V
orhofflimmern zählt zu den häufigsten behandlungsbedürfti- gen Herzrhythmusstörungen und ist die Ursache für circa 60 Prozent aller Arrhythmien. Das Risiko für Vor- hofflimmern steigt mit zunehmendem Lebensalter und tritt häufiger bei Män- nern als bei Frauen auf. Die mittlere Prävalenz dieser Herzrhythmusstörung beträgt für die Gesamtbevölkerung 0,4 bis 1,8 Prozent. Die Prävalenz des Vor- hofflimmerns steigt mit dem Grad der Herzinsuffizienz und liegt im fortge- schrittenen Stadium NYHA (New York Heart Association) III bis IV bei 30 bis 50 Prozent (1, 2). Vorhofflimmern ist selten bei den unter 50-Jährigen, man findet es in 3,8 Prozent bei den über 60- Jährigen und in 9 Prozent bei den über 80-Jährigen. In den USA leiden 2,3 Mil- lionen Menschen an Vorhofflimmern.Es wird geschätzt, dass diese Zahl auf- grund der steigenden Lebenserwartung bis 2050 auf 5,6 Millionen ansteigen wird. Wie Go und Mitarbeiter nachwie- sen, tritt Vorhofflimmern zu 75 Prozent in der Bevölkerungsgruppe der über 60-Jährigen auf (3).
Behandlungsrationale
Die Diskussion über die Therapie des Vorhofflimmerns steht im Spannungs- feld zwischen Rhythmus- und Fre- quenzkontrolle und wird im Wesentli- chen durch das Kriterium Lebensqua- lität bestimmt. Verschiedene Studien weisen auf einen deutlichen Abfall der Lebensqualität symptomatischer Pati- enten gegenüber der Normalbevölke- rung hin (4, 5). Vorhofflimmern ist aber
keineswegs immer symptomatisch. So konnten Savelieva und Mitarbeiter zei- gen, dass in mehr als einem Drittel der Patienten Vorhofflimmern völlig asym- ptomatisch ist und die Lebensqualität nicht beeinflusst (6). Auch Fetsch und Mitarbeiter weisen im Rahmen der PAFAC-Studie (Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion) auf die hohe Inzidenz von asymptomati- schen Vorhofflimmerereignissen hin (7). Gerade hier liegt die besondere Ge- fahr des Vorhofflimmerns.
Bedeutung der
Rhythmuschirurgie für die Behandlung des Vorhofflimmerns
Zusammenfassung
In den letzten Jahren wurden neue, schonende chirurgische Operationsmethoden zur Behand- lung des Vorhofflimmerns entwickelt. Hierzu zählen die Hochfrequenz-, die Mikrowellen- und die Kryoablation, die als „closed heart“-Verfah- ren in der Behandlung des Vorhofflimmerns si- cher und effektiv eingesetzt werden können.
Die Erfolgsraten hängen vor allem von der Pati- entenauswahl und weniger von der Technik der operativen Kompartimentierung der Vorhöfe ab. Entscheidend ist die Behandlung des linken Vorhofs, wobei ein zusätzlicher Nutzen der rechtsatrialen Therapie nicht gezeigt werden konnte. Erfolgsraten schwanken zwischen 70 bis 80 Prozent Langzeitsinusrhythmus mit doku- mentierter biatrialer Kontraktion bei circa 80 Pro- zent dieser Patienten. Eine erhöhte Mortalität oder höhere Komplikationsraten durch diese Er- weiterung des eigentlichen Eingriffs wurden bisher nicht beschrieben. In der postoperativen Nachsorge der Patienten ist eine enge Koope- ration zwischen Herzchirurg und nachsorgen- dem Kardiologen notwendig, um spezifische Probleme, wie ein sich erst im späteren Verlauf
(nach circa sechs Monaten) einstellender Rhyth- muserfolg, richtig beurteilen zu können. Generell ist die zusätzliche Rhythmuschirurgie bei Patien- ten mit operationsbedürftiger Herzerkrankung und permanentem Vorhofflimmern indiziert. Der Stellenwert der Chirurgie zur symptomatischen Behandlung von rekurrentem Vorhofflimmern ist nur im Einzelfall unter Einbeziehung aller klini- schen Faktoren abzuschätzen.
Schlüsselwörter: Herzrhythmusstörung, Vor- hofflimmern, Kardiochirurgie, chirurgische Therapie, MAZE-Operation
Summary
Impact of surgical ablation in the treatment of atrial fibrillation
The treatment of permanent atrial fibrillation (AF) in patients undergoing open-heart surgery for other causes remains the main indication for intraoperative surgical atrial compartmentaliza- tion. Whereas the classical "cut-and-sew"-Cox maze procedure is time consuming and requires high-level surgical skill, alternative methods
aimed at blocking electrical conduction (radiofre- quency-, cryo- and microwaveablation) have more recently been introduced, with compara- ble results. The efficacy of these procedures seems to relate less to the energy source used than to patient selection criteria. Left atrial abla- tion is the major component of anti-AF surgery and success rates of 80 per cent have been docu- mented. Biatrial contraction can be restored in 80 per cent of patients in sinus rhythm. Close cooperation between surgeon and cardiologist is essential in the postoperative period, in order to detect and treat specific problems such as spontaneous late rhythm conversion within 6 months without antiarrhythmic medication.
Generally surgical treatment of atrial fibrillation is indicated in patients with documented perma- nent AF suitable for open heart surgery, based on mitral, aortic valve or coronary artery patho- logy. The surgical treatment of paroxysmal AF and surgery for isolated AF remains a matter of debate.
Key words: cardiac dysrhythmia, atrial fibrilla- tion, cardiosurgery, surgical therapy, maze operation
1Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie (Direktor: Prof. Dr.
med. Axel M. Laczkovics), Berufsgenossenschaftliche Kli- niken Bergmannsheil, Herz- und Kreislaufzentrum der Kli- niken der Ruhr-Universität Bochum
2Medizinische Klinik II, Berufsgenossenschaftliche Klini- ken Bergmannsheil (Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Mügge), Herz- und Kreislaufzentrum der Kliniken der Ruhr-Universität Bochum
Markus K.H. Fritz1 Thomas Deneke2 Delawer Reber1 Mohammad A. Keyhan Falsafi1 Axel M. Laczkovics1
In großen epidemiologischen Studi- en, wie der Framingham-Studie, stellte sich heraus, dass das chronische Vor- hofflimmern die Letalitätsrate verdop- pelt (8). Bei gleichzeitig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion er- höht Vorhofflimmern die Gesamtleta- lität signifikant. So starben in einer Un- tersuchung nach vier Jahren 34 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern, aber nur 23 Prozent der Patienten mit Sinus- rhythmus (9). Vorhofflimmern ist ein wesentlicher, unabhängiger Risikofak- tor für arterielle Embolien und betrifft insbesondere ältere Menschen. In mehr als 15 Prozent ist das Vorhofflimmern Ursache für zerebrale Insulte (10–13).
Therapieziele
Die Frequenzkontrolle, die Wiederher- stellung des Sinusrhythmus und der atrialen Transportfunktion, die Beibe- haltung der AV-Synchronisation und die Vermeidung von Thromboembolien sind die entscheidenden therapeuti- schen Ziele in der Behandlung des Vor- hofflimmerns.
Akut aufgetretenes Vorhofflimmern sollte entsprechend den internationalen Richtlinien elektrisch kardiovertiert und anschließend sollte der Patient vorübergehend oral antikoaguliert wer- den. Das häufige Rezidiv, aber auch der Übergang in die chronische Verlaufs- form, gibt immer wieder Anlass, auf eine Therapie mit dem Ziel der Frequenz-
kontrolle zu wechseln. In der akuten Phase kann durch die Gabe von Calci- umantagonisten oder Betablockern ei- ne schnelle und effektive Frequenzkon- trolle erzielt werden (14). Die ermuti- genden Ergebnisse der chronischen Betablockerstudien bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz erlauben ihren Einsatz selbst bei Patienten, bei de- nen früher negativ inotrope Substanzen zurückhaltend verabreicht wurden (15, 16). Daneben stellt Amiodaron eine wei- tere potente Substanz zur medikamen- tösen Kardioversion dar. Hou und Mitar- beiter erreichten bei Patienten mit deut- lich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion in 92 Prozent der Fälle eine medikamentöse Kardioversion (17).
Grundsätzlich steht die medika- mentöse Therapie im Spannungsfeld zwischen Rhythmuskontrolle, also der Wiederherstellung und stabilen Eta-
blierung eines Sinusrhythmus, und der physiologischen Kontrolle der Kam- merfrequenz im Sinne einer Frequenz- kontrolle. Es ergab sich aber weder in der PIAF-, noch in der AFFIRM- oder der RACE-Studie ein klarer Vorteil der Rhythmuskontrolle gegenüber der al- leinigen Frequenzkontrolle (18–20).
Deshalb ist für die betroffenen Patien- ten eine risikoadjustierte Emboliepro- phylaxe weiterhin erforderlich.
Indikation zur chirurgischen Behandlung
Eine Indikation zum rhythmuschirur- gischen Eingriff sehen die Autoren hauptsächlich bei Patienten mit medika- mentös oder interventionell therapie- refraktärem persistierendem oder per- manentem Vorhofflimmern und gleich- zeitiger Indikation zu einer Herzope- ration. Bei geplanten Eingriffen an den Herzklappen sind nach Erfahrung der Autoren rekonstruktive Verfahren unbedingt vorzuziehen.
Die dahinter stehende Rationale begründet sich aus der dauerhaften Vermeidung einer Antikoagulation, der Reduktion neurologischer Kom- plikationen und der Verbesserung der Hämodynamik. Aber auch bei Patien- ten mit medikamentös und interven- tionell therapierefraktärem „lone atri- al fibrillation“, hohem Leidensdruck, bereits stattgefundenem thromboem- bolischen Ereignis und/oder einge- schränkter linksventrikulärer Pump- leistung kann nach Auffassung der Au- toren ein rhythmuschirurgischer Ein- griff erwogen werden.
Linienführung (blau) im linken Vorhof bei modifizierter Maze-Operation mit der Hochfrequenzablation Grafik 1
Abbildung 1:
Modifizierte Maze-Operation:
Radiofrequenzablation mit dem Maze-Pen. Die Ablationslinien sind als weiß-gelb verändertes Myokard erkennbar.
Chirurgische Therapieverfahren
Die klassische Maze-Operation (maze [engl.] = Irrgarten) wurde von James Cox Ende der 1980er-Jahre entwickelt.
Durch multiple Inzisionen im Vorhof und nachfolgenden Vernarbungen wird sichergestellt, dass sich die Erregungs- ausbreitung nur vom Sinusknoten zum AV-Knoten fortpflanzen kann. Die Er- regungsfront trifft stets auf eine Barrie- re, bevor es zur Ausbildung vollständi- ger Reentry-Kreise kommt. Die ersten in der Pionierphase operierten Patienten zeigten eine hohe Inzidenz an post- operativer Sinusknotendysfunktion sowie eine eingeschränkte atriale Transport- funktion. Abhilfe schaffte eine Modifi- kation der Schnittführung (Maze-II- Prozedur), mit der der Anteil an post- operativ implantierten Schrittmachern deutlich gesenkt wurde. Die linksatriale Transportfunktion blieb aber weiterhin eingeschränkt. Die Verlagerung dieser Linie führte schließlich zu der heute ge- bräuchlichen Schnittführung, der Maze- III-Operation (21, 22). Dieses Verfah- ren ist in den Händen von Cox sehr erfolgreich. Patienten, die nach dem Maze-III-Konzept von ihm operiert wur- den,hatten in 76 Prozent der Fälle einen Sinusrhythmus, die verbleibenden 24 Prozent ließen sich über einen Vorhof- schrittmacher stimulieren. Bei 94 Pro- zent blieb die atriale Transportfunktion erhalten (23). Nachteile liegen aber in der anspruchsvollen Operationstechnik und der dadurch entstehenden verlän- gerten Aortenklemmzeit und der Dauer an der Herz-Lungen-Maschine. Außer- dem konnten bislang andere Chirurgen bei gleicher Operationstechnik diese Ergebnisse nicht reproduzieren (24).
Weniger invasive chirurgische Verfahren
Die Hochfrequenzablation (Radiofre- quenz, RF), die Mikrowellenbehand- lung sowie die Kryoablation zählen zu den am häufigsten eingesetzten Verfah- ren und werden mit zunehmender Häu- figkeit im Rahmen eines herzchirurgi- schen Eingriffs komplementär oder auch als eigenständige Therapie der
„lone atrial fibrillation“ eingesetzt.
Hochfrequenzablation
Die unipolare Hochfrequenzablation wird wegen ihrer Einfachheit heutzuta- ge in den meisten herzchirurgischen Zentren eingesetzt. Bei diesem Verfah- ren liegt die indifferente Elektrode außerhalb des Körpers auf der Haut des Patienten. Mit der differenten Elektro- de, die ähnlich einem Stift geformt ist, können die Ablationslinien im linken oder in beiden Vorhöfen gezogen wer- den. Die von einem Generator erzeug- ten Hochfrequenzschwingungen von maximal 32 Watt werden in Wärme um- gewandelt und auf das Vorhofgewebe geleitet. Während der unipolaren Abla- tion führt der Chirurg die Spitze des Stiftes wie einen Bleistift in langsamen,
oszillierenden Bewegungen nach einem bestimmten Muster über das Endokard (Grafik 1). Die Spitze des Pens wird da- bei kontinuierlich mit Kochsalzlösung gekühlt, sodass Temperaturen von ma- ximal 70 bis 80 °C erreicht werden. Hier- durch wird eine ausreichende Eindring- tiefe in das Gewebe (Transmuralität) gewährleistet, ohne die oberflächlichen Strukturen zu karbonisieren. Das dar- aus entstehende Narbengewebe, das sich initial weiß-gelb verfärbt, blockiert schließlich die Ausbreitung der Flim- merwellen (Abbildung 1).
In eigenen Untersuchungen eva- luierten die Autoren die intraoperative gekühlte Hochfrequenzstromablation (unipolar, endokardial) bei Patienten
mit Indikation zur herzchirurgischen Therapie unterschiedlicher Grunder- krankungen: Es wurden 160 Patienten mit permanentem Vorhofflimmern be- handelt, bei denen die Beschwerden präoperativ mindestens ein Jahr bestan- den. Über den gesamten Nachuntersu- chungszeitraum betrachtet erzielten 76 Prozent der Patienten (121/160) einen anhaltenden Sinusrhythmus, wobei sich der Therapieerfolg innerhalb der ersten sechs Monate einstellte (Grafik 2). Mit- tels transthorakaler Doppleruntersu- chungen wurde bei 81 Prozent der Pati- enten in Sinusrhythmus nach sechs Mo- naten eine biatriale Kontraktion nach- gewiesen. Die Rhythmuskonversion ist dabei unabhängig von der erfolgten kardiochirurgischen Prozedur (Mitral-
klappenchirurgie N = 66, Aortenklap- penchirurgie N = 21, aortokoronare Bypassoperation N = 60, Kombinati- onseingriffe N = 13). In ersten Arbeiten erwies sich dieses Therapieregime in der Mitralklappenchirurgie signifikant überlegen gegenüber der alleinigen Klappenoperation. Weiterhin stellten die Autoren fest, dass eine rechts- atrialen Ablation zusätzlich zu einer ge- zielten linksatrialen Maze nicht mehr Patienten zu einem Sinusrhythmus ver- hilft (25, e1–e4). Die Ablationen war mit einem vertretbaren Risiko verbun- den: Die Letalität betrug entsprechend der kardialen Grunderkrankung und dem erforderlichen Eingriff zwischen 3,2 und 4,6 Prozent (25).
Relative Häufigkeiten (Prozent) von Sinusrhythmus (blaue Balken) bei Patienten nach
Radiofrequenzablation (N = 160) Grafik 2
Eine Weiterentwicklung dieser Me- thode ist die epikardiale bipolare Hoch- frequenzablation mit dem Vorteil, eine komplette Eröffnung der Herzhöhlen zu vermeiden („closed-heart“). Patien- ten, bei denen eine Bypass- oder Aor- tenklappenoperation vorgesehen ist, können ganz konventionell mit der Herz-Lungen-Maschine (HLM) oder am schlagenden Herzen („off-pump coronary artery bypass“, OPCAB) operiert werden. Das bipolare Ablati- onsinstrument besteht aus einem ge- bogenen Handstück mit zwei bewegli- chen, biegbaren Elektroden (Klem- men). Durch die gleichzeitige und gleichmäßige Energieabgabe zwischen den Scherenbranchen wird das dazwi- schen liegende Gewebe koaguliert und vernarbt. Die Ablationsdauer ist erheblich verkürzt und dauert je nach Gewebestärke nur circa 15 bis 25 Se- kunden.
Wie in Abbildung 2 gezeigt, werden bei dem Eingriff die Lungenvenen mit der Klemme umfahren, die Klemme wird dann auf das Vorhofgewebe vor- geschoben und die Ablation durchge- führt. Es darf keine Ablation direkt an den Lungenvenen erfolgen, um eine Stenosierung zu verhindern. Durch die epikardiale Ablation kann eine kontrollierte, transmurale Narbe ge- schaffen werden, die der Ausbreitung des Vorhofflimmerns entgegenwirkt.
Ein weiterer Vorteil dieser Methode liegt sicherlich darin, dass auf die HLM verzichtet werden kann. Aller- dings ist so lediglich die Isolation bei- der Lungenvenenblöcke sowie der Herzohren möglich. Die Verbindungs- linie zwischen dem rechten und linken Lungenvenenpaar sowie die Ablation zum posterioren Mitralklappenanulus setzen zusätzliche Inzisionen am lin- ken Vorhof mit obligatem Einsatz der HLM voraus. Hierbei handelt es sich um eine noch relativ neue Methode, deren Ergebnisse durch eine zurzeit anlaufende Multicenterstudie eva- luiert werden sollen.
Die epikardiale bipolare Hochfre- quenzablation wurde mittlerweile in mehr als 40 Fällen an der Klinik der Autoren eingesetzt. Die vorläufigen Ergebnisse lassen Konversionsraten in den Sinusrhythmus von über 80 Pro- zent erwarten.
Mikrowellenablation
Die Mikrowellenablation gehört wie die Hochfrequenzablation zu den hyperthermen Verfahren. Analog zur RF-Ablation wird das Vorhofgewebe durch die Mikrowellen erhitzt. Die Ablationslinien werden ebenfalls nach einem bestimmten Muster angelegt und führen nach 6 Monaten zu Kon- versionsrate zwischen 60 und 80 Pro- zent (e5, e6).
Sowohl das Ablationsmuster als auch die Erfolgsrate sind mit den Ergebnissen der RF-Ablation ver- gleichbar.
Kryoablation
Im Gegensatz zu den zuvor genannten Verfahren wird bei der Kryoablation das Gewebe gefroren. Der Wärmeent- zug geschieht durch eine mit Argon gekühlte, flexible Sonde. Die Sonde kann in verschiedenen Positionen um die Pulmonalvenen zur Ablation ge- bracht werden. Anschließend wird das Gewebe bis auf 160° C gekühlt und so- mit elektrisch isoliert. Dadurch blei- ben die Bindegewebsstruktur und Ge- webefestigkeit erhalten und wirken weniger thrombogen (e6). Die Ablati- on selbst verlängert die Operations- zeit nur um wenige Minuten.
Verschiedene Arbeitsgruppen wie Doll (e8) und Berglin (persönliche Mitteilung, Göteborg 2004) zeigten, dass die Effektivität der Kryoablation nach einem Jahr zwischen 70 und 75 Prozent liegt. Auch hier ist die Anwen- dung der epikardialen Ablation ein
weiterer Fortschritt bei der Mitbe- handlung der Rhythmusstörung im Rahmen von Aortenklappenoperatio- nen sowie Bypassoperationen mit und ohne HLM.
Komplikationen der Rhythmuschirurgie
Die initialen Ergebnisse der antiar- rhythmischen Chirurgie zur Behand- lung von Vorhofflimmern waren durch eine hohe Inzidenz von postopera- tiven Bradykardien bei Sinusknoten- dysfunktion beeinträchtigt. Nach Ver- änderung des Linienmusters, um die isolierten Vorhofareale zu reduzieren, konnte die Rate an postoperativ zu implantierenden Schrittmachern auf ein Niveau gesenkt werden, dass herz- chirurgischen Intervention entspricht (2,5 Prozent in eigenen Untersu- chungen).
Generell erscheint die Letalität der Patienten durch die zusätzliche operati- ve Behandlung von Vorhofflimmern nicht erhöht (25). Komplikationen, die auf die Operationstechnik zurückzu- führen waren, wie beispielsweise Perfo- rationen des linken Vorhofs oder Schä- digung benachbarter Strukturen (Öso- phagusperforationen [e7], Verletzun- gen des Nervus vagus oder Stenosen der Pulmonalvenenostien), traten im Patientenkollektiv der Autoren nicht auf (e2).
Nur selten werden sekundäre regel- mäßige Tachykardien (als inzisionale Tachykardien) während der Nachunter- suchung beobachtet (e9).
Abbildung 2:
Epikardiale bipolare Ablation der rechten Lungenvenen
Nachuntersuchung
Eine Besonderheit der Rhythmuskon- version nach intraoperativer Hochfre- quenzstromablation stellt die zögerliche Wiederherstellung des Sinusrhythmus dar (Grafik 2).Während nach der klassi- schen Maze-Operation der Rhyth- muserfolg direkt postoperativ doku- mentiert werden kann, stabilisiert sich nach einer intraoperativen Ablation der Rhythmus erst innerhalb der ersten sechs Monate. Dieser Zeitraum muss für eine endgültige Beurteilung der Effekti- vität dieser Verfahren berücksichtigt werden, wobei eine frühzeitige elektri- sche Kardioversion hier keine Vorteile erbringt.Auch die Anwendung von Anti- arrhythmika in der postoperativen Pha- se führt nicht zu mehr Rhythmuskonver- sionen (e4).
Die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern erhöht signifikant die Lebensqualität (5). In eigenen Untersu- chungen an Patienten mit zusätzlichem Mitralklappenersatz konnte eine ten- denzielle Verbesserung der klinischen Belastbarkeit postoperativ gezeigt wer- den (e1). Die unter Sinusrhythmus ver- besserte Hämodynamik und das opti- mierte Frequenzverhalten unter körper- licher Anstrengung scheinen hier eine entscheidende Rolle zu spielen.
Ausblick
Die chirurgische Behandlung von Vor- hofflimmern hat sich in vielen kardio- chirurgischen Zentren als Routinepro- zedur zur Behandlung von permanen- tem Vorhofflimmern während einer ge-
planten Herzoperation durchgesetzt.
Moderne alternative Möglichkeiten der Induktion atrialer linearer Läsionen sind im Vergleich zur klassischen „cut and sew“-Technik gleichwertig (e10). Der Eingriff wird so nur unwesentlich verlän- gert, eine erhöhte Mortalität besteht bei geringer Komplikationsrate und hoher Effektivität in der Rhythmuskonversion (circa 70 bis 80 Prozent) nicht. Somit ist die antiarrhythmische Therapie ein zu- sätzlich anzuwendendes Standardver- fahren bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern sowie der Indikation zur Mitralklappenchirurgie. Gleiches gilt auch für die elektive chirurgische Be- handlung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Aortenklappenvi- tien. Ziel ist auch hier das Absetzen der Antikoagulation nach klappenerhalten- der Chirurgie bei dokumentiertem stabi- len Sinusrhythmus und biatrialer Kon- traktion.Welche Rolle in diesem Zusam- menhang epikardiale Ablationsverfah- ren haben, muss in weiteren prospekti- ven, randomisierten Studien untersucht werden. Gleiches gilt für Patienten mit rekurrentem Vorhofflimmern. In diesen Fällen können epikardiale Ablations- techniken wesentliche Vorteile bei ge- ringem chirurgischen Aufwand bieten.
In zahlreichen, überwiegend nicht- randomisierten Studien wird auf die ho- he postoperative Erfolgsrate dieser in- novativen chirurgischen Techniken hin- gewiesen (e10). Es fehlen aber bislang Arbeiten, die diese Verfahren in ihrem Evidenzgrad qualifizieren. Abgesehen von einer prospektiv randomisierten Studie (e1), trifft dies auch auf die im vorliegenden Artikel zitierten Arbeiten zu, deren Studiendesign in Tabelle 1 zu-
sammengefasst wurde. Es gibt aber erste Hinweise, dass Patienten, die nach zu- sätzlicher chirurgischer Vorhofablation in den Sinusrhythmus konvertierten, ei- ne erhöhte Überlebensrate im Vergleich zu im Vorhofflimmern verbliebenen Pa- tienten haben (Deneke, Jahrestagung DGK 2005). Ob dies sich in die Alltagssi- tuation und auf größere Patientenzahlen übertragen lässt, muss in vergleichenden Untersuchungen geprüft werden.
Manuskript eingereicht: 1. 4. 2005, revidierte Fassung angenommen: 7. 12. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(28–29): A 1965–70.
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´ Tabelle ´ 1
Studien und Studiendesign chirurgischer Ablationsverfahren
Autor N Follow-up Sinusrhythmus Studiendesign
(Monate) (Prozent)
Cox (23) 107 3–102 76 konsekutiv, nicht randomisiert
Khargi (25) 128 12 71–79 konsekutiv, nicht randomisiert
Deneke (e1) 30 12 27–80 prospektiv, randomisiert
Deneke (e2) 70 1–50 75–82 konsekutiv, nicht randomisiert
Deneke (e3) 110 12 75 konsekutiv, nicht randomisiert
Knaut (e5) 249 6 62–88 konsekutiv, nicht randomisiert
Doll (e8) 28 6 74 konsekutiv, nicht randomisiert
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Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Markus K.H. Fritz Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Herz- und Kreislaufzentrum der Kliniken Ruhr-Universität Bochum
Bürkle-de-la-Camp Platz 1, 44789 Bochum E-Mail: Markus.K.Fritz@Ruhr-Uni-Bochum.de
Die mit „e“ gekennzeichnete Literatur im Internet unter:
www.aerzteblatt.de/lit2806
Keine Karies durch Stillen
„In Ausnahmefällen kann auch exzessiv über Jahre verlängertes, insbesondere nächtliches Stillen diese Form der Ka- ries verursachen (e8).“ Bei der angege- benen Literaturstelle handelt es sich um eine Kasuistik aus dem Jahre 1977. Bei einer aktuellen Medline-Suche kann ich keinen Artikel finden, der einen Zusam- menhang zwischen „exzessiv über Jahre verlängertes, besonders nächtliches Stil- len“ und Karies findet.Was bedeutet das überhaupt? Die WHO (1) empfiehlt, sechs Monate lang ausschließlich zu stil- len, danach bis zum Ende des zweiten Lebensjahres weiterzustillen und selbst danach noch, wenn Mutter und Kind das wünschen. Weiterhin finden die von mir zitierten Artikel keinen Zusammen- hang von Stillen und Kariesentwicklung (2, 3, 4). Beim Stillen umspült die Milch nicht die Zähne, denn die Brust wird vom Kind sehr weit in den Mund geso- gen, und die Milch kommt auch nur, wenn das Kind saugt und schluckt.
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infant_exclusive.htm
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4. Weerheijm KL, Uyttendaele-Speybrouck BF, Euwe HC, Groen HJ: Prolonged demand breast-feeding and nursing caries. Caries Res 1998; 32: 46–50.
Dr. Tanja Schülin-Casonato UMC St. Radboud, Nijmegen/Niederlande
Kariesprävention durch Xylit
Ihrem Beitrag ist zuzustimmen, ein un- terschätztes Thema wurde angefasst. Es bedarf einiger Ergänzungen: Der Wis- sensstand entspricht dem Jahre 1975, der Zeit vor Veröffentlichung der erwähnten
„Turku-Zuckerstudie“. Xylit wird nur als ein „Zuckeraustauschstoff“ genannt.
Das ist zu kurz gegriffen. Hunderte von Studien haben in den vergangenen 30 Jahren gezeigt, dass Xylit sich durch seine Effekte auf die Bildung der Zahn- plaque, Kariesentstehung und Bakterien- wachstum von den anderen „Zucker- austauschstoffen“ unterscheidet. Xylit hemmt das Wachstum derjenigen Bakte- rien (zum Beispiel Streptococcus mu- tans), die die Kariesentstehung im Mund erst ermöglichen. Bei Xylit liegt ein be- wiesenes, epidemiologisch hochwirksa- mes Potenzial vor. Es sollte gehandelt werden, Karies ist unnötig. In der „Ylie- vieska-Studie“ (1) wurde gezeigt, dass Kinder in den ersten sechs Lebensjahren vor Karies nahezu geschützt sind, wenn die Mütter vor dem ersten Zahndurch- bruch beim Kleinkind die Mundhöhle mittels Xylit von diversen Bakterien „sa- niert“ haben. Dies ohne weitere Maß- nahmen. Welcher Fortschritt: Lutschen statt Putzen. In der „Belize-Studie“ (2) wurde schon vor 1990 offenbar, dass Xy- lit in Kaugummis hochsignifikant die Kariesentstehung verhindert. Eigene Beobachtungen der vergangenen fünf Jahre zeigten mir, dass sich der Erfolg durch Verwendung von Xylit in Pulver- form noch massiv steigern lässt. Zu der
„Aktion Zahnfreundlich e. V.“ schrei- ben Sie: „[. . .] zeichnet Produkte, die weder Karies [. . .] an den Zähnen verur- sachen [. . .].“ Das ist falsch. Es werden sorbitolhaltige Produkte „ausgezeich- net“. Sorbitol ist kariesfördernd (3).
Literatur
1. Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J:
Influence of maternal xylitol consumption on acquisi- tion of mutans streptococci by infants. J Dent Res 2000; 79: 882–7.
2. Isokangas P, Alanen P, Tiekso J, Mäkinen KK: Xylitol chewing gum in caries prevention: a field study in Children. JADA 1988; 117: 315–20.
3. Hogg SD, Rugg-Gunn AJ: Can the oral flora adapt to sorbitol? J Dent 1991; 19: 263–71.
Dr. med. Ulrich Bruhn
Margaretenstraße 58, 82152 Krailling
zu dem Beitrag
Grundlagen der Kariesprophylaxe bei Kindern
von
Prof. Dr. med. dent.
Klaus Pieper
Dr. med. dent. Anahita Momeni in Heft 15/2006
DISKUSSION
Literatur Internet
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Bedeutung der
Rhythmuschirurgie für die Behandlung des
Vorhofflimmerns
Markus K.H. Fritz1 Thomas Deneke2 Delawer Reber1 Mohammad A. Keyhan Falsafi1 Axel M. Laczkovics1
