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Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie (Prof. Dr.med. Ch. Bruns) Universitätsklinik für Hämatologie und Onkologie (Prof. Dr. med. Th. Fischer) Universitätsklinik für Strahlentherapie (Prof. Dr. med. G. Gademann) Universitäts

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Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie (Prof. Dr.med. Ch. Bruns) Universitätsklinik für Hämatologie und Onkologie (Prof. Dr. med. Th. Fischer) Universitätsklinik für Strahlentherapie (Prof. Dr. med. G. Gademann)

Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin (Prof. Dr. med. J. Ricke) TUMORZENTRUM

Institut für Pathologie (Prof. Dr. med. A. Roessner) MAGDEBURG/SACHSEN-ANHALT E.V.

An:

Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

Tumorzentrum

Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg

Telefon: (0391) 67 15 955 Fax: (0391) 67 15 931

F A L L A N M E L D U N G

Zur Tumorkonferenz am ... möchten wir unsere(n) Patientin/Patienten

...

Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht (m/w)

mit der Diagnose (bitte mit ICD 10)

...ICD 10: ...vorstellen.

Anamnese:

Diagnostik (bisher):

Therapie (bisher):

Histologische Sicherung als

...

vom: ... durch: ...

Datum Path. Praxis/Institut

Mit der Vorstellung verbinden wir folgende Fragestellung:

Hiermit wird erklärt, dass die Einwilligungserklärung des Patienten, dass seine Kasuistik auf einer Tumorkonferenz am Universitätsklinikum Magdeburg diskutiert wird, vorliegt.

...

(Datum/Stempel/Dienstanschrift, Telefon und Unterschrift anmeldender Arzt)

Diese Fallvorstellung erfolgt durch

Frau/Herrn ... aus unserer Einrichtung.

Referenzen

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