Archiv "Feuchte altersabhängige Makuladegeneration: VEGF-Inhibitor: Höhere Dosis, besseres Sehvermögen" (12.04.2013)

A 718 Deutsches Ärzteblatt

|

|

|

STUDIEN IM FOKUS

Vor dem Hintergrund eines zuneh- menden Anteils multimorbider Pa- tienten mit erhöhten Infektionsrisi- ken auf Intensivstationen erlebt die Antiseptik von Körperhöhlen und -oberflächen eine Renaissance. Nun ist in einer clusterrandomisierten Studie untersucht worden, ob täg - liches Waschen von Intensivpatien- ten mit einem Antiseptikum die Rate der Kolonisierung und Septik - ämien durch nosokomiale, multire- sistente Erreger senkt.

7 727 Patienten auf neun Inten- sivstationen in US-amerikanischen Kliniken haben teilgenommen. Die Stationen wurden in zwei Cluster randomisiert: entweder einmal täg- lich Ganzkörperwaschung der Pa- tienten, ausgenommen das Gesicht, mit Chlorhexidin-2-%-getränkten Tüchern oder Waschen ohne Anti- septikum. Nach 6 Monaten wurden die Stationen für ein weiteres hal- bes Jahr getauscht. Alle Patienten wurden binnen 48 Stunden nach Aufnahme und beim Verlassen der Station auf resistente Stämme von Staphylococcus aureus (MRSA) und auf Vancomycin-resistente En- terokokken (VRE) untersucht.

Die Rate der Besiedelung mit multiresistenten Erregern betrug 5,10 Fälle pro 1 000 Patiententage während der Interventionsperioden und 6,60 Fälle pro 1 000 Patienten- tage in den Kontrollphasen, eine statistisch signifikante Differenz von –23 % zugunsten der lokalen, antiseptischen Prävention (p = 0,03). Für nosokomiale Sepsen mit MRSA, VRE und Pilzen wie die zentrale Venenkathetersepsis (ZVK- Sepsis) lag die Rate bei 4,78 pro 1 000 Patiententage während der Interventionsphasen und bei 6,60 pro 1 000 Patiententage in den Kontrollperioden, eine Differenz von 28 % zugunsten der Chlorhexi- dinwaschung (p = 0,007).

Die relativen Risiken für Sepsis mit multiresistenten Keimen unter-

schieden sich signifikant in Abhän- gigkeit von der Länge des Kran - kenhausaufenthalts: Bei Klinikauf- enthalt von mindestens 7 Tagen lag das Risiko bei täglichem Waschen mit dem Antiseptikum um durch- schnittlich 31 % unter dem der Kontrollen, bei einem Klinikaufent- halt von wenigstens zwei Wochen betrug das relative Risiko 0,51. Am größten war der Effekt der Chlor - hexidinwaschung für die Präventi- on der ZVK-Sepsis, und dabei vor allem für die durch Pilze. Es wur- den keine gravierenden Hautreak- tionen auf Chlorhexidin beobachtet.

Fazit: Auf Intensivstationen ist das tägliche Waschen mit Chlorhexi- dinlösung eine effektive Maßnahme zur Prävention nosokomialer Infek- tionen mit resistenten Pathogenen.

„Die Studie ist exzellent ausgear - beitet“, meint Prof. Dr. med. Axel Kramer, Universitätsklinikum Greifs - wald. Die abgeleiteten Schlussfol- gerungen seien valide, das entspre-

chende Vorgehen jeder Intensiv - therapiestation zu empfehlen. „In Deutschland stehen auch Octenidin- basierte Präparate zur Verfügung, die in Wirksamkeit und Verträglich- keit Chlorhexidin noch übertreffen und alternativ zur Ganzkörperwa- schung verwendet werden kön- nen.“ Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze Climo MW, Yokoe DS, et al.: Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. NEJM 2013; 368: 533–42.

ANTISEPTIK AUF INTENSIVSTATIONEN

Chlorhexidinwaschung schützt vor Nosokomialinfekten

Die Inhibition des vascular endo- thelial growth factor (VEGF) ist zum Goldstandard der Behand- lung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegenera- tion (AMD) geworden. Zugelassen für intravitreale Injektionen sind die Wirkstoffe Lucentis (Ranibizumab) und Eylea (Aflibercept). Off label wird in einigen Zentren Avastin (Bevacizumab) gegeben.

Die Effekte sind nicht immer befriedigend. Abzulesen ist dies neben dem Visus vor allem an ei- nem Parameter, der mit Hilfe der optischen Kohärenztomographie (OCT) gemessenen mittleren Netz- hautdicke – je höher dieser in µm

gemessene Wert, desto mehr intra- retinale Flüssigkeit liegt (noch) vor.

Ein Behandlungszentrum im te- xanischen Houston hat bei 78 Pa- tienten, bei denen trotz im Schnitt bislang erfolgten 24 (!) intravitrea- len Anti-VEGF-Injektionen immer noch Gefäßleckagen im OCT oder in der Fluoreszenzangiographie zu sehen waren, eine „Superdosis“

eingesetzt. Die Patienten im Durch- schnittsalter von 77 Jahren wurden anstelle der kommerziell erhältli- chen Dosierung von 0,5 mg Lucen- tis mit 2,0 mg des Wirkstoffs im Rahmen einer SAVE (Super-dose anti-VEGF) genannten Studie be- handelt. Es erfolgten drei Injektio- FEUCHTE ALTERSABHÄNGIGE MAKULADEGENERATION

VEGF-Inhibitor: Höhere Dosis, besseres Sehvermögen

GRAFIK

Wahrscheinlichkeit für primäre Sepsis mit und ohne tägliches Waschen mit Antiseptikum in Abhängigkeit von den Krankenhaustagen

Kumulative Wahrscheinlichkeit für Sepsis

Tage Kontrolle

Chlorhexidin

modifiziert nach: NEJM 2013; 368: 533–42.

M E D I Z I N R E P O R T

Deutsches Ärzteblatt

|

|

|

Folge dieser höher dosierten Thera- pie wurde ein durchschnittlicher Anstieg des Sehvermögens um 3,7 Zeichen auf den ETDRS-Sehtest - tafeln nach einem Monat und von 3,3 Zeichen nach drei Monaten ver- zeichnet. Die Netzhautdicke sank im Mittel nach einer Woche um 48,4 µm, nach zwei Monaten war sie um 42,4 µm, nach drei Monaten um 33,1 µm reduziert. Es gab eine signifikante okuläre Komplikation.

Fazit: Die Autoren konstatieren ei- ne statistisch signifikante Verbes - serung nach hochdosierten Lucen - tis-Injektionen alle drei Monate in einer Kohorte unvollständiger Res- ponder auf herkömmliche Dosie- rungen. Allerdings war das durch-

schnittliche Sehvermögen bei Stu- dienbeginn „trotz chronischer oder persistierender Flüssigkeit“ gut. An der unbedingten Notwendigkeit ei- ner Reduzierung der intraretinalen Flüssigkeit in solchen Fällen mögen Zweifel aufkommen wie bei Prof.

Dr. med. Frank G. Holz, Direktor der Universitätsaugenklinik Bonn.

Er spricht im Zusammenhang mit der neovaskulären AMD vom „My- thos der trockenen Makula“ und sieht eine gute Funktion und Zu - friedenheit des Patienten auch bei Leckageresten häufig gegeben.

Dr. med. Ronald D. Gerste

Brown DM, Chen E, Mariani A, et al.: Super- dose Anti-VEGF (SAVE) Trial: 2,0 mg intravit- real ranibizumab for recalcitrant neovascular macular degeneration—Primary end point.

Ophthalmology 2013; 120: 349–54.

Ob Asthmapatienten profitieren, wenn sie die gleiche Fixkombinati- on eines inhalativen Steroids (ICS) und eines langwirksamen Betami- metikums (LABA) als Erhaltungs- und Bedarfstherapie inhalieren, hat eine Doppelblindstudie bei 1 714 Patienten mit moderatem bis schwerem Asthma (FEV₁ mindes- tens 60 %) untersucht (1). Die Pro- banden erhielten 48 Wochen die ex- trafeine Kombination aus 100 μg Beclometason plus 6 μg Formoterol zweimal täglich als Erhaltungsthe- rapie und entweder das gleiche Prä- parat oder 100 μg Salbutamol als Bedarfstherapie. Primärer End- punkt war die Zeit bis zur ersten

schweren Exazerbation. Diese war unter der ICS/LABA-Kombination als Erhaltungs- und Bedarfsme - dikation um 75 Tage (209 versus 134 Tage) länger, eine Risikoreduk- tion von 36 % (Hazard Ratio [HR]

0,64; 95-%-Konfidenzintervall [KI]

0,49–0,82; p = 0,0005). Auch war die Gesamtzahl der Tage mit mil- dem Asthma signifikant geringer unter ICS/LABA (Bedarfs- und Er- haltungstherapie) als unter Salbuta- mol als Bedarfstherapie (56,04 vs.

65,11 Tage/Patient/Jahr; HR 0,86;

95-%-KI 0,76–0,98; p = 0,021).

In der SMART-Studie wurde die Nutzen-Risiko-Relation des SMART*- Prinzips untersucht (2).

ASTHMA BRONCHIALE

Fixkombination als Erhaltungs- und Bedarfsmedikation

Dazu inhalierten 303 Patienten die Fixkombination aus 200 μg Bude- sonid und 6 μg Formoterol zweimal täglich und entweder auch diese, oder Salbutamol als Bedarfsmedi- kation. Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten mit mindestens einer hochdosierten Anwendung des Betamimetikums (> 8 Inhala- tionen Budesonid/Formoterol/Tag oder > 16 Inhalationen Salbutamol/

Tag). In diesem Parameter gab es keinen signifikanten Unterschied (56 % vs. 45 %; RR 1,24; 95-%-KI 0,99–1,56; p = 0,058), allerdings in der SMART-Gruppe insgesamt we- niger Tage mit hochdosierter An- wendung der Medikation (5,1 vs.

8,9 Tage; RR 0,58; p = 0,01). In - halative Steroide wurden bei SMART insgesamt höher dosiert (943,5 μg vs. 684,3 μg Budesonid/

Tag; p = 0,006), orale Steroide aber niedriger (77,5 mg vs. 126,6 mg Prednison; p = 0,011). Unter SMART gab es seltener schwere Exazerba- tionen (35 vs. 66; RR 0,54; p = 0,004).

Fazit: Beide Studien bestätigen, dass das SMART-Konzept ein sinn- voller und sicherer Therapieansatz sei, kommentiert Prof. Dr. med. To- bias Welte, Direktor der Klinik für Pneumologie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Es sei un- verständlich, dass die Option nicht in die aktuellen Leitlinien zur Asth- matherapie aufgenommen wurde:

Das Konzept sei seit Jahren für die Wirkstoffkombination Budesonid/

Formoterol zugelassen. „Allerdings ist ein solch flexibles Behandlungs- regime nur möglich, wenn Patien- ten das Konzept gut verstehen.

Sonst besteht die Gefahr, dass un- nötig häufig inhaliert wird“, sagte Welte. Christine Vetter 1. Papi A, et al.: Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in pa- tients with asthma: a double-blind, rando- mized controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 23–31 (Mit Unterstützung des Unternehmens Chiesi).

2. Patel M, et al.: Efficacy and safety of main- tenance and reliever combination budeso- nide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomized controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 32–42.

*SMART: Single combination budesonid-formoterol inhaler maintenance and reliever therapy GRAFIK

Zeit bis zur ersten schweren Asthma-Exazerbation in der SMART- und in der Standardgruppe (Kaplan-Meier-Kurven)

Wahrscheinlichkeit für Exazerbationsfreiheit

Beobachtungszeit (in Tagen) SMART Gruppe

Standardgruppe

modifiziert nach: Lancet Respir Med 2013; 1: 32–42.

M E D I Z I N R E P O R T