Genetischer Hintergrund und klinischer Verlauf der Autoimmunen Hepatitis

Aus dem Zentrum Innere Medizin

Abteilung Gastroenterologie/ Hepatologie und Endokrinologie der Medzinischen Hochschule Hannover

Genetischer Hintergrund und klinischer Verlauf der Autoimmunen Hepatitis

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Eyk Heinrich aus Brake/ Unterweser

Hannover 2008

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover Am 25.02.2008

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter- Suermann

Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. Michael Manns

Referent : Prof. Dr. Manfred Stuhrmann-Spangenberg Korreferent : PD Dr. Thorsten Witte

Tag der mündlichen Prüfung: 25.02.2008

Promotionsausschussmitglieder:

Prof. Dr. Reinhold Ernst Schmidt Prof. Dr. Anke Schwarz

Prof. Dr. Michael Niehaus

Gewidmet:

Meinen Eltern

INHALTSVERZEICHNIS

1. EINLEITUNG ... 6

1.1.1 Geschichtlicher Hintergrund ... 6

1.1.2. Definition und Diagnosekriterien der Autoimmunen Hepatitis (AIH) ... 6

1.1.2.1 Extrahepatische Manifestationen ... 9

1.1.3 Autoantikörper ... 11

1.1.3.1 Antinukleäre Antikörper (ANA) ... 11

1.1.3.2 Antikörper gegen glatte Muskelzellen (SMA) ... 12

1.1.3.3 Leber- Niere- Mikrosomale Antikörper (LKM) ... 12

1.1.3.4 Antikörper gegen Leberzytosol Typ- 1 (anti-LC-1) ... 12

1.1.3.5 Antikörper gegen lösliches Leberantigen/ Leber- Pankreas Antigen (anti-SLA/LP) ... 13

1.1.3.6 Antikörper gegen den Asialoglykoproteinrezeptor (ASGPR) ... 13

1.1.3.7 Antikörper gegen neutrophil- zytoplasmatisches Antigen (ANCA)... 13

1.1.3.8 Antimitochondriale Antikörper (AMA) ... 13

1.2. AIH Subtypen ... 13

1.3. Genetik ... 14

1.3.1 Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC) ... 14

1.3.2 AIH und HLA... 15

1.3.3 AIH und genetische Faktoren außerhalb des MHC Komplexes ... 17

1.4.1 Therapie ... 17

1.4.2 Verlauf ... 18

1.4.3 Transplantation... 18

1.5 Ziel der Arbeit ... 19

1.6 Fragestellungen... 19

2. MATERIAL UND METHODEN ... 20

2.1. Anamnese/ klinische Merkmale... 20

2.1.1 Patienten ... 20

2.1.2 Extrahepatische Manifestationen ... 21

2.1.2 Laborwerte... 22

2.1.2.1 Klinische Chemie... 22

2.1.2.2 Autoantikörper ... 22

2.1.2.3 Hepatitisserologie ... 22

2.1.4 Histologie... 22

2.2 Experimentelle Methoden... 24

2.2.1 Materialienliste... 24

2.2.2 Extraktion von genomischer DNA aus Patientenblut ... 25

2.2.3 Polymerasekettenreaktion (PCR)... 25

2.2.4 Gelelektrophorese ... 25

2.2.5 Interpretation der PCR Amplifikationen ... 26

2.3 Statistische Auswertung ... 27

3. ERGEBNISSE ... 28

3.1 Patienten ... 28

3.2 Medikamentöse Therapie... 29

3.3 Labor... 30

3.4 HLA- Allele... 31

3.5 HLA- Allele der einzelnen Subgruppen ... 32

3.6 Autoantikörper ... 33

3.7 Geschlecht... 35

3.8.1 Verlauf ... 36

3.8.2 Histologie... 37

3.8.3 Lebertransplantation (LTX)... 38

3.9 Extrahepatische Manifestationen ... 39

4. DISKUSSION ... 45

4.1 Serologische Heterogenität ... 45

4.1.1 AIH- Typ- 1 ... 45

4.1.2 AIH- Typ- 2 ... 45

4.1.3 AIH- Typ- 3 ... 46

4.2 Genetische Heterogenität... 47

4.2.1 Bedeutung von HLA Allelen für den Verlauf der AIH ... 48

4.2.2 Bedeutung von HLA-Allelen für das Auftreten von Autoantikörpern ... 48

4.2.3 Bedeutung von HLA-Allelen für das Autreten von extrahepatische Manifestationen ... 49

4.3 Geschlecht... 49

4.3.1 Bedeutung des Geschlechts für die serologische Heterogenität ... 49

4.3.2 Bedeutung des Geschlechts für die genetische Heterogenität ... 50

4.4 Bedeutung des Alters für die serologische und genetische Heterogenität ... 51

4.5 Bedeutung der Leberfibrose für den Krankheitsverlauf... 52

5. ZUSAMMENFASSUNG... 53

6. LITERATURVERZEICHNIS ... 55

7. APPENDIX ... 63

7.1. Abbildungsverzeichnis... 63

7.2. Tabellenverzeichnis... 63

7.3. Abkürzungsverzeichnis... 64

7.4. Patientenaufklärung und Einwilligung ... 66

7.5. Anamnesebogen AIH- Patienten... 67

7.6. Danksagung ... 68

7.7. Lebenslauf ... 69

7.8. Eidesstattliche Versicherung nach §2 Abs.2 Nr.6 und Nr.7 ... 71

⁶ Einleitung

1. EINLEITUNG

1.1.1 Geschichtlicher Hintergrund

1950 beschrieb J. Waldenström erstmals eine besondere Verlaufsform der chronischen Hepatitis, welche überwiegend bei Frauen auftrat und mit einer Hypergammaglobulinämie sowie Ammenorrhoe einher ging.¹ 1956 bezeichnete I.R. MacKay diese Erkrankung als lupoide Hepatitis, da Lupus erythematodes Zellen (neutrophile Granulozyten mit basophilen Einschlusskörperchen, welche Kernreste phagozytierter, zerstörter Leukozyten entsprechen) gefunden wurden und die Erkrankung gut auf eine immunsuppressive medikamentöse Therapie mit Azathioprin und Glukokortikoiden ansprach. Im Laufe der Zeit verlor der Begriff jedoch an Bedeutung, da sich die AIH nicht als Frühform oder Begleiterscheinung des Lupus erythematodes bestätigen ließ.²

1.1.2. Definition und Diagnosekriterien der Autoimmunen Hepatitis (AIH)

Autoimmunerkrankungen der Leber sind durch einen Verlust der Selbsttoleranz gegenüber hepatozellulärem und cholangiozellulärem Gewebe charakterisiert. Die genauen Pathomechanismen die zur Entstehung dieser Erkrankungen führen, sind bislang noch nicht vollständig geklärt. Zu der Gruppe der autoimmunen Lebererkrankungen gehören die primär sklerosierende Cholangitis (PSC), die primär biliäre Zirrhose (PBC) und die autoimmune Hepatitis (AIH). Mit 10- 20% der chronisch auftretenden Hepatitiden und einer Inzidenz in Westeuropa von bis zu 1,2 pro 100.000 Einwohner ist die AIH eine relativ seltene Erkrankung.³ Ätiologisch muss die AIH von virusinduzierten (durch die Hepatitisviren A, B, C usw.), toxischen (durch Alkohol, Medikamente, chemische Noxen), hereditären (z.B.: Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha1- Antitrypsinmangel) und den anderen beiden autoimmunen Erkrankungen PBC und PSC unterschieden werden.

1992 wurden von einer internationalen Expertenkommission, der Internationalen AIH Gruppe (IAIHG), in Brighton/ Grossbritannien diagnostische Kriterien festgelegt. Dies war notwendig, da bei verschiedenen Lebererkrankungen (biliäre-, virale-, genetische-, drogen- oder alkoholinduzierte) ähnliche klinische, biochemische und/ oder histologische Erkrankungsmerkmale wie bei der AIH zu finden sind. Da es keinen einzelnen, spezifischen Test für die AIH gibt, ist für die Diagnose der Nachweis bzw. der Ausschluss verschiedener Kriterien notwendig, die dann anhand eines Scoresystems die Wahrscheinlichkeit einer AIH-Diagnose definieren.⁴ Eine Überarbeitung dieser diagnostischen Kriterien und des Score- Systems erfolgte durch die IAIHG im Jahr 1999.^{2, 5} Im Folgenden ist der AIH- Score nach Alvarez et al. ⁵ von 1999 angeführt:

⁷ Einleitung

Parameter/ Merkmale Score Parameter/ Merkmale Score

Geschlecht:

Weiblich Männlich

+ 2 0

Hepatitisviren:

negativ positiv

+ 3 - 3 Serum Biochemie

Alkalische Phospatase/ Aminotransferase:

> 3.0 1.5-3 < 1.5

- 2 0 + 2

Andere ätiologische Faktoren:

Drogenanamnese positiv

negativ

- 4 + 1

Gesamtglobulin, Gammaglobulin, IgG Xfacher Normwert:

> 2.0 1.5-2.0 1.0-1.5 < 1.0

+ 3 + 2 + 1 0

Alkohol:

<25 mg/Tag >60 mg/Tag

+ 2 - 2

Autoantikörper Erwachsene:

ANA, SMA or LKM-1 > 1:80

1:80 1:40 < 1:40

Antimitochondriale Antikörper:

positiv negativ

+ 3 + 2 + 1 0

- 4 0

Genetische Faktoren: HLA DR3 oder DR4 andere autoimmune Erkrankungen

Ansprechen auf Therapie:

Komplettes Ansprechen

Rezidiv nach Therapie und Remission

Leberhistologie:

Interface Hepatitis Plasmazellen Rosettenphänomen keines der oben genannten Gallengangsabnormitäten andere Veränderungen

Seropositiv für andere definierte Autoantikörper

+ 1 + 2

+ 2 + 3

+ 3 + 1 + 1 - 5 - 3 -3

+ 2

Abbildung 1: AIH- Score nach Alvarez et al.5: Darstellung der zu überprüfenden Parameter (linke Spalte) sowie der zu überprüfenden Parameter (rechte Spalte). Nach Kontrolle der Parameter erfolgt eine Addition der

gegebenen Parameterpunktwerte. Interpretation der summierten Scorepunkte:

Vor Therapie: >15 Punkte= Definierte AIH

10- 15 Punkte= Wahrscheinliche AIH

Nach Therapiebeginn: >17 Punkte= Definierte AIH

12- 17 Punkte= Wahrscheinliche AIH

⁸ Einleitung

Scorepunkte nach Therapie

Die AIH ist eine chronische Hepatitis, die durch eine nach 6 Monaten nicht ausgeheilte hepatozelluläre Entzündung mit einer Erhöhung der Aspartat- und Alaninaminotransferasen (AST, ALT) über das 1,5-fache der Norm und einer Hypergammaglobulinämie gekennzeichnet ist. Sie betrifft in erster Linie Frauen.^6-9 Bei ca. 40% der Patienten kommt es zu einem akuten Beginn (rascher Entzündungsprozess mit begleitenden Laborparametern und klinischen Symptomen) der Erkrankung.

Ein Teil der Patienten fällt jedoch nur durch erhöhte Aminotransferasen bei sonst unauffälliger Klinik oder nur leichten Beschwerden auf (Zufallsbefund bei laborchemischen Kontrollen). Die fulminanten Verläufe der AIH kommen gehäuft bei Kindern vor.¹⁰ Klinische Symptome bei Erstvorstellung umfassen die der allgemeinen chronischen hepatozellulären Erkrankungen, wie Leistungsminderung, rechtsseitiger Oberbauchschmerz und Ikterus. Erst mit zunehmender hepatozellulärer Schädigung und der dadurch induzierten Leberfibrosierung mit Störung der Lebersyntheseleistung und Entgiftungsfunktion treten Folgen wie portale Hypertension mit Aszites und Ösophagusvarizen, sowie hepatische Enzephalopathie in Erscheinung. Ca. ¼ der Patienten werden klinisch durch die Komplikationen einer bereits bestehenden Fibrose auffällig.¹⁰

Der Ausschluss einer Infektion mit Virushepatitiden stellt einen wichtigen Punkt der AIH- Diagnostik dar. In erster Linie sollten Hepatitis A, B und C ausgeschlossen werden, bei entsprechendem Verdacht aber auch Viren wie Zytomegalie (CMV) oder Epstein-Barr (EBV). In sehr seltenen Fällen können Patienten mit einer Virushepatitis gleichzeitig an einer AIH erkrankt sein. Auf der anderen Seite wurden ätiologisch Viren als Auslöser der AIH (Mimikry- Hypothese) impliziert, die vor dem Hintergrund einer immungenetischen Prädisposition des Betroffenen (HLA- Antigene) zur Überwindung der immunologischen Toleranz führen.¹¹ Bislang konnte allerdings kein kausaler Zusammenhang zwischen einer Virushepatitis und einer AIH- Erkrankung nachgewiesen werden.

Um die AIH von einer toxischen bzw. alkoholinduzierten Hepatitis abzugrenzen, wurde die Alkohol- und Drogen-/ Medikamentenanamnese in den AIH Score aufgenommen. Bei dauerhaftem Alkoholkonsum von über 60 mg pro Tag und/ oder einer positiven Drogen-/ Medikamentenanamnese muss zunächst eine durch andere Toxine induzierte Hepatitis ausgeschlossen werden. Bei Progress von Leberschäden nach Abstinenz von Alkohol, Drogen oder Medikamenten sollte eine mögliche AIH- Diagnose erneut geprüft werden.⁵

Allein histologisch ist eine AIH nicht zu diagnostizieren, da nur erkrankungstypische, jedoch keine beweisenden Veränderungen der Leberstrukturen auftreten. Die Portalfelder sind dicht rundzellig (hauptsächlich durch Lymphozyten) infiltriert, wobei diese weder Gallengänge noch Gefäßstrukturen angreifen. Die sogenannte „Interface Hepatitis“ stellt die Nekrose einzelner, nach Durchbruch der Grundplatte abgeschnürter und zerstörter Hepatozyten dar. Bei Verbindung zweier unterschiedlicher Nekroseareale durch Bindegewebe (Periportalfeld zu Periportalfeld oder Periportalfeld zu Läppchenzentrum) kommt es zu einer sogenannten Brückenbildung (bridging). Mit zunehmender bindegewebiger Substitution der Nekroseareale (Fibrose) entsteht im Verlauf eine mit unterschiedlich großen Parenchyminseln und Regeneratknoten ausgeprägte Zirrhose. Gallengangsläsionen oder Kupferablagerungen kommen als differentialdiagnostisches Bild bei jeder Form der Cholestase vor

⁹ Einleitung

und können auf eine cholestatische Erkrankung wie die PBC, PSC oder ein Überlappungssyndrom der verschiedenen Entitäten hinweisen.⁵

1.1.2.1 Extrahepatische Manifestationen

Ein vermehrtes Auftreten verschiedener extrahepatischer Erkrankungen ist bei AIH- Patienten beobachtet worden. Autoimmunthyreoiditis, Diabetes mellitus Typ- 1, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Lupus erythematodes, Vitiligo, Rheumatoide Arthritis und Alopezie gehören dabei zu den typischen Autoimmunerkrankungen. Nichtimmunvermittelte Erkrankungen, wie Arthralgien und Fibromyalgie, werden aber auch gehäuft bei AIH Patienten gefunden.^10-14

Die Rheumatoide Arthritis ist eine chronisch entzündliche Systemerkrankung, die durch eine Synovialitis zu Arthritis, Bursitis und Tendovaginitis führt. Fakultativ kann es zu extraartikulären Organmanifestationen kommen. Der schubweise progrediente Verlauf kann zu Gelenkdestruktion und Invalidität führen. Eine familiäre Häufung wurde bei der rheumatoiden Arthritis nachgewiesen.¹⁵ HLA- DRB1*0401, *0404, *0405, *0408, *0101, *1001 und *1402 zeigen eine starke Assoziation mit der RA bei Kaukasiern.¹⁶

Die Hashimoto Thyreoiditis ist eine das Schilddrüsengewebe zerstörende Autoimmunerkrankung, bei der sich T-Lymphozyten und Antikörper (Thyreoid- Peroxidase Antkikörper (anti- TPO) und Thyreoglobulin Antikörper (anti- TG)), die gegen das eigene Schilddrüsengewebe gerichtet sind, nachweisen lassen. Gehäuft bestehen zusätzlich weitere Autoimmunerkrankungen. Assoziationen mit HLA- DR3, -DR5 und -B8 sowie anderen Genen wie zum Beispiel CTLA- 4 wurden beschrieben.¹⁷ Der Morbus Basedow ist eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung, bei der eine Hyperthyreose durch Schilddrüsenstimulierende TSH- Rezeptorautoantikörper (TRAK) verursacht wird. Patienten mit einem Morbus Basedow weisen gehäuft HLA- B8 und DR3 Allele auf.¹⁸ Die thyreoidale Autonomie/ Struma ist eine Vergrößerung der Schilddrüse nicht entzündlicher und nicht maligner Ätiologie. Hierunter fallen mehr als 90% der Schilddrüsenerkrankungen. Das Struma stellt die häufigste endokrine Erkrankung dar. Pathogenetisch tritt am häufigsten das Jodmangelstruma in Erscheinung.¹⁵

Der Typ-1- Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung bei der die B- Zellen der Langerhansschen Inseln im Pankreas durch eine Immunreaktion zerstört werden. 20% der Typ-1- Diabetiker haben eine positive Familienanamnese (Typ-1- Diabetes positiv).¹⁵ Genetische Studien haben eine enge Assoziation vor allem mit DR3 und DR4 Allelen gefunden. Neuere Untersuchungen weisen auf eine primäre Rolle für den benachbarten HLA-DQ- Genort hin, wobei die Allele DQB1*0201 (DQ2) und DQB1*0302 (DQ8) Marker für eine Prädisposition und das Allel DQB1*0602 (DQ6) Marker für eine Protektion sind.¹⁵ Der Typ- 2- Diabetes (9 von 10 aller Fälle) beruht auf einer gestörten Insulinsekretion, sowie einer herabgesetzten Insulinwirkung (Insulinresistenz). Der Typ- 2- Diabetes manifestiert sich eher im höheren Lebensalter. Differentialdiagnostisch sind zudem ein Gestations- und Steroid-induzierter Diabetes zu unterscheiden.¹⁵

Die akute Pankreatitis ist eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse, für die ätiologisch Gallenwegserkrankungen (45%) wie Choledochussteine oder Stenose der Papilla Vateri, Alkoholabusus (35%), idiopathische Ursachen (15%), Nebenwirkungen von Medikamenten und andere seltenere Ursachen wie iatrogene Entzündungsreaktionen (z.B. post- ERCP) in Betracht kommen.

¹⁰ Einleitung

Ätiologisch ist die chronische Pankreatitis häufig Folge eines chronischen Alkoholabusus (80%). In einigen Fällen lassen sich Mutationen des Trypsinogen- Gens mit fehlender Inaktivierung des Gens nachweisen.¹⁵

Der Morbus Crohn ist eine diskontinuierlich segmental auftretende Entzündung der tiefen Wandschichten des gesamten Gastrointestinaltraktes mit häufiger Lokalisation im terminalen Ileum und proximalen Kolon. Die Colitis Ulcerosa hingegen stellt eine entzündliche Dickdarmerkrankung kontinuierlicher Ausbreitung mit Ausbildung von Ulzerationen der oberflächlichen Schleimhautschichten dar. Als ätiologischen Hintergrund dieser chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) wird eine Störung der Immunregulation auf dem Boden einer genetischen Disposition und einer Auslösung durch eine Infektion postuliert. 5 von 100.000 Menschen erkranken pro Jahr an Colitis ulcerosa, wobei die Inzidenz beim Morbus Crohn nur 3 pro 100.000 Menschen pro Jahr beträgt. Eine familiäre Häufung insbesondere beim Morbus Crohn und ein Erkrankungsgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr komplettieren die Charakteristika dieser CED. Beide Erkrankungsformen treten gehäuft im Zusammenhang mit einer Primär Sklerosierenden Cholangitis PSC (Colitis ulcerosa bei PSC= 85%; Morbus Crohn bei PSC= 1-14%) auf.¹⁹ HLA- DRB1*07, DRB1*0301, DRB3*0301, DRB1*1302 und DRB1*04 wurden mit einem erhöhten Risiko, während HLA- DRB1*1501 mit einem verminderten Risiko für einen M. Crohn assoziiert. Auf der anderen Seite wurde bei Patienten mit einer Colitis ulcerosa gehäuft HLA- DRB1*0103 und DRB1*1502 und selten HLA- DRB1*04 gefunden.²⁰

Der Lupus erythematodes (SLE) ist eine Systemerkrankung der Haut und des Gefäßbindegewebes zahlreicher Organe mit Vaskulitis/ Perivaskulitis der kleinen Arterien und Arteriolen, verbunden mit Ablagerungen von Immunkomplexen, die aus DNS, Anti- DNS, Komplement und Fibrin bestehen.

Pathogenetisch kommt es durch eine Virusinfektion über eine Zytolyse zur DNA- Freisetzung. Durch DNAse- Mangel wird eine Immunreaktion ausgelöst. Assoziationen mit den Allelen HLA- A11, B7, B35 sowie DR2 und DR3 wurden nachgewiesen.^{21, 22}

Die Sklerodermie ist eine Systemerkrankung des Bindegewebes mit Kollagenanhäufung und Fibrose von Haut sowie inneren Organen. Weiterhin tritt eine obliterierende Angiopathie (Zwiebelschalenangiopathie mit Intimaproliferation) mit Haut- und Organinfarkten auf. Klinisch kann eine diffuse oder akrale (limitierte) Verlaufsform in Erscheinung treten. Die limitierte Form wird auch als CREST- Syndrom (Calcinosis cutis, Raynaud- Syndrom, Ösophagusbeteiligung, Sklerodermie und Teleangiektasien) bezeichnet. Die Ätiologie ist unbekannt, wobei eine Assoziation mit HLA- DR5 (bei der diffusen Verlaufsform) und mit HLA- DR1, 4, und 8 (bei der limitierten Verlaufsform) nachgewiesen werden konnte.²³

Die Vitiligo ist eine Autoimmunerkrankung der Haut mit Untergang der Melanozyten. Es findet sich ein familiär gehäuftes Auftreten in ca. 30 % der Fälle sowie eine Assoziation mit Diabetes mellitus, Lupus erythematodes und Hypoparathyreoidismus. Diagnostisch imponieren weiße, pigmentfreie und größer werdende Flecke an der Haut, seltener an Schleimhaut und behaarter Kopfhaut (Poliosis circumscripta).²⁴ In verschiedenen Studien wurden Assoziationen zu den HLA- Allelen DRB4*0101 und DQB1*0303 nachgwiesen.²⁵

Der Lichen ruber planus, die sogenannte flache Knotenflechte, ist eine entzündliche Erkrankung der

¹¹ Einleitung

Haut und Schleimhaut. Ätiologisch wird eine autoimmune Genese postuliert. Diagnostisch imponieren multiple polygonale, flache, oft zentral gedellte wachsartig glänzende, livide Papeln, welche konfluieren und häufig stark jucken können. Lokalisiert sind diese Hautveränderungen vermehrt an den Beugeseiten der Unterarme und Unterschenkel, sowie Sakralregion und Genitalbereich.²⁴ Assoziationen mit HLA- DR1 wurden nachgewiesen.²⁶

Die Alopecia areata ist ein kreisrunder Haarausfall, der in 80 % der Fälle die Kopfbehaarung betrifft.

Für eine autoimmune Ursache sprechen das gehäufte Aufreten zusammen mit anderen Autoimmunerkrankungen wie z. B. Thyreoiditis, Myasthenia gravis, Colitis ulcerosa und Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP). Ferner unterstützen einige Tiermodelle ebenso wie das Ansprechen auf verschiedene Immunsuppressiva die Theorie einer Autoimmunpathogenese der Alopezia areata.

Arthralgien treten häufig in Kombination mit autoimmunen Erkrankungen in Erscheinung, weshalb eine autoimmunvermittelte Genese vermutet wird.²⁴ Verschleißerscheinungen (Degeneration) und Symptome einer chronischen Polyarthritis müssen von Arthralgien differenziert werden

Das Fibromyalgie- Syndrom (FMS) ist ein multilokuläres Schmerzsyndrom mit typischen Schmerzpunkten im Bereich der Muskulatur, des Bindegewebes und der Knochen. Es wird ein primäres und sekundäres FMS unterschieden. Das primäre FMS hat eine unklare Ätiologie, wobei eine autoimmunvermittelte Genese in Betracht gezogen wird. Das sekundäre FMS tritt verbunden mit anderen Erkrankungen in Erscheinung (entzündliche und degenerative Erkrankungen, Trauma etc.) und ist 2- 3- mal häufiger als das primäre FMS.¹⁵

1.1.3 Autoantikörper

Autoantikörper wie die Antinukleären Antikörper (ANA), Antikörper gegen glatte Muskelzellen (SMA- smooth muscle antibodies) und Leber- Nieren- Mikrosomale Autoantikörper (LKM- liver/ kidney microsomal antibodies) gelten als die für eine AIH typischen Autoantikörper.^{4, 10, 27} Zur Ausweitung der diagnostischen Kriterien bei Patienten mit negativem Nachweis dieser klassischen Antikörper können Antiköper gegen lösliches Leberantigen (anti- SLA/ LP; soluble liver/ liver pancreas antigen), Antikörper gegen zytosolisches Antigen (Anti- LC- 1, liver spezific cytosolic antigen)²⁸ und perinukleäre- antineutrophile- zytoplasmatische- Antikörper (pANCA) dienen. Weiterhin lassen sich bei manchen Patienten Autoantikörper gegen den Asialoglycoproteinrezeptor (ASGP- R) nachweisen.^{29, 30}

1.1.3.1 Antinukleäre Antikörper (ANA)

ANA stellen einen insgesamt relativ unspezifischen Marker der AIH dar und sind gegen funktionelle und strukturelle Komponenten des Zellkernes, der Kernmembran oder der DNA gerichtet.^31-34 Sie kommen ebenfalls beim Lupus erythematodes, bei der progressiven Sklerodermie, PBC, PSC, beim CREST- Syndrom (Calcinosis cutis, Raynaud- Syndrom, Ösophagusbeteiligung, Sklerodermie und Teleangiektasien), jedoch auch geschlechtsabhängig (über 30% der Frauen, über 10% der Männer) bei gesunden Personen, familiär gehäuft, alkohol- oder medikamenteninduziert vor.^{31, 35-37} Zu den bei der AIH beschriebenen Zielantigene der ANAs gehören unter anderem Zentromere, Ribonucleoproteine, Cyclin- A und Histone. Der Nachweis wird mittels indirekter Immunfluoreszenz auf gefrorenen Schnitten aus Rattenlebergewebe oder Hep.G2 Zellen durchgeführt. Häufig besteht ein homogenes- oder gesprenkeltes Immunfluoreszenzmuster im Zellkern.³⁴ Bisher konnte jedoch weder

¹² Einleitung

ein für Lebererkrankungen spezifischer- ANA noch ein leberspezifisches nukleares Antigen entdeckt werden.4, 31, 34, 38

1.1.3.2 Antikörper gegen glatte Muskelzellen (SMA)

Außer bei der AIH treten SMA ebenfalls bei anderen Erkrankungen wie der Rheumatoiden Arthritis, Polymyositis, der Myasthenia gravis oder der chronischen Virushepatitis in Erscheinung. Gerichtet sind SMA gegen aktinische und nichtaktinische Komponenten des Zytoskelets, wie Actin, Tubulin, Vimentin, Desmin und Skeletin.^{24, 39-41} Die Nachweis von SMA erfolgt durch indirekte Immunfluoreszenz auf gefrorenen Schnitten aus Rattenmagengewebe. Antikörper gegen Actin sind AIH- spezifischer, aber weniger sensitiv als SMA.^41-43 In einer Studie wurde das Auftreten von SMA- Antikörpern mit dem HLA- Haplotypen A1-B8-DR3, einem jüngeren Alter bei Erkrankungsbeginn sowie einer schlechteren Erkrankungsprognose assoziiert.⁴⁴

Der Nachweis von ANA und/ oder SMA ist ein wichtiger Baustein für die Diagnose einer Typ-1- AIH.^5,

45 Sie werden bei nahezu der Hälfte der Patienten kaukasischen Ursprungs nachgewiesen, wobei bei ca. 15% nur ANA und bei ca. 35% nur SMA gefunden werden.³⁴ Bei der Mehrzahl der AIH-Typ-1 Patienten verschwinden die ANA und SMA während einer immunsuppressiven Therapie. Der Antikörpertiter bei Präsentation und das Verhalten der Autoantikörper im Verlauf der Erkrankung haben jedoch keine prognostische Relevanz.⁴⁶

1.1.3.3 Leber- Niere- Mikrosomale Antikörper (LKM)

Antikörper gegen mikrosomale Proteine bilden eine heterogene Gruppe, die mit verschiedenen immunvermittelten Erkrankungen wie der AIH, der Autoimmunen Polyendokrinopathie- Candidiasis- Ektodermalen Dystrophie (APECED), der drogeninduzierten oder viralen Hepatitis assoziiert sind.^47-50 1973 wurden von Rizzetto et al. Antiköper mittels indirekter Immunfluoreszenz in proximalen renalen Tubuluszellen und Heptozyten nachgewiesen.⁵¹ Dieser Antikörper wurde LKM- 1 Antikörper benannt und als Marker einer zweiten Form der AIH, dem Typ- 2, definiert.⁵² Im Verlauf wurde als primäres Zielantigen vom LKM- 1 Antikörper das 50 Kilo Dalton (KD) Antigen Cytochrom P450- 2D6 (CYP2D6) identifiziert.^53-55 Antikörper gegen CYP2D6 treten ebenfalls bei der Hepatitis- C und Herpes- simplex Virusinfektionen auf.^56-58

LKM- 2 Antikörper wurden bei der Ticrynafen- induzierten Typ- 2- AIH gefunden. Sie sind gegen CYP2C9 gerichtet.^59-63 LKM- 3 Antikörper, die gegen Uridin 5` Glucuronosyltransferase (UGT1A) gerichtet sind, wurden von Crivelli⁶⁴ bei Patienten mit chronischer Hepatitis- D und später bei der AIH nachgewiesen.⁶⁵ UGT1A gehört zur Familie der metabolisierenden Enzyme im endoplasmatischen Retikulum.

1.1.3.4 Antikörper gegen Leberzytosol Typ- 1 (anti-LC-1)

Anti- LC- 1 wurde als zweiter Marker der AIH- Typ-2 erstmals 1988 beschrieben und kann bei mehr als 50% der LKM- positiven Patienten nachgewiesen werden. Bei ca. 10% der Typ- 2 Patienten stellt Anti- LC-1 den einzigen Marker dar.28, 66, 67 Anti-LC-1 wird selten bei AIH- Typ-1 oder bei Hepatitis- C Patienten gefunden.^{28, 66, 68} Der Nachweis von Anti- LC- 1 erfolgt mittels indirekter Immunfluoreszenz.

Zielantigen ist die Formiminotransferase- Cyclodeaminase (FTCD),⁶⁹ die als metabolisierendes Enzym eine Rolle bei der Konversion von Histidin zu Glutaminsäure spielt. FTCD kommt in hoher

¹³ Einleitung

Konzentration in der Leber vor. Im Gegensatz zu anderen Autoantikörpern scheint Anti- LC-1 mit der Erkrankungsaktivität zu korrelieren und könnte als Marker für die entzündliche Aktivität in der Leber dienen.⁷⁰

1.1.3.5 Antikörper gegen lösliches Leberantigen/ Leber- Pankreas Antigen (anti-SLA/LP)

Erstmalig beschrieben wurde anti- SLA 1987 von Manns et al. als Antikörper einer neuen AIH- Subgruppe.⁷¹ Stechemesser et al. ⁷² dokumentierten 1993 anti- LP als einen weiteren Antikörper der AIH. Im Verlauf zeigte sich aber, das anti- SLA und anti- LP gegen das selbe Antigen gerichtet sind, sie werden daher jetzt als anti- SLA/ LP bezeichnet.^73-76 Anti- SLA/ LP tritt bei 10 bis 30% der AIH- Patienten auf.^{71, 76} Anti- SLA/ LP sind nicht spezifisch für eine AIH da auch bei bis zu 10% HCV- positiven Patienten detektiert werden können.⁷⁷ Die höchste Konzentration des zytosolischen Proteins, welches weder organ- noch speziesspezifische Eigenschaften aufweist, konnte in Leber- und Nierengewebe nachgewiesen werden.⁷⁸ Zielantigen ist ein UGA- Supressor- Serin- tRNA- Protein Komplex. Der Nachweis erfolgt mittels Radioimmunessays oder "enzyme linked immunoabsorbent assay" (ELISA).73, 74, 76, 79 Die exakte Funktion von anti- SLA/ LP ist bisher weitgehend unklar. ^{45, 46}

1.1.3.6 Antikörper gegen den Asialoglykoproteinrezeptor (ASGPR)

Bei ca. 90% der AIH- Patienten können ASGPR in Kombination mit ANA, SMA und Anti- LKM-1 nachgewiesen werden.^{80, 81} ASGPR sind nicht erkrankungsspezifisch. Sie werden ebenfalls bei viralen oder drogeninduzierten Hepatitiden sowie bei der PBC gefunden.³⁰ Aufgrund der Korrelation von Antikörpertiter und entzündlicher Aktivität der Erkrankung könnten ASGPR als Verlaufsparameter bei einer Therapie genutzt werden.^{80, 82, 83}

1.1.3.7 Antikörper gegen neutrophil- zytoplasmatisches Antigen (ANCA)

Bei ca. 65 bis 96% der AIH- Typ-1 Patienten können mittels Immunfluoreszenz antineutrophile- zytoplasmatische Antikörper (ANCA) festgestellt werden.^{84, 85} Nach Fluoreszenzmuster werden die ANCA in cANCA (zytoplasmatisches Fluoreszenzmuster) und pANCA (perinukleäres Fluoreszenzmuster) unterschieden. Beide stellen diagnostische und prognostische Marker für systemische Vaskulitiden wie die Wegener Granulomatose (cANCA) und die mikroskopische Polyarteriitis (pANCA) dar.^{86, 87} Weiterhin lassen sich ANCA bei entzündlichen Erkrankungen des Magen- Darm Traktes (CED) oder der Gallenwege (PSC) nachweisen.^{88, 89} Die Zielantigene im Rahmen der AIH sind bislang unklar, vermutet werden Proteinase- 3 und Elastase.^{84, 85}

1.1.3.8 Antimitochondriale Antikörper (AMA)

AMA spielen bei der Diagnose der PBC eine zentrale Rolle. Sie sind gegen Aryltransferasen in der inneren Mitochondrienmembran gerichtet. Bei der AIH dienen sie als diagnostische Marker zur Erkennung von Overlap- Syndromen. Der Nachweis von AMA verringert die Wahrscheinlichkeit, dass eine klassische AIH vorliegt deutlich.⁵

1.2. AIH Subtypen

Die AIH kann anhand der nachgewiesenen Antikörperprofile in Subgruppen unterteilt werden.

Demnach ist die AIH- Typ- 1 durch den Nachweis von ANA und/ oder SMA Antikörpern charakterisiert.

Anti- LKM- 1 und LKM- 3 Antikörper werden bei dem AIH- Typ- 2 nachgewiesen. Nach Entdeckung

¹⁴ Einleitung

des SLA/ LP Autoantikörpers wurde zudem eine dritte Unterform der AIH (AIH- Typ-3) postuliert. Da anti- SLA/ LP- positive Patienten in Bezug auf klinische Charakteristika, immungenetische Marker sowie Ansprechen auf eine Therapie Typ- 1 Patienten sehr ähnlich sind, wird die Unterteilung von Typ- 1 und -3 kontrovers diskutiert.^{27, 90-92} Die IAIHG beschränkt sich auf eine klinische Einteilung der AIH in die AIH- Subtypen- 1 und -2. In der vorliegenden Studie wurden die Subtypen zu wissenschaftlichen Zwecken (Antikörperverteilung sowie deren möglichen Bezug auf genetische Assoziationen etc.) in drei Subtypen unterteilt.

Ca. 80% der AIH Patienten gehören zu dem AIH- Typ- 1. Von diesen sind ca. 70% weiblichen Geschlechts. Akut entzündliche Hepatitiden sind bei der AIH- Typ- 1 selten. Die entzündliche Aktivität ist geringer als bei Typ- 2 Patienten. Ca. 25% der Typ- 1- Patienten weisen bei Diagnosestellung eine Zirrhose auf.^{10, 45} Extrahepatische Immunsyndrome, wie autoimmune Schilddrüsenerkrankungen oder Diabetes mellitus, treten häufiger als in der Normalbevölkerung auf.^11-14

Nur ca. 20% der AIH Patienten werden dem AIH- Typ- 2 zugeordnet. Die Erkrankung beginnt meist im Kindesalter, hat häufiger einen fulminanten Verlauf und eine Leberzirrhose zur Folge.¹⁰ Extrahepatische Immunsyndrome treten bei Patienten mit dem Typ- 2 häufiger als bei Patienten mit dem AIH- Typ- 1 auf.^{45, 52, 93}

Der AIH- Typ- 3 weist laut der gängigen Literatur neben den bereits angeführten Ähnlichkeiten zum Typ- 1 eine höhere Prävalenz als der AIH- Typ- 2 auf. 90% der Patienten sind Frauen.^{71, 74, 76}

Bei ca. 5% der primär als AIH diagnostizierten Patienten bestehen Zeichen und Symptome einer PBC (Bilirubin und AP erhöht, histologisch typische Befunde für eine AIH). Im Umkehrschluss zeigen bis zu 20% aller PBC- Patienten Symptome und Zeichen einer AIH.^{94, 95} Bei ca. 8% der AIH- Patienten können PBC spezifische AMAs nachgewiesen werden. Neben dem Overlap mit einer PBC bestehen bei 6% der AIH Patienten histologische Veränderungen, die auf eine PSC schließen lassen. 10% der Patienten weisen Merkmale einer autoimmunen Cholangitis auf.^{94, 95}

1.3. Genetik

Die exakte Ätiologie der AIH ist bislang nicht vollständig aufgeklärt worden. Neben Umwelteinflüssen und der Dysregulation des Immunsystems spielen sehr wahrscheinlich auch genetische Faktoren eine Rolle in der Pathogenese der Erkrankung. Die stärksten bislang beschriebenen genetischen Assoziationen von komplexen Autoimmunerkrankungen bestehen mit Genen des Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC).

1.3.1 Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC)

Das autosomal ko- dominant vererbte und auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6p21.3 lokalisierte MHC- System des menschlichen Genoms, wird in drei Gruppen unterteilt. Die Gruppe- I besteht aus über 100 Genen, von denen die klassischen HLA- Antigene A, B und C für die AIH von Bedeutung sind. 124 Allele sind bislang bei Gen A, 258 bei Gen B und 74 bei Gen C identifiziert worden.^{96, 97} Die entsprechenden Proteine werden auf der Zellmembran von Gewebezellen, immunkompetenten Zellen und Thrombozyten exprimiert. Über sie werden CD8- positiven T- Lymphozyten hauptsächlich endogene (vermindert auch exogene) Antigene präsentiert. Das HLA- Molekül besteht im extrazellulären Anteil aus vier verschiedenen Domänen: zwei verschiedenen Polypeptid-Ketten, einer MHC- codierten α-Kette und einer assoziierten, nicht MHC- codierten β-Kette (β2- Mikroglobulin). Die

¹⁵ Einleitung

α-Kette besteht aus drei Domänen (α1- 3) und jeweils ca. 90 Aminosäureresten. Die zwischen α1 und α2 entstehende antigenbindende Grube (antigen- binding- groove) kann ein Proteinfragment bestehend aus bis zu ca. 10 Aminosäuren binden.^{96, 97}

Die HLA- Gruppe- II besteht aus mindestens 30 Genen, wobei 4 Gene der D- Region für die AIH von Bedeutung sind. Hierzu zählen DRB (263- Allele), DQB (39- Allele), DQA (19- Allele) und DPB (15- Allele). HLA- II- Moleküle werden auf dendritischen Zellen, aktivierten T- Zellen, Gallengangsendothelien, Monozyten und B- Lymphozyten exprimiert. Über sie werden CD4- positiven T- Lymphozyten hauptsächlich exogene Antigene präsentiert, die zunächst endozytotisch in die Zelle aufgenommen und durch proteolytische Spaltung in den Endosomen zur Bindung an das HLA- II Molekül vorbereitet werden. Ebenso wie das HLA- I- Molekül besitzt das HLA- II- Molekül eine antigenbindende Grube aus vier extrazellulären Domänen (eine α- und eine β- Kette mit jeweils 2 Domänen), die jedoch deutliche funktionelle und strukturelle Unterschiede zum HLA- I- Molekül aufweist. Die Domänen bestehen ebenfalls aus jeweils ca. 90 Aminosäureresten und zusätzlich einer transmembranen Region von ca. 25 Aminosäureresten.⁹⁶ Da die α1 und β1- Kette die antigenbindende Grube bilden und im Gegensatz zur Klasse- I nicht interagierende Enden besitzen, können Peptidfragmente von bis zu ca. 24 Aminosäureresten gebunden werden.^{96, 97}

Die HLA- Gruppe- III umfasst weitere immunologische Gene, die unter anderem für die Komplementfaktoren C2, C4, Faktor B, TNF-α, TNF-β, Lymphotoxin (LT)-α und β sowie Hitzeschockproteine kodieren. Die Komplementfaktoren C2 und C4 werden zur Konversion von C3 zu C3b (Konvertase), sowie C5 zu C5b benötigt. Der Faktor B konvertiert C3 über den alternativen Weg (direkte Aktivierung des Komplementfaktors C3) des Komplementsystems zu C3b. Die beiden Isotopen des Komplementfaktors C4, C4a und C4b, sowie der Faktor B weisen Polymorphismen auf, die bei Aktivierung zu einer abnormen Funktion des Komplementsystems führen können.^{96, 97}

Eine Vielzahl von genetischen Varianten wurde für nahezu alle Gene des MHC beschrieben. Der Hauptteil dieser genetischen Variationen ist Folge eines Austausches einzelner Nukleotide, sogenannter „single nucleotide Polymorphisms“ (SNP). Die durch diese SNPs bedingte genetische Variabilität birgt Vor- und Nachteile. Sie macht den Menschen widerstandsfähiger gegenüber viralen oder bakteriellen Erkrankungen und sichert somit das Überleben, jedoch bedingt dieser evolutionäre Vorteil auch eine erhöhte Anfälligkeit für autoimmune Erkrankungen. Viele der Gene des MHC sind miteinander verbunden (Linkage) und werden daher „en bloc“ vererbt (Haplotyp). Die erweiterten Halpotypen des MHC enthalten daher eine Vielzahl von genetischen Varianten, die die Suszeptibilität und den Verlauf von Autoimmunerkrankunge beeinflussen können.

1.3.2 AIH und HLA

Bereits 1972 konnte erstmals eine Assoziation von MHC- Genen mit der AIH durch Morris und Mackay nachgewiesen werden.⁹⁸ In der Folge wurden bei europäischen AIH- Patienten insbesondere die HLA- Allele- DRB1*0301 und DRB1*0401 sowie der Haplotyp A1-B8-DRB1*0301 als wichtige genetische Determinanten indentifiziert.^99-102 Regionale Unterschiede in der Prävalenz und der mit der Erkrankung assoziierten Allele verdeutlichen die genetische Heterogenität der AIH. Es konnte beispielsweise bei japanischen AIH- Patienten, im Gegensatz zu Patienten aus Mitteleuropa und den USA, keine Assoziation mit dem HLA- A1-B8-DR3- Haplotypen nachgewiesen werden. Stattdessen zeigte sich

¹⁶ Einleitung

HLA- DRB1*0405¹⁰³ als wichtigstes Suszeptibilitätsallel bei diesen AIH- Patienten. Bei mexikanischen Patienten stellte sich diesbezüglich DRB1*0404 heraus.¹⁰⁴

Basierend auf diesen Befunden wurden drei molekulare Modelle postuliert, um die Basis der MHC- kodierten Suszeptibilität für die AIH- Typ- 1 zu erklären. Entsprechend dieser Theorie sind genetische Varianten bestimmter Aminosäuren in den HLA- Allelen von besonderer Bedeutung. Der Hauptteil der genetischen Variationen resultiert aus einem Austausch von Aminosäuren innerhalb der antigenbindenden Grube. Der Austausch einer Aminosäure in dieser Region, insbesondere wenn die Polarität und Ladung verändert wird, bedingt eine Konformationsänderung, die Auswirkungen auf den antigenbindenden Charakter des Moleküls und auf die Interaktion mit dem TZR hat.^{96, 97}

Bei Vergleich der HLA- DRB1- Allele, die das Risiko einer AIH bei Patienten aus Nordamerika und Nordeuropa erhöhen bzw. vermindern (DRB1*0301, DRB1*0401, DRB1*0404/5 bzw. DRB1*1501), wurde die Aminosäuren an Position DRβ- 71 als entscheidende Determinante identifiziert.⁹⁹ Die HLA- Allele, die das AIH- Risiko erhöhen, weisen Lysin bzw. Arginin an dieser Position auf, beides Aminosäuren mit zwei positiv geladenen Aminogruppen und einer negativ geladenen Carboxylgruppe, während das protektive HLA- Allel an dieser Stelle ein Alanin aufweist mit nur einer einzelnen Amino- bzw. Carboxylgruppe. Dieses sogenannte Lysin- 71 Modell lässt aber keine Rückschlüsse auf ein Autoantigen zu und ist weiterhin nicht universell anwendbar. So wurden z.B. alternative Modelle, die auf einem Valin/ Glycin Dimorphismus an Position 86 des DRβ- Polypeptids beruhen für Patienten aus Argentinien und Brasilien vorgeschlagen, welches wiederum nicht auf kaukasische Patienten anwendbar ist. ¹⁰⁵ In einer Studie mit japanischen Patienten wurden Arginin und Histidin an Position 13 des DRβ- Polypeptids als kritische Determinanten einer Erkrankungsanfälligkeit identifiziert. ¹⁰⁶

Einzelne HLA- Allele beeinflussen möglicherweise nicht nur das Risiko für das Auftreten einer AIH sondern auch den Verlauf der Erkrankung. Demnach sind Patienten mit DRB1*0301 häufig jüngeren Alters bei Erstdiagnose, haben eine geringere Remissionsrate, häufiger Rezidive nach Therapie und eine höhere Lebertransplantationsrate.100, 102, 107, 108 DR4- positive Patienten hingegen sind älter bei Erstdiagnose und haben einen milderen Verlauf der Erkrankung, bei ihnen treten häufiger extrahepatischen Erkrankungen auf.^{107, 109}

¹⁷ Einleitung

Abbildung 2: HLA- DR- Molekül: Dargestellt ist das HLA- DR- Molekül mit der antigenbindenden Grube (groove), der α- und der β- Kette (chain), sowie den einzelnen Aminosäurepositionen und ihren assoziierten Erkrankungen.

1.3.3 AIH und genetische Faktoren außerhalb des MHC Komplexes

Genetische Varianten des MHC allein können die genetische Prädisposition von Autoimmunerkrankungen nicht erklären und verschieden Gene außerhalb des MHC sind sehr wahrscheinlich in der Pathogenese dieser Erkrankungen involviert.¹¹⁰ Untersuchungen in den letzten Jahren haben allerdings gezeigt, dass der genetische Hintergrund von Autoimmunerkrankungen sehr komplex ist und kaum eine genetische Variante konnte sicher mit dem Auftreten einer Erkrankung assoziiert werden. Polymorphismen im Bereich des TNF-α Promotors^{111, 112}, des zytotoxischen- T- Lymphozytenantigen-4 (CTLA-4)¹¹³ oder des Vitamin- D- Rezeptors (VDR)¹¹⁴ wurden mit dem Auftreten einer AIH assoziiert. Jeder dieser Polymorphismen könnte alleine oder in Kombination zu einer Verstärkung nichtselektiver, autoimmuner Reaktionen führen und sich so auf das Erkrankungsrisiko bzw. den Erkrankungsverlauf auswirken.¹¹⁰

1.4.1 Therapie

Frühzeitig wurde die Effektivität einer konsequenten immunsuppressiven Therapie für die AIH erkannt, durch die eine 5- Jahresüberlebensrate von über 90% erreicht werden kann.¹⁰ Dementsprechend gibt es keine aktuellen placebokontrollierten Studien. Die letzte placebokontrollierte Studie wurde 1980 veröffentlicht.¹¹⁵ Therapieziel ist eine biochemische und histologische Normalisierung der hepatischen Entzündung sowie das Abklingen der klinischen Symptome, was bei ca. 87% der Patienten mit adäquater Therapie innerhalb der ersten drei Jahre nach Behandlungsbeginn erreicht wird. Bei einem

¹⁸ Einleitung

kompletten Ansprechen („Response“) erreichen die Aminotransferasen innerhalb von ca. 3- 6 Monaten nach Diagnosestellung den Normbereich. Beweisend für einen Therapieerfolg ist die histologische Remission, die teilweise erst 3- 6 Monate nach der biochemischen Remission erreicht wird.^{10, 116} Die Erhaltung der Remission stellt ein weiteres Therapieziel dar. Insgesamt ist mit einer Rezidivrate von 50% innerhalb von 6 Monaten und 70% innerhalb von 3 Jahren nach Absetzen der Medikation zu rechnen. Das inkomplette Ansprechen wird definiert als das Nicht- Erreichen einer Remission innerhalb der ersten zwei Behandlungsjahre, mit zwar reduzierten, aber weiterhin anhaltend erhöhten Aminotransferasen und klinischen Symptomen.^{10, 116} Eine klinische, serologische oder histologische Verschlechterung unter laufender Therapie ist als Therapieversagen definiert, welche bei ca. 10% der Patienten auftritt. Bei Unverträglichkeiten oder nicht Ansprechen sind Alternativen wie Budesonid, Cyclosporin A, Mycophenolat Mofetil (MMF), Tacrolimus (FK 506) und Cyclophosphamid als Mono- oder Kombinationstherapie in Betracht zu ziehen.10, 116, 117

1.4.2 Verlauf

Bei ¾ der AIH- Patienten lässt sich durch eine konsequente Therapie die Leberfibrosierung stoppen, wobei sich bei mehr als der Hälfte dieser Patienten eine Fibrose zurückbildet. Auf der anderen Seite schreitet bei ca. 25% der Patienten mit histologisch gesicherter periportaler Hepatitis die Fibrosierung der Leber auch unter Therapie fort, bei 30% von diesen Patienten bis zur Leberzirrhose.¹¹⁸ Patienten mit fortschreitender Fibrose weisen in der Regel eine höhere histologische Aktivität auf als Patienten mit stabiler oder rückläufiger Fibrosierung. Der Nachweis einer Zirrhose bei Diagnosestellung beeinflusst eine 10- Jahres- Überlebensrate nicht, daher sollten diese Patienten prinzipiell die gleiche Therapie erhalten, wie bei Patienten ohne eine nachgewiesene Zirrhose bei Erstdiagnose.^{119, 120} Einige Arbeiten haben bei älteren Patienten (über 65 Jahre) höhere Fibrosestadien bei Erstdiagnose als bei jüngeren Patienten (unter 65 Jahre) beschrieben. Kein Altersunterschied konnte allerdings bei Patienten mit manifester Zirrhose dokumentiert werden.^{121, 122} Beim Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie konnte zwischen älteren und jüngeren Patienten kein Unterschied festgestellt werden, wobei 90% der über 65 jährigen eine komplette Remission erreichen.¹²²

1.4.3 Transplantation

Eine orthotope Lebertransplantation (OLT) stellt die letzte therapeutische Option bei einer durch eine AIH- bedingten Zirrhose dar, wenn irreversible und lebensbedrohliche zirrhosebedingte Komplikationen in Erscheinung treten.^{94, 123} Von insgesamt 31169 Lebertransplantationen zwischen Januar 1988 und Dezember 2004 in Europa sind 4% (n= 1340) aufgrund einer AIH durchgeführt worden (Europäisches Lebertransplantationsregister 2004 (ELTR)). Bei transplantierten AIH-Patienten konnten gute Langzeitergebnisse mit einer 5-Jahres Überlebensrate von 92% verzeichnet werden. Ein Rezidiv der AIH nach Transplantation kann bei ca. 11% bis 35% der Patienten auftreten. Die AIH- Subtypen scheinen keinen Einfluss auf die Überlebensrate der transplantierten Patienten zu haben.^10,

124

¹⁹ Einleitung

1.5 Ziel der Arbeit

Ziel dieser Arbeit ist es, die serologische sowie genetische Heterogenität und klinische Variabilität der AIH systematisch zu untersuchen und mögliche Assoziationen zu identifizieren.

1.6 Fragestellungen

1.) Wie stellt sich das Patientenkollektiv der AIH- Patienten an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) zusammen?

2.) Welche extrahepatischen Manifestationen treten in welcher Häufigkeit bei AIH Patienten auf?

3.) Welche Relevanz haben die genetischen Varianten der HLA- Allele sowie die verschiedenen Autoantikörper für das Auftreten bzw. für den Verlauf der AIH?

4.) Gibt es Assoziationen zwischen einzelnen Patientenmerkmalen und dem Auftreten extrahepatischer Manifestationen?

²⁰ Material und Methoden

2. MATERIAL UND METHODEN 2.1. Anamnese/ klinische Merkmale

2.1.1 Patienten

In die retrospektive Analyse wurden 262 Patienten (192 Frauen und 70 Männer) der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) nach den international gültigen Diagnosekriterien (IAIHG-Alvarez et al.)⁵ der AIH eingeschlossen.

Klinische Merkmale/ Anamnesedaten wurden retrospektiv aus den in den Krankenakten der MHH enthaltenen Angaben sowie durch direkte telefonische Gespräche mit den Patienten und den behandelnden Haus- und/ oder Fachärzten zusammengestellt. Neben offenen Fragen wurde in den Gesprächen mit den Patienten und Hausärzten gezielt nach extrahepatischen Manifestationen gefragt.

Das Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie wurde nach den Definitionen der IAIHG von 1999 eingeteilt:

Komplettes Ansprechen: Deutlicher Rückgang von Symptomen und AST-/ ALT-, Bilirubin-und Immunglobulinwerten innerhalb eines Jahres auf Normalniveau und dies für mindestens weitere 6 Monate (auch unter Erhaltungstherapie); während dieses Zeitraums Leberbiopsie mit weitgehend minimal entzündlicher Aktivität. Oder: Deutliche Besserung von Symptomen sowie mindestens 50%

Besserung aller Leberwertergebnisse innerhalb des ersten Therapiemonats, mit progressiv fallenden AST oder ALT-Werten mindestens auf das Doppelte der Norm innerhalb von 6 Monaten ohne Reduktion der Erhaltungstherapie; Leberbiopsie mit minimaler Aktivität (innerhalb eines Jahres).

Rezidiv: Zunehmende AST oder ALT-Werte um mehr als das Doppelte der Norm; eine nachgewiesene entzündliche Aktivität in einer Leberbiopsie mit oder ohne Symptome, nach einem kompletten Ansprechen (wie definiert). Oder: Wiederauftreten von Symptomen, welche einer forcierten immunsuppressiven Therapie (oder Neueinleitung) bedürfen, begleitet von dem Ansteigen von AST-/

ALT-Werten nach einem kompletten Ansprechen (wie definiert).⁵

Von 193 Patienten (140 Frauen und 53 Männer) wurde genomische DNA aus EDTA-Blut isoliert und durch PCR-Analyse mit Sequenz-spezifischen Primern für die bestimmte HLA-Allele der Klasse I und II durchgeführt. Bei der Abnahme des Blutes zur DNA-Isolation wurden die Patienten aufgeklärt und erklärten schriftlich ihr Einverständnis (siehe Anhang 7.1). Eine Kontrollgruppe aus insgesamt 105 gesunden Blutspendern der MHH wurde mittels PCR-Analyse auf die bereits genannten HLA-Allele untersucht.

²¹ Material und Methoden

2.1.2 Extrahepatische Manifestationen

Die extrahepatischen Manifestationen wurden in Autoimmunerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Diabetes Typ-1, Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen, Vitiligo, Alopecia areata, Lichen Planus, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Sklerodermie, Lupus erythematodes) sowie in Arthralgien/

Fibromyalgien unterteilt. Die Diagnose der extrahepatischen Manifestationen wie Sklerodermie, Vitiligo, Lichen ruber planus, Alopecia areata, Morbus Crohn sowie Colitis ulcerosa wurden nur bei bereits bestehender Diagnose nach vorhandener Krankenaktenlage der MHH/ externer Krankenhäuser sowie aus direkten Gesprächen mit Haus- und/ oder Fachärzten der Patienten geführt.

Als Unterscheidungskriterien bezüglich Diabetes Typ-1 und 2 wurden Insulinpflichtigkeit, Ersterkrankungsalter und die Medikamentenanamnese herangezogen. Bei manifester Diagnose einer Pankreatitis musste zwischen chronischer und akuter Pankreatitis sowie deren Ätiologie unterschieden werden. Um eine durch chronischen Alkoholkonsum bedingte chronische Pankreatitis auszuschließen, wurde eine genaue Alkoholanamnese durchgeführt. Die allgemeine Patientenanamnese ergab Aufschluss über durch invasive Maßnahmen bedingte akute Pankreatitiden (ERCP, Steine, etc.).

Die Diagnose Lupus erythematodes (SLE) wurde nach den internationalen Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) gestellt. Bei Vorliegen von mindestens 4 Kriterien der nachfolgenden 11 Kriterien ist ein SLE wahrscheinlich.

1. Schmetterlingserythem 2. Diskoider Lupus

3. Fotosensibilität

4. Orale oder nasale Schleimhautulzera

5. Nichterosive Arthritis von 2 oder mehr Gelenken 6. Serositis (Pleuritis, Perikarditis)

7. Nierenbeteiligung (Proteinurie von >0,5g/d oder Zylindrurie) 8. ZNS- Beteiligung

9. Hämatologischer Befund: Coombs positiv, hämolytische Anämie, Thrombopenie, Leukopenie 10. Immunologischer Befund: Anti-ds DNS, Anti- Sm, Antiphospholipidantikörper und

11. ANA Nachweis.

Die Diagnose rheumatoide Arthritis wurde nach international gültigen Kriterien des ACR gestellt, wenn vier von sieben Kriterien erfüllt sind. Die Kriterien unter Punkt 1- 4 müssen für den Zeitraum von mindestens sechs Wochen vorliegen.

1. Morgensteifigkeit der Gelenke bis/ von mindestens einer Stunde Dauer.

2. Arthritis von drei oder mehr Gelenkbereichen: Weichteilschwellung oder Erguss gleichzeitig an mindestens drei Gelenken.

3. Arthritis der Hand- oder Fingergelenke: Schmerzen und Schwellung von Handwurzelgelenken, proximalen Interphalangealgelenken (PIP) oder Metakarpophalangealgelenken (MCP).

4. Symmetrische Arthritis: Gleichzeitiger Befall desselben Gelenkbereiches beider Körperhälften.

5. Rheumaknoten: Subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen oder Extensorenflächen oder im juxtaartikulären Bereich.

²² Material und Methoden

6. Nachweis von Rheumafaktoren im Serum.

7. Typische Röntgenveränderungen der Hände: Gelenknahe Osteoporose und/ oder Erosionen (osteoarthrotische Veränderungen allein sind nicht ausreichend)

Arthralgien wurde durch genaue Anamnesestellung von Symptomen eines degenerativen Abbauprozess der Gelenke sowie Symptome einer chronischen Polyarthritis differenziert.

Das Fibromyalgie-Syndrom wurde nach den internationalen Kriterien des ACR von 1990 diagnostiziert:

1. Schmerzen in mind. drei Körperregionen (mind. über 3 Monate bei mind. 11 von 18 def.

Schmerzpunkten (tender points)

2. Vegetative Symptome (kalte Akren, trockener Mund, etc.)

3. Funktionelle Beschwerden (Schlafstörungen, allgemeine Abgeschlagenheit, Migräne, Globusgefühl etc.)

2.1.2 Laborwerte

2.1.2.1 Klinische Chemie

Die Laborwerte der Patienten wurden retrospektiv bzw. vor Ort in der Leberambulanz erfasst.

Dokumentiert wurden die Gesamtgammaglobuline und Immunoglobulin-G (IgG), Transaminasen (GPT, GOT) und die alkalische Leukozytenphosphatase (AP). Da nicht immer Laborwerte bei Erstdiagnose der AIH vorlagen, wurden bei diesen Patienten die Laborwerte während entzündlicher Schübe erfasst. Bei fehlenden Laborwerten der MHH wurden Laborwerte von Hausärzten und externen Krankenhäuser dokumentiert.

2.1.2.2 Autoantikörper

Die serologische Klassifikation der Autoantikörper ANA, SMA, anti-SLA/LP, LKM-1, anti-LC-1, AMA, ANCA wurde im Autoantikörperlabor der Abteilung Gastroenterologie/ Hepatologie und Endokrinologie der Medizinischen Hochschule Hannover mittels Immunfluoreszenz, ELISA und Western blot durchgeführt. ANA, LKM, SMA und AMA wurden ab einem Titer von 1:80 als positiver Antikörperbefund gewertet. Bei niedrigeren Antikörperstati und sicherer AIH- Diagnose wurden die Patienten nach Antikörpern den einzelnen AIH- Subtypen zugeordnet. SLA wurde mittels ELISA bestimmt und bei Nachweis über 40% als positiv gewertet.

2.1.2.3 Hepatitisserologie

Retrospektiv wurden Befunde über das Unirec-System der Abteilung Gastroenterologie/ Hepatologie und Endokrinologie generiert. Die Serologie der Patienten wurde im Hepatitis-Labor der MHH durchgeführt. Die Bewertung wurde in HAV (HAV IgG, HAV IgM), HBV (anti HBs, HBs-Ag, anti HBc) und HCV (anti HCV, HCV RNA) unterteilt.

2.1.4 Histologie

Die histologischen Untersuchungen von 152 Patienten wurden anhand des ISHAK-Scores (Abb. 4) ausgewertet.¹²⁵ Falls die Ergebnisse einer Leberhistologie nicht aus den Krankenakten zu ersehen waren, wurden Ergebnisse aus der Datenbank der MHH-Pathologie (Prof. Kreipe) sowie externen pathologischen Instituten generiert.

²³ Material und Methoden

Modifiziertes Staging: Architektonische Veränderungen, Fibrose und Zirrhose F

Keine Fibrose 0

Fibrotische Ausweitung einiger Portalfelder, mit oder ohne Bildung fibrotischer Septen 1 Fibrotische Ausweitung der meisten Portalfelder, mit oder ohne Bildung fibrotischer Septen 2 Fibrotische Ausweitung der meisten Portalfelder mit gelegentlichen portoportalen (P-P)

Brückenbildungen 3

Fibrotische Ausweitung der Portalfelder mit ausgeprägter Brückenbildung (portoportal sowie

portozentral (P-P und P-Z)) 4

Ausgeprägte Brückenbildung (P-P und P-Z) mit gelgentlicher Knotenbildung (inkomplette Zirrhose) 5

Zirrhose, vermutet oder definiert 6

Maximal möglicher Scorewert= 6

Abbildung 3: ISHAK- Score: Dargestellt ist die von ISHAK als Punktesystem vorgenommene Definition der architektonischen Veränderungen, Fibrose-sowie – Zirrhosestatus der Leber von 1995. F gibt die fibrotische Ausweitung in der Leber an und wird in 0-6 Punkte unterteilt. Zusätzliche Merkmale, welche notiert aber nicht bewertet werden sollten: Intra-azinäre Fibrose, perivenöse Fibrose. Phlebosklerose der terminalen hepatischen Venen.

²⁴ Material und Methoden

2.2 Experimentelle Methoden

2.2.1 Materialienliste

Material Hersteller

Phosphoimager Fujifilm BAS 1000 Raytest

mit Eraser und Evaluationssoftware „Tina“ Straubenhardt

Power Supply Modell 1000 /500 Bio-Rad, München

Thermomixer Comfort Eppendorf, Hamburg

Thermocycler Biometra-T-Personal Biometra, Göttingen

PCR-System Gene Amp 2400 Perkin Elmer, Weiterstadt

Robocycler Gradient 96 Stratagene GmbH, Heidelberg

Photodokumentationssystem Win TV Hauppauge, Mönchengladb.

Analysenwaage MC1 Sartorius, Göttingen

Agarosegelkammer, Scieplas Herolab, Wiesloch

Eppendorfzentrifuge 5403 Eppendorf, Hamburg

Zentrifugenröhrchen Beckmann, München

Nucleo-Spin-Blood-XL-Kit Macherey + Nagel, Düren

Pipetten Eppendorf, Hamburg

Chemikalien Hersteller

Agarose zur Elektrophorese Gibco BRL Life Techn. Karlsruhe

Äthanol J.T. Baker, Groß Gerau

Dimethylsulfoxid (DMSO) Sigma, Deisenhofen

EDTA Sigma, Deisenhofen

Ethidiumbromid Sigma, Deisenhofen

Tris AppliChem, Heidelberg

Ampuwa Wasser Fresenius, Bad Homburg

DNTP´s Appligene, Heidelberg

Taq-Polymerase Promega, Heidelberg

Primer-Lösungen Dyal-Biotech, Hamburg

²⁵ Material und Methoden

2.2.2 Extraktion von genomischer DNA aus Patientenblut

Die DNA-Isolierung aus Leukozyten erfolgte aus 10 ml Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA)-Vollblut.

Verwendet wurde das NucleoSpin Blood XL Kit nach dem Protokoll der Firma Macherey-Nagel, Düren- Deutschland. Dabei wurde nach Lyse der Blutzellen die DNA durch Säulenchromatographie abgetrennt (Bindung an eine Silica- Gel- Membran), mehrfach mit ethanolhaltigem Puffer gewaschen und anschließend mit 1 ml TE-Puffer (1mM Tris-HCL pH= 8,0; 1mM EDTA) eluiert.

2.2.3 Polymerasekettenreaktion (PCR)

Mit Hilfe der Polymerasekettenreaktion lassen sich definierte DNA-Abschnitte in vitro vervielfältigen.

Das Prinzip beruht auf der semikonservativen Replikation durch eine DNA-Polymerase (Taq- Polymerase, hitzestabil) und ergibt durch Hintereinanderschalten mehrerer Reaktionszyklen eine exponentielle Vermehrung des spezifischen DNA-Abschnitts. Die elektrophoretische Auftrennung von DNA-Fragmenten erfolgte durch Flachbett-Gelelektrophorese.

Zunächst wurden jeweils 5µl Primer-Lösung (Dynal Biotech, Hamburg, Deutschland) auf die Reaktionsgefäße verteilt. Im zweiten Schritt wurde der Mastermix (s.u.) zusammenpipettiert und 5µl zu den einzelnen Reaktionsgefäßen hinzugegeben. Um die Bildung von Primer-Oligomer-Artefakten so gering wie möglich zu halten, wurde die PCR-Amplifikation zügig in einem Thermocycler (Biometra-T- Personal, Göttingen, Deutschland) gestartet.

SSP-PCR-Mastermix bestehend aus:

- gereinigte Patienten DNA

- PCR-Lösungen (Dynal Biotech, Hamburg, Deutschland) - Nukleotide dATP, dCTP, dGTP, dATP

- Kresolrot - Glyzerin - steriles Wasser

- Taq-Polymerase (Promega, Heidelberg, Deutschland)

Schritte Temperatur Dauer

1. Denaturierung 94°C 120sec

2. 10 Zyklen 94°C 10sec (Denaturierung)

65°C 60sec (Hybridisierung und Elongation)

3. 20 Zyklen 94°C 10sec (Denaturierung)

61°C 50sec (Hybridisierung)

72°C 30sec (Elongation)

Abbildung 4: PCR- Cycling Parameter: Dargestellt sind die einzelnen Schritte des PCR- Zyklus mit Temperatur, Dauer und Prozessbezeichnung.

²⁶ Material und Methoden

2.2.4 Gelelektrophorese

Die Elektrophorese wurde in einer Flachbettelektrophorese-Apparatur durchgeführt. Zur Herstellung des Agarosegels wurde Agarose sowie Tris-Borat EDTA-Puffer (TBE) gemischt und aufgekocht. Der TBE-Puffer wurde vorher aus Tris-Base, Borsäure, EDTA sowie Wasser hergestellt.

1,5% Agarosegel: 1,5g Agarose + 100ml 0,5x TBE

10x TBE-Stammlösung: 108g Tris-Base (0,9M) + 55g Borsäure (0,9M) + 40ml 0,5M EDTA pH 8,0 (20mM EDTA) in 700ml dest. Wasser lösen und EDTA zugeben+ Gesamtlösung mit 1000ml Wasser auffüllen

0,5x TBE: 50ml 10xTBE + 950ml dest. Wasser auffüllen

Nach Beladen des Gels mit den Proben und einem DNA-Standard (100 bp-Marker) wurden 120V Spannung angelegt und die Proben im elektrischen Feld bewegt (ca. 35- 38min.), bis sich ein deutlicher Unterschied zwischen Kontroll- und spezifischem Amplifikat zeigte. Die Ethidiumbromidkonzentration im Agarosegel betrug 1 µg/ml. Ethidiumbromid absorbiert UV-Licht von 254 nm und strahlt ein rotes Fluoreszenzlicht ab. Dieses abgestrahlte Fluoreszenzlicht ist dort am intensivsten, wo die DNA viel Farbstoff gebunden hat und zeigt somit das Bandenmuster der DNA.

2.2.5 Interpretation der PCR Amplifikationen

Die Ergebnisse wurden mittels eines Phase-Geldokumentationssystems aus Kamera und Evaluationssoftware dokumentiert. Die Interpretation der Ergebnisse wurde anhand chargenspezifischer Produktinformation der Herstellerfirma Dynal Biotech, Hamburg, Deutschland ausgewertet. Jedes Reaktionsgefäß enthielt eine Primer- Lösung aus einem spezifischen Primerpaar, den allel-und gruppenspezifischen Primern, sowie einem internen Kontroll-Primerpaar für nicht allelspezifische Sequenzen. Die Positivkontrolle amplifizierte ein Segment des humanen Wachstumshormones. Die internen Kontrollfragmente für HLA- Klasse- I waren 1070bp und die der HLA- Klasse- II 429 Bp lang. Es resultierte eine positive Amplifizierung aus einem komplementären Primerpaar. Ein 100 Bp Marker ergab Aufschluss über die richtige Größe der Amplifikate.

Die Nomenklatur der World Health Organisation (WHO) für die HLA-Antigene und Allele setzt sich folgendermaßen zusammen: Der genetische Locus wird als erster definiert, gefolgt von einem Sternchen und einem Code von bis zu vier Zahlen. Zum Beispiel zeigen die ersten vier Zeichen bei dem Allel DRB1*03 den Genlocus DRB1 an. Die ersten beiden Zahlen des Codes benennen die Allelgruppe, welche das Äquivalent zu dem serologisch definierten Antigen darstellt. Die letzten beiden Allele beziehen sich auf das spezifische Allel. Die Allelhäufigkeit kann innerhalb einer Antigengruppe variieren.¹²⁶

²⁷ Material und Methoden

Allel Größe

HLA- A*01 A1 85 Basenpaare

HLA- B*08 B8 205 Basenpaare

HLA- DRB1*03 DR3 225 Basenpaare

HLA- DRB1*03 85 Basenpaare

HLA- DRB1*04 DR4 100 Basenpaare

HLA- DRB3*01 DR52 95 Basenpaare

HLA- DRB3*01 95 Basenpaare

HLA- DRB4*01 DR53 145-155 Basenpaare

HLA- DRB4*01 200 Basenpaare

HLA- DQA1*05 190 Basenpaare

HLA- DQA1*05 235 Basenpaare

HLA- DQA1*03 200 Basenpaare

HLA- DQB1*02 205 Basenpaare

HLA- DQB1*03 165-170 Basenpaare

HLA- DQB1*03 125 Basenpaare

Abbildung 5: Untersuchte HLA-Allele mit Angabe der Basenpaare.

Abbildung 6: Darstellung der PCR Amplifikation der HLA-Allele. Die erste Bande von oben stellt die

Kontrollbande dar, die untere Bande ist bei positivem Antigennachweis vorhanden. Die Kontrollbande kann fehlen, wenn eine Antigennachweisbande vorhanden ist.

2.3 Statistische Auswertung

Zur Prüfung von Hypothesen im Zusammenhang mit qualitativen Variablen (Kreuztabelle) wird der exakte Test nach „Fischer“ durchgeführt, der bei der vorliegenden Studie zur Anwendung kommt. Das Problem des multiplen Tests ist im Rahmen der explorativen Studie nicht zu berücksichtigen. Ein p- Wert unter 0,05 stellt einen signifikanten Zusammenhang dar. Zur Darstellung von Patientenalter, Alter bei ED und Erkrankungsdauer wurden der Mittelwert (arithmetisches Mittel) und die Standardabweichung berechnet.

Signifikanznomenklatur: Um die Darstellung in Tabellen zu vereinfachen, wurde folgende Nomenklatur gewählt: p< 0,05= *, p< 0,01= **, p< 0,005= ***.

²⁸ Ergebnisse

3. ERGEBNISSE

262

150

42 70

192

110

35 47

70

40

7 23

224

120

42 62

38 30

0 8 0

50 100 150 200 250 300

Gesamt Frauen Männer <65 J >65 J

Übersicht AIH Subtypen

Gesamt Typ 1 Typ 2 Typ 3

Abbildung 7: Übersicht AIH- Subtypen: Als Balkendiagramm dargestellt sind die Patientenzahlen der

untersuchten Gruppen, jeweils unterteilt nach Gruppe insgesamt, Geschlecht sowie Patientenalter über und unter 65 Jahre. Über den jeweiligen Balken sind die Anzahl der Patienten in der jeweiligen Untergruppen angegeben.

3.1 Patienten

Insgesamt konnten 262 AIH Patienten der AIH- Typen- 1, 2 und 3 (192 (73%) Frauen und 70 (23%) Männer (mittleres Alter in Jahren Gesamt: 42,4+/-17,3)) erfasst werden, wobei 150 Patienten (57%) den serologischen Subtypen- AIH- 1 (110 Frauen (73%) und 40 Männer (27%); mittleres Alter 46,8+/- 16,9), 42 Patienten (16%) den serologischen Subtypen- AIH- 2 (35 Frauen (83%) und 7 Männer (17%); mittleres Alter 26,1+/- 10,8) und 70 Patienten (27%) den serologischen Subtypen- AIH- 3 (47 Frauen (67%) und 23 Männer (33%), mittleres Alter 42,3+/- 16,1) aufwiesen. Nach Geschlechtern getrennt ergab sich bei den 192 weiblichen Patienten ein mittleres Alter von 43,2+/- 15,7 Jahren und bei den männlichen Patienten 39,7+/- 15,6 Jahren. Nach Altersgruppen getrennt (unter und über 65 Jahre) ergab sich bei den unter 65 Jahre alten Patienten ein mittleres Alter von 37,3+/-13,6 Jahren