DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
satz von systemisch applizierten mo- noklonalen Antikörpern durch se- lektive Elimination einzelner Zell- populationen des Immunsystems ei- ne neue Möglichkeit der Immunmo- dulation, zum Beispiel durch Besei- tigung von CD4-positiven Helferzel- len bei der chronischen Polyarthri- tis. In diesem Zusammenhang kommt der „Humanisierung" xeno- gener Mausantikörper durch die Gentechnologie große Bedeutung zu. Dadurch hofft man, die bislang therapielimitierende Immunogenität zu verringern und die Bildung von antiidiotypischen Antikörpern ein- zuschränken.
Der systemische Einsatz von Zytokinen im Hinblick auf die Stei- gerung der Immunantwort bei Tu- morpatienten war ein weiteres wich- tiges Thema. Im Mittelpunkt stand dabei das Interleukin 2, das bei eini- gen Patienten mit malignem Mela- nom oder Nierenzellkarzinom be- reits zum Teil erfolgreich eingesetzt wurde. Vor allem wurde die Entste- hung sogenannter „lymphokin-akti- vierter Killerzellen" diskutiert, die als Vermittler der gesteigerten Im- munantwort gegen Tumorzellen an- gesehen werden. Lymphokin-akti- vierte natürliche Killerzellen sind in der Lage, Targets zu lysieren, die re- sistent gegenüber unstimulierten Killerzellen sind.
Als besonders wichtige Zytoki- ne gelangen jetzt sogenannte kolo- niestimulierende Faktoren (CSFs) als hämatopoietische Wachstums- faktoren in die Klinik Sie ermög- lichen eine positive Beeinflussung der therapiebedingten Knochen- marksaplasie. Zur Beseitigung der Agranulozytose werden sie daher bei der Chemotherapie von Tumo- ren, aber auch bei virustatischer Therapie von AIDS oder bei der Knochenmarkstransplantation be- reits experimentell eingesetzt.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Jörg Schubert
Prof. Dr. med. Reinhold E. Schmidt Abteilung Immunologie und Trans- fusionsmedizin, Zentrum
Innere Medizin und Dermatologie Medizinische Hochschule Hannover Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 61
r Zwei Stellungnahmen -1
1 Erwartungen überzogen
Nach der instruktiven und kriti- schen Übersicht von Professor Rie- mann über die Möglichkeiten des Lasers in der Gastroenterologie folgte in der Arbeit von Dr. Warnke ein auf biophysikalischen Versuchen mit Dioden-Lasern basierendes Ge- dankengebäude, das in einer positi- ven Bewertung der klinischen An- wendung mündet.
Die als logisch-zwingend darge- stellten Zusammenhänge von In- vitro-Versuch und positiver klini- scher Wirkung sind jedoch mehr hy- pothetischer Natur. Sie entspringen mehr der Wunschinterpretation ein- zelner pathophysiologischer Detail- ergebnisse als wissenschaftlichen Beweisen. Von klinischer Seite ist anzumerken, daß die überwiegende
Folgerungen La spekulativ
Der Autor bezieht sich in sei- nem Artikel auf eigene „standardi- sierte Untersuchungen an Hefezell- kulturen" , wobei nach Bestrahlung mit IR-Dioden-Laserlicht dosis- und impulsfrequenzabhängige Änderun- gen des ATP-Gehalts von Zellsus- pensionen festgestellt wurden. Auf dieser Grundlage werden dann weit- gehende Schlüsse zur physiologi- schen Wirkung und klinischen Rele- vanz der Laserlicht-Bestrahlung ge- zogen. Die folgende Kommentie- rung soll der Richtigstellung dienen und möglichen Fehlinterpretationen vorbeugen.
Mehrzahl wissenschaftlich fundierter Veröffentlichungen keine schmerz- lindernde Wirkung athermischer La- ser aufzeigen konnte. Dies wurde auch auf dem letzten Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Physika- lische Therapie und Rehabilitation im Oktober vergangenen Jahres in Münster übereinstimmend festge- stellt.
Die Veröffentlichung solch
„günstiger Aussichten für beweisba- re Therapiemomente" sollte kriti- scher überdacht werden, da dadurch vielen Lesern fünfstellige Investi- tionssummen und den Patienten un- erfüllbare Hoffnungen erspart blie- ben. Bezeichnenderweise be- schränkte sichdie angegebene Litera- tur auf eigene Arbeiten des Autors.
Dr. med Albrecht Falkenbach Abteilung für Physikalisch- Diätetische Therapie
Zentrum der Inneren Medizin Universitätsklinik Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 6000 Frankfurt am Main 70
Es fehlt der Vergleich mit ei- ner Kontrolle. Die Merkmale von Laserstrahlung (Monochromasie, zeitliche und räumliche Kohärenz) stehen in keinem kausalen Zusam- menhang mit den Meßergebnissen.
Vergleichbare Resultate sind auch bei Bestrahlung mit normalem (das heißt nicht Laser-) Licht zu erwar- ten. Die Verknüpfung der festge- stellten ATP-Konzentrationsände- rung mit dem Begriff „Laser" ist nicht zulässig.
Q Die Ubertragung von Ergeb- nissen an direkt bestrahlten Zellkul- turen auf die transkutane Applika- tion in vivo ist absolut unzulässig.
Die Haut stellt einen sehr effektiven Schutz gegen sichtbares Licht und benachbarte Frequenzbereiche elek- tromagnetischer Strahlung dar. >
Der Dioden-Laser
Zu dem Beitrag von
Dr. rer. nat. Ulrich Warnke in Heft 44 vom 29. Oktober 1987
A-1934 (66) Dt. Ärztebl. 85, Heft 25/26, 27. Juni 1988
Der Autor postuliert eine
„außerordentlich hohe Eindringtie- fe" der IR-Strahlung im Vergleich mit Strahlung kürzerer und längerer Wellenlänge. Tatsache ist, daß die Transmission durch menschliche Haut bei 900 nm Wellenlänge in Ab- hängigkeit der Hautpigmentierung etwa zwei- bis maximal sechsmal hö- her ist als bei ca. 500 nm. In Zahlen bedeutet das eine Halbwerttiefe von größenordnungsmäßig maximal ei- nem Millimeter. Die Absorption von Strahlung im sichtbaren und na- hen IR-Bereich ist damit extrem oberflächenkonzentriert; jede direk- te Wirkung bleibt auf die Haut be- schränkt.
Die „Folgerungen von medi- zinischer Relevanz" des Autors sind hochgradig spekulativ. Nach Wer- tung der verfügbaren Publikationen zum Thema muß die Schlußfolge- rung lauten:
Es ist nach heutigem Wissens- stand davon auszugehen, daß Laser- licht niedriger Leistungsdichte kei- nerlei biologische Reaktionen her- vorruft, die es von nichtkohärentem ( „normalem" ) Licht unterscheidet.
Die vorliegenden In-vitro-Ergebnis- se erlauben keine Aussagen von kli- nischer Relevanz. Klinisch kontrol- lierte Studien ergaben keine Vortei- le der Laser-Bestrahlung gegenüber Placebobehandlungen. Die auf dem Markt erhältlichen HeNe- und GaAl- As-Laser sind nicht nach biologi- schen Gesichtspunkten ausgewählt, vielmehr handelt es sich um die tech- nisch einfachsten und billigsten La- sertypen. Eine ernstgemeinte (In- vitro-)Suche nach biologischen Wir- kungen des Laserlichts ist, wenn überhaupt, nicht mit diesen Geräten durchzuführen, sondern mit ab- stimmbaren (das heißt frequenzver- änderbaren) Lasern. Der klinische Einsatz der heute verfügbaren soft- und mid-Laser entbehrt jeder fun- dierten theoretischen und prakti- schen Grundlage.
Dr. rer. nat. Nikola Seichert Prof. Dr. med. Edward Senn Klinik für Physikalische Medizin Klinikum Großhadern der Universität München Marchioninistraße 15 8000 München 70
Schlußwort
Die Verwirrung ist verständlich.
Aber die Aussage, Laserlichtwir- kungen (HeNe- und Diodenlaser) mit therapeutischer Konsequenz im Organismus wären nicht möglich, kann unter Berücksichtigung der mir vorliegenden internationalen, klini- schen Arbeiten auf diesem Gebiet wissenschaftlich keinesfalls vertre- ten werden. Das Problem der Wirk- samkeit liegt in der Definierung der lokalen absorbierten Energiedosis im Zielgewebe. Nicht die applizierte Dosis ist weitgehend linear korre- liert mit der Zellenergiestimulie- rung, sondern die spezifisch von den Zellen absorbierte Dosis. Diese ist aber in verschiedenen Tiefen des
Kommentar
Über seinen Tod hinaus erweist Professor Ewerbeck der Kinderheil- kunde seinen engagierten Dienst: Er regt Strukturänderungen an, wie sie in anderen Bereichen der Medizin längst durchgeführt sind. Wohl mit dem Wunsch nach intensiverer Dis- kussion hat Ewerbeck sowohl sein Konzept einer pädiatrischen Tages- klinik nur vage formuliert als auch auf ein Modell verwiesen, das in ent- scheidenden Aspekten von der Si- tuation der klinischen Pädiatrie ab- weicht: Die psychiatrische Tageskli- nik steht am Ende der Diagnostik und leitet auch im pflegerisch-thera- peutischen Aufwand aus der Klinik hinaus; in der Kinderheilkunde wäre die Tagesklinik im
wesentlichen Er- satz
für die stationäre Aufnahme von Kindern, deren Situation zwar keine ganztägige Pflege und Beob-durchstrahlten Körpergewebevolu- mens einer Vielzahl von modulie- renden Einzelparametern ausgesetzt (Perfusionsgrößen, kolloidale Streu- ungen, Reflexionen an Knochenge- webe u.v.m.). Überdosis (Depres- sion), optimale Dosis (Stimulation) und zu geringe Dosis (geringe Tref- ferwahrscheinlichkeit von Photon und Antennenpigment in Mitochon- drien) sind gemeinsam innerhalb ei- nes durchstrahlten Gewebekanals möglich. Keiner der mir bekannten klinischen Tests in Deutschland hat dies berücksichtigt.
Dr. rer. nat. Ulrich Warnke Fachbereich 15.4 der Universität des Saarlandes 6600 Saarbrücken
achtung erfordert, wohl aber einen diagnostischen und therapeutischen Aufwand, der ambulant nicht er- bracht werden kann. Dazu zählen etwa elektrophysiologische Lang- zeituntersuchungen, bildgebende Verfahren in tiefer Sedierung, bio- chemische Tagesprofile und Bela- stungstests sowie auf therapeuti- scher Seite diätetische Unterweisun- gen mit praktischen Übungen, klei- nere operative Eingriffe.
Es ist verständlich, daß eine Ta- gesklinik diesen Aufgaben nicht mit dem noch immer üblichen Personal- zuschnitt von einem Arzt für 17 und einer Schwester für 2,1 Patienten ge- wachsen wäre. Bei dem absehbaren Zeitaufwand, der letztlich auch die Vorbereitungen, die Organisation
und anschließende Besprechung mit
der Familie berücksichtigen muß, dürfte ein Arzt nicht mehr als drei Patienten am Tage versorgen kön-
Die Versorgung
behinderter und chronisch kranker Kinder
Zu dem Beitrag von
Professor Dr. med. Hans Ewerbeck in Heft 3 vom 21. Januar 1988
Dt. Ärztebl. 85, Heft 25/26, 27. Juni 1988 (67) A-1935
