DAS EDITORIAL
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Alternativen
zur medikamentösen
Berndt Ludentz Arrhythmiebehandlung
Interventionelle
Therapieverfahren
li
erzrhythmusstörungen stellen keine ei- gene Erkrankung dar, sondern sind kli- nisches Zeichen oder Komplikation ei- nes zugrundeliegenden Herzleidens.Behandlungsbedürftig sind solche Arrhythmien, die die Lebenserwartung beeinträchtigen und/oder zu deutlichen Beschwerden führen, wie Herzinsuf- fizienz, Angina pectoris, Schwindel, Schock oder Synkope. — Zur prognostischen Beurteilung wird nicht mehr nur die Morphologie des Elektrokar- diogramms herangezogen, sondern auch Grund- leiden (zum Beispiel koronare Herzkrankheit [KHK], Kardiomyopathie), linksventrikuläre Aus- wurffraktion, vorbestehende Rhythmusstörungen und gegebenenfalls der Nachweis von Spätpotenti- alen.
Für die Behandlung der Herzrhythmusstörun- gen steht natürgemäß die Kausaltherapie an erster Stelle, zum Beispiel Behandlung einer KHK, The- rapie einer Myokarditis, Beseitigung einer Glyko- sidintoxikation oder Elektrolytstörung, Normali- sierung einer Hyperthyreose oder Revision eines defekten Herzschrittmachers. Unter den sympto- matischen Maßnahmen kommt der medikamentö- sen Therapie besondere Bedeutung zu. Die ent- sprechenden Arzneimittel sind heute zwar vielfäl- tiger und effektiver, aber auch nebenwirkungsbe- lasteter und komplizierter zu handhaben als noch vor wenigen Jahren. So wird die Pharmakothera- pie von Herzrhythmusstörungen insgesamt zuneh- mend kritischer gesehen. In der Fachliteratur und auf Kongressen meint man sogar, eine gewisse Verdrossenheit gegenüber der medikamentösen Arrhythmiebehandlung zu spüren — in vermeintli- chem Gegensatz zu den klinischen und prakti- schen Notwendigkeiten aus der Sicht der i'Sirzte- schaft und der Patienten. Die vieldiskutierte CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression A-2554 (34) Dt. Ärztebl. 88, Heft 30, 25. Juli 1991
Trial) ist sicherlich nur ein Grund für die große Zurückhaltung, der die differenten Antiarrhythmi- ka heute begegnen (2, 9). — Angesichts dieser Sachlage, und der zum Teil erheblichen Nebenwir- kungen der Antiarrhythmika, haben neuerdings nichtmedikamentöse, das heißt interventionelle elektrische und operative Behandlungsmöglichkei- ten erheblich an Bedeutung gewonnen.
Es kommt hinzu, daß trotz der Vielzahl verfüg- barer antiarrhythmischer Substanzen und des er- weiterten Kenntnisstandes über den Wirkungsme- chanismus dieser Pharmaka etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten mit ventrikulären Tachyarrhythmien pharmakologisch nicht befriedigend eingestellt werden können und anderer Therapiemaßnahmen bedürfen. Bei den Alternativen zur medikamentö- sen Arrhythmiebehandlung handelt es sich um an- titachykarde und antibradykarde Schrittmacher, implantierbare Elektroschocksysteme (Cardio- verter/Defibrillator), Elektrodenkathetertechni- ken (Ablation, Fulguration), rhythmuschirurgische Maßnahmen und Laseranwendung. In speziellen Fällen kann auch eine orthotope Herztransplanta- tion aus antiarrhythmischer Indikation in Frage kommen.
Im kritischen Vergleich des therapeutischen Arsenals ist folgendes zu beachten:
• Eine kurative antiarrhythmische Therapie ist nur durch Kardiochirurgie und Ablation zu errei- chen, nicht aber durch Antiarrhythmika oder im- plantierbare Schrittmachersysteme.
• Ein spezialisiertes Zentrum ist für die differen- zierte antiarrhythmische Behandlung (vor allem bei ventrikulären Tachyarrhythmien) meist erfor- derlich.
• Eine befriedigende Langzeitwirkung ist mit me- dikamentösen und herzchirurgischen Maßnahmen sowie antitachykarden Systemen zu erreichen. >
• Über längerfristige Effekte mit Ablationstech- niken liegen noch keine gesicherten Erkenntnisse vor.
• Die Nebenwirkungen einer Arrhythmiebe- handlung sind nicht unerheblich. Pharmaka sind durch zahlreiche unerwünschte kardiale und extra- kardiale Wirkungen belastet. Negative Inotropie und Arrhythmieverstärkung sind die wichtigsten Nebenwirkungen am Herzen.
• Die antiarrhythmische Kardiochirurgie geht noch immer mit einer signifikanten Operationsle- talität einher (etwa 10 Prozent bei Operationen ventrikulärer Tachyarrhythmien).
• Bei der Katheterablation ist mit einer myokar- dialen Schädigung zu rechnen; bei antitachykar- den Schrittmachern, namentlich implantierbaren Defibrillatoren, kann es unter anderem zu psychi- schen Belastungen des Patienten kommen.
• Schließlich sollten die Kosten bedacht werden, die bei der pharmakologischen Therapie relativ niedrig liegen, bei der Ablation als mäßiggradig einzustufen sind, bei implantierbaren Defibrillato- ren mit ca. 35 000 DM und antitachykarden Schrittmachern mit etwa 15 000 DM relativ hoch liegen und bei kardiochirurgischen Verfahren na- turgemäß am höchsten einzuschätzen sind (3, 10).
Kostenangaben werden aber dadurch relativiert, daß das medizinisch Notwendige auch ökonomisch verfügbar bleiben muß.
Wenn auch die medikamentöse antiarrhythmi- sche Therapie unter praktisch-klinischen Aspek- ten an erster Stelle steht, nicht zuletzt wegen der sofortigen Verfügbarkeit, besonders in der Not- fallbehandlung, haben sich inzwischen doch wich- tige Indikationsänderungen und neue Anwen- dungsbereiche in der Arrhythmiebehandlung erge- ben. Eine Expertentagung zur interventionellen Elektrophysiologie bei der Behandlung kardialer Rhythmusstörungen (September 1990, Bonn) ließ dazu folgende Entwicklung erkennen:
• Bei medikamentös therapierefraktärem Präex- zitations-(WPW)-Syndrom wird heute der transve- nösen Katheterablation und der antitachykarden Kardiochirurgie der Vorzug vor der Schrittma- cherbehandlung gegeben.
• Die Bedeutung der antitachykarden Stimulati- on als symptomatische Maßnahme ist — insbeson- dere bei Kammerrhythmusstörungen — rückläufig.
• Bei malignen, therapieresistenten Kammer- arrhythmien ist als nicht pharmakologische thera- peutische Alternative oft ein gezielter kardiochir- urgischer Eingriff in Erwägung zu ziehen. Dieser setzt eine exakte Ursprungslokalisation der Rhyth- musstörung durch eine invasive elektrophysiologi- sehe Untersuchung prä- oder intraoperativ voraus
(6). Kann der Ursprung der Rhythmusstörung nicht lokalisiert werden oder erscheint ein herz- chirurgischer Eingriff (mit Anschluß an die Herz- Lungen-Maschine) nicht möglich oder zu risiko- reich, so können die Katheterablation — auch not- fallmäßig — oder die Implantation eines Cardiover- ter/Defibrillators mit dem Ziel der Verminderung von plötzlichem Herztod und Gesamtmortalität angeboten werden (1, 5). Die ersten Erfahrungen mit diesen Systemen über fünf Jahre sind durchaus ermutigend (11).
• Der implantierbare Cardioverter/Defibrillator sollte bei rezidivierendem Kammerflattern oder -flimmern einer chronischen Amiodaron-Therapie vorgezogen werden.
• Implantierbare Defibrillatoren ohne gleichzei- tige Schrittmacherfunktion sollten in Zukunft nicht mehr verwendet werden. Als präoperative Untersuchungsverfahren erscheinen 24-Stunden-1 Holter-EKG, elektrophysiologische Untersuchung mit intrakardialer Stimulation und Ableitung so- wie Angiographie notwendig. Fakultativ kommen Szintigraphie, Computer-Tomographie und Ma- • gnetresonanz-Tomographie in Frage. Aufgrund des relativ kleinen Krankengutes und des hohen technisch-operativen, personellen und materiellen Aufwandes werden implantierbare Cardioverter/
Defibrillatoren allerdings wohl zunächst keine be- deutende gesundheitspolitische Rolle spielen.
Die Arbeitsgemeinschaft „Herzrhythmusstö- rungen" der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung definiert die gesicherten Indi- kationen für die Implantation eines Cardioverter/
Defibrillators wie folgt:
Anhaltende ventrikuläre Tachykardien, die hämodynamisch wirksam sind, oder primäres Kammerflimmern, wenn die Rhythmusstörung 1. einmalig oder rezidivierend aufgetreten ist und mittels elektrophysiologischer Untersuchung indu- zierbar ist,
2. rezidivierend aufgetreten ist und in der elektro- physiologischen Untersuchung nicht induzierbar ist.
3. einmalig aufgetreten ist, nicht elektrophysiolo- gisch induzierbar ist, andererseits die Pumpfunkti- on des Herzens deutlich eingeschränkt ist (bei Er- krankung des linken Ventrikels: Auswurffraktion
< 40 Prozent) (8).
• Komplexe ventrikuläre Arrhythmien (Paare, Salven) werden als unabhängiger prognostischer Indikator für den plötzlichen Herztod bei korona- rer Herzkrankheit, dilatativer und hypertropher Kardiomyopathie angesehen und müssen entspre- chend behandelt werden.
• Naturgemäß müssen Institutionen, die die er- Dt. Ärztebl. 88, Heft 30, 25. Juli 1991 (37) A-2557
weiterten modernen antiarrhythmischen Möglich- keiten wie antitachykarde Schrittmacher, implan- tierbare Cardioverter/Defibrillatoren, Katheterab- lation (Fulguration) und antiarrhythmische Kar- diochirurgie wahrnehmen, entsprechend erfahren und ausgerüstet sein; elektrophysiologisches und allgemeines Herzkatheterlabor müssen ebenso vorgehalten werden wie die Möglichkeit zur offe- nen Herzchirurgie.
Der Einsatz aufwendiger und kostenintensiver nichtpharmakologischer Alternativen gründet sich auf die Vorstellung, daß der plötzliche Herztod ein grundsätzlich überbrückbarer und prophylak- tisch beeinflußbarer „elektrischer Unfall" des Her- zens und nicht Endstadium des Organversagens ist. Davon unabhängig wird jedoch die Langzeit- prognose des Patienten durch die Progredienz der kardialen Grunderkrankung bestimmt, die durch die genannten (symptomatischen) Maßnahmen nicht beeinflußt wird. Der Einsatz dieser Möglich- keiten muß daher auf den individuellen Krank- heitsfall bezogen unter kritischer Abwägung von Nutzen und Risiko vorgenommen werden. Dar- über hinaus bleibt die endgültige Beurteilung der alternativen nichtpharmakologischen Verfahren bei malignen Herzrhythmusstörungen weiteren kontrollierten prospektiven Studien vorbehalten.
Letztlich handelt es sich bei der Therapie ei- ner symptomatischen Arrhythmie um eine kom- plexe Entscheidungsfindung, in die Grund- und Begleiterkrankungen, individuelle Reaktionslage, Häufigkeit und Frequenz der Rhythmusstörungen.
eingehen (7). Die Therapiebedürftigkeit aus hä- modynamischer Sicht wird determiniert durch die Abwägung von Prognose, Risiko und Nebenwir- kungen der Behandlung, nicht zuletzt aber auch durch den Anspruch des Patienten und Erfahrung des Therapeuten. Angesprochen sind hier neben den etwa 1000 Kardiologen vor allem die 23 000 Gebietsärzte für Innere Medizin.
Zusammenfassung
Arrhythmien, die aufgrund ihrer hämodynami- schen Auswirkung potentiell lebensbedrohlich sind und sich als medikamentös therapiefraktär er- weisen, werden als maligne Herzrhythmusstörun- gen bezeichnet. Die Möglichkeiten zu ihrer Be- handlung sind heute vielfältiger und effektiver, aber auch komplizierter als noch vor wenigen Jah- ren. Dies gilt gleichermaßen für die Indikation zur Therapie allgemein wie für den Entschluß zu einer bestimmten therapeutischen Maßnahme und die Kontrolle der antiarrhythmischen Behandlung selbst.
Trotz der Vielzahl verfügbarer Antiarrhythmi- ka und der modernen Erkenntnisse über Pharma- kologie, Pharmakokinetik und Pharmakodynamik können etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten mit (ventrikulären) Tachyarrhythmien medikamentös nicht befriedigend eingestellt werden. Nichtphar- makologische Behandlungsmöglichkeiten bezie- hen sich auf antitachykarde Schrittmachersysteme einschließlich intrathorakaler oder intrakardialer Cardioverter/Defibrillatoren sowie auf die Kathe- terablation oder Fulguration. Eine wesentliche therapeutische Alternative stellt die antiarrhyth- mische Herzchirurgie bis hin zur orthotopen Herz- transplantation dar. Als neue Entwicklungen sind der sogenannte automatische implantierbare phar- makologische Defibrillator zu nennen, der eine Kombination von Elektro- und Pharmakotherapie darstellt, sowie die Laser-Anwendung, die sich ebenfalls noch im experimentellen Stadium befin- det.
Literatur
1. Borggrefe, M., Th. Budde, A. Martinez-Rubio, C. Hief, G. Breit- hardt: Katheterablation ventrikulärer Tachykardien. In: Schlepper M. (Hrsg.) Neue und alte Behandlungsmöglichkeiten bei Herzrhyth- musstörungen. Schattauer, Stuttgart (1988)
2. Lüderitz, B.: Arrhythmieverstärkung durch Antiarrhythmika. Dt.
Ärztebl. 87, A-2160 (1990)
3. Lüderitz, B., M. Manz: Nichtpharmakologische Therapie maligner Herzrhythmusstörungen. Internist 31:648, 1990
4. Lüderitz, B., S. Saksena: Interventional Electrophysiology. Futura Publishing Co. Mt. Kisco, New York (1991)
5. Mirowski, M., P. R. Reid, M. M. Mower, L. Watkins, V. L. Gott, J. F.
Schauble, A. Langer, M. S. Heilman, S. A. Kolenik, R. D. Fischell, M. L. Weisfeld: Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N. Engl.
J. Med. 303:322 (1980)
6. Ostermeyer, J., M. Borggrefe, G. Breithardt, E. 1-1. Blackstone, W.
Bircks: Chirurgische Verfahren zur Behandlung tachykarder ventri- kulärer Rhythmusstörungen. In: Schlepper M. (Hrsg.) Neue und alte Behandlungsmöglichkeiten bei Herzrhythmusstörungen. Schattauer, Stuttgart (1989)
7. Steinbeck, G.: Therapiebedürftige Herzrhythmusstörungen aus hä- modynamischer Sicht. In: Lüderitz, B. (Hrsg.), Arrhythmiebehand- lung und Hämodynamik. Springer, Berlin Heidelberg New York To- kyo (1990)
8. Steinbeck, G., T. Meinertz, D. Andresen, M. Borggrefe, J. Brach- mann, B. D. Gonska, H. Klein, K. H. Kuck, M. Manz: Empfehlungen zur Implantation von Defibrillatoren, herausgegeben von der Ar- beitsgruppe „Herzrhythmusstörungen" der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung (in Vorbereitung).
9. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators:
Preliminary report: Effect of encainide and flecainide an mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial in- farction. N. Engl. J. Med. 321:406 (1989)
10. Wellens, H. J. J., P. Brugada: Treatment of cardiac arrhythmias:
When, how and where? JACC 14: 1417 (1989)
11. Winkle, R. A., R. H. Mead, M. A. Ruder, V. A. Gaudiani, N. A.
Smith, W. S. Buch, P. Schmidt, T. Shipman: Long-term outcome with the automatic implantable cardioverter-defibrillator. JACC 13:1353 (1989)
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Berndt Lüderitz Medizinische Universitäts-Klinik Innere Medizin — Kardiologie
Sigmund Freud-Straße 25, W-5300 Bonn 1
A-2558 (38) Dt. Ärztebl. 88, Heft 30, 25. Juli 1991
