Archiv "Lasertherapie: Kritische Anmerkung" (28.10.1994)

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Ludwig-Wilhelm-Platz 4 Tel.: 0 72 21-2 62 02 Fax: 0 72 21-2 62 78

LESERBRIEFE

Lasertherapie

Zu dem Beitrag: „Warnung vor pri- vaten Laser-Instituten: Lichtblitze mit eingebautem Gebührenzähler"

von Claus Schwing in Heft 22- 23/1994:

Kritische Anmerkung In einer Zeit kaum noch überschaubarer, rein kom- merzieller Aktivitäten von Seiten der Hersteller oder Vertreiber sowie mancher Anwender von medizini- schen Laser-Geräten war der Artikel von Herrn Schwing treffend und notwendig, um die Grenzen, die durch die Ethik und das Standesrecht gesetzt sind, nicht ver- schwimmen zu lassen. Jeder redlich mit dieser Technik arbeitende Dermatologe wird dem aus vollem Herzen zustimmen Dennoch sei ei- ne kritische Anmerkung zum letzten Teil des Aufsatzes er- laubt, der die Entfernung von Tätowierungen mit dem gütegeschalteten Rubin-La- ser betrifft.

Eine Methode wird des- halb noch nicht fragwürdig, weil einige inkompetente Anwender damit ausschließ- lich geschäftlichen Interes- sen nachgehen. Man sollte das Kind nicht mit dem Bade ausschütten. Die Bleichung von Tätowierungen mit kurz- pulsigen Festkörper-Lasern ist eine seit langem dem Ex- perimentalstadium entwach- sene Standardmethode, de- ren Ergebnisse über Jahr- zehnte bereits dokumentiert sind. Es gibt allerdings nur wenige deutschsprachige wissenschaftliche Arbeiten auf diesem Gebiet (Brunner et al. 1987; Kimmig et al.

1992, Strempel 1992, Strem- pel et al. 1994 und andere).

Die in dem Artikel in Form eines anscheinend wörtlichen Zitates geäußerte Meinung: „eine Tätowie- rungsbeseitigung ohne Nar- benbildung gibt es nicht", wird zwar noch oft vertreten, gewinnt durch Wiederholung jedoch nicht an Wahrhaftig- keit. Weltweite Erfahrungen mit diesen Methoden (eben-

so eigene) belegen, daß eine narbenfreie Bleichung sogar die Regel ist. Aus diesem Grunde kann man heute die Methoden der thermischen Abrasion (Argon-Laser, CO2-Laser oder andere Dau- erstrich-Laser) mit gutem Gewissen nicht mehr als Al- ternativen zur Anwendung der kurzpulsigen Festkörper- Laser darstellen, schon gar nicht, wie in diesem Artikel geschehen, als die besseren Alternativen.

Auch die Kommentare zur Frage der Risiken sind nicht sachgerecht und nicht belegbar. Sie sind wohl des- halb auch nur wieder als wörtliche Meinungszitate an- derer aufgeführt. Es gibt nicht viele in der Medizin ge- bräuchliche Laser-Systeme und auch nicht viele Indika- tionen, die über einen Zeit- raum von 25 Jahren wissen- schaftlich dokumentiert sind.

Der gütegeschaltete Rubin- Laser mit der Indikation Tätowierung gehört jedoch zu diesen. Es finden sich in der Literatur Langzeitnach- beobachtungsstudien von bis zu neun Jahren, in denen über keinerlei durch Rubin- Laser induzierte Reaktionen auf „toxische Horrorpigmen- te" (Zitat Schwing) berichtet wird. Selbstverständlich kann niemand Risiken aus- schließen, die von toxischen oder allergenen Pigmenten ausgehen. Diesen hat sich der Patient aber zunächst einmal freiwillig ausgesetzt.

Das Immunsystem hat in die- ser Phase massiven Kontakt mit jenen Stoffen (zwei Wo- chen nach Einbringung einer Tätowierung sind die re- gionären Lymphknoten an- gefüllt mit Tätowierungstu- sche). Ob die Tuschepartikel chronisch in einer Bindege- webskapsel eingemauert sind (dies wird in der Literatur übrigens vehement bestrit- ten) oder nicht, spielt für die Entwicklung zum Beispiel ei- ner Spättypensensibilisie- rung, einer photo-toxischen Reaktion oder einer toxi- schen Reaktion nach Litera- turangaben offenbar keine Rolle. Diese treten als ein-

A-2902 (6) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 43, 28. Oktober 1994

SPEK TRUM LESERBRIEFE

zeln zu publizierende exoti- sche Reaktionen auf, unab- hängig davon, ob die Täto- wierung behandelt wird oder nicht.

Zur Frage der entstehen- den Folgepartikel nach einer solchen Laserbehandlung und deren Schicksal bezie- hungsweise Wirkung sind ebenfalls nur sehr theoreti- sche Mutmaßungen möglich, da keinerlei Untersuchungen hierzu vorliegen. Wenn man einmal rein theoretisch da- von ausginge, es gäbe so et- was, dann wäre es nicht ohne weiteres zu verstehen, daß ausgerechnet die „ather- misch" (Zitat Schwing) mit kurzpulsigen Festkörper-La- sern behandelten Tuschepar- tikel zu gefährlicheren Folge-

Neue Möglichkeiten

Der Artikel weist richtig auf die wirtschaftliche Pro- blematik der dargestellten

„Mietmodelle mit Gebühren- zähler" hin. Unter den schwierigen Bedingungen des GSG könnten derartige Mo- delle die Illusion erwecken, daß das Investitionsrisiko für den Arzt nicht bestehe. Es ergibt sich in Folge die Ge- fahr, daß die Indikation für den Lasereinsatz unter kom- merziellen und nicht medizi- nischen Gesichtspunkten ge- stellt wird. Hochrechnungen aus dem angloamerikani- schen Raum über das zu er- wartende Klientel können auf deutsche Verhältnisse nicht übertragen werden.

Aus unserer Sicht können diese Laser zur Behandlung von Tätowierungen in Deutschland nur in Ausnah- mefällen wirtschaftlich be- trieben werden.

Besonders problematisch erscheint uns die von Firmen vorgelegte Indikationsliste.

Die häufig als Indikation ge- nannte Entfernung von Nae- vuszellnaevi sehen wir mit großem Unbehagen. Einer- seits wird es eine Frage der Zeit sein, bis das erste Mela- nom gelasert wird, anderer- seits ist bisher noch nicht zu übersehen, wie sich die so

produkten führen sollen als solche, die thermisch behan- delt wurden, von denen auch immer Residuen verbleiben.

Den in diesem Artikel ge- nannten Auswüchsen ist mit aller Entschiedenheit entge- genzutreten, weil sie eine wissenschaftlich interessante und klinisch sehr wirksame Behandlungsmethode aus unserem dermatologischen Therapiespektrum in Verruf bringen. Wir sollten uns aber davor hüten, die unappetitli- chen Begleiterscheinungen der Methode anzulasten. Sie selbst ist unschuldig und se- gensreich.

Literatur bei den Verfassern.

Dr. med. Guy Klein, PD Dr. med. H. Strempel, Wet- tergasse 1, 35037 Marburg

behandelten Melanocyten langfristig verhalten werden.

Aus medizinischer Sicht ergeben sich aus der Anwen- dung der kurzgepulsten Fest- körperlaser bei der Entfer- nung von Tätowierungen je- doch neue Möglichkeiten.

Erfahrungen mit dieser Me- thode haben unsere amerika- nischen Kollegen seit vielen Jahren, dort findet sich um- fangreiche Literatur. Das Narbenrisiko kann gerade mit diesen Lasern im Gegen- satz zu CO 2- und Argon-La- sern weitgehend vermieden werden...

Dr. med. Uwe Voll, Deut- sche Gesellschaft für derma- tologische Lasertherapie e. V., Fürst-Wilhelm-Straße 27, 72488 Sigmaringen

Richtigstellung

...

Ich selbst habe jahre- lang als Assistenz- und Oberärztin sowie später als niedergelassene Dermatolo- gin mit den üblichen chirurgi- schen Methoden Tätowierun- gen entfernt — mit aller Sorg- falt —, aber nicht ohne Nar- ben.

Es ist jedoch für einen Menschen, der sich zu einem Neuanfang durchgerungen hat, nicht gleichgültig, ob die eintätowierte „Knastträne"

spurlos verschwindet oder aufgrund einer Narbe vor- stellbar bleibt. Ähnlich steht es mit anderen Relikten früherer Fehler oder Zwän- ge, man denke nur an den Gruppendruck unter Jugend- lichen oder an den im Ge- fängnis.

Als ich von der Möglich- keit einer narbenlosen Täto- wierungsentfernung erfuhr, habe ich mir als erstes Unter- lagen über die schon umfang- reichen Erfahrungen mit dem Rubinlaser in den USA und Großbritannien schicken lassen. Die durchweg positi- ven Berichte veranlaßten mich, mir bei Kollegen in Genf, Glasgow und in Süd- deutschland Patienten anzu- sehen, deren Behandlungen verschieden lange zurückla- gen, und dort selbst Patien- ten zu behandeln. Ich konnte mich mit eigenen Augen da- von überzeugen, daß mit dem Rubin-Laser eine nar- benlose Tätowierungsentfer- nung möglich ist.

Dieses zu wissen und es den Patienten vorzuenthal- ten, weil einige Anwender ein Geschäftsgebaren an den Tag legen, von dem man sich wirklich distanzieren muß, halte ich für falsch, wenn nicht gar für unethisch.

Ich persönlich habe mich nicht, weil ich mir davon eventuelle Gewinne verspre- che, zur Anschaffung eines Rubin-Lasers entschlossen, sondern weil es zur Zeit kei- ne patientengerechtere Mög- lichkeit der Tätowierungs- entfernung gibt.

Daß außerdem mit dem gleichen Gerät eindeutig be- nigne, unerwünschte Hyper- pigmentierungen, zum Bei- spiel postinflammatorische Hyperpigmentierungen, Chloasma, Lentigo senilis oder Caf6-au-lait-Flecken entfernt werden können, ist ein zusätzlicher Effekt, der begründen dürfte, daß bei dieser Therapie ein in der Beurteilung von Hautpig- mentierungen Erfahrener — ein Dermatologe — anwesend sein sollte. Das gleiche legt die theoretische Möglichkeit eines anaphylaktischen

Schocks nahe. Wir Dermato- logen und Allergologen le- ben schließlich tagtäglich mit diesem Risiko, sobald wir Pricktests und Hyposensibili- sierungen durchführen.

Wenn also der Rahmen stimmt und so die größtmög- liche Sicherheit für den Pati- enten gewährleistet ist, sollte kein Kollege sich noch für Methoden entscheiden, die den betroffenen Patienten unnötig verunstalten.

Dr. med. Elke Tashiro, Amdtplatz 6, 24116 Kiel

Care-Aktion

Zu dem Beitrag „Humanitärer Ein- satz mit zahlreichen Pannen" von Gisela Klinkhammer in Heft 36/

1994:

Zwei Ebenen

Es gilt grundsätzlich, zwei vom Aufbau her unterschied- liche Hilfs-Einsätze zu unter- scheiden. Erstens der Kata- stropheneinsatz. Einsatzplä- ne, Material und Methoden sind weitgehend standardi- siert. Die Koordination sol- cher Missionen obliegt meist dem UNHCR.

Die daran anschließende, eher unspektakuläre Auf- bauhilfe bleibt von der Öf- fentlichkeit meist unbeach- tet. Durch die Schwerpunkte Impfungen, Gesundheitser- ziehung und Familienpla- nung ändert sich das Anfor- derungsprofil an das Perso- nal.

Der Care-Einsatz bewegt sich zwischen beiden Extre- men. Wendet man sich nun der sicher berechtigten Kritik am Einsatz von vielen zum großen Teil unerfahre- nen Helfern zu, so muß de- ren Arbeit auf der ersten, der individuellen Therapeu- ten/Patienten-Ebene, positiv bewertet werden. Patienten werden adäquat behandelt, das Patientenaufkommen ist hoch. Adäquate Behandlung bedeutet nicht, daß diese Be- handlungen immer den Richtlinien des UNHCR folg- ten (über die es sich streiten läßt), doch wurde nach be-

A-2904 (8) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 43, 28. Oktober 1994