DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Studium in Wien und Nizza
FORUM
Vorlesungen und Unterricht in
kleinen Gruppen statt. So ist der Student von morgens bis abends für seine Ausbildung auf den Bei- nen. Der fade, meist freiwillige Besuch der theoretischen Vorle- sungen wird durch die morgend- liche Arbeit ausgeglichen. Ab dem fünften Studienjahr muß man au- ßerdem mindestens zwei Wach- dienste als „externe de garde"übernehmen. Zweimal im Monat bleibt man in der Klinik, um für Notfälle zwischen 16 und 8 Uhr bereitzustehen.
Fiel in Wien schon auf, daß der Or- dinarius täglich Vorlesungen hält, so erstaunte in Nizza noch mehr, daß eine Universitätsklinik pro Fach nur einen Professor hat und nicht, wie bei uns, viele. Daß man mit dem Ordinarius zu Mittag es- sen kann und sich so auch besser kennenlernt, ist hilfreich.
Persönliches Fazit: Im Vergleich bietet Frankreich sicher die beste Ausbildung auf praktischem Ge- biet, weist aber auch die härtesten Auswahlkriterien und relativ ge- ringe Studentenzahlen auf. Die Universität Nizza nahm für das Studienjahr 1979/80 zwar 790 An- fänger auf. Aber nur 168 Studen- ten konnten im zweiten Jahr ihre Ausbildung fortsetzen. Eine effek- tive und vernünftige Ausbildung ist aber auch mit großen Studen- tenzahlen machbar. Dies wird in Wien demonstriert, wo fast 1300 Studenten eine mündliche Prü- fung in Pathologie ablegten.
Anschrift des Verfassers:
cand. med. Nikolaus Sucher Hauptstraße 45, 7582 Bühlertal
Informationen über Stipendien erteilt der Deutsche Akademische Aus- tauschdienst (DAAD), Kennedyallee 50, 5300 Bonn 2. Es lohnt sich auch, sich bei den verschiedenen Stiftun- gen oder den Botschaften nach Aus- lands-Stipendien zu erkundigen. Wer im Ausland famulieren möchte, wen- de sich an: Westdeutscher Famulan- tenaustausch, Godesberger Allee 54, 5300 Bonn 2.
Einheits-
Dialyseverfahren verschlechtert die Versorgung
Arbeitsgemeinschaft Klinische Nephrologie kontert Vorwürfe der Ortskrankenkassen
N
ach einer längeren Phase der Stagnation hat die Nieren- transplantation in der Bun- desrepublik Deutschland in den letzten beiden Jahren einen er- freulichen Aufschwung genom- men. So erhielten nach der Stati- stik der Europäischen Dialyse- und Transplantationsgesellschaft EDTA 1982 1036 Patienten ein Transplantat, d. h. rechnerisch 38,5 Prozent aller in dem betref- fenden Jahr in das Behandlungs- programm der künstlichen Niere aufgenommenen Kranken mit chronischer Niereninsuffizienz im Endstadium. Maßgeblich für diese Entwicklung, die eine weitere Steigerung in den nächsten Jah- ren erwarten läßt, war neben einer verstärkten Motivation von Patien- ten und Ärzten durch bessere Er- folgsaussichten bei Anwendung neuer Medikamente (z. B. Cyclos- porin A) ein höherer Grad der Be- reitschaft zur Organspende in der Bevölkerung und eine befriedi- gende Regelung der Finanzierung auch der Transplantatentnahme — Kosten durch Einschaltung ge- meinnütziger Organisationen.Nach einer Statistik der EDTA wurden 1982 in der Bundesrepu- blik Deutschland und West-Berlin 16 477 Kranke mit der Dialyse oder Transplantation versorgt (—
286 Patienten pro eine Million Ein- wohner). In der Zentrums- bezie- hungsweise Praxisdialyse wurden 45 Prozent, in der Limited-care- Dialyse 31 Prozent, in der Heim- dialyse 13 Prozent, in der Perito-
nealdialyse 1 Prozent und in der Transplantations-Nachsorge 10 Prozent behandelt. Unter optima- len Bedingungen wird sich die An- zahl der mit einem Transplantat zu versorgenden Kranken in Zu- kunft auf 50 Prozent der neu hin- zukommenden Patienten mit ter- minaler Niereninsuffizienz (d. h.
1500 bis 2000 Patienten pro Jahr) steigern lassen.
Auch bei optimistischer Betrach- tungsweise ist jedoch nicht damit zu rechnen, daß die im Interesse einer optimalen Rehabilitation der Kranken anzustrebende Nieren- transplantation zu einer entschei- denden Entlastung der Dialyse- zentren führen wird. Die Auswei- tung der Nierentransplantation wird schon in naher Zukunft zu tiefgreifenden Änderungen in der Verteilungsstruktur der Dialyse- Modalitäten führen.
Da für die Nierentransplantation in erster Linie Patienten ohne ze-
rebrovaskuläre oder kardiovasku- läre Komplikationen oder System- erkrankungen mit einer Begren- zung des Lebensalters auf vorerst etwa 60 Jahre in Frage kommen, wird der Anteil von Heimdialyse- und Limited-care-Patienten in den nächsten Jahren deutlich abneh- men (eine Entwicklung, die be- reits seit 1981 in der Bundesrepu- blik und Berlin beobachtet wird) und der Anteil der mit einem er- höhten Komplikationsrisiko bela- steten und daher nur für eine Zen- trumsdialyse geeigneten Kranken stark zunehmen. Diese Entwick- lung findet ihren Niederschlag in einer in sämtlichen Dialysezen- tren seit 1980 beobachteten, kon- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 42 vom 17. Oktober 1984 (45) 3059
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Einheits-Dialyseverfahren
tinuierlichen Zunahme des mittle- ren Lebensalters der Patienten.
Eine Verlagerung risikoreicher Patienten von der Transplantation zur Dialyse ist auch dadurch zu er- warten, daß bei Komplikationen im Rahmen der Transplantation, z. B. Abstoßungsreaktionen, eine Behandlung mit der künstlichen Niere unter erschwerten Umstän- den notwendig wird.
Nach einer Periode von nahezu zwei Dekaden, während derer nur die Hämodialyse oder Peritoneal- dialyse als Behandlungsverfahren bei Patienten mit chronischer Nie- reninsuffizienz im Terminalstadi- um zur Verfügung standen, wur- den seit etwa 1975 zahlreiche Mo- difikationen entwickelt (beispiels- weise Hämofiltration, Hämodiafil- tration, Bikarbonatdialyse). Das hervorstechende Merkmal dieser Neuentwicklungen liegt nun in ei- nem hohen Grad der objektiven oder subjektiven Verträglichkeit.
Von einer großen Zahl von Unter- suchern wurde immer wieder auf den „kreislaufschonenden" Effekt dieser Verfahren hingewiesen. Es geht daraus hervor, daß diese Me- thoden bevorzugt bei der zuneh- menden Anzahl von Patienten mit zerebrovaskulären oder kardio- vaskulären Problemen anzuwen- den sind, bei denen Blutdruck- schwankungen während der Be- handlung unter allen Umständen vermieden werden müssen.
Auf dem Kostensektor führt diese Entwicklung dazu, daß durch vermehrte Nierentransplantation zwar Einsparungen erreicht wer- den können, daß bei den verblei- benden, nicht für die Transplanta- tion geeigneten Patienten dage- gen oft viel kostspieligere Dialyse- verfahren angewandt werden müssen.
Ein fehlerhaftes „Gutachten"
für das Arbeitsministerium Dieser Entwicklung wird in einem vom Bundesministerium für Ar- beit und Sozialordnung in Auftrag gegebenen, von H. M. Geck und
G. Petry angefertigten und in der Zeitschrift „Die Ortskrankenkas- se" (Heft 1-2,1984, S. 12-20) aus- zugsweise veröffentlichten Gut- achten mit dem Titel „Dialysebe- handlung — Raum für Kostensen- kungen?" in keiner Weise Rech- nung getragen.
Die Expertise wurde ohne eine seitens der „Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie e. V."
angebotene fachnephrologische Beratung anhand praxisferner Be- rechnungen und ohne Berück- sichtigung der dargestellten diffe- renzierten Behandlungsstruktu- ren erstellt, wobei von einer ein- heitlichen, im wesentlichen der
„Limited-care-Dialyse" entspre- chenden Behandlungsform aus- gegangen wurde.
Aus den genannten Gründen wird aber diese Behandlungsform ebenso wie die Heimdialyse in na- her Zukunft zahlenmäßig sta- gnieren, sie wird wesentlich kom- plizierteren und daher kosten- trächtigeren Dialyseformen Platz machen müssen.
Darüber hinaus enthält das Gut- achten eine Anzahl von Fehlern, wobei hier nur eine willkürliche Rabattberechnung oder der Be- zug der Personalkosten auf eine einheitliche Dialyseform genannt werden sollen. Differente Formen der Dialyse und die zunehmende Anzahl von Behandlungen bei Pa- tienten mit schweren zerebro- oder kardiovaskulären Komplika- tionen erhöhen nicht nur die Ma- terialkosten, sondern machen ei- nen erhöhten Personaleinsatz er- forderlich.
Der in dem Gutachten gegen die
„Arbeitsgemeinschaft für klini- sche Nephrologie e. V." erhobene Vorwurf, der von dieser veröffent- lichte Personalschlüssel sei um 25 Prozent überhöht, beruht offen- sichtlich auf einer Fehleinschät- zung dieser Entwicklung und muß daher zurückgewiesen werden.
Die Fortschritte der Nephrologie bei der Behandlung terminal nie-
reninsuffizienter Patienten beru- hen nicht zuletzt in der Entwick- lung neuer maschineller Behand- lungsformen, die eine Individuali- sierung der Therapie, das heißt eine Anpassung an die jeweilige Situation des Organismus zulas- sen.
Nicht Konkurrenz-,
sondern Komplementärverfahren Die verschiedenen Behandlungs- methoden, wie Hämodialyse, Hä- mofiltration, Hämodiafiltration, Bi- karbonatdialyse und Peritoneal- dialyse sind daher auch nicht als Konkurrenz-, sondern als Komple- mentärverfahren aufzufassen, die in allen großen nephrologischen Abteilungen vorgehalten und bei dem einzelnen Patienten nach seinen individuellen Bedürfnissen angewandt werden müssen.
Die erwünschte Ausweitung der Transplantationsbehandlung wird die Notwendigkeit einer solchen Differenzierung nicht einschrän- ken, sondern infolge Kumulation des Behandlungsrisikos in den Dialysestationen sogar steigern.
Es bleibt zu hoffen, daß auch in Zukunft für Schwerkranke, die nicht transplantabel sind, jeweils das optimale Dialyseverfahren zur Verfügung steht. Eine aus Kosten- gründen notwendige Beschrän- kung auf ein „Einheits-Dialysever- fahren" würde eine erhebliche Verschlechterung des jetzigen Standards bedeuten.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Erich Streicher 1. Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Klinische Nephrologie Katharinenhospital 7000 Stuttgart 1 3060 (46) Heft 42 vom 17. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
