UNDESVEREINIGUN
Gemeinsame Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Anwendung des Gesundheitsstrukturgesetzes
Ausgleich bei
Budgetüberschreitung
Während grundsätzlich von einheit- lichen regionalen Budgets für Arznei-, Verband- und Heilmittel auszugehen ist, gibt es im Jahr 1993 für den Teilbe- reich „Arznei- und Verbandmittel" ein Bundesbudget in Höhe von 24,118 Mil- liarden DM. Dies hat zur Folge, daß ei- ne Ausgleichspflicht von Kassenärztli- chen Vereinigungen, die ihre regiona- len Budgets für diesen Teilbereich in
I. Die nachstehenden Empfehlun- gen sollen dazu dienen,
• Auslegungsfragen, die bereits jetzt bezogen auf einzelne Vorschriften des neuen Rechtes entstanden sind, möglichst im Vorfeld der Rechtsan- wendung gemeinsam für alle Beteilig- ten zu klären,
• eine einheitliche Vertragspraxis in der Anwendung des neuen Rechtes durch die Vertragspartner auf Bundes- und Landesebene zu gewährleisten,
• Unsicherheiten, die sich aus der kurzfristigen Anwendung neuer Rechtsvorschriften für Krankenkassen, Versicherte, Kassenärztliche Vereini- gungen und Ärzte ergeben, durch früh- zeitige Information zu vermeiden und
• rechtzeitig vor der Anwendung neuer Rechtsvorschriften Informatio- nen für die Betroffenen zu ermögli- chen.
Die Spitzenverbände der Kranken- kassen und die Kassenärztliche Bun- desvereinigung bekräftigen ihren Wil- len, die sich aus dem neuen Recht er- gebenden grundsätzlichen Probleme der künftigen inhaltlichen Ausgestal- tung der vertragsärztlichen Versorgung soweit als möglich einvernehmlich zu lösen. Dabei müssen alle Anstrengun- gen unternommen werden, trotz der gesetzlich angeordneten stringenten Ausgabenbudgetierung
• die Qualität der vertragsärztli- chen Versorgung zu erhalten,
• die Versicherten und die Ver- tragsärzte über die Notwendigkeit sparsamer Inanspruchnahme und wirt- schaftlicher Verordnung von Kranken- kassenleistungen sachgerecht zu infor- mieren und entsprechend zu motivie- ren,
1993 überschreiten, überhaupt nur dann gegeben ist, wenn auch das Bun- desbudget überschritten worden ist.
Die Frage, inwieweit mögliche Über- schreitungsbeträge mit der Gesamtver- gütung einer Kassenärztlichen Vereini- gung zu verrechnen oder von einzelnen Vertragsärzten auszugleichen sind, wird in der vorliegenden Vereinbarung nicht berührt. Dieses Problem muß auf der Ebene der jeweiligen Kassenärztli- chen Vereinigung gelöst werden. ❑
• die bisher gemeinsam vertrete- nen strukturellen Ziele des Ausbaus präventiver Leistungen, der Stärkung der hausärztlichen Versorgung bei Er- haltung der Qualität der fachärztlichen Versorgung, der Förderung des ambu- lanten Operierens, der bedarfsgerech- ten Weiterentwicklung des Einheitli- chen Bewertungsmaßstabes für ver- tragsärztliche Leistungen nicht aus dem Auge zu verlieren, sondern, soweit dies die gesetzlichen Vorschriften zu- lassen, weiterzuverfolgen und
• die Verzahnung zwischen ambu- lanter und stationärer Versorgung un- ter Wahrung der differenzierten Auf- gabenstellung so zu gestalten, daß un- nötige Krankenhausbehandlungen ver- mieden werden.
Verwerfungen in der vertragsärztli- chen Versorgung und unter den ver- schiedenen Versorgungsbereichen der gesetzlichen Krankenversicherung durch die streng voneinander abge- grenzten Budgets nahezu aller Ausga- benbereiche müssen soweit als möglich vermieden werden und dürfen sich ins- besondere nicht zu Lasten einer be- darfsgerechten Versorgung der Versi- cherten auswirken.
II. Auf der vorstehenden Grundlage werden zu den die vertragsärztliche Versorgung betreffenden Einzelvor-
schriften des Gesundheitsstrukturge- setzes 1993 folgende gemeinsame An- wendungsempfehlungen gegeben:
1. Änderungen im Leistungsrecht Abgabe von Heilmitteln in der Arzt- praxis (Art. 1 Nr. 19 (§ 32 Abs. 2 SGB V)) Die neugeregelte Zuzahlung des Versicherten für die Inanspruchnahme
von Massagen, Bädern und Kranken- gymnastik als Bestandteil der ärztli- chen Behandlung ist auf der Grundlage von § 32 Abs. 2 Satz 5 SGB V erst dann durchführbar, wenn dem Vertragsarzt über die Kassenärztliche Vereinigung durch die Krankenkassen die anzuwen- denden Preise mitgeteilt worden sind.
Dies sollte bis zum 1. 2. 1993 gewähr- leistet werden.
Vorbehaltlich abweichender Rege- lungen auf Ebene der Kassenärztlichen Vereinigung wird folgende Verwal- tungserleichterung empfohlen: Den Vertragsärzten wird ein einheitlich für alle Kassenarten im Bereich des Ver- tragsarztsitzes geltender Preis für die betreffenden Heilmittel mitgeteilt; die Verrechnung der vom Versicherten ge- leisteten Zuzahlung mit dem Vergü- tungsanspruch des Arztes erfolgt in analoger Anwendung des § 43 b SGB V aus Gründen der Verwaltungsver- einfachung in der Weise, daß durch vertragliche Vereinbarung im Bundes- mantelvertrag 10 Prozent der Punkt- zahlen des EBM für die entsprechen- den vertragsärztlichen Leistungen vor der Honorarverteilung an den Arzt in Abzug gebracht und den Krankenkas- sen gutgeschrieben werden.
2. Sicherstellung der vertragsärztli- chen Versorgung
2.1 Gliederung in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung (Art.
1 Nr. 33 (§ 73 SGB V))
Die Partner dieser Empfehlung ge- hen gemeinsam davon aus, daß sich die Auswirkung dieser Gliederung auf die berufliche Tätigkeit der Arzte für All- gemeinmedizin, Arzte ohne Gebietsbe- zeichnung, Kinderärzte und Interni- sten ohne Teilgebietsbezeichnung erst nach Abschluß der vertraglichen Ver- einbarungen gem. § 73 Abs. 1 c sowie nach Beschlußfassung des Bewertungs- ausschusses über die Einführung einer hausärztlichen Grundvergütung sowie weiterer nur vom Hausarzt abrechen- barer Leistungen absehen läßt. Vorher kann von Internisten und Kinderärzten eine Wahlentscheidung nach § 73 Abs.
1 a Satz 2 auch bei Neuzulassungen ab 1. Januar 1993 nicht abverlangt wer- den. Die Partner dieser Empfehlung treffen daher als Vertragspartner nach
§ 73 Abs. 1 c Satz 2 mit Wirkung zum 1.
Januar 1993 folgende vertragliche Re- gelung:
„Kinderärzte und Internisten ohne Teilgebietsbezeichnung, die ihre Zulas- sung nach dem 1. Januar 1993 erhalten, können bis zum Ablauf desjenigen Quar- tales sowohl an der hausärztlichen als auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, zu dem sie mit einer Fristset- zung von mindestens einem Quartal unter Bekanntgabe der vertraglichen Regelun-
Dt. Ärztebl. 90, Heft 15, 16. April 1993 (63) A1-1131
gen nach § 73 Abs. 1 c und der Abrech- nungspositionen des einheitlichen Bewer- tungsmaßstabes nach § 87 Abs. 2 a Sätze 3 und 4 durch den Zulassungsausschuß zur Wahlentscheidung nach § 73 Abs. 1 a Satz 2 aufgefordert werden."
2.2 Richtgrößenvereinbarungen (Art. 1 Nr. 40, 56 (§ 84 Abs. 3, § 106 Abs. 5 a SGB V))
Die Partner dieser Empfehlung streben an, daß auf der Grundlage von
§ 84 Abs. 4 SGB V für das Jahr 1993 auf Bundesebene eine Vereinbarung zur Bildung regionaler Richtgrößen ge- troffen wird, um damit die Aussetzung der Budgets für Arznei-, Verband- und Heilmittel ab 1994 zu ermöglichen.
Es wird davon ausgegangen, daß zur Zeit die Bildung indikationsbezogener oder auf Arzneimittelgruppen bezoge- ner Richtgrößen nicht im gesamten Bundesgebiet möglich ist und daher als Grundlage der Bildung von Richtgrö- ßen für Arzneimittel auf das Arznei- mittelbudget des Jahres 1993, aufge- gliedert nach Arztgruppen und umge- rechnet auf den Behandlungsfall, ge- wichtet nach Allgemeinversicherten und Rentnern, abzustellen ist. Die Richtgrößenvereinbarung soll zum.
1. 7. 1993 in Kraft treten und für die er- sten beiden Quartale 1993 zunächst zur Beratung der Ärzte angewandt werden.
Die Partner dieser Empfehlung werden gemeinsam darauf hinwirken, daß durch die Auswahlkriterien für die Einleitung von Prüfverfahren auf der Grundlage von Richtgrößenüberschrei- tungen die Berücksichtigung von Pra- xisbesonderheiten zum frühestmögli- chen Zeitpunkt gewährleistet wird.
Im Rahmen der bundeseinheitlich festzulegenden Kriterien für die Richt- größenbildung ist regionalen Beson- derheiten bei der beabsichtigten Ver- einbarung von Richtgrößen auf KV- Ebene Rechnung zu tragen. Soweit die Bildung indikationsbezogener oder arzneimittelgruppenbezogener Richt- größen bereits für das Jahr 1993 verein- bart wird, findet die angestrebte Bun- desvereinbarung zur Bildung regiona- ler Richtgrößen keine Anwendung.
2.3 Ausgabenbudgetierung für die ambulante ärztliche Versorgung (Art. 1 Nr. 41 neu (§ 85 Abs. 3 a—c))
Die Partner dieser Empfehlung ge- hen davon aus, daß die Partner der Ge- samtverträge bei der Berechnung der Ausgangsbeträge für die Budgetierun- gen die im Jahre 1992 neu vereinbarten Leistungen der Methadon-Substitution und der Abgabe schriftlicher „Stellung- nahmen auf Verlangen der Kranken- kassen" sowie die neu eingeführten Impfleistungen angemessen *) berück- sichtigen.
Soweit § 85 Abs. 3 a Sätze 6 und 7 für ambulante Operationen und prä-
ventive Leistungen zusätzliche Erhö- hungen der Ausgabenbudgetierung vorsehen und § 85 Abs. 4 a Satz 3 im Rahmen der Honorarverteilung eine ausschließliche Zuordnung dieser zu- sätzlichen Vergütung zu den entspre- chenden Leistungen vorschreibt, emp- fehlen die Partner dieser Empfehlung die Bildung getrennter Teilbudgets un- ter Einbeziehung der betreffenden Lei- stungen des EBM.
Für Poliklinikpauschalen und Insti- tutsvergütungen, die nach § 120 Abs. 1 ausdrücklich als Bestandteil der Ge- samtvergütung nach den für Kassen- ärzte geltenden Vergütungsgrundsät- zen zu vergüten sind, wird der Ersatz der vereinbarten DM-Pauschalen durch Quotierungsregelungen empfoh- len, um eine Gleichbehandlung der an der vertragsärztlichen Versorgung teil- nehmenden Ärzte und Einrichtungen bei der Anwendung der Budgetie- rungsregelungen zu gewährleisten.
Entsprechendes gilt für psychiatrische Institutsambulanzen und sozialpädia- trische Zentren. In die Bildung der Ausgabenbudgets für die Gesamtver- gütung vertragsärztlicher Leistungen sind Kostenersatz (Formblatt 3 — Posi- tionen D-01-50-00, D-01-51-00, D- 01-89-00, D-04-90-00- D-18-50-00) und Wegegelder (Formblatt 3 — Positionen D-01-54-01, D-01-41-01, D-18-54-01, D-18-41-01) nicht einzubeziehen.
2.4 Ausgabenbudgetierung für Arz- nei-, Verband- und Heilmittel (§ 83 SGB V, Art. 29 GSG)
Die Partner dieser Empfehlung ei- nigen sich auf die in der Anlage beige- fügte Regelung.
3. Änderungen im Zulassungsrecht 3.1 Die Partner dieser Empfehlung gehen davon aus, daß sich die Verbän- de der Krankenkassen untereinander auf eine Neubesetzung der Zulassungs- instanzen auf der Grundlage der Neu- regelung des § 96 Abs. 2 SGB V über die Mitwirkung von Ersatzkassenver- tretern verständigen, um die ordnungs- gemäße Besetzung der Ausschüsse auch für die Zeit bis zur regulären Neuwahl zu gewährleisten.
*) Bei bundesweiter Betrachtung wird von den Partnern der Empfehlungsvereinbarung im Hinblick auf die entsprechende Korrektur des Ausgangsbudgets des Jahres 1991 der Kor- rekturfaktor 1,003 als angemessen angesehen.
Dieser Faktor setzt sich wie folgt zusammen:
• Abgabe schriftlicher Stellungnahmen auf Verlangen der Krankenkassen: 60 v. H.,
• neu eingefügte Impfleistungen (Pertus- sis-Impfung für Kleinkinder und Mumps-Ma- sern-Röteln-Impfung ab dem 6. Lebensjahr, einschließlich der Nachimpfungen der Schul- kinder): 30 v. H.,
• Leistungen im Rahmen der Methadon- Substitution: 10 v. H.
3.2 Die Partner dieser Empfehlung gehen davon aus, daß die Kassenzulas- sung von Krankenhäusern und Fach- ambulanzen eine Überprüfung und ge- gebenenfalls Aufhebung vergleichbarer Ermächtigungen von Krankenhausärz- ten auch vor dem Ablauf von Befristun- gen für entsprechende Ermächtigun- gen zur Folge haben muß.
3.3 Die Partner dieser Empfehlung gehen davon aus, daß am 1. 1. 1993 be- stehende unterschiedliche Ermächti- gungen zur Teilnahme an der kassen- ärztlichen und an der vertragsärztli- chen Versorgung bis zu einer Entschei- dung des Zulassungsausschusses insbe- sondere aufgrund einer Antragstellung bei Fristablauf einer dieser Ermächti- gungen fortgelten.
4. Anwendung des ICD-Schlüssels Die Partner dieser Empfehlung ge- hen davon aus, daß die Verpflichtung des Vertragsarztes zur Anwendung des ICD-Schlüssels für die Angabe von Diagnosen erst nach Bekanntgabe im Bundesanzeiger und nach Ausstattung der Vertragsärzte mit einer auf die Be- lange der vertragsärztlichen Versor- gung ausgerichteten Ausgabe dieses ICD-Schlüssels in Kraft treten kann.
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung wird die von ihr beabsichtigte Er- stellung einer Text-Ausgabe des ICD- Schlüssels mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen abstimmen.
HI. Die Partner dieser Empfehlung werden die Auswirkungen des Gesund- heitsstrukturgesetzes 1993 auf die am- bulante vertragsärztliche Versorgung in regelmäßigen Abständen überprüfen und erforderlichenfalls geeignete Maß- nahmen zur Erreichung der einleitend gesetzten Ziele ergreifen oder vorschla- gen.
Bonn, Essen, Bergisch Gladbach, Kassel, Bochum, Hamburg, Siegburg, Köln, den 3. Februar 1993
AOK-Bundesverband Bundesverband der Betriebskrankenkassen
IKK-Bundesverband Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen
Bundesknappschaft See-Krankenkasse
Verband der Angestellten-Krankenkassen AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband
Kassenärztliche Bundesvereinigung
A1-1132 (64) Dt. Ärztebl. 90, Heft 15, 16. April 1993
