ORIGINALARBEIT
Schulung oral antikoagulierter Patienten zur Arzneimitteltherapiesicherheit
Eine Cluster-randomisierte Studie in Hausarztpraxen
Stefan Viktor Vormfelde, Manar Abu Abed, Thanh Duc Hua, Simon Schneider, Tim Friede, Jean-François Chenot
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Mangelndes therapierelevantes Wissen bei oral antikoagulierten Patienten erhöht das Komplikationsrisiko. Eine standardisierte Patientenschu- lung könnte das Wissen und die Antikoagulation bei oral antikoagulierten Pa- tienten verbessern.
Methode: An der Cluster-randomisierten, kontrollierten Studie in 22 Hausarzt- praxen nahmen 319 antikoagulierte Patienten teil. Medizinische Fachangestell- te schulten Interventionspatienten (n = 185) mit einem Video, einer Broschüre und einem Fragebogen. Kontrollpatienten (n = 134) erhielten nur die Broschüre.
Primärer Endpunkt war therapierelevantes Wissen sechs Monate nach Schu- lung. Sekundäre Endpunkte waren Zeit im International Normalized Ratio (INR)- Zielbereich und Komplikationen.
Ergebnisse: Interventions- (Durchschnittsalter 73 Jahre) und Kontrollpatienten (72 Jahre) beantworteten vor der Schulung 6,8 ± 0,2 beziehungsweise 6,7 ± 0,2 Fragen richtig und 9,9 ± 0,2 beziehungsweise 7,6 ± 0,2 Fragen sechs Mo- nate danach (Mittelwertdifferenz: 2,3; 95-%-Konfidenzintervall: 1,5–3,1;
p < 0,001). Der INR-Wert lag sechs Monate vor Schulung 65 ± 2 % beziehungs- weise 66 ± 3 % der Zeit im angestrebten Bereich und 71 ± 1 % beziehungs- weise 64 ± 3 % der Zeit während sechs Monaten danach (Mittelwertdifferenz:
7 Prozentpunkte, 95-%-Konfidenzintervall: –2 bis –16 Prozentpunkte, p = 0,11).
Komplikationsraten waren etwa gleich groß (12 versus 16 %, p = 0,30). Inter- ventionspatienten befürworteten Schulungen häufiger als Kontrollpatienten (87 gegenüber 56 %).
Schlussfolgerungen: Die Schulung war praktikabel, verbesserte sicherheitsre- levantes Wissen nachhaltig und wurde von geschulten Patienten befürwortet.
Sie verbesserte die Zeit im INR-Zielbereich allerdings nur tendenziell. Aufgrund der großen Wissensdefizite sollten standardisierte Schulungen für oral antiko- agulierte Patienten in der Regelversorgung etabliert werden.
►Zitierweise
Vormfelde SV, Abu Abed M, Hua TD, Schneider S, Friede T,
Chenot JF: Educating orally anticoagulated patients in drug safety—a cluster randomized study in general practice. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 607–14.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0607
C
irca eine Millionen Patienten (etwa 1 % der Be- völkerung) werden in Deutschland lebenslang mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oral antikoagu- liert, am häufigsten mit Phenprocoumon (1). Wesentli- che Indikationen zur oralen Antikoagulation sind die Behandlung und Prophylaxe venöser Thrombosen und arterieller Embolien bei Vorhofflimmern, nach tiefer Beinvenenthrombose oder bei mechanischem Herzklap- penersatz (2–5).Die Anwendung von VKA ist interaktionsanfällig.
Abhängig von Risikofaktoren erleiden jährlich 0,3–4 % der oral antikoagulierten Patienten schwere Komplika- tionen wie gastrointestinale oder zerebrale Blutungen (6–8). Die Anwenung von VKA erfordert von Ärztin- nen und Ärzten, aber auch von Patienten das genaue Einhalten von Kontrollen und Sicherheitsmaßnahmen.
Mangelnde Patientenkompetenz gilt daher als Ursache für Komplikationen, und Patienten zu schulen gilt als wesentliche Möglichkeit, solche Komplikationen zu re- duzieren (9, 10). Entsprechend wurden Schulungspro- gramme entwickelt (11–14), die aber nur erfolgreich waren, wenn die Schulung auf Selbstmessung des In- ternational Normalized Ratio (INR)-Wertes aufbaute.
Die Mehrheit der meist älteren oral antikoagulierten Patienten führt keine Selbstmessung durch und es gibt für diese Patientengruppe keine etablierte Schulung.
Die Autoren entwickelten eine standardisierte Schu- lung für oral antikoagulierte Patienten ohne Selbstmes- sung, die in der ambulanten Praxis praktikabel und ef- fektiv sein sollte. Ziel der Studie war es, zu untersu- chen, ob sich bei oral antikoagulierten Patienten durch diese Schulung im Vergleich zu Patienten, die lediglich eine Broschüre erhielten, sechs Monate nach Interven- tion das behandlungsbezogene Wissen verbesserte. Se- kundäre Studienendpunkte waren die Zeit, die die Pa- tienten im INR-Zielbereich lagen, und Komplikationen im Studienverlauf.
Methodik Patienten und Setting
Die Untersuchung war eine offene, Cluster-randomi- sierte, kontrollierte Studie mit oral antikoagulierten Patienten aus Hausarztpraxen im Jahre 2010–11. Das Studienprotokoll wurde veröffentlicht (15). Ein Clusterdesign wurde aus pragmatischen Gründen ge-
Institut für Klinische Pharmakologie, Universitätsmedizin Göttingen:
PD Dr. med. Vormfelde, Dr. rer. nat. Abu Abed
Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Göttingen:
Dr. med. Duc Hua, Prof. Dr. med. Chenot
Institut für Medizinische Statistik, Universitätsmedizin Göttingen:
Dr. rer. nat. Schneider, Prof. Dr. sc. hum. Friede
Abteilung Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald:
Prof. Dr. med. Chenot
wählt. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universitätsmedizin Göttingen genehmigt. An- fang 2011 schrieben die Autoren 85 Hausarztpraxen in der Region Göttingen und Braunschweig an. Die ersten 22 Praxen, die ihre Teilnahme zusagten, wur- den in die Studie eingeschlossen. Unter Verwendung von SAS 9.1 wurden im Institut für Medizinische Statistik die 22 teilnehmenden Praxen durch zufälli- ge Permutation in die beiden Interventionsgruppen randomisiert, so dass zwei gleich große Gruppen von Praxen entstanden. Oral antikoagulierte Patienten wurden anhand der Laborausnahmekennziffer 32015 zur oralen Antikoagulation über die Praxis-EDV vollständig mit Alter und Geschlecht erfasst. Ein- schlusskriterien waren Einwilligungsfähigkeit und ausreichende Sprachkenntnisse. Ausschlusskriterien betrafen Pflegeheimbewohner und Patienten, die nur in Vertretung gesehen wurden. Es wurden 986 Pa- tienten identifiziert (Grafik 1).
Intervention
Die Autoren entwickelten eine circa einstündige Pa- tientenschulung zu dreizehn Themenkomplexen zur oralen Antikoagulation mit Phenprocoumon nach inter- nationalem Vorbild und Empfehlungen (13) (Tabelle 1).
Die Schulungen wurden von medizinischen Fachange- stellten (MFA) durchgeführt. Sie basierten standardi- siert auf einem 20-minütigen Video, einer Nachbespre- chung und einer achtseitigen Broschüre und einem da- zu passenden Fragebogen. Die Materialen wurden in einer unabhängigen Praxis pilotiert und danach opti- miert. Sie sind im Internet frei verfügbar (16, 17). Die MFA der Interventionspraxen wurden geschult, die Pa- tientenschulung durchzuführen. Patienten der Kontroll- gruppe erhielten lediglich die Broschüre ausgehändigt.
Messinstrumente und Studienendpunkte
Soziodemografische Daten, Patientenkompetenz zur ora- len Antikoagulation und Angst vor Komplikationen wur- GRAFIK 1
Rekrutierungs - schema nach CONSORT (31) Pt, Patienten;
INR, International Normalized Ratio
58 Praxen lehnen Teilnahme ab 2 Praxen existieren nicht mehr 3 Praxen auf Warteliste
11 Praxen
Primärer Stundenpunkt 185 Pt. beenden die Studie (Durchschnitt: 18 [10–22]) Analyse Zeit im therapeutischen INR-Bereich
157 Pt. (Durchschnitt: 14 [9–18])
11 Praxen
Primärer Stundenpunkt 134 Pt. beenden die Studie (Durchschnitt:12 [4–23]) Analyse Zeit im therapeutischen INR-Bereich
91 Pt. (Durchschnitt: 8 [2–17])
EinschlussZuordnungFollow-upDatenanalyse
22 Hauarztpraxen randomisiert 85 Hausarztpraxen kontaktiert
11 Praxen
9 Pt. beenden Studie nicht (8 verzogen, 1 gestorben) 185 Pt. beenden die Studie (Durchschnitt: 17 [10–22])
11 Praxen
17 Pt. beenden Studie nicht (6 verzogen, 3 gestorben, 8 Ablehner) 134 Pt. beenden die Studie (Durchschnitt: 12 [2–23]) 11 Praxen Intervention
589 oral antikoagulierte Patienten (Durchschnitt: 54 [17–143]) 80 Pt. ausgeschlossen (13 %) 144 Pt. nicht kontaktiert (24 %) 176 Pt. lehnen Teilnahme ab (30 %) 194 Pt. nehmen teil (33 %) (Durchschnitt: 18 [11–22])
11 Praxen Kontrolle
589 oral antikoagulierte Patienten (Durchschnitt: 35 [6–107]) 77 Pt. ausgeschlossen (20 %) 106 Pt. nicht kontaktiert (27 %) 56 Pt. lehnen Teilnahme ab (14 %) 151 Pt. nehmen teil (39 %) (Durchschnitt: 14 [4–23])
den bei Einschluss in die Studie und nach sechs Monaten erfasst. Primärer Endpunkt der Studie war die Patienten- kompetenz, gemessen mit einem von den Autoren entwi-
ckelten Fragbogen. Der Fragebogen überprüfte die 13 Themenkomplexe der Schulung. Darüber hinaus wurden fünf Fragen zur individuellen Krankheitssituation (Indika- TABELLE 1
Antworten zu ausgewählten Fragebogenfragen*
* Die p-Werte beziehen sich auf die Hypothesentests bezüglich der Interventionseffekte in den hierarchischen Modellen; die abhängige Variable ist bei der Wissenseinschätzung laut Patient der Score (von 1 bis 4) der Wissenseinschätzung; bei den übrigen Fragen wurde die Wahrscheinlichkeit für eine richtige Antwort modelliert.
INR, International Normalized Ratio; OAT, orale Antikoagulation Block
Wissenseinschätzung laut Patient
individuelle Situation
INR-bezogenes Wissen
praktisches Wissen
Nr.
1 2 3 4 5 6
7 8 9
10 11 12
13 Frage
sehr gut gut mittelmäßig unzureichend
Indikation für OAT bekannt Risiko senken
Behandlungsdauer bekannt Kontrollfrequenz bekannt Zielbereich für INR/Quick bekannt Lebensmittel mit Vitamin K Kohlsorten
grüner Salat Spinat Zwiebeln
Ernährungsvorschrift „Vitamin K regelmäßig“
Vorgehen bei vergessener Medikamenteneinnahme Interaktion mit oraler Antikoagulation
Ginkgo biloba
frei verkäufliche Medikamente Fasten/Reduktionsdiät Gastroenteritis Fieber
Paracetamol als sicherstes frei verkäufliches Schmerzmittel Wissen, dass unzureichende Antikoagulation nicht bemerkt werden kann Erkennen von Notfällen und Komplikationen.
schmerzhafte Hautschwellungen mit und ohne Verfärbung plötzliche Sprachprobleme
schwarzer Stuhl (Teerstuhl) Schwäche im Arm
Erkennen, wann es wichtig ist, auf OAT hinzuweisen Zahnarztbesuch
Apotheke Injektionen
Verordnung neuer Medikamente invasive medizinische Eingriffe
Kontrollgruppe Studien-
beginn
11 % 51 % 32 % 4 % 87 % 79 % 69 % 87 % 52 %
69 % 37 % 48 % 8 % 34 % 13 %
4 % 22 % 16 % 21 % 6 % 22 % 59 %
23 % 46 % 34 % 22 %
90 % 26 % 44 % 54 % 90 %
nach 6 Monaten
9 % 73 % 16 % 1 % 92 % 85 % 82 % 89 % 71 %
71 % 49 % 48 % 13 % 43 % 16 %
6 % 25 % 17 % 24 % 14 % 27 % 67 %
34 % 52 % 54 % 35 %
87 % 21 % 40 % 52 % 88 %
Interventionsarm Studien-
beginn
8 % 45 % 39 % 7 % 99 % 81 % 75 % 78 % 57 %
72 % 50 % 48 % 12 % 30 % 14 %
5 % 18 % 13 % 15 % 4 % 19 % 57 %
30 % 51 % 40 % 25 %
90 % 28 % 43 % 54 % 86 %
nach 6 Monaten
6 % 78 % 15 % 0 % 99 % 94 % 94 % 93 % 83 %
94 % 75 % 72 % 48 % 70 % 57 %
17 % 38 % 28 % 50 % 34 % 64 % 82 %
56 % 76 % 79 % 51 %
97 % 52 % 64 % 64 % 90 %
p-Wert 0,62
0,06 0,03 0,01 0,08 0,04
< 0,001
< 0,001
< 0,001 0,007
< 0,001 0,004
< 0,001
0,007
tion, Behandlungsziel und -dauer, Zielbereich) gestellt, vier Fragen zu Einflussfaktoren auf die Gerinnung sowie vier Fragen zu praktischem Wissem (Warnhinweise und Prävention von Komplikationen) (Tabelle 1). Für den Summenscore wurden die Themenkomplexe gleich stark gewichtet. Das Maximum betrug 13 Punkte. Bei Fragen mit Mehrfachantworten wurden korrekte Antworten dop- pelt und inkorrekte Antworten einfach gewichtet und zu einem Maximum von einem Punkt addiert. Für jeden Fra- genkomplex gab es die Option „weiß ich nicht“, die mit null Punkten gewertet wurde.
Der sekundäre Studienendpunkt war die Zeit im INR- Zielbereich, ermittelt mit der Methode nach Rosendaal (18). Ausgewertet wurden 248 Patienten mit INR-Zielbe- reich von 2–3, für die in beiden Zeitphasen (6 Monate vor und 6 Monate nach Studieneinschluss) jeweils mindestens drei INR-Messungen in einen Zeitraum kontinuierlicher Phenprocoumoneinnahme von mindestens drei Monaten vorlagen. Zusätzlich wurden Komplikationen am Ende des Beobachtungszeitraums erfasst. Weitere Endpunkte waren die Selbsteinschätzung des Wissens und die Ein- schätzung der Notwendigkeit einer Schulung.
Fallzahlschätzung und statistische Auswertung
Die Fallzahlschätzung resultierte in 330 Patienten, die in 22 randomisierten Praxen dem Kontroll- oder dem Interventionsarm zugeteilt werden sollten, um eine Wahrscheinlichkeit von 80 % zu erzielen, einen statis- tisch signifikanten Interventionseffekt auf einem zwei- seitigen Signifikanzniveau von 5 % zeigen zu können.
Die Fallzahlplanung basierte auf den Annahmen, dass ein standardisierter Interventionseffekt (Cohen’s D)
von (mindestens) 0,41 und eine Intra-Klassen-Korrela- tion von 0,05 vorliegen.
Für die statistische Auswertung der primären und se- kundären Endpunkte wurden hierarchische Modelle mit zufälligen Effekten für die Praxen (Cluster) und festen Ef- fekten für Intervention und Baseline-Erhebung angepasst.
Für binäre Endpunkte (zum Beispiel einzelne Komplexe des Fragebogens) wurden verallgemeinerte gemischte li- neare Modelle mit logit-Linkfunktion angepasst. Für die Subgruppen-Analysen wurden ebenfalls hierarchische Modelle mit zufälligen Effekten angepasst. Zusätzlich wurden ein fester Effekt des Moderators und dessen Wechselwirkung mit der Intervention in das Modell auf- genommen. Für die Interventionseffekte wurden Wald- Typ-95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) und p-Werte für die Nullhypothese, dass kein Gruppenunterschied vor- liegt, bestimmt. Die Intra-Klassen-Korrelationen wurden mit 95-%-Konfidenzintervallen angegeben, die durch nichtparametrischen Bootstrap mit 9 999 Wiederholungen bestimmt wurden. Die berechneten Korrelationskoeffi- zienten sind Pearson-Korrelationskoeffizienten. Alle sta- tistischen Auswertungen wurden mit SAS Version 9.3 durchgeführt.
Ergebnisse
Von initial 979 antikoagulierten Patienten in den Praxen schlossen insgesamt 319 (Intervention: 185, Kontrolle:
134) Patienten die Studie wie vorgesehen ab (Grafik 1).
Im Interventionsarm nahmen 86 Frauen und 99 Männer teil, im Kontrollarm 64 Frauen und 70 Männer. Das Durchschnittsalter lag bei 73 Jahren (Standardabweichung [SD] ± 10) im Interventionsarm gegenüber 72 (SD ± 10) TABELLE 2
Soziodemografische und klinische Basisdaten nach Studienarm
*1 Mittelwerte ± Standardabweichungen
*2 Mehrfachnennung möglich Geschlecht
männlich weiblich Alter (Jahre) Schulbildung
< 10 Jahre
= 10 Jahre Indikation zur
Antikoagulation laut Patient*2 Vorhofflimmern
Thrombose Lungenembolie Herzklappenersatz unbekannt Komplikationen in der Vorgeschichte
Angst vor Gerinnselbildung Angst vor Blutungen
Kontrollarm n = 151
64 (42 %) 70 (58 %) 72 ± 10*1 98 (65 %) 53 (35 %)
94 (62 %) 25 (17 %) 13 (9 %) 18 (15 %) 15 (10 %)
16 (11 %) 83 (55 %) 88 (58 %)
Interventionsarm n= 194
86 (44 %) 99 (56 %)
73 ± 10*1 155 (80 %) 39 (20 %)
149 (77 %) (22 %) (11 %) 17 (9 %) 2 (1 %)
15 (8 %) 97 (50 %) 91 (47 %)
Ablehnung der Studienteilnahme
n = 232 102 (44 %) 130 (56 %)
74 ± 11*1
nicht kontaktierte antikoagulierte Patienten
n = 250 118 (47 %) 132 (53 %)
74 ± 10*1
Jahren im Kontrollarm. Häufigster Einnahmegrund für Phenprocoumon war nach Angabe der Patienten Vorhof- flimmern (77 % im Interventionsarm / 62 % im Kontrol- larm); es folgten Thrombosen, Lungenembolien und me- chanischer Herzklappenersatz. Komplikationen in der Vorgeschichte gaben 8 % beziehungsweise 11 % der Pa- tienten an. Angst vor Gerinnselbildung hatten 50 % bezie- hungsweise 55 %, Angst vor Blutungen 47 % beziehungs- weise 58 % der Patienten (Tabelle 2). Nach der Schulung sank die Angst vor Blutungen in beiden Studienarmen auf 25 % ab, und die Angst vor Gerinnselbildung betrug 26 %
versus 34 %. Zwischen den Studienarmen war kein statis- tisch relevanter Unterschied.
Vor der Schulung hatten die Studienteilnehmer große sicherheitsrelevante Wissenslücken, besonders hinsicht- lich Wechselwirkungen, Erkennen von Notfallsituationen und Ernährungsvorschriften. Sechs Monate nach der Schulung wussten die Patienten im Interventionsarm deut- lich mehr (Tabelle 1, Grafik 2a). Vor der Schulung beant- worteten Interventionspatienten und Kontrollpatienten 6,8 ± 0,2 beziehungsweise 6,7 ± 0,2 Fragen und Fragen- komplexe richtig, sechs Monate nach der Schulung waren GRAFIK 2
Schulungseffekt auf Wissen und damit auf Gerinnungshemmung
Die Grafik zeigt die Mittelwerte/SEM jeweils vor und nach Schulung: a) des 13-Punkte-Wissenscores; b) der Zeit, in der die Werte der Patienten im jeweiligen thera- peutischen Bereich lagen; c) der Teilscores zur individuellen Situation (höchstens 5 Punkte), INR-bezogenem Wissen (höchstens 4 Punkte) und praktischem Wissen (höchstens 4 Punkte). SEM, Standardfehler; INR, International Normalized Ratio
Anzahl richtiger Antworten
Sicherheitsrelevantes Wissen 10
9
8
7
Studienbeginn Studienende
(8 Monate nach der Schulung)
INR im Zielbereich (% der Zeit)
Gerinnungshemmung
70
65
60
Studienbeginn Studienende
(6 Monate nach der Schulung)
Anzahl richtiger Antworten
Individuelle Situation
4
3
2
1
Studienbeginn Studienende (6 Monate nach der Schulung)
INR-bezogenes Wissen
Studienbeginn Studienende (6 Monate nach der Schulung)
Praktisches Wissen
Studienbeginn Studienende (6 Monate nach der Schulung)
Parmeter: Schulungsgruppe Kontrollgruppe
a b
c
es 9,9 ± 0,2 Fragen im Interventionsarm gegenüber 7,6 ± 0,2 Fragen im Kontrollarm (Mittelwert/Standardfeh- ler [SEM], Mittelwertdifferenz 2,3; 95-%-KI: 1,5–3,1;
p < 0,001) (Grafik 2c). Die Intra-Klassen-Korrelation (Maß für die Ähnlichkeit der Patienten aus einer Praxis) lag bei 0,18 (95-%-KI: 0,08–0,28).
Sechs Monate nach Schulung schätzten Interventions- patienten ihr Wissen auf einer Vier-Punkte-Likert-Skala (1 = unzureichend, 2 = mittelmäßig, 3 = gut, 4 = sehr gut) besser ein als vorher. Bei den Kontrollpatienten fiel die Veränderung geringer aus (0,38 ± 0,06 gegenüber 0,20 ± 0,07 Punkte, adjustierte Mittelwertdifferenz: –0,03;
95-%-KI: 0,15–0,09; p = 0,62). Die Besserung der Ein- schätzung korrelierte in der Interventionsgruppe nur schlecht mit der Änderung des gemessenen Wissens (Intervention: r = 0,10 [p = 0,17], Kontrolle: r = 0,07 [p = 0,44]). Die Schulung stabilisierte die Zeit der INR im Zielbereich tendenziell. Sechs Monate vor Schulung be- trug die INR bei Interventions- und Kontrollpatienten 67 % ± 2 % beziehungsweise 66 % ± 3 % des angestreb- ten Bereichs. Sechs Monate nach Schulung lag die INR dann bei 72 % ± 2 % beziehungsweise 64 % ± 3 % des INR-Zielbereichs (Grafik 2b) (Mittelwert/SEM, Mittel- wertdifferenz: 7,1 Prozentpunkte (95-%-KI: –2 bis 16 Pro- zentpunkte, p = 0,11). Die Intra-Klassen-Korrelation war 0,07 (95-%-KI: 0,02–0,17). Komplikationen traten in In- terventionsgruppe und Kontrollgruppe etwa gleich häufig auf (12 % versus 16 % p = 0,30). Im Interventionsarm er- litten 7,6 %, 5 % und 1,1 % der Patienten Blutergüsse, Na- senbluten beziehungsweise eine Thrombose gegenüber 10,5 %, 4,5 % und 0,0 % im Kontrollarm; andere Kompli- kationen betrafen nur einzelne Patienten.
Die Akzeptanz der Schulung war gut. Die Notwendig- keit einer Schulungsmaßnahme bejahten am Ende der sechs Monate deutlich mehr Patienten, die die Schulung erlebt hatten, als Patienten des Kontrollarms (87 % versus 56 %, p = 0,001). Besonders schätzten sie die persönliche
Beratung durch die medizinischen Fachangestellten (MFA) (84 %) und die Wissensvermittlung durch das Vi- deo (62,7 %). Der Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollpatienten war besonders groß hinsichtlich der Befürwortung des Videos (63 % versus 13 %, p < 0,001) und kleiner bezüglich der persönlichen Beratung (84 % versus 69 %, p = 0,002) und der Broschüre (68 % versus 43 %, p = 0,03) zur Schulung. In beiden Studienarmen be- vorzugten die überwiegende Mehrheit die Hausarztpraxis gegenüber dem Krankenhaus als den geeigneten Schu- lungsort (96 % und 82 %, p = 0,001).
Der Schulungseffekt unterschied sich nicht signifikant zwischen den weiblichen und männlichen Probanden (p = 0,433). Ebenso konnte keine Wechselwirkung zwi- schen Schulbildung und Intervention gefunden werden (p = 0,88). Deskriptive Kennzahlen sind Tabelle 3 zu ent- nehmen.
Patienten, die zum Zeitpunkt der Studie älter als 75 Jah- re waren, profitierten mehr von der Intervention (adjustier- te Mittelwertdifferenz: 2,8; 95-%-KI: 1,8–3,8) als die jün- geren Studienteilnehmer (adjustierte Mittelwertdifferenz:
1,8; 95-%-KI: 0,8–2,8; p = 0,03).
Eine weitere Wechselwirkung wurde zwischen der Angst vor Blutung und der Intervention beobachtet. Bei Patienten, bei denen die Angst vor einer Blutung vorhan- den war, zeigte sich ein größerer Schulungseffekt (adjus- tierte Mittelwertdifferenz: 2,75; 95-%-KI: 1,9–3,6) im Vergleich zu den angstfreien Patienten (adjustierte Mittel- wertdifferenz: 1,83; 95-%-KI: 1,2–2,5 , p = 0,03). Grafik 3 stellt die Schulungseffekte aufgetrennt nach den Subgrup- pen dar.
Diskussion Hauptergebnisse
Die Autoren konnten zeigen, dass eine standardisierte per- sönliche Patientenschulung durch medizinische Fachan- gestellte (MFA) basierend auf einem Video, einer Bro- schüre und einem Fragebogen sicherheitsrelevantes Wis- sen bei Patienten in Hausarztpraxen deutlich und nachhal- tig verbesserte. Daneben verlängerte die Schulung die Zeit im therapeutischen INR-Zielbereich tendenziell, ohne zu- sätzliche Komplikationen zu verursachen. Teilnehmende Patienten empfahlen die Schulung.
Bedeutung der Ergebnisse und Vergleich mit der Literatur Die eigenen Patienten wussten zu Studienbeginn wenig über ihre Therapie, wie auch die Probanden in vielen an- deren Studien (18–20). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die meisten Patienten schon mehrere Jahre Phenprocou- mon einnahmen. Durch die Schulung verbesserte sich das Wissen in allen Bereichen erheblich – sowohl im Vorher- nachher-Vergleich als auch im Vergleich der Studienarme (Tabelle 1, Grafik 3). Am stärksten waren die Lerneffekte im Bereich Ernährung, zum Vorgehen bei vergessener Tabletteneinnahme und zum Wissen, dass Paracetamol als sicherstes frei verkäufliches Schmerzmittel gilt.
Das Wissen verbesserte sich auch bei Kontrollpatien- ten, wenn auch deutlich weniger. Broschüren alleine zei- gen nur wenige und inkonsistente Effekte, die bisher meist nur in Bezug auf Wissen evaluiert wurden (20, 21). Der TABELLE 3
Mittelwertdifferenzen bezüglich des primären Endpunktes zwischen den Interventionsgruppen*
*adjustiert nach Kovariaten und zugehöriges 95-%-Konfidenzintervall (95-%-KI) für die jeweiligen Subgruppen. Die p-Werte korrespondieren zu der Hypothese, dass keine Wechselwirkung vorliegt.
Subgruppe Geschlecht Schulbildung (Jahre) Alter (Jahre) Angst vor Blutung
Ausprägung
weiblich männlich
< 10
≥ 10
≥ 75
< 75 vorhanden eher nicht vorhanden
Adjustierte Mittelwertdifferenzen (95-%-KI)
2,1 (1,2–3) 2,45 (1,5–3,4) 2,31 (1,5–3,1) 2,38 (1,3–3,4) 2,80 (1,8–3,8) 1,80 (0,8–2,8) 2,75 (1,9–3,6) 1,84 (1,2–2,5)
p-Wert 0,433 0,88 0,03 0,03
Einsatz von Multimediaelementen zur Patientenschulung ist bisher nur unzureichend evaluiert worden (22). Wichti- ger Vorteil von Multimediainterventionen ist, dass sie zeit- sparend einsetzbar sind, wenn eine notwendige Schulung, zum Beispiel durch Praxispersonal, nicht zeitnah durchge- führt werden kann. Diese Situation tritt zum Beispiel re- gelmäßig bei der Krankenhausentlassung neu antikoagu- lierter Patienten auf. Ein Kritikpunkt an bisherigen Studi- en zu verbesserten Patienteninformationen ist, dass in den meisten Studien nur Wissen ein Endpunkt war. Als wich- tig werden neben klinischen Endpunkten auch die Verän- derung von Verhalten und Gefühlen wie Ängsten angese- hen. Viele Krankenhäuser führen Patientenschulungen durch, erfahrungsgemäß sind Patienten jedoch in der aku- ten Krankheitssituation wenig aufnahmefähig.
Der INR-Wert von Patienten im Interventionsarm lag tendenziell länger im therapeutischen INR-Zielbereich.
Der Unterschied zum Kontrollarm war jedoch statistisch nicht signifikant (Grafik 3b). In beiden Studienarmen wa- ren Patienten schon bei Einschluss besser eingestellt als in anderen Studien (11, 23–26). Dadurch gab es ein nur ge- ringes Verbesserungspotenzial und die Zahl der Studien- teilnehmer war zu gering, um einen signifikanten Effekt nachzuweisen. Die Verbesserung der INR im Zielbereich um 7 % liegt im Bereich dessen, was mit pharmakogeneti- scher Dosisanpassung bei VKA bestenfalls erreicht wer- den kann (23–27). Dass eine Verbesserung bei einem so hohen Ausgangsniveau durch eine so einfache Maßnahme überhaupt möglich war, spricht dafür, die Etablierung der Schulung zu fördern.
Auch für die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK), die eingesetzt werden, wenn eine stabile Einstellung mit Phenprocoumon nicht möglich ist (28–30), sind viele Elemente der Schulung relevant, wie zum Beispiel das Er- kennen von Warnsymptomen oder das Vorgehen bei ver- gessener Tabletteneinnahme, so dass hier eine analoge Schulung notwendig erscheint.
Stärken und Schwächen der Studie
Dies ist die bisher größte Studie zur Verbesserung der Arz- neimitteltherapiesicherheit bei oral antikoagulierten Pa- tienten durch eine Schulungsmaßnahme (12). Der Ver- gleich von Geschlechts- und Altersverteilung der teilneh- menden mit der bei nichtteilnehmenden Patienten sowie nichtkontaktierten Patienten ergab keinen Hinweis auf ei- ne Verzerrung bei der Patientenauswahl. Die meisten Stu- dienteilnehmer waren bereits seit mehreren Jahren antiko- aguliert worden, die Einnahmedauer wurde aber nicht er- fasst. Ein Bias durch motiviertere und gebildetere Teilneh- mer, die wussten, dass ihr Wissen überprüft wurde, ist möglich. Die videogestützte Intervention hängt nicht von der Lesekompetenz ab, so dass in der Routineversorgung auch Patienten erreicht werden könnten, die wegen der schriftlichen Prüfung die Studienteilnahme ablehnten.
Diese Studie hat als erste die Nachhaltigkeit des Wis- senszuwachses über sechs Monate gemessen. Die Studie war nicht gepowert für die Endpunkte INR im Zielbereich und Komplikationen. Die relativ hohe Intra-Klassen-Kor- relation von 0,18 für den Effekt auf Wissen ist Ausdruck einer starken Abhängigkeit des Effekts von der Praxis.
Dies ist am ehesten durch eine noch nicht optimale Stan- dardisierung der individuellen Nachbesprechung durch die MFA zu erklären. Hier ist eventuell eine intensivere Schulung der MFA notwendig.
Resümee
Die Autoren konnten zeigen, dass eine persönliche, durch Video, Broschüre und Fragebogen standardisierte Schu- lung durch medizinische Fachangestellte in Hausarztpra- xen durchführbar war und für die Patientensicherheit rele- vantes Wissen zur oralen Antikoagulation nachhaltig ver- besserte. Auch wenn die INR im therapeutischen Zielbe- reich nur tendenziell beeinflusst wurde, sollte aufgrund der großen sicherheitsrelevanten Wissensdefizite eine standardisierte Schulung für oral antikoagulierte Patienten etabliert werden.
Danksagung
Die Autoren danken allen teilnehmenden Praxen, MFA und Patienten, der Schauspielpatientin Brigitta Queisser, der Studienassistentin Hannelore Schneider- Rudt, Imagofilm, der Apotheke in Hardegsen, dem Zahnarzt im Film, PD Dr. med.
dent. Dirk Ziebolz und dem tegut-Supermarkt an der Lutter in Göttingen.
Förderung
Gefördert wurde das Projekt im Modul 3 der Ausschreibung „Erhöhung der AMTS durch Förderung der Patientenkompetenz“ des Bundesgesundheitsministeriums, Förderkennzeichen 01GX0706.
Studienregistrierung
Deutsches Register Klinischer Studien: DRKS00000586, Universal Trial Number UTN U1111–1118–3464
Interessenkonflikt
PD Dr. Vormfelde ist seit Februar 2014 Angestellter der Firma Novartis.
Dr. Abu Abed, Dr. Hua, Dr. Schneider und Prof. Chenot erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 3. 2014, revidierte Fassung angenommen: 18. 6. 2014 GRAFIK 3
Mittelwertdifferenzen bezüglich des primären Endpunktes zwischen den Interventions- gruppen, adjustiert nach Kovariaten, und zugehöriges 95-%-Konfidenzintervall (95-%-KI) für die jeweiligen Subgruppen. Die p-Werte korrespondieren mit der Hypothese, dass keine Wechselwirkung vorliegt.
Angst vor Blutung nicht vorhanden vorhanden Alter (Jahre)
< 75
≥ 75 Schulbildung (Jahre)
< 10
≥ 10 Geschlecht weiblich männlich Gesamt
1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
Effekt (95-%-Konfidenzintervall)
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jean-François Chenot, MPH Abteilung Allgemeinmedizin
Institut für Community Medicine Universitätsmedizin Greifswald Fleischmannstraße 42–44 17475 Greifswald
Zitierweise
Vormfelde SV, Abu Abed M, HuaTD, Schneider S, Friede T,
Chenot JF: Educating orally anticoagulated patients in drug safety—a cluster randomized study in general practice. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 607–14.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0607
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The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de KERNAUSSAGEN
