Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Epidemiologische Aspekte der multiplen Sklerose
Wolfgang Firnhaber
Aus der Neurologischen Universitätsklinik Göttingen (Direktor: Professor Dr. med. Helmut Johannes Bauer)
in Mitteleuropa muß mit 35 bis 50 Multiple-Sklerose-Kranken auf 100 000 Einwohner gerechnet werden. Frauen werden etwa doppelt so häufig wie Männer befallen. Bei ihhen tritt die Krankheit durch- schnittlich fünf Jahre früher auf. Wiederholt wurden unter nicht ver- wandten Personen Gruppenerkrankungen beobachtet, wenn auch das sporadische Vorkommen überwiegt. Bevölkerungsstatistisch konnten für Südniedersachsen keine Ortsbevorzugungen festge- stellt werden. Verschiedene exogene Faktoren, die das zentralner- vöse Entmarkungsleiden in der Jugend bestimmen sollen, konnten ausgeschlossen werden.
Nach verschiedenen geomedizini- schen Untersuchungen tritt die multiple Sklerose ohne Rassenun- terschiede am häufigsten im südli- chen Kanada, in den nördlichen Staaten der USA, in Mittel- und in Nordeuropa auf. Die Prävalenz (=
Anzahl der Kranken zu einem be- stimmten Zeitpunkt bezogen auf 100 000 Einwohner) wird dort gene- rell auf 30 bis 60 beziffert. In Euro- pa weisen Norwegen, Schweden und Finnland die höchste Rate auf.
In den südlichen Staaten der USA, in Südeuropa und in Australien hin- gegen wird eine Multiple-Sklerose- Prävalenz zwischen 5 bis 15 ange- nommen. An diese Zone mit mittle- rem Risiko grenzt ein Gebiet mit der geringsten Häufigkeit an mul- tipler Sklerose; sie beträgt auf 100 000 Einwohner null bis vier Kranke. Eine ebenso niedrige Prä- valenz wird für Asien vermutet.
Nach Untersuchungen in Tasmani- en und Neuseeland scheint südlich
des 40. Breitengrades die Rate an multipler Sklerose wieder anzustei- gen.
Für große Gebiete der Erde liegen allerdings noch keine epidemiolo- gischen Studien vor; manche geo- medizinischen Erhebungen sind lückenhaft.
Einwanderer aus Mittel- und Nord- europa, die sich nach der Pubertät in Israel angesiedelt haben, weisen die Multiple-Sklerose-Prävalenz des Heimatlandes auf; sie erkran- ken also sechsmal so häufig an multipler Sklerose wie die einhei- mischen und aus dem afroasiati- schen Raum kommenden Bewoh- ner. Ähnliche Verhältnisse gelten für Südafrika; einheimische Weiße und Neger werden sehr viel selte- ner von der multiplen Sklerose be- fallen als diejenigen, die längere Zeit in Europa oder in den Nord- staaten der USA gelebt hatten. Die- se Resultate treffen aber nur zu, wenn der Ortswechsel vor dem 15.
Lebensjahr stattgefunden hat. Die Nachfahren der weißen europäi- schen Einwanderer erkranken in Israel und Südafrika, soweit be- kannt, aber nicht häufiger an mul- tipler Sklerose als die einheimi- sche Bevölkerung.
Weiter soll diese Krankheit inner- halb von Gebieten mit hohem Mul- tiple-Sklerose-Risiko wiederum in größeren Arealen besonders häufig vorkommen. Diese Bezirke werden als „cluster" bezeichnet. Auf den Shetland- und den Orkney-Inseln zum Beispiel war die Zahl der Mul- tiple-Sklerose-Kranken doppelt so hoch wie nach der allgemeinen Verteilung der Patienten in Schott- land zu erwarten gewesen wäre.
Aus einigen Gebieten Norwegens, Schwedens, Dänemarks und der Schweiz wird über signifikant er- höhte Multiple-Sklerose-Prävalen- zen berichtet, die sich jeweils auf ein bestimmtes Areal konzentrie- ren.
Aus methodischen Gründen kann der Vorstellung vom „clu- ster"artigen Auftreten der multip- len Sklerose nicht voll gefolgt wer- den. Allerdings lassen sich Präva- lenzunterschiede, bei deren Erhe- bungen methodisch gleichartig vorgegangen wurde, auch nicht ohne weiteres erklären. In Norwe- gen etwa wurden um Bergen und südlich von Oslo große Prävalenz- unterschiede festgestellt, ohne daß sich die aus den Feldstudien Grün- de für diese Differenz ergaben. >
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Abgesehen von „cluster"artigen Häufungen von multipler Sklerose, die größere Gebiete einnehmen sollen, sind wiederholt Gruppener- krankungen beobachtet worden.
Da sich diese Gruppen aus maxi- mal drei bis fünf Personen zusam- mensetzten, kann man kaum von Endemien sprechen, zumal die Pa- tienten nicht gleichzeitig, sondern im Laufe mehrerer Jahre nachein- ander erkrankten.
Die Vermutung liegt daher nahe, daß bei der Entstehung der multip- len Sklerose, wahrscheinlich noch vor der Pubertät, ein oder mehrere Faktoren wirksam werden. „Feld- vermessungen", die über Präva- lenz, lnzidenz, Mortalität, Vertei- lungsmodus, Geschlechtsanteil und Erkrankungsalter Auskunft ge- ben, können die Voraussetzung zu verläßlichen Korrelationen auch zu anderen Feldstudien vermitteln.
Die südniedersächsische Felduntersuchung
Für Südniedersachsen wurde eine Prävalenz von 36,8, für Göttingen von 39,5 und für Hannover von 36,1 ermittelt. Es wurden aber nur die Ergebnisse der südniedersächsi- schen Studie ausgewertet, da hier alle Kranken am Ort selbst unter- sucht werden konnten. Patienten mit alleiniger Retrobulbärneuritis oder einmaliger monosym- ptomatischer Störung am Zentral- nervensystem wurden nicht in die Kerngruppe der Multiple-Sklerose- Kranken aufgenommen.
Die für Gebiete mit hohem Multip- le-Sklerose-Risiko ermittelte Präva- lenz stimmt nicht immer mit Erhe- bungen aus Südniedersachsen überein; diese Abweichungen sind methodologisch begründet. Die re- trospektiv gewonnene lnzidenz (=
jährliche Rate der Neuerkrankten auf 100 000 Einwohner bezogen) beträgt in Südniedersachsen etwa 1,9. Die Kerngruppe bestand aus 98 Patienten, darunter waren 32 Män- ner und 66 Frauen. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt in der Gesamtbevölkerung Südnie-
dersachsens etwa 47 zu 53. Somit sind Frauen häufiger von der mul- tiplen Sklerose betroffen als Män- ner.
Das durchschnittliche Erkran- kungsalter aller Multiple-Sklerose- Patienten lag bei 30,2 Jahren. Die Krankheit trat bei Frauen durch- schnittlich fünf Jahre früher auf als bei Männern (28,4 zu 34,0 Jahren).
Die 98 Multiple-Sklerose-Kranken Südniedersachsens wohnten in 46 Ortschaften. Nach dem binomi- schen Verteilungsgesetz bestand für das Vorkommen der multiplen Sklerose für einen Ort von knapp 3000 Einwohnern eine statistisch gesicherte Signifikanz; hier gab es sechs Patienten, von denen einer bereits krank war, als er zuzog. Die Krankheit war bei den sechs Pa- tienten innerhalb von 30 Jahren aufgetreten. Wären nur fünf Kranke auf 3000 Einwohner entfallen, läge statistisch nur eine Zufallsvertei- lung vor.
Ob es nicht doch „Multiple-Sklero- se-Ballungszentren" gibt, etwa in der Zusammenschau mehrerer Ge- meinden oder innerhalb einer Ort- schaft als familiäre, Nachbar- schafts- oder andere Gruppener- krankungen, steht noch nicht fest.
Bei den Erhebungen bestand sechsmal der Verdacht, daß es ei- nen weiteren Kranken innerhalb der Familie gibt; er konnte aber nur in jeweils zwei Fällen gesichert oder wahrscheinlich gemacht wer- den. Demnach liegt in vier Prozent eine familiäre Belastung mit mul- tipler Sklerose vor, was sich mit den Angaben der Weltliteratur deckt.
Gruppenerkrankungen
Innerhalb von 20 Jahren erkrankten in einem 1905 erbauten Haus einer Kleinstadt in derselben Wohnung drei Personen, die aber niemals gleichzeitig dort gelebt hatten;
zwei von ihnen waren miteinander verwandt (Neffe und Tante mütterli- cherseits). In einem anderen Ort litten drei ehemalige Klassenkame-
Tabelle 1: Keine Abhängig- keiten des Multiple-Sklerose- Vorkommens in Südnieder- sachsen ergab sich zu folgen- den Punkten:
• Verwandtenehen unter den Vorfahren
• Besondere Erkrankungen unter den Vorfahren
• Vorkrankheiten bei den Patienten, einschließlich Kinderkrankheiten, Trau- men usw.
• Berufliche Tätigkeiten der Väter
• Berufliche Tätigkeiten der Kranken
• Berufliche Betriebe in der Nähe der Wohnhäuser
• Kontakte zu Haustieren
• Ungezieferbefall
• Besondere Lebens- gewohnheiten
• Wohnverhältnisse; auch sanitäre Anlagen
• Lage der Wohnhäuser zu Gewässern
• Abwässerverhältnisse der Wohnorte
• Tierseuchen in den Wohn- orten
• Rattenbefall der Wohnorte
• Klimatische Einflüsse
• Geologische Parameter
• Bodenkundliche Faktoren
• Keine statistisch auffällige Verteilung der Multiple- Sklerose-Kranken auf die einzelnen Orte Südnieder- sachsens bezogen
radinnen unterschiedlich lange an multipler Sklerose. Eine von ihnen hatte in ihrer Kindheit lange Jahre in einer Straße gewohnt, in der ei- nige Häuser weiter zwei weitere Personen erkrankten. In einer wei- teren kleineren Ortschaft lebten in weiterer Nachbarschaft zwei Per- sonen, die später eine multiple Sklerose hatten. Bei der einen, ei-
nem jungen Mann, waren die er-
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sten Symptome erst aufgetreten, als er etwa 150 Meter von einer Schusterei entfernt wohnte, in der ein Multiple-Sklerose-Kranker aus einer Nachbargemeinde arbeitete.
In dieser Gemeinde wiederum war die Multiple-Sklerose-Patientin des Ortes zeitweilig berufstätig gewe- sen.
Offenbar ist die Multiple-Sklerose- Verteilung Südniedersachsens durchaus nicht so gleichförmig, wie es nach der statistischen Be- rechnung erscheinen mag. Bei mehrfachem Multiple-Sklerose-Vor- kommen auf engerem Raum han- delt es sich lediglich um Ausnah- mefälle, meist sind es Einzeler- krankungen.
Exogene Ursachen der multiplen Sklerose?
Allgemein wird angenommen, daß die multiple Sklerose besonders häufig in Verbindung mit Schwan- gerschaften und Geburten auftritt oder sich verschlimmert. Tatsäch- lich befinden sich 85 Prozent der an multiple Sklerose erkrankten Frauen zu Krankheitsbeginn im ge- bärfähigen Alter. Bis vor wenigen Jahren betrug die Graviditätsrate in Westdeutschland 8,3 Prozent; bei den Multiple-Sklerose-Patientinnen Südniedersachsens lag sie zu Krankheitsbeginn bei 6,8 Prozent.
Das stellt die Vermutung eines Zu- sammenhangs zwischen Schwan- gerschaft und multipler Sklerose zumindest in Frage (Tabelle 1).
Hygienische Untersuchungen der Trinkwasserverhältnisse in Südnie- dersachsen ergaben, daß zwischen den Orten, in denen Multiple-Skle- rose-Kranke geboren wurden, leb- ten und erkrankten und den übri- gen Orten keine Qualitätsunter- schiede bestanden. 52 der 98 Mul- tiple-Sklerose-Patienten waren in Gemeinden erkrankt, die zu 85 bis 100 Prozent nicht kanalisiert waren und kaum über Kläranlagen verfüg- ten. Elf Kranke hatten früher in Häusern mit Grubentoiletten ge- wohnt, 13 aber in solchen mit ein- wandfreien sanitären Vorrichtun-
gen. Das häufigere Vorkommen von Multiple-Sklerose-Kranken in Orten mit unzureichenden sanitä- ren Verhältnissen spiegelt wahr- scheinlich nur die unzulänglichen Abwässereinrichtungen auf dem Lande wider. In zahlreichen Orten, in denen zum Zeitpunkt der Ermitt- lung die sanitären Einrichtungen hygienisch bedenklich waren, gab es keine Multiple-Sklerose-Patien- ten. In Israel schienen zudem gera- de Bevölkerungsgruppen mit ho- hem hygienischen Standard am häufigsten von der multiplen Skle- rose befallen zu sein.
Daß klimatische Einflüsse die Prä- valenz der multiplen Sklerose be- stimmen könnten, ist immer wie- der diskutiert worden. Auch die geologischen Bedingungen in Süd- niedersachsen schienen das Mul- tiple-Sklerose-Vorkommen nicht zu beeinflussen.
Die beruflichen Tätigkeiten der 98 Multiple-Sklerose-Kranken unter- scheiden sich kaum von denen der Gesamtbevölkerung, so daß Multip- le-Sklerose-stimulierende berufli- che Einflüsse ausgeschlossen wer- den können.
Verschiedene Autoren stellten im Serum von Multiple-Sklerose-Kran- ken und ihren Geschwistern höhe- re Masern-Titer fest als bei Ver- gleichsgruppen. In Südniedersach- sen konnte unmittelbar nach dem Tod das Gehirn von zwei Multiple- Sklerose-Patienten unter völlig ste- rilen Bedingungen entnommen werden.
Es wurde jeweils ein Virus isoliert, das mit dem Masernvirus Ähnlich- keiten aufweist. Auf Grund dieser Befunde wird jetzt an der Neurolo- gischen Universitätsklinik Göttin- gen versucht, die virologische Si- tuation der bekannten Multiple- Sklerose-Kranken, ihrer Geschwi- ster und Kontaktpersonen aus der Jugend zu ermitteln. Die Ergebnis- se derartiger prospektiver Studien werden wahrscheinlich erst in Jah-
ren vorliegen. Gerade diese letzten Befunde, die allerdings noch kei- nen ätiologischen Beweis darstel-
len, zeigen, daß weitere systemati- sche epidemiologische Untersu- chungen durchaus sinnvoll sind.
Literatur
Alter, M., Leibowitz, U., Halpern, L.: Multip- le sclerosis in European and Afro-Asion populations of Israel, Acta neurol. scand.
42 (1966) (Suppl. 19), 47 — 54 — Firnhaber, W.: Vorkommen der multiplen Sklerose und epidemiologische Aspekte in einem um- schriebenen Gebiet Südniedersachsens — Organisation eines Areals für prospektive Langzeitbeobachtungen. Habil.-Schrift Med.
Fak. Göttingen 1969 — Kurland, L. T.: The epidemiologic characteristics of multiple sclerosis, in Hdb. Clinical Neurolgy. Am.
Elsevier Publ. Comp. Inc. New York 1970, Vol. 9 — Kurtzke, J. F.: On the fine structu- re of the distribution of multiple sclerosis.
Acta neurol. scand. 43 (1967), 257 — 228 — McAlpine, D., Lumsden, Ch. E., Acheson, E. D.: Multiple sclerosis — a reappraisal.
Sec. Ed. Ch. Livington, Edinburgh and London 1972
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent
Dr. med. Wolfgang Firnhaber 61 Darmstadt-Eberstadt Heidelberger Landstraße 379
Diagnostik in Kürze
Die Thermographie der Schilddrü- se ist kein geeignetes Verfahren, um autonome Adenome, Maligno- me, Zysten und andere regressive Alterationen der Thyreoidea zu er- kennen. Das ergab eine Untersu- chung, in der der diagnostische Stellenwert der Thermographie und der Szintigraphie der Schilddrüse verglichen wurden. Auf Grund der hohen Fehlerquote ist die Thermo- graphie der Thyreoidea für Routi- neuntersuchungen nicht zu emp- fehlen. Die großen und oberflä- chennah verlaufenden Blutbahnen der Halsregion erschweren näm- lich die Messung der Wärmestrah- lung. Ergibt allerdings bei einem Verdacht auf ein Malignom die szintigraphische Untersuchung ei- nen kalten Knoten, sollte man sich dennoch zur Thermographie der Schilddrüse entschließen. Ein posi- tiver Befund muß in solchen Fällen der Anlaß zur weiteren diagnosti- schen Abklärung sein. cb (Theisinger, W.; Fleige, H.-E.: Med.
Klin. 69 [1974] 979-982)
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