as maximale Auflösungsver- mögen der Netzhaut ist auf die Makula, eine Fläche von etwa 1,5 mm2 beschränkt. Die zen- tralen zehn Grad des Gesichtsfeldes, die nur etwa zwei Prozent des ge- samten Gesichtsfeldes ausmachen, nehmen mehr als 50 Prozent der primären Sehrinde im Okzipitalhirn in Anspruch (16). Schon zwei Grad außerhalb der Sehachse ist das Auf- lösungsvermögen auf zehn Prozent abgefallen (7, 18). Gerade das hoch- auflösende Sehzentrum geht im Rah- men der altersabhängigen Makula- degeneration zugrunde (Abbildung 1a, b).
Der Untergang der Makula, be- deutet zum Beispiel im praktischen Alltag, dass diese Patienten auf der Straße nicht mehr grüßen können, weil sie Gesichter entweder gar nicht oder erst in unmittelbarer Nähe wie- dererkennen. Der Verlust der Lese- fähigkeit wird neben der Fahr-
untüchigkeit als die wesentlichste Beeinträchtigung erlebt. Viele dieser alten Menschen haben ihren Partner bereits verloren und sind nun zum Beispiel beim Lesen von Kontoaus- zügen und anderen alltäglichen Ver- richtungen auf fremde Hilfe ange- wiesen. Der schwer zu akzeptierende Verlust der selbstständigen Lebens- führung, und an Lebensqualität ganz allgemein, führt nicht selten zu Sui- zidgedanken.
Prävalenz
Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Im Durchschnitt zeigen be- reits 20 Prozent der Altersgruppe zwischen 65 bis 74 Jahren und 35 Prozent der 75- bis 84-Jährigen Frühformen der Erkrankung. Die Prävalenz der Erblindung im End- stadium (das heißt Zentralskotom mit Visus unter 1/50) beginnt bei ei- nem Prozent im Alter von 65 bis 74 Jahren und nimmt auf fünf Prozent der Personen im Alter zwischen 75 und 84 Jahren zu.
Risikofaktoren
Es werden sowohl exogene als auch genetische Faktoren verant- wortlich gemacht (4). Alter ist der einzige gesicherte Risikofaktor. Dar- über hinaus gibt es Hinweise, dass Arteriosklerose, Rauchen, Lichtex- position und geringe Serumkonzen- trationen von Betacarotinoiden ein erhöhtes Risiko von AMD nach sich ziehen. Obwohl in jedem alternden Auge vielfältige degenerative Verän- derungen entstehen, entwickelt den- noch nur ein Teil visusmindernde Läsionen. Individuelle Faktoren und genetische Prädisposition mögen zu- sätzlich eine Rolle spielen. Rassen mit dunkler Hautfarbe haben eine signifikant geringere Prävalenz von Endstadien der AMD.
Pathophysiologie
Die altersabhängige Makulade- generation (AMD) manifestiert sich im Bereich der Photorezeptoren, des retinalen Pigmentepithels (RPE),
Die altersabhängige Makuladegeneration
Bernd Kirchhof
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist in Deutschland wie in den anderen Industrieländern die häu- figste Erblindungsursache. Die Sehstörung beginnt jenseits des 50. Lebensjahres oft mit „Verzerrtsehen“ und schreitet fort zu einem undurchsichtigen Fleck am Ort der Fixation (Zentralskotom). Das periphere Gesichtsfeld und damit ein Teil der räumlichen Orientierung bleiben erhalten. Der Patient verliert unter anderem Lesefähigkeit und Fahr- tüchtigkeit. Die selbstständige Lebensführung wird oft schließlich unmöglich. Heute sind bereits 26 Prozent der Bevölkerung jenseits des 50. Lebensjahres von unter- schiedlichen Stadien der Erkrankung betroffen. Unter den
Spätstadien (Erblindung) leiden in Europa über 6,5 Millionen Men-
schen. Bisher steht keine wirksame Therapie zur Verfü- gung, weshalb die AMD ein immer dringlicheres medizini- sches und sozioökonomisches Problem darstellt. Für eine kleine Minderheit der Patienten gilt, dass Lichtchirurgie (Laserkoagulation) den Krankheitsprozess vorüberge- hend aufhalten kann. Weitere chirurgische Verfahren wer- den gegenwärtig erprobt.
Schlüsselwörter: Altersabhängige Makuladegeneration, Laserkoagulation, Makulatranslokation, Pigmentepithel- Translokation
ZUSAMMENFASSUNG
Age Related Macular Degeneration
Age related macular degeneration (AMD) is the leading cause of blindness in industrialized countries. It begins as meta- morphopsia and progresses to a dense central scotoma. Pe- ripheral visual field and ambulatory vision are affected to a lesser degree. Amongst others, patients loose the ability to read and drive. Often an independent life style is no longer possible.
Today, already 26 per cent of the population beyond 50 years of age show early signs of the disease. More than 6.5 million
people in Europe are legally blind from AMD. So far, no effective therapy is available. Therefore,
AMD is a growing medical and socio-economic problem. In a small minority of eyes lasercoagulation can transiently con- trol the progression of the disease. New treatment regimens are currently under investigation.
Key words: Age related macular degeneration, lasercoagu- lation, macula translocation, pigment epithelium transloca- tion
SUMMARY
D
Augenklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Bernd Kirchhof) der Rheinisch-Westfälischen Techni- schen Hochschule, Aachen
der Bruchschen Membran und der Aderhaut, und zwar isoliert am hin- teren Augenpol. Es ist weitestge- hend unklar, warum die pathologi- schen Prozesse speziell das um- schriebene Areal der Makula betref- fen. Folgende Unterschiede zwi- schen zentraler und peripherer Netz- haut könnten dabei eine Rolle spie- len:
❃Die Makula weist die größte Dichte an Sinneszellen (vor allem Zapfen) und den höchsten Energie- bedarf der Netzhaut auf.
❃Die RPE-Zellen unter der Makula sind einer höheren phagozy- tären Anforderung ausgesetzt, auf- grund des höheren Verhältnisses von Photorezeptoren pro RPE-Zelle.
❃Die Lichtexposition des hinte- ren Augenpols ist höher als in der Peripherie.
❃Der altersentsprechend an- steigende Lipidgehalt der Bruch- schen Membran ist am hinteren Pol höher als in der Peripherie.
Die postmitotische Pigment- epithelzelle phagozytiert lebensläng- lich eine Vielzahl von Membran- scheibchen, die von den Photore- zeptoraußensegmenten abgesondert werden. Dabei entsteht eine enorme Menge an lipidreichem Material, das im lysosomalen Stoffwechsel der RPE-Zellen abgebaut werden muss und dann entweder weiter verwertet wird oder nach basal, das heißt zur Bruchschen Membran hin ausge- schleust wird, zur Aderhaut diffun- diert und dort vom Blut abtranspor- tiert wird. Die RPE-Zelle stellt ne- ben anderen Funktionen einen im menschlichen Körper einzigartigen Makrophagen dar. Störungen in dem Gleichgewicht von Lipidanfall und -abbau führen zur Akkumulation lipidreicher Abbauprodukte in der Bruchschen Membran, aber auch in der RPE-Zelle selber. Die resultie- rende Verdickung der Bruchschen Membran behindert den Stoffaus- tausch zwischen Aderhaut und RPE und Photorezeptoren (Abbildung 2).
Die alterstypische Abnahme der Ge- samtzahl der RPE-Zellen verstärkt die metabolische Belastung der Ein- zelzelle. Die Funktionalität der RPE- Zelle nimmt ab bis hin zum Zelltod.
Nach gegenwärtigem Kenntnisstand führt erst die RPE-Insuffizienz am
hinteren Augenpol zur Degenerati- on des darüber liegenden neurona- len Gewebes der Makula. Allerdings gibt es neuerdings auch einen Hin- weis auf primär genetische Störun- gen im retinalen Gewebe (1). Die In- suffizienz der RPE-Zelle wird erkenn- bar an der erwähnten Lipofuszin- ansammlung in und unter der RPE- Zelle, in „Drusenbildung“ (lokali- sierte und flächige hyaline Ver- dickungen der Bruchschen Mem- bran), in chorioidaler Neovaskulari- sation unter die RPE-Zellschicht und/oder unter die Netzhaut, in Atrophie der RPE-Zellschicht und schließlich an der Degeneration des Photorezeptors.
Manifestationsformen
In der Frühphase sind im Maku- labereich meist nur Drusen und/oder irreguläre Hyper- und Hypopigmen- tierungen erkennbar, während im Spätstadium am häufigsten ein scharf begrenzter Untergang der RPE-Zell- schicht (80 Prozent der Augen, geo- graphische Atrophie) eintritt, oder seltener und vielfältiger chorioidale Neovaskularisationen, Abhebungen des RPE von der Bruchschen Mem- bran, und disziforme Narben ent- stehen (20 Prozent der Augen; Ab- bildungen 3 a-c). Das Spätstadium geht stets mit Visusverschlechte- rung einher. Das Risiko der Er- blindung für das zweite Auge beträgt pro Jahr mindestens sieben Pro- zent bei chorioidaler Neovaskulari- sation bis höchstens 50 Prozent bei Pigmentepithelabhebung mit RPE- Einriss.
Therapie
Laserkoagulation
Die herkömmliche Photokoagu- lation mit grünem oder rotem Laser- licht zielt auf die thermische De- struktion subretinaler Gefäßneubil- dungen (CNV) ab. Dabei muss in Kauf genommen werden, dass die Netzhaut mit koaguliert wird. Zwar ist die Laserkoagulation bisher die einzige statistisch gesicherte Be- handlungsmethode der neovaskulä-
ren AMD (Macular Photocoagulati- ons Study Group 1991). Leider sind aber nur sechs Prozent der Patienten aufgrund der Lage der CNV (extra- und juxtafoveal) für eine Laserbe- handlung geeignet (13). Die Hälfte dieser relativ kleinen Gruppe erlei- det innerhalb eines Jahres ein Rezi- div, dass heißt die Neovaskularisati- on bildet sich neu. Das Rezidiv ist dann meist keiner weiteren Licht- koagulation mehr zugänglich. Bei subfovealer Lage der CNV müsste
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
Abbildung 2: a) Zwei „Drusen“ (braun-rot) unter- schiedlicher Größe auf der Bruchschen Membran überzogen von retinalem Pigmentepithel. Die dar- überliegende Netzhaut ist entfernt worden; b) das korrespondierende klinische Bild zeigt perifoveale kalkspritzerartige Aufhellungen.
„Öl-Rot O“ x 400; von Prof. Dr. D. Pauleikhoff, Münster, mit freundlicher Genehmigung
a
b a
b
Abbildung 1: a) zentrale Metamorphopsie; b) Zen- tralskotom
man die Destruktion des fovealen Zentrums der Makula in Kauf neh- men. Dadurch würde der Visus defi- nitiv auf maximal 0,1 begrenzt (Ab- bildungen 4 a, b). Heute wird deshalb klar, dass die über lange Jahre in die Koagulationstherapie gesteckten Er- wartungen zur Behandlung der AMD leider nicht erfüllt werden konnten.
Gegenwärtig wird ein nicht ther- misch wirkender Laser in Verbin- dung mit systemisch appliziertem Photosensitiver (Benzoporphyrinde- rivat, photodynamische Therapie) erprobt (14). Dieser Zugang erlaubt
erstmals die Koagulation subfovea- ler Membranen unter Schonung der Makula. Der Farbstoff reichert sich kaum in den retinalen Gefäßen an, wohl aber im Endothel der Neovas- kularisation und zum geringeren Teil auch in den originären chorioidalen Gefäßen. Über einen Beobachtungs- zeitraum von einem Jahr profitieren 17 Prozent der ausgewählten Augen von der Behandlung. Allerdings gilt auch hier wieder, dass die Behand- lung nur für eine Minderheit, näm- lich die kleine Gruppe mit der Neo- vaskularisationskomplikation, sinn- voll ist. Die Behandlungsindikation ist für diese Auswahl allerdings be- sonders dringlich, weil der Sehverfall wesentlich rascher fortschreitet als bei der atrophischen Verlaufsform der AMD. Betrachtet man die Pa-
thogenese der altersabhängigen Ma- kuladegeneration unter der Hypo- these, dass sie eine progrediente Funktionsstörung im Niveau der RPE-Zellschicht darstellt, so bleibt es allerdings fraglich, ob langfristig die AMD mit einer Koagulati- onstherapie stabilisiert oder gebes- sert werden kann.
Bestrahlung
Das Konzept der Bestrahlung für die altersabhängige Makuladege- neration stützt sich auf die Erfah- rung, dass ionisierende Strahlen die Proliferation von Endothelzellen hemmen können (10). Aderhaut- hämangiome bilden sich zurück (2).
Obwohl Pilotstudien auch für die subretinale Neovaskularisation der
a
b
c
Abbildung 3: Erscheinungsformen der AMD; a) geo- graphische Atrophie (hellrosa Defekt) des retinalen Pigmentepithels am hinteren Augenpol. Die Fixation erfolgt auf dem Epithelrest, der halbinsel-förmig von nasal in die Atrophiezone hineinragt. Die zen- trale Sehschärfe beträgt deshalb noch 0,4; b) feuchte Makuladegeneration mit exsudativer Ab- hebung der Makula, submakulärer Neovaskularisa- tion, und kranzförmig angeordneten „harten Ex- sudaten", Visus 0,1; c) Spätstadium der feuchten Verlaufsform mit submakulärer Fibrose, Visus „Fin- gerzählen".
Abbildung 4: a) Fluoreszenzangiographische Darstellung einer juxtafovealen subretinalen Neovaskularisation in der Frühphase (links) und der Spätphase (rechts). Der Farbstoff (hellweiß) tritt in der Spätphase durch die poröse Wand der Gefäßneubildung in den Subretinalraum über, Visus 0,1; b) nach Laserkoagulation, links flu- oreszenzangiographische Darstellung, rechts simultane Indocyanin-Grün-Darstellung. Die zentrale Hypoflu- oreszenz besagt, dass die Perfusion in dem koagulierten Areal sowohl in der Gefäßneubildung, aber auch in der Aderhaut und der Netzhaut sistiert, Visus unverändert 0,1.
a
b
AMD eine Wirksamkeit suggerier- ten (6), haben randomisierte Unter- suchungen diese Hoffnung inzwi- schen wieder zunichte gemacht (9).
Neuere experimentelle Therapiekonzepte
Neuartige Therapieansätze kon- zentrieren sich auf den Ersatz des de- fekten RPE entweder durch Trans- plantation oder durch Verlagerung der Netzhaut. Wirksam scheint auch, zumindest im Frühstadium, eine Ver- besserung hämorheologischer Para- meter zu sein.
Die chirurgischen Verfahren ent- fernen die subfoveale Neovaskula- risation im Rahmen einer Vitrekto- mie und ersetzen den enstandenen RPE-Defekt durch Zellverpflanzung.
Die homologe RPE-Transplantation konnte nur im Tierversuch die Dege- neration der Netzhaut verhindern.
Die Patienten verlieren leider etwa drei Monate nach der Transplantation die zentrale Fixation unter dem Bild des chronischen Makulaödems (3).
Vermutlich liegt dem Therapieversa- gen eine protrahierte Abstoßungsre- aktion gegen das RPE zugrunde. Die Transplantation homologer Irispig- mentepithelzellen (IPE) unter die Makula umgeht die Abstoßungspro- blematik. IPE-Zellen sind im Rahmen einer Iridektomie leicht zugänglich.
Zahlreiche Vorversuche am Tier las- sen erhoffen, dass IPE das RPE erset- zen kann (15). Es bleibt dennoch her- auszufinden, ob die IPE-Translokati- on auch beim Menschen erfolgreich eingesetzt werden kann (Abbildung 5). Insbesondere ist offen, ob die al- tersveränderte und eventuell zusätz- lich chirurgisch lädierte Bruchsche Membran ihrer obligaten Basalmem- branfunktion bei der Anheftung der verpflanzten Zellen genügen wird.
Das defekte RPE lässt sich indi- rekt auch dadurch ersetzen, dass die Makula mit der gesamten Netzhaut auf noch intaktes RPE außerhalb des hinteren Augenpols verlagert wird (11). Dazu wird die Netzhaut vom darunter liegenden RPE abgelöst und um bis zu 45 Grad um den Sehnerven- kopf gedreht. Vorteil: Es gibt keine Abstoßungsreaktionen und die Ma- kula kommt außerhalb des hinteren Augenpols nicht nur auf intaktes
RPE, sondern auch auf intakte Bruch- sche Membran und intakte Aderhaut zu liegen (Abbildung 6 a, b). Nachtei- le sind der hohe operationstechnische Aufwand, Konfusion durch Bildver- kippung und das Risiko der Netz- hautablösung durch unerwünschte Narbenbildung (Proliferative Vitreo- retinopathie). Erste Ergebnisse an Pa- tienten sind ermutigend in dieser Richtung weiter zu gehen (8, 19).
Mit der Elimination hochmole- kularer Plasmaproteine und Lipopro- teine durch Membran-Differenzial- Filtration gelingt es die Fließeigen-
schaften des Blutes zu verbessern. In Frühstadien der AMD konnte die Vi- susprognose gegenüber einer Kon- trollgruppe signifikant verbessert werden. Der Effekt war noch 15 Mo- nate nach Beginn der Behandlung nachweisbar (5).
Medikamentöse Therapie Der Augenarzt wird in Ermange- lung effektiver schulmedizinischer Be- handlungsansätze zunehmend nach al- ternativen Therapieempfehlungen be- fragt: Vitamine, Spurenelemente, An- giogeneseinhibitoren, durchblutungs- fördernde Medikamente. Leider gibt es für eine medikamentöse Therapie gegenwärtig keinen Hinweis. Da auch Fragen der Toxizität zum Beispiel bei längerer Gabe von Vitaminen oder Spurenelementen in der Altersgruppe nicht geklärt sind, sind solche Therapi- en nicht zu empfehlen. Bei dem gegen- wärtigen Kenntnisstand über die Pa- thogenese der AMD ist es auch nicht möglich einem Patienten mit frühen Manifestationsformen der AMD be-
gründete Hoffnung auf einen prophy- laktischen Effekt solcher Präparate zu machen.
Vergrößernde Sehhilfen Bis zu 80 Prozent der Patienten mit Makulopathie können durch ver- größernde Sehhilfen zumindest vor- übergehend wieder Lesefähigkeit er- langen (17). Der Patient lernt am Rande des erkrankten Fixierpunktes (exzentrisch) zu fixieren. Die Bildver- größerung kompensiert das herabge- setzte Auflösungsvermögen der Netz-
haut am Ort der exzentrischen Fixati- on. Es stehen je nach Einsatz (Lesen, Handarbeit, Fernsehen) Lupen, Lu- penbrillen, Fernrohr- und Prismenlu- penbrillen und elektronische Sehhil- fen (einschließlich Bildschirmlese- gerät) zur Verfügung. Die Feststel- lung des Vergrößerungsbedarfs, Aus- wahl, Umgang und Einübung in die Benutzung sind zeitaufwendig und nur in enger Kooperation zwischen Augenarzt, Orthoptistin und Optiker befriedigend möglich. Die ver- größernden Sehhilfen schränken das periphere, orientierende Sehen ein.
Die Fahrtauglichkeit ist deshalb nicht
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
a
b
Abbildung 6; Feuchte Form der AMD; a) vor Netzhaut- rotation; b) nach Netzhautrotation. Die Makula ist um 45 Grad nach oben rotiert und liegt intaktem Pig- mentepithel und Aderhaut auf. Der ursprünglich sub- makuläre Defekt liegt nun in der unteren Gefäß- straße. Visus vor und nach dem Eingriff 0,1.
Abbildung 5: Geographische Form der AMD. Braune unscharf begrenzte Flecken stellen Anhäufungen von in den Subretinalraum verpflanzten Irispigmentepi- thelzellen dar.
wieder zu erlangen. Ein spezielles Be- wegungstraining hilft statt dessen zur Verbesserung der Orientierung zum Beispiel beim Einkaufen, Kochen, bei der Haushaltsarbeit und im Freizeit- bereich. Diese und ergänzende Mittel helfen in vielen Fällen mit der Behin- derung zurecht zu kommen.
Für andere epidemiologisch be- deutsame Erkrankungen, wie das Glaukom, die Katarakt und die dia- betische Retinopathie sind mittler- weile effektive Behandlungsverfah- ren verfügbar. Bei der altersabhängi- gen Makuladegeneration, an der in den Industrieländern nun weit mehr Menschen leiden, ist das (noch) nicht der Fall. Aufgrund der großen sozial- medizinischen Bedeutung der AMD werden mittlerweile in den Vereinig- ten Staaten, in Großbritannien, Japan und jetzt auch in Deutschland um- fangreiche Forschungsprogramme gefördert. Es ist zu erwarten, dass die vielfältigen molekularbiologischen, genetischen, und klinischen Fra- gestellungen auf dem Weg zu wirksa- men Therapieformen der AMD nun zügig bearbeitet werden können.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1458–1462 [Heft 21]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonder- druck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Bernd Kirchhof Augenklinik der RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 · 52074 Aachen E-Mail:bkirchhof@compuserve.com
Normierende Texte
Normierende Texte (Empfehlun- gen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrag von Bundesärzte- kammer oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als Herausge- ber oder gemeinsam mit diesen er- arbeitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.
Aktive Sterbehilfe oder ärztlich unterstützter Freitod sind nicht im- mer frei von Komplikationen. In ei- ner Studie über 535 Fälle von Eu- thanasie und 114 Fälle von Freitod haben die holländischen Autoren nach Befragung der beteiligten Ärz- te die aufgetretenen Schwierigkeiten analysiert.
In fünf Prozent der Euthanasien gab es technische Probleme, beim Freitod waren es sogar zehn Pro- zent. Hier ging es vornehmlich um Schwierigkeiten, eine Vene für die Injektion zu finden. Komplikationen gab es in drei Prozent der Eu- thanasien und bei sieben Prozent der Fälle von Freitod: vor allem traten Krämpfe oder Erbrechen auf. Hier insbesondere zeigte sich, dass die Grenze zwischen Freitod und Eu- thanasie nicht scharf ist – des öfte- ren mussten die Ärzte den Patienten die Medikamente, die sie ihnen ur- sprünglich zur Selbsteinnahme ver- schrieben oder übergeben hatten,
selbst verabreichen, weil die Patien- ten dazu nicht in der Lage waren.
Häufig war die Zeitdauer zwischen Medikation und Tod mehr oder we- niger abweichend von der Voraussa- ge – das Sterben dauerte in einigen Fällen bis zu sieben Tage; in sieben Fällen sind Patienten aus dem indu- zierten Koma wieder erwacht. Die Autoren fordern, dass der behan- delnde Arzt während des ganzen Vorgangs der Sterbehilfe anwesend sein sollte, auch im Falle des Frei- todes – es sei denn, der Patient wün- sche dies nicht, aber auch dann muss der Arzt erreichbar sein. bt Groenewoud JH, van der Heide A, On- wuteaka-Philipsen B, Willems D, van der Maas P, van der Wal G: Clinical problems with the performance of euthanasia and physician assisted suicide in the Nether- lands. N Engl J Med 2000; 342: 551–556.
Dr. Johanna H. Groenewoud, Depart- ment of Public Health, Erasmus Univer- sity, PO Box 1738, 3000 DR Rotter- dam/Niederlande; groenewoud@mgz.fgg.
eur.nl.
Komplikationen bei der Sterbehilfe
Bislang war die extrakorporale Membranoxygenation bei Neugebo- renen mit schwer verlaufender persi- stierender pulmonaler Hypertonie die einzige Möglichkeit, Einfluss auf dieses gefürchtete Krankheitsbild zu nehmen. Die Mortalität liegt bei 15 bis 20 Prozent, und 10 bis 20 Prozent der überlebenden Neugeborenen zeigen substanzielle Entwicklungs- verzögerungen. Eine US-amerika- nische Studie untersuchte nun, ob mit einer niedrig dosierten Stick- oxidinhalation eine Reduzierung des Bedarfs für die extrakorporale Membranoxygenation erreicht wer- den kann.
248 beatmungspflichtige Neuge- borene mit hypoxämischer respirato- rischer Insuffizienz und pulmonaler Hypertonie wurden in die Studie ein- geschlossen und erhielten randomi- siert Stickoxid mit einer Initialdosis von 20 ppm über 24 Stunden und wei- teren 5 ppm über 96 Stunden oder sie bekamen ein Placebo. Die extrakor-
porale Membranoxygenierung wur- de in der Kontrollgruppe bei 64 Pro- zent der Patienten erforderlich, bei der Stickoxidgruppe war dies nur bei 38 Prozent notwendig. Auch wenn die 30-Tage-Mortalität in beiden Gruppen vergleichbar war (Kontroll- gruppe acht Prozent, Verumgruppe sieben Prozent), entwickelten sich in der Stickoxidgruppe weniger chroni- sche Lungenerkrankungen (sieben Prozent) als in der Kontrollgruppe (20 Prozent). Die Autoren schließen, dass durch inhaliertes Stickoxid bei Neugeborenen mit hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz der Be- darf an extrakorporaler Membran- oxygenation gesenkt werden kann und möglicherweise Spätfolgen redu-
ziert werden. acc
Clark R et al.: Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hy- pertension of the newborn. N Eng J Med 2000; 342: 469–474.
Dr. Clarke, Pediatrix Medical Group, 1301 Concor Terr., Sunrise, FL 33323, USA.
