relativ englumigen Gefäße auf dem konventionellen Angiogramm nur kontrastschwach dargestellt sind, bietet die Vergrö- ßerungs-Angiographie deutliche Vorteile. Neben geringfügigen Ver- lagerungen von Arterien und einer eventuellen Tumor-Anfärbung sind auch am venösen System patholo-
gische Veränderungen exakt zu be- stimmen (Abbildung 3).
Gefäßprozesse jeglicher Genese (Plaques, Kaliberunregelmäßigkei- ten, Gefäßverschlüsse) sind durch die Vergrößerungstechnik besser erkennbar. Zusätzlich ist bei den Gefäßverschlüssen der Kollate-
ralkreislauf bereits im Anfangssta- dium zu beobachten (Abbildung 4).
Um pathologische Veränderungen an den Lentikulostriata-Gefäßen, deren durchschnittliches Lumen 100 bis 300 beträgt, nachzuwei- sen, reicht die konventionelle An- giographie nicht aus. Die Darstel-
Abbildung 4: Vergrößerungs-Angiographie eines Media-Verschlusses; Darstellung der Kollateralgefäße; arteriosklerotische Plaques im Bereich der Arteria pericallosa (Pfeile)
Abbildung 5: Vergrößerungs-Angiogra- phie der Lenticulostriata-Gefäße im sa- gittalen Strahlengang; Darstellung von Mikroaneurysmen (Pfeile)
lung dieser Gefäße ist die wichtig- ste Indikation zur Vergröße- rungs-Angiographie im sagittalen Strahlengang. Arteriosklerotisch bedingte Kaliberunregelmäßigkei- ten und Plaques, die mi- kro-angiomatösen Veränderungen und Verlagerungen dieser Gefäße (zum Beispiel nach medial bei ei- nem raumfordernden Prozeß im Bereich der Capsula externa und nach lateral bei einem raumfor- dernden Prozeß im Bereich der Capsula interna) lassen sich opti- mal nachweisen (nebenstehende Abbildung 5).
Das durchschnittliche Lumen der Arteria auditiva interna, die für die Blutversorgung des Innenohres und damit auch des Nervus stato- acusticus verantwortlich ist, schwankt zwischen 200 und 300 Wegen der anatomischen Varia- tionsmöglichkeiten der Gefäßver- sorgung und der Überlagerung die- ser Arterie durch benachbarte Knochenstrukturen konnte dieses Gefäß angiographisch bis jetzt noch nicht ausreichend dargestellt werden.
Erstmals durch die Vergröße- rungstechnik ist es gelungen, die Arteria auditiva interna röntgenolo- gisch besser sichtbar zu machen.
Bei Geschwülsten des Kleinhirn- brückenwinkels ist die Arterie ge- ringfügig verlagert, der Tumor färbt sich zart an. Bei Kranken mit ei- nem Hörsturz, einem ätiolo- gisch noch ungeklärten Krank- heitsbild, lassen sich mit der be- schriebenen Untersuchungstechnik arteriosklerotische Gefäßverände- rungen beziehungsweise -ver- schlüsse erkennen.
Abbildung 6: Vergrößerungs-Angiogra- phie der Arteria auditiva interna (Pfeil);
deutliche Tumoranfärbung im Kleinhirn- brückenwinkel-Bereich (y); Subtraktion
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Abbildung 7: Vergrößerungs-Angiographie bei einer Orbita-Phlebographie. Dar- stellung mehrerer pathologischer Gefäße medial und lateral von der Vena oph- thalmica superior
Angiographie
Gleichzeitig kann auch ein mög- licherweise bestehender Kollateral- kreislauf dargestellt werden (Abbil- dung 6).
Für die Diagnostik von Orbi- ta-Tumoren ist es unerläßlich, die pathologischen Gefäße im Versor- gungsgebiet der Arteria ophthalmi- ca sowie die Vena ophthalmica su- perior darzustellen. Auch hier sind
mit Hilfe der Vergrößerungstechnik Details besser zu erkennen (Abbil- dung 7).
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Nobushige Nakayama 65 Mainz
Langenbeckstraße 1
IN KÜRZE
Diagnostik
Verlängerte Blutungszeit weist bei Kranken mit hämorrhagischer Dia- these auf einen thrombozytären Defekt hin. Differentialdiagnostisch ist in solchen Fällen eine Thrombo- zytopenie zu erwägen. Je stärker dieses Leiden ausgeprägt ist, um so länger ist die Blutungszeit. Sind dagegen die Thrombozytenzahlen bei verlängerter Blutungszeit nor- mal, ist an eine Thrombozytopathie zu denken. Liegt bei Patienten, die an petechialen Blutungen leiden, die Blutungszeit im Bereich der Norm, dann ist dies ein differential- diagnostischer Hinweis auf Morbus Schoenlein-Henoch oder auf Mor- bus Davis. Die Bestimmung der Blutungszeit ist personell und ma- teriell wenig aufwendig und macht eine Venenpunktion überflüssig.
Sie ist daher besonders für die Pädiatrie geeignet. cb (Sutor, A. H., et al.: Med. Welt 25 [1974] 401-404)
Intrakranielle Blutergüsse als Fol- ge von Schädel-Hirn-Traumen kön- nen bis zu einem Maximalvolumen von 150 Milliliter gelegentlich symptomlos toleriert werden. Früh- zeitige Karotisangiographie ist im Verdachtfall stets indiziert. Auf der isolierten Darstellung der Aorta ca- rotis externa ist das meist subtem- poral sitzende epidurale Hämatom, das zunächst zur Sichelform neigt, temporo-parietal lokalisiert und an seiner Innenfläche weniger scharf begrenzt. Im weiteren Verlauf nimmt das Hämatom immer mehr eine bikonvexe Kontur an. Ist der freie Anteriorabschnitt im Vorder- bild nicht in einem der Blutung ent- sprechenden Grad zur Gegenseite verlagert, besteht der Verdacht ei- ner weiteren kontralateralen Blu- tung. he (Keller, H. L., Gullotta, U., Kunkel, B., Weidenbach, W.: Münch. med.
Wschr. 116 [1974] 1257-1263).
