Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 8⏐⏐23. Februar 2007 A505
M E D I Z I N
Schlusswort
Die Früherkennung des Prostatakarzinoms ist ein kontro- vers diskutiertes Thema, schon allein deswegen, weil vali- de Daten zur Reduktion der Mortalität durch Screening bislang fehlen und nicht vor 2008 zu erwarten sind. Aus diesem Grund bezieht sich unsere Arbeit ausschließlich auf die Früherkennung; hier ist es unstrittig, dass der indi- viduelle Patient von einer Früherkennungsmaßnahme profitieren kann.
Wie ausführlich dargestellt, ist den Autoren die viel- schichtige Problematik der Früherkennung bewusst.
Ziel muss es daher sein, neue Konzepte zu entwickeln, die eine effektivere Früherkennung ermöglichen. Eine Möglichkeit ist, die Früherkennung risikoadaptiert durchzuführen. Dabei sollen die Patienten identifiziert werden, die einer kurativen Therapie zugeführt werden müssen. Andererseits sollen die Patienten, die mögli- cherweise ein insignifikantes Prostatakarzinom haben (circa 40 Prozent in der Altersgruppe ab 50 Jahren), erst gar keiner weiteren Diagnostik zugeführt werden. Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit kann dabei als Indikator für die Aggressivität eines Prostatakarzinoms heran- gezogen werden. Um diesen Ansatz umzusetzen, ist es erforderlich, bei allen Männern zur Früherkennung den
„normalen“ also vermeintlich unauffälligen PSA-Wert zu kennen.
Setzt die Früherkennung erst mit dem 50. Lebensjahr ein, sind schon 20 Prozent aller PSA-Werte größer als 4 ng/mL. Im Alter von 40 Jahren zu beginnen, ist will- kürlich festgelegt und basiert auf eigenen Daten, die zeigen, dass hier nur ein minimaler Anteil von PSA-Werten größer als 4 ng/mL sein wird. Rechnerisch würde das vorgestellte Modell zu einer Reduktion an Früherken- nungsmaßnahmen führen. Dieses Modell wird als mög- licher Lösungsweg zur Verbesserung der Früherken-
nung vorgeschlagen und soll selbstverständlich nicht die aktuellen Leitlinien ersetzen. Im Rahmen der Wei- terentwicklung der neuen Leitlinien wird dieses Modell wissenschaftlich begleitet werden und gegebenenfalls in diese integriert.
Der Nutzen der Bildgebung bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms ist heute äußerst begrenzt. Es gibt viel versprechende Untersuchungen mit dem PET-CT, die sich aber auf das Staging nach der primären Diagnose beziehen. Zwar können bei hohen PSA-Wer- ten (> 10 ng/mL) eine große Zahl an nuklearmedizinisch positiven Befunden auch einem Karzinom zugeordnet werden, diese Patientengruppe hat jedoch nur noch in weniger als der Hälfte der Fälle die Chance auf eine ku- rative Therapie. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt existie- ren keine validen Daten, die den generellen Einsatz bild- gebender Verfahren rechtfertigen. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Früherkennung des Prosta- takarzinoms optimiert werden muss, um die Patienten rechtzeitig zu behandeln ohne eine Übertherapie durch- zuführen.
Dr. med. Christof Börgermann Klinik und Poliklinik für Urologie Hufelandstraße 55, 45122 Essen
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors be- steht.
zu dem Beitrag
Kardiotoxizität von Anthrazyklinen – ein ungelöstes Problem
von Dr. rer. nat. Anke Kruger, Prof. Dr. med. Leszek Wojnowski, in Heft 37/2006
DISKUSSION
Relevanter Risikofaktor
Ein leider von den Autoren nicht erwähnter, aber sehr rele- vanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Kardiotoxi- zität bei Anthrazyklinen ist die Kombination mit dem monoklonalen Anti-HER2-Antikörper Trastuzumab.
Trastuzumab ist seit kurzem auch für die adjuvante Therapie des Mammakarzinoms zugelassen und wird da- her zunehmend bei einer großen Patientengruppe mit lan- ger Lebenserwartung angewendet.
Trastuzumab weist eine eigene Kardiotoxizität auf, die Addition von Anthrazyklinen und Trastuzumab verstärkt die Kardiotoxizität beider Wirkstoffe erheblich (1). Die
Gabe von Trastuzumab und Anthrazyklinen in Kombina- tion ist daher laut Zulassung kontraindiziert (2). Auch Pa- tientinnen, die früher Anthrazykline erhalten haben, sind bei der Behandlung mit Trastuzumab einer höheren Kar- diotoxizität ausgesetzt.
Bei den hohen Erwartungen, die in Trastuzumab in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms gesetzt wer- den, sollte diese folgenschwere unerwünschte Arzneimit- telwirkung unbedingt in der Therapieplanung beachtet werden.
Zwei weitere Ergänzungen: Die Autoren formulieren:
„eine Reduktion der Antitumoreffizienz (von Dexrazo- xan) konnte bisher nicht bestätigt werden“. In den Zulas- sungsunterlagen für Dexrazoxan wird aber explizit die signifikante Reduktion der Responserate (48 versus 63 Prozent, p = 0,007) in der größten Zulassungsstudie bei Kombination von Fluorouracil, Doxorubicin, Cyclophos- phamid mit Dexrazoxan angeführt (3). Hier stellt sich die
A506 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 8⏐⏐23. Februar 2007
M E D I Z I N
Frage, ob der Nutzen der Anthrazyklin-Therapie für die Patientin noch besteht, wenn Dexrazoxan komediziert wird. Die Autoren erwähnen zu Recht „die extrem hohen Kosten“ von liposomalen Anthrazyklinen. In der Folge stellen sie allerdings den protektiven Wirkstoff Dexra- zoxan sehr positiv dar, ohne die unverhältnismäßig ho- hen Kosten zu nennen. Die Applikation von Dexrazoxan zusammen mit Doxorubicin verteuert die Therapiekos- ten pro Kurs von rund 25 Euro auf über 300 Euro.
LITERATUR
1. Tan-Chiu E, Yothers G et al.: Assessment of cardiac dysfunction in a ran- domized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel, with or without trastuzumab as adjuvant therapyin node-posi- tive, human-epidermal growth factor receptor 2 overexpressing breast cancer. NSABBP B-31. Journal Clinical Oncology 2005 23: 7811–9.
2. Fachinformation Herceptin, Firma Roche, Stand Juni 2006 3. Fachinformation Zinecard, Firma Pfizer, Stand Dezember 2005
Thomas Müller
Zentralapotheke des Universitätsklinikums Rostock Ernst-Heydemann-Straße 7, 18057 Rostock E-Mail: zentralapotheke@med.uni-rostock.de
Schlusswort
Die Trastuzumab-Kardiotoxizität scheint im Gegenteil zur chronischen Anthrazyklin-Kardiotoxizität reversibel zu sein (1) – das ist durch die bekannten pathophysiolo- gische Unterschiede durchaus erklärbar. Angesichts der signifikanten und eigenständigen Antitumoreffekte von Anthrazyklinen und Trastuzumab in der Brustkrebs- behandlung muss daher die Kardiotoxizität nach ihrer gleichzeitigen beziehungsweise sequenziellen Gabe noch in weiteren Studien untersucht werden. Der Ausschluss von kardial vorbelasteten Patientinnen von der Trastuzu- mab-Therapie wird allerdings gegenwärtig als gerecht- fertigt angesehen (1). Die zitierte Untersuchung (Swain 1997a in Van Dahlen et al. 2005 [2]) bleibt die einzige, in
der eine statistisch signifikante Verschlechterung eines klinisch relevanten Endpunktes (der Tumortherapieant- wort) nach Dexrazoxan berichtet wurde. In keiner einzi- gen Studie wurden jedoch negative Dexrazoxan-Effekte auf die klinisch relevanteren Parameter progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben festgestellt. Das gleiche Ergebnis lieferte eine erste Cochrane-Analyse (2). Es muss auch erwähnt werden, dass Messungen der Tumort- herapieantwort beim fortgeschrittenen Brustkrebs (wie in der Studie von Swain 1997) sehr schwierig und als weniger objektiv als progressionsfreies Überleben und Gesamt- überleben betrachtet werden können (2). Es bleibt zu hoffen, dass die verbreiteten, wenn auch nicht eindeutig begründeten Zweifel an Dexrazoxan durch eine der laufenden klinischen Studien endgültig entkräftet werden.
Die zusätzlichen Therapiekosten durch Dexrazoxan müssen im Kontext der Gesamtbehandlung und Nachsor- ge der herzinsuffizienten Patienten betrachtet werden. Ei- ne Kosteneffektivität von Dexrazoxan wurde bereits in ei- ner pharmakoökonomischen Analyse (3) demonstriert.
LITERATUR
1. Hayes DF: Heart of darkness: The downside of Trastuzumab. J Clin Oncol 2006; 24: 4056–8.
2. Van Dalen EC et al.: Cardioprotective interventions for cancer patients re- ceiving anthracyclines. Cochrane Database Syst Rev. 2005; CD003917.
3. Bates M et al.: A pharmacoeconomic evaluation of the use of dexrazoxane in preventing anthracycline-induced cardiotoxicity in patients with stage IIIB or IV metastatic breast cancer. Clin Ther 1997; 19: 167–84.
Prof. Dr. med. Leszek Wojnowski Department of Pharmacology Johannes Gutenberg University Obere Zahlbacher Str. 67, 55101 Mainz E-Mail: wojnowski@uni-mainz.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors be- steht.
zu dem Beitrag
Überweisungen vom Hausarzt zum Facharzt:
Naht- oder Bruchstelle?
Ergebnisse einer Überweisungsstudie im Raum Marbach/Ludwigsburg (Baden-Württemberg)
von Dr. med. Thomas Rosemann, Dr. med. Gernot Rueter, Dr. Michel Wensing PhD, Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi, in Heft 37/2006
DISKUSSION
Leere Überweisungsscheine
Rosemann et al. behandeln ein in der alltäglichen Fach- arztpraxis wichtiges Thema, was leider bislang kaum analysiert worden zu sein scheint: Mit dem Überwei- sungsschein kommt der Patient in die nächste Versor-
gungsebene und zeigt sich damit als von einem Kollegen überwiesen, somit nicht als Selbstvorsteller aus. Der Überweisungsschein hat eine zweite Funktion, die durch das Gesundheitsmodernisierungs-Gesetz wichtiger ge- worden ist: Er ist die Quittung für die gezahlte Praxisge- bühr gegenüber dem Weiterbehandler. Folge ist, dass in den ersten Quartalstagen Patienten sich bei ihren Hausärzten Berge von Überweisungsscheinen holen für all die Ärzte, die sie im neuen Quartal aufzusuchen ge- denken. Diese Scheine werden nach unseren Erfahrun- gen größtenteils von den Helferinnen am Empfang aus- gestellt und sind mit Pauschalunterschriften der Praxis- inhaber versehen, entsprechend schwach sind die darauf formulierten Anforderungen, Fragestellungen, Mittei- lungen oder der Schein wird gar nicht ausgefüllt, sodass
