MEDIZIN KURZBERICHT
Erweiterung der AIDS-Falldefinition in Europa zum 1. Juli 1993
A b 1. Juli 1993 tritt in Europa eine neue Falldefinition zur epiderriiologischen Überwa- chung von AIDS in Kraft. In den Katalog der AIDS definierenden Krankheiten werden zusätzlich in die seit 1987 geltende Liste von Krank- heiten, die bei HIV-Infizierten AIDS definieren, die pulmonale Tuberku- lose, das invasive Zervixkarzinom so- wie wiederholte Pneumonien (> 1 in
12 Monaten) aufgenommen. Dies entspricht dem seit dem 1. Januar 1993 in den USA geltenden erweiter- ten Katalog der AIDS definierenden Krankheiten der AIDS-Falldefiniti- on der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (1). In den USA werden darüber hinaus alle
HIV-Infizierten mit weniger als 200 CD 4+-Zellen/0 als AIDS-Fälle klassifiziert, unabhängig von jedwe- der klinischen Symptomatik. Der Einschluß von HIV-Infizierten mit weniger als 200 CD 4+-Zellen/µl soll in den USA diesen Personen den Zu- gang zu Versorgungssystemen er- leichtern, zum anderen erhoffen sich hierdurch die CDC für die USA eine bessere Abschätzung der zu erwar- tenden Belastungen der Versor- gungssysteme. Dieser Teil der CDC- AIDS-Falldefinition wird für Europa nicht übernommen (2, 3). Folgende Gründe sind dafür maßgebend:
> Bedingt durch die umfassenden — wenn auch nicht einheitlichen — Ge- sundheits- und Sozialversorgungssy-
steure in Europa sind die Probleme des Zugangs zu Versorgungssyste- men in den USA und in Europa nicht vergleichbar.
> Die AIDS definierenden Erkran- kungen stellen eine ernsthafte Beein- trächtigung der Gesundheit dar. Es ist davon auszugehen, daß sich der weit überwiegende Teil dieser Pa- tienten in ärztliche Behandlung be- gibt und wahrscheinlich als AIDS- Fall erkannt wird: Dies erlaubt, die Vollständigkeit der Meldungen mit verhältnismäßig geringem Aufwand abzuschätzen.
> HIV-Infizierte, bei denen CD 4+ - Zellzahlen besonders häufig oder re- gelmäßig bestimmt werden, würden entsprechend bevorzugt früh als
Tabelle 1: Krankheitsbilder, die nach der Falldefinition für Europa bei Jugendlichen 13 Jahre) und Erwachsenen zur Diagnose AIDS führen
Diagnose AIDS wird gestellt:
Krankheitsbilder/Erreger nur bei auch bei diagnostisch klinischem gesicherter Verdacht**
Erkrankung*
Candidiasis des Ösophagus . ja
Candidiasis der Trachea,
Bronchien, Lunge ja
HIV-Enzephalopathie ja Herpes simplex-Virus bedingte chronische Ulzera (> 1 Monat), Bronchitis, Pneumonie, Osopha-
gitis ja
Histoplasmose, extrapulmonal oder disseminiert ja
Isosporidiasis ja
Kaposi-Sarkom ja
Kokzidioidomykose, extrapulmonal oder
disseminiert ja
Kryptokokkose, extrapulmonal ja Kryptosporidiose, chronisch intestinal (> 1 Monat) ja Lymphome, Burkitt Typ ja Lymphome, immunoblastischer
Typ ja
Lymphome, primär zerebral . ja Mycobacterium avium complex oder M kansasii extrapulmonal
oder disseminiert ja
Mycobacterium tuberculosis, alle
Formen ja
Mykobakterien, andere und nicht klassifizierte Typen, extrapulmonal oder
disserniniert ja
Pneumocystis carinii
Pneumonie ja
Pneumonien, wiederholt (> 1 in
12 Monate) ja
Progressive multifokale
Leukenzephalopathie ja Salmonellen-Septikämie,
wiederholt ja
Toxoplasmose des Gehirns . ja
Wasting-Syndrom
(HIV-Kachexie) ja
Zervixkarzinom, invasiv ja Zytomegalie-Virus
(CMV)-Erkrankung (anderer Organe als Leber, Milz oder
Lymphknoten) ja
Zytomegalie-Virus
(CMV)-Retinitis ja
Zusätzlich bei Kindern (< 13 Jahre)
Bakterielle Infektionen (> 1 in 2
Jahren)*** ja
Lymphoide interstitielle Pneumonie oder pulmonale lymphoide Hyperplasie
histopathologischer bzw. mikrobiologischer Nachweis nur bei gesicherter HIV-Infektion
Septikämie, Pneumonie, Meningitis, Osteomyelitis, Arthritis oder Abszeß eines inneren Organs oder Empyem (aus- genommen Otitis media und oberflächliche Haut- oder Schleim- hautabszeße), verursacht durch Haemophilus, Streptococcus (einschließlich Pneumokokken) oder andere pyogene Bakterien
***
Diagnose AIDS wird gestellt:
Krankheitsbilder/Erreger nur bei auch bei diagnostisch klinischem gesicherter Verdacht"
Erkrankung*
A1 -2254 (42) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 34/35, 30. August 1993
MEDIZIN
AIDS-Fall diagnostiziert. Verzerrun- gen in der Verteilung der Meldungen aus den verschiedenen Risikogrup- pen könnten die Folge sein. Beob- achtete Veränderungen im Verlauf der Epidemie sind damit nicht mehr sicher bewertbar. Die unter der vor- geschlagenen Definition erhobenen Daten wären mit den bisherigen Da- ten weder vergleichbar noch ver- knüpfbar.
D Bei Einschluß der CD 4+ -Werte als alleiniges AIDS-definierendes Kriterium würden auch klinisch asymptomatische HIV-Infizierte als AIDS-Fälle bezeichnet, mit all den schweren psychischen und gesell- schaftlichen Konsequenzen für die Betroffenen.
I> Die Bestimmung der CD 4+-Zel- lenzahl ist nicht ausreichend standar- disiert. Die Werte unterliegen indivi- duellen Schwankungen und sind ab-
KURZBERICHT
hängig von den durchführenden La- boratorien.
Unabhängig von der Falldefiniti- on zur epidemiologischen Überwa- chung von AIDS haben die CDC eine Stadieneinteilung der HIV-Infektion beziehungsweise HIV-Krankheit vor- geschlagen, die mit der Falldefinition voll kompatibel ist (1). Diese Stadien- einteilung ermöglicht eine einfache und zuverlässige Zuordnung unter- schiedlicher Schweregrade klinischer Bilder bei HIV-Infizierten. Sie wird auch in Europa für die Bewertung von klinischen Verläufen empfohlen.
Die folgende Liste gibt einen Überblick über die Krankheiten, die nach Ausschluß anderer Ursachen für einen Immundefekt bei HIV-Infi- zierten die Einstufung als AIDS-Fall bedingen.
Tabelle 3 auf der folgenden Seite
Literatur
1. CDC: Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adoles- cents and Adults. MMWR 1992; Vol.
41/No. RR-17
2. Ancelle-Park, R. A.: European AIDS defi- nition. Lancet 339 (1992), 671
3. Ancelle-Park, R. A.: Expanded European AIDS case definition. Lancet 341 (1993) 441
Deutsches Ärzteblatt
90 (1993) A 1-2254-2256 [Heft 34/35]
Korrespondenzadresse:
AIDS-Fallberichtsbögen
und dieAIDS-Falldefinition können bezogen werden bei:
Bundesgesundheitsamt
AIDS-Zentrum, Epidemiologie Reichpietschufer 74-76 10785 Berlin
Tel. 0 30/25 00 94-17/21
Tabelle 2: Methoden zur Sicherung der Diagnose einer auf AIDS hinweisenden Krankheit
Krankheit Diagnostische Methode Krankheit Diagnostische Methode
Kryptosporidiose Isosporiasis Kaposi-Sarkom Lymphome lymphoide Pneumo- nie oder Hyperplasie Pneumocystis carinii Pneumonie progressive multi- fokale Leuken- zephalophatie Toxoplasmose Zervixkarzinom
Wasting-Syndrom (HIV-Kachexie)
Candidiasis
histologischer oder zytologischer Nach- weis
makroskopische Beobachtung typischer Veränderungen durch Endoskopie oder bei Autopsie oder histologisch-zytologi- scher Direktnachweis in Untersuchungs- material aus betroffenem Gewebe (nicht durch Kultur)
sachen als die HIV-Infektion den Be- fund erklären kann.
Der Ausschluß anderer Ursachen muß Liquoruntersuchungen und entweder bildgebende Verfahren (CT, NMR) oder Autopsie einschließen.
unbeabsichtigter erheblicher Gewichts- verlust (< 10% des üblichen Gewichtes) und
entweder chronische Diarrhoe (2 mal täg- lich dünner Stuhl für mehr als 30 Tage) oder anhaltende Schwäche mit nachge- wiesenem Fieber (intermittierend oder andauernd für mehr als 30 Tage), wenn keine anderen Gründe (z. B. Karzinom, Tuberkulose, Kryptosporidiose oder an- dere spezifische Enteritiden) außer ei- ner HIV-Infektion als Ursache der Kachexie in Frage kommen
Kokzidioidomykose Kryptokokkose Herpes simplex- Virus-Infektion Histoplasmose Zytomegalie-Virus (CMV)-Infektion
Pneumonien, wiederholt
Tuberkulose andere Myko- bakterien Salmonellen HIV-Enzephalo- pathie (Demenz)
Histologie oder Zytologie, Kultur oder Nachweis von Antigen in Untersu- chungsmaterial, das unmittelbar aus dem erkrankten Gewebe entnommen wurde bzw. aus entsprechenden Körper- flüssigkeiten
Kultur
klinischer Befund einer behindernden kognitiven oder motorischen Dysfunk- tion, die den Beruf oder die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt, die über Wochen bis Monate zunimmt, wenn keine andere Krankheit oder Ur-
wiederholte (mehr als 1 Erkrankung in den letzten 12 Monaten) akute Pneumo- nien, nachgewiesen durch
a) radiologischen Nachweis einer Pneu- monie (mit negativen radiologischen Be- funden zwischen den Episoden) und
b) kulturellen Nachweis (oder andere erregerspezifische diagnostische Metho- den) von Erregern, die typischerweise Pneumonien verursachen (andere als Pneumocystis carinii oder Mycobacterium tuberculosis) aus aussagekräftigem Un- tersuchungsmaterial
Fälle, bei denen kein spezifischer Erre- ger für eine der Episoden nachgewiesen wurde, werden auf der Basis einer Ver- dachtsdiagnose einer Pneumonie als AIDS-Patient eingeordnet
Deutsches Ärzteblatt 90,
Heft 34/35, 30. August 1993 (43)
A1-2255a) neu aufgetretene retrosternale Schmerzen beim Schlucken
und
b) orale Candidiasis (ausgedehnte Be- läge auf gerötetem Grund oder mikro- skopischer Nachweis von Pilzmyzelen im Abstrich)
Candidiasis des Ösophagus
charakteristisches Bild erythematöser oder violetter plaqueartiger Verände- rungen auf Haut oder Schleimhaut Zur Beachtung: Die Verdachts-Diagno- se eines Kaposi-Sarkoms sollte nur von mit dieser Krankheit vertrauten Ärzten gestellt werden.
Kaposi-Sarkom
Tabelle 3: Vorschläge für die Diagnostik AIDS-definierender Erkrankungen
bei unvollständigen oder nicht eindeutigen Befunden oder Untersuchungsergebnissen
Krankheit Diagnostische Kriterien
Zytomegalie-Virus bei wiederholter Augenspiegelung typi- (CMV)-Retinitis sche ophthalmoskopische Befunde über
Monate fortschreitend:
z. B. scharf abgegrenzte weiße Flecken auf der Retina, deren zentrifugale Aus- breitung den Blutgefäßen folgt und oft mit retinaler Vaskulitis, Hämorrhagien und Nekrose einhergeht. Nach Abklin- gen der akuten Erkrankung bleiben Narben auf der Retina und Atrophie mit Fleckbildung auf dem retinalen Pig- mentepithel zurück.
Mykobakteriose mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen in einer Stuhlprobe oder in normalerweise sterilen Körperflüssig- keiten oder aus Gewebe, das nicht aus der Lunge, der Haut, den zervikalen oder hilären Lymphknoten stammt
Pneumocystis carinii a) anamnestisch erhobene Belastungs- Pneumonie Dyspnoe oder neu aufgetretener nicht-
Krankheit Diagnostische Kriterien
produktiver Husten (innerhalb der letz- ten 3 Monate)
und
b) röntgenologischer Nachweis diffuser, bilateraler interstitieller Infiltrate oder galliumszintigraphischer Nachweis einer
--diffusen bilateralen Lungenerkrankung und
c) ein arterieller PO, von weniger als 70 mmHg oder eine niedrige relative respi- ratorische Diffusionskapazität (unter- 80
% des erwarteten Wertes) oder eine Er- höhung des alveolär-arteriellen Sauer- stoffpartialdruckes
und
d) kein Hinweis auf eine bakterielle Pneumonie
Pneumonien, wiederholte (mehr als 1 Erkrankung in wiederholt den letzten 12 Monaten) akute Pneumo- nien, nachgewiesen auf der Basis typi- scher neu aufgetretener klinischer oder röntgenologischer Befunde
Toxoplasmose des a) neu aufgetretene fokale neuropatho- Gehirns logische Befunde wie bei intrakraniellen Krankheitsprozessen oder eine Bewußt- seinstrübung
und
b) durch Computer- oder Kernspinto- mographie nachweisbare hyperdense Be- zirke oder der röntgenologische Nach- weis von Kontrastmittelanreicherung und
c) Antikörper gegen Toxoplasmose oder Besserung unter Toxoplasmose- spezifischer Therapie
MEDIZIN KURZBERICHT / FÜR SIE REFERIERT
Captopril und
Enalapril: Einfluß auf Lebensqualität
In einer Multicenter-Studie soll- te der Einfluß der Medikation mit Captopril oder Enalapril auf die Le- bensqualität männlicher Hypertoni- ker untersucht werden.
Während eines wash-out-Zeit- raumes von vier Wochen erhielten al- le Teilnehmer Plazebos, danach wur- den 379 Männer mit leichter bis mit- telschwerer Hypertonie randomisiert mit Captopril oder Enalapril über ei- nen Zeitraum von 24 Wochen behan- delt. Blutdruck, Lebensqualität und Ereignisse im Leben wurden über- wacht. Unterschiede zwischen den Behandlungen wurden durch Ge- wichtung der Lebensqualitätswerte an objektiven Ereignissen im Leben,
wie Arbeitsplatzverlust oder
Tod ei- nesAngehörigen, bewertet.
Im Laufe des Behandlungszeit- raumes wurden keine Unterschiede bei Blutdruck, Häufigkeit des Rück- tritts eines Patienten von der Studie oder wesentliche Nebenwirkungen.
gefunden. Patienten mit einer Cap- topril-Gabe zeigten häufiger günstige Veränderungen hinsichtlich Gesamt- lebensqualität, subjektiver Gesund- heit, Vitalität, Gesundheitsstatus, Schlafstörungen und emotionaler Steuerung. Die Veränderungen vari- ierten jedoch gemäß der Lebensqua- lität zu Studienbeginn; Patienten mit niedriger Lebensqualität zu Beginn blieben stabil oder verbesserten sich bei beiden Medikamenten, während jene Patienten mit höherer Lebens-
qualität mit Captopril stabil blieben, jedoch mit Enalapril eine Ver-
schlechterung erfuhren. Die Lebens- qualitäts-Skalen korrelierten .mit Er-
eignissen im Leben und Symptombe- schwerden, und die Gewichtungs- Analyse wies darauf hin, daß die Un- terschiede zwischen den Behandlun- gen klinisch bedeutsam waren.
Die Autoren kommen zu der Schlußfolgerung, daß die ACE-Hem- mer, die sich klinisch nicht unter- scheiden, eine unterschiedliche Wir- kung auf die Lebensqualität zeigen.
Die Gewichtung an Ereignissen im Leben wiesen darauf hin, daß medi- kamenteninduzierte Veränderungen der Lebensqualität erheblich und die unterschiedlichen Wirkungen dieser beiden Medikamente klinisch be- deutsam sein können. ing
Testa, M. A. et al.: Quality of Life and Antihypertensive Therapy in Men, N.
Engl. Journ. Med. 328, (1993) 907-913.
Dr. Marcia A. Testa, Department of Biostatistics, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Ave., Boston, MA 02115, U.S.A.
Al-2256 (44) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 34/35, 30. August 1993
