Archiv "Arthroskopie des Hüftgelenks" (15.08.2008)

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ie Frequenz der durchgeführten Hüftarthrosko- pien ist in den letzten Jahren stetig angestiegen (1–4). Bei guter Technik bietet die Arthroskopie des Hüftgelenks alle bekannten Vorteile der endoskopi- schen Chirurgie.

Die Erfahrung aus der täglichen Praxis zeigt aber, dass die therapeutischen Möglichkeiten der Hüftarthro- skopie keinesfalls allgemein bekannt sind. Es ist deshalb anzunehmen, dass Patienten invasiven Operatio- nen (Arthrotomie, Becken- und Femurosteotomie, endoprothetischer Gelenkersatz) zugeführt werden, obwohl die minimal-invasive Arthroskopie als Alternative Erfolg versprechend eingesetzt werden könnte.

Ziel dieser Arbeit ist es anhand der wissenschaftlichen Literatur und eigener Ergebnisse darzustellen, welche Erkrankungen des Hüftgelenks sinnvoll arthroskopisch behandelt werden können und sollten.

Methode

Der Artikel stützt sich auf Veröffentlichungen zu dem Thema (selektive Literaturaufarbeitung) und eigene Er- fahrungen mit 403 Hüftarthroskopien (6/1993 bis 11/2007, 96 % davon ab 2000) (Grafik 1a – c, Grafik 2, Abbildung 1).

Dabei resultieren die eigenen Operationsergebnisse aus einer retrospektiven Nachuntersuchung von 85 Hüftarthroskopien die zwischen 06/1993 und 01/2003 bei 79 Patienten im Alter von 14 bis 68 Jahren durchge- führt wurden. Der Nachuntersuchungszeitraum lag bei 20 Monaten (modifizierter Larson-Score) (5) (Definiti- on siehe unter Diskussion und Legende Tabelle).

Die zugrunde gelegte Literatur basiert auf einer kon- tinuierlichen PubMed-Recherche, unter anderem im Zusammenhang mit vorausgegangenen eigenen Publi- kationen und letztmaliger Aktualisierung 12/2007 (Suchworte: hip arthroscopy, technique, diagnosis, therapy, results, scores, groin pain, osteoarthritis, cartilage, loose bodies, labrum, ligamentum teres, femoro- azetabular impingement). Eingeschlossen wurden je- weils die größten verfügbaren Studien zu den einzelnen Themenbereichen und Erkrankungen (Kasten 1).

Ergebnisse

Indikation, Kontraindikation

Als Indikation zur Hüftarthroskopie werden freie Ge- lenkkörper, Verletzungen oder degenerative Verände- rungen des Labrums, Ligamentum capitis femoris und Knorpels, das femororazetabuläre Impingement, Er- ÜBERSICHTSARBEIT

Arthroskopie des Hüftgelenks

Indikation, Technik, Ergebnisse Oliver Rühmann

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Ziel dieser Arbeit ist es darzustellen, welche Erkrankungen des Hüftgelenks arthroskopisch behandelt werden können und sollten.

Methode: Die Technik und Ergebnisse der Hüftarthroskopie bei verschiedenen Indikationen werden über eine selektive Literaturaufarbeitung, ergänzt durch eigene Erfahrungen, evaluiert und präsentiert.

Ergebnisse: Eine erfolgreiche arthroskopische Behandlung gelingt bei freien Gelenkkörpern, Verletzungen oder degenerativen Veränderungen des Labrums, Ligamentum capitis femoris und Knorpels, beim femoroazetabulären Impingement, Erkrankungen der Synovia und Gelenk- infektionen.

Diskussion: Die wissenschaftlichen Veröffentlichungen erreichen das Evidenz-Level IV. Obwohl Langzeitergebnisse nicht vorliegen, kann gefolgert werden, dass die Hüft- arthroskopie mittlerweile eine wichtige Behandlungsoption der Erkrankungen des Hüftgelenks darstellt. Als fester Bestandteil im Therapie-Algorithmus schließt die Hüft- arthroskopie die Lücke zwischen konservativen Maßnahmen und invasiven Operationen.

Dtsch Arztebl 2008; 105(33): 559–66 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0559 Schlüsselwörter: Arthroskopie, Gelenkdiagnostik, chirurgi- sche Therapie, Hüftendoprothese, orthopädische Therapie

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie, Sportmedizin, Agnes-Karll-Krankenhaus Laatzen/Klinikum Region Hannover, Laatzen: Prof. Dr. med. Rühmann

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krankungen der Synovia und Gelenkinfektionen angegeben (2, 4, 5, 8–21).

Es bestehen die allgemeinen Kontraindikationen zur Arthroskopie: lokalisierte und generalisierte Entzün- dungen, gelenknahe Knochentumoren, Reflexdystro- phie. Daneben sind speziell für die Hüftarthroskopie die Protrusio acetabuli (keine ausreichende Gelenkdistrak- tion) und fortgeschrittene Koxarthrose als relative, frische Acetabulumfrakturen sowie ausgedehnte Gelenk- kapselzerreißungen (Extravasation von Flüssigkeit) als absolute Kontraindikationen anzuführen.

Koxarthrose

Villar beschrieb 1991 in einer prospektiven Studie eine Beschwerdebesserung von 60 % im Harris-Hip-Score bei 40 Patienten mit Arthrose 6 Monate nach Hüftarth- roskopie mit Knorpeldebridement und Lavage (19). An- haltend bessere Ergebnisse fanden sich bei leichten und mäßigen arthrotischen Veränderungen, wohingegen sich ein ausgeprägter Verschleiß negativ auf das Ergeb- nis auswirkte.

Dienst und Mitarbeiter (2, 4) konnten für ihre Patien- tengruppe zeigen, dass sich der therapeutische Effekt im Verlauf über ein Jahr nach der Operation kaum von dem

Ergebnis nach einem Monat unterschied. Die Steige- rung im Harris-Hip-Score betrug 1 Monat nach der Ar- throskopie 13 Punkte, ein Jahr postoperativ 14 Punkte.

Subjektiv gaben 39 % der Patienten nach einem Monat und 32 % nach einem Jahr eine Besserung an.

Auch andere Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass bei einer Koxarthrose durch arthroskopische Maßnah- men eine Besserung zu erreichen ist. Es wurden Steige- rungen im Harris-Hip-Score von 14 % bis 82 % bei einem Nachuntersuchungszeitraum bis zu 26 Monaten angegeben (9, 18, 22).

Bei den vom Autor nachuntersuchten Hüftarthros- kopie-Patienten fand sich in 36 % der Fälle eine Chondromalazie Grad 3 und 4 Outerbridge (Outerbridge- Klassifikation Knorpelschaden: 1º intakte Oberfläche – weich, aufgetrieben; 2º oberflächliche Einrisse; 3º tiefe Einrisse, Fragmentation; 4º vollständiger Knorpelver- lust, freiliegender Knochen) an der azetabulären Ge- lenkfläche und in 27 % am Hüftkopf. Auch bei diesen höhergradigen Knorpelschäden konnte eine Reduktion der Beschwerdesymptomatik und Steigerung im Larson- Score um 18 % erreicht werden (Tabelle).

Läsionen des Ligamentum capitis femoris

Entsprechend der Literatur werden Läsionen des Liga- mentum capitis femoris (LCF) kernspintomografisch nur selten aufgedeckt. Byrd und Jones berichteten über Arthro-MRTs bei 40 Patienten (23). Es bestanden zwei Bandrupturen, die arthroskopisch bestätigt wurden, fünf weitere wurden kernspintomografisch nicht erkannt (Sensitivität 29 %). Untersuchungen des Autors ent- sprechen diesen Ergebnissen. Keine der acht arthroskopisch gefundenen Läsionen des LCF wurde kernspintomografisch vordiagnostiziert (13).

Die Ergebnisse nach arthroskopischer Bandresekti- on sind abhängig von der Begleitpathologie. So berichteten Gray und Villar über schlechte Ergebnisse bei zusätzlich bestehender fortgeschrittener Koxarth- rose (12). Wenn es sich um isolierte LCF-Rupturen handelte oder die assoziierten pathologischen Verän- derungen arthroskopisch therapiert werden konnten, wurden gute Ergebnisse erzielt. Bei den von Byrd und Jones nachuntersuchten 23 Patienten kam es zu einer Steigerung des Harris-Hip-Scores von 43 % (24). In der Patientengruppe des Autors bestanden insbesondere bei Patienten mit Hüftdysplasie und Koxarthrose in neun Fällen pathologische Veränderungen des LCF (Abbildung 2). Die präoperative Beschwerdesympto- matik mit Leistenschmerzen und Blockierungen konnte dadurch in 56 % der Fälle beseitigt werden (Anstieg Larson-Score 20 %) (Tabelle).

Labrumläsionen

In der Diagnostik ist die Magnetresonanztomografie mit intraartikulärem Kontrastmittel (Arthro-MRT) dem konventionellen MRT überlegen (13, 25, e1, e2).

Durch arthroskopische partielle Labrumresektionen lassen sich insbesondere bei traumatischer Genese ohne zusätzliche degenerative Veränderungen in bis zu 78 % der Fälle gute Ergebnisse erzielen (10).

GRAFIK 1

GRAFIK 2 a:Darstellung der

beiden zu arthro- skopierenden Kompartimente am Hüftgelenk b:Peripheres Kom- partiment: Arthro- skopie ohne Gelenk- distraktion in 40–50° Beugestel- lung, frei beweglich, Seitansicht c:Zentrales Kompar- timent: Arthroskopie mit Gelenkdistrak- tion, Seitansicht

Positionionierung von Patient, Personal und Geräten im Operationssaal

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Ähnliche Erfolgsraten und schlechtere Ergebnisse bei degenerativen Labrumläsionen werden auch durch andere Autoren beschrieben (8, 13, e3–e10). Läsionen des Labrums fanden die Autoren in 40 % der Fälle. Die partielle Labrumresektion führte in 57 % zu guten Er- gebnissen (Anstieg Larson-Score 23 %) (5) (Tabelle).

Femoroazetabuläres Impingement

Sampson berichtete darüber, dass in fast allen Fällen das Impingement behoben werden konnte (16). Bei den meisten Patienten wurde bis 12 Monate postoperativ eine Schmerzlinderung um 95 % erreicht. Bei den von Sadri und Mitarbeitern operierten 32 Patienten er- gab die Nachuntersuchung nach mindestens 24 Mona- ten einen Anstieg von 39 Punkten im Womac-Score bei einer Patientenzufriedenheit von 82 % (15). Wettstein und Dienst erreichten gute Ergebnisse bei 15 arthroskopisch behandelten Patienten (20): Anstieg im Har- ris-Hip-Score von 60 auf 92 Punkte 9 Monate postope- rativ (Tabelle).

Freie Gelenkkörper

Weil bei der Arthroskopie die freien Gelenkkörper und damit das pathologische Substrat entfernt werden, sind gute Ergebnisse mit Beseitigung der präoperativen Ein- klemmungserscheinungen und Gelenkblockaden zu erzielen (2). Der Autor fand und entfernte freie Gelenk- körper in 17 % der Fälle, wodurch es in 71 % zu einer Besserung der Beschwerdesymptomatik und zu einem Anstieg im Larson-Score von 20 % kam (5) (Tabelle).

Hüftkopfnekrose

Byrd und Jones behandelten vier Patienten mit einer Hüftkopfnekrose arthroskopisch und hatten schlechte Ergebnisse bei drei der Patienten mit höhergradiger Nekrose zu verzeichnen (9). Lediglich bei dem Patien- ten mit geringgradigerer Hüftkopfnekrose, bei dem ad- ditiv freie Gelenkkörper beseitigt wurden, kam es zu einer Steigerung im Harris-Hip-Score von 20 Punkten (Tabelle).

Osteochondrosis dissecans

Nach dem Kenntnisstand des Autors liegen zu dieser am Hüftgelenk seltenen Erkrankung nur Fallberichte vor.

Die Hüftarthroskopie kann zur Dissekatentfernung und Bearbeitung des Dissekatbetts sinnvoll eingesetzt werden (e11). Der Autor hat zwei Patienten mit Dissekat- entfernung und Mikrofrakturierung beziehungsweise retrograder Anbohrung mit gutem Ergebnis behandelt.

Die Homburger Arbeitsgruppe um Dienst konnte ein sehr gutes Ergebnis bei einem Patienten erreichen. Da- bei wurde das Dissekat entfernt und die Läsion mit einer Mikrofrakturierung behandelt.

Erkrankungen der Synovia

Partielle Synovektomien erfolgten bei den einbezogenen Patienten in 80 % der Fälle. Eine Besserung konnte in 49 % der Fälle erreicht werden (Anstieg Larson-Score 20 %) (Tabelle). In vier Fällen erfolgte eine arthroskopische Ausräumung bei Chondromatose (Abbildungen 3a–d).

Empyem/eitrige Koxitis

Der Autor hat fünf Hüftgelenk-Empyeme arthroskopisch behandelt (Lavage, Synovektomie, zweimal Anla- ge einer Spül-Saug-Drainage, dreimal Einbringung von Antibiotika-Schwämmchen). Viermal konnte die Infek- tion dadurch erfolgreich behandelt und beherrscht werden. Auch andere Autoren berichten über gute Ergebnis- se bei der arthroskopischen Therapie von Infektionen des Hüftgelenks (2, e12, e13).

Komplikationen

Dienst und Kohn führten eine umfassende Literaturre- cherche zu den Komplikationen der Hüftarthroskopie durch und bezogen eigene Ergebnisse in die Analyse mit ein (2). Nervenschädigungen (N. pudendus, N. ischiadi- cus, N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis) wurden demnach bei 2,1 % (18/841) der Arthroskopien dokumentiert. Dabei kam es mit Ausnahme eines sensiblen Defizits im Ausbreitungsbereich des N. cutaneus femoris lateralis in allen Fällen zu einer vollständigen Rück- bildung der neurologischen Symptome innerhalb von 8 Wochen postoperativ. In 0,3 % (2/640) wurden Verlet- zungen von Hautgefäßen im Bereich der Portale und in

Abbildung 1:

Arthroskopie peripheres Kompar- timent rechts:

Ventrale Region, Femurkopfanteil (FK), freier Rand des Labrum acetabulare (L)

Abbildung 2:

Arthroskopie zentrales Kompartiment links: Degenerative Ruptur Ligamentum capitis femoris (LCF) bei degenerativen Veränderungen des Femurkopfs (FK)/

Koxarthrose

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TABELLE

Ergebnisse – Hüftarthroskopie

Autoren Jahr Anzahl Follow- Ergebnis Studien-Design Evidenz-

up Level

(Monate) Koxarthrose

Villar (19) 1991 40 6 60 % Anstieg Harris-Hip-Score Fallserie, prospektiv IV

Dienst et al. (4) 1999 6 6 14 % Anstieg Harris-Hip-Score Fallserie, retrospektiv IV

32 % Schmerzreduktion

Byrd u. Jones (9) 2000 38 24 14 % Anstieg Harris-Hip-Score Fallserie, prospektiv IV

Rühmann et al. (5) 2003 23 20 18 % Anstieg Larson-Score Fallserie, retrospektiv IV

46 % Schmerzreduktion

Sozen et al. (18) 2004 13 11 62 % gebessert im Harris-Hip-Score Fallserie, retrospektiv IV

Jerosch et al. (22) 2006 22 26 82 % Anstieg Harris-Hip-Score Fallserie, retrospektiv IV

Läsionen Ligamentum capitis femoris

Byrd u. Jones (24) 2004 23 2,4 43 % Anstieg Harris-Hip-Score Fallserie, retrospektiv IV

Gray u. Villar (12) 1997 20 24 persistierende Beschwerden bei Arthrose Fallserie, retrospektiv IV

Kashiwagi et al. (e44) 2001 1 1 beschwerdefrei, freie Beweglichkeit Fallbericht, retrospektiv IV

Kusma et al. (e45) 2004 1 0,3 beschwerdefrei Fallbericht, retrospektiv IV

Rühmann et al. (5) 2003 9 1,6 20 % Anstieg Larson-Score Fallserie, retrospektiv IV

56 % Einklemmungen und Leistenschmerzen beseitigt Labrum-Läsionen

Conn u. Villar (10) 1998 37 12 78 % der Patienten gebessert Fallserie, retrospektiv IV

Farjo et al. (11) 1999 28 34 71 % sehr gut/gut – ohne Arthrose Fallserie, restropektiv IV

21 % sehr gut/gut – mit Arthrose

Santori u. Villar (17) 2000 58 42 67 % der Patienten gebessert Fallserie, retrospektiv IV

57 % der Patienten gebessert

Saw u. Villar (e3) 2004 6 – Profifußballer; 5 beschwerdefrei, voll belastbar Fallserie, retrospektiv IV

Yamamoto et al. (21) 2005 10 96 alle Patienten mit Hüftdysplasie Fallserie, retrospektiv IV

28 % Anstieg Harris-Hip-Score

100 % Besserung mechanische Symptome

Awan u. Murray (e4) 2006 10/22 44 26 % Anstieg Score Fallserie, retrospektiv IV

Streich et al. (e10) 2007 31 34 Visuelle Analog-Skala: 6,0 auf 2,7 Fallserie, prospektiv IV

23 % Anstieg Harris-Hip-Score 22 % Larson-Score

Femoroazetabuläres Impingement

Sadri et al. (15) 2006 32 > 24 39 % Anstieg Womac-Score Fallserie, prospektiv IV

82 % Patientenzufriedenheit

Sampson (16) 2005 ?/158 12 Schmerzfreiheit bei den meisten Patienten Fallserie, retrospektiv IV

Wettstein u. Dienst (20) 2006 15 9 32 % Anstieg Harris-Hip-Score Fallserie, retrospektiv IV

Philippon et al. (e24) 2007 45 19 93 % Rückkehr Profisport Fallserie, retrospektiv IV

Freie Gelenkkörper

71 % der Patienten gebessert Femurkopfnekrose

Byrd u. Jones (9) 2000 4 2 × Implantation HTEP nach 5 Monaten Fallserie, prospektiv IV

1 × Verschlechterung

1 × gebessert (20 % Harris-Hip-Score) Synovitis

Holgersson et al. (e27) 1981 7 Empfehlung: frühzeitige Arthroskopie bei JCA Fallserie, retrospektiv IV

Ide et al. (e28) 1991 3 temporäre Schmerzreduktion ohne Besserung Fallserie, retrospektiv IV

der Gelenkfunktion bei CP

Byrd (e26) 1998 1 deutliche Beschwerdebesserung bei CP Fallbericht, retrospektiv IV

Klapper et al. (e29) 1998 2 gute Hüftfunktion, Beschwerdebesserung Fallserie, retrospektiv IV

Rühmann et al. (5) 2003 68 20 % Anstieg Larson-Score Fallserie, retrospektiv IV

Harris-Hip-Score: 44 % Schmerzintensität, 47 % Funktion/Aktivitäten, 9 % Bewegungsausmaß; Larson-Score: 35 % Schmerzintensität, 35 % Funktion/Aktivitäten, 20 % Bewegungsausmaß, 10 % Gangbild;

Visuelle Analog-Skala, Subjektive Patienteneinschätzung der Schmerzintensität auf einer Skala von 0–10; Womac-Score: 21 % Schmerzintensität, 71 % Funktion/Aktivitäten, 8 % Bewegungsausmaß;

HTEP, Hüfttotalendoprothese; JCA, juvenile chronische Arthritis; CP, chronische Polyarthritis.

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0,6 % (4/689) Weichteilverletzungen (äußeres Genitale, Trochanterregion) angegeben. Weitere dokumentierte Komplikationen sind Instrumentenbrüche (0,7 %:

5/754) und Flüssigkeitsextravasation (9,1 % : 7/77).

Diskussion

Die wissenschaftlichen Veröffentlichungen, aus denen sich Ergebnisse der Hüftarthroskopie bei den verschiedenen Indikationen ableiten lassen, erreichen das Evi- denz-Level IV. Es handelt sich entsprechend um nicht randomisierte Fallserien ohne eindeutig definierte Kontroll- oder Vergleichsgruppe (Vergleich des post- operativen mit dem präoperativen Zustand), in die die Patienten prospektiv oder retrospektiv eingeschlossen wurden.

Für die Bewertung hüftarthroskopischer Verfahren hat sich noch kein einheitlicher Standard entwickelt. Als problematisch ist diesbezüglich anzusehen, dass der am häufigsten verwendete Harris-Hip-Score (9, 10, 19–21) zur Bewertung des Behandlungsergebnisses bei Patien- ten mit Arthrose entwickelt wurde und dieser für andere Hüftpathologien nicht evaluiert ist. Neben der Schmerz- intensität (44 Punkte) gehen beim Harris-Hip-Score die Funktion (47 Punkte) und das Bewegungsausmaß (9 Punkte) in die Gesamtbeurteilung ein. Der ebenfalls ein- gesetzte Larson-Score (IOWA-Hip-Score) (5, e10) be- wertet die Funktion mit 35 Punkten, während die Schmerzintensität mit 35, das Gangbild mit 10 und die Beweglichkeit des Hüftgelenks mit 20 Punkten einge- stuft werden (8).

Eine Hüftarthroskopie ist grundsätzlich nur dann in- diziert, wenn resultierende arthroskopisch-chirurgische Maßnahmen als Konsequenz zu erwarten sind. Eine Ausnahme für diesen Grundsatz kann sinnvoll sein, wenn durch Anamnese, Untersuchungsbefund und Bild- gebung Hüftschmerzen nicht erklärt werden können und therapieresistent sind oder die Hüftarthroskopie als Entscheidungshilfe für die weitere operative oder konservative Vorgehensweise dient (2, e14). Ein positiver Lokalanästhesietest kann ebenfalls zur Indikationsstel- lung beitragen, weil eine Schmerzreduktion nach in- traartikulärer Applikation auf eine Gelenkpathologie hindeutet.

Bei arthrotischen Veränderungen des Hüftgelenks sind, neben konservativen Maßnahmen, invasive Ope- rationen (Arthrotomie, Becken- und Femurosteotomie, endoprothetischer Gelenkersatz) als Behandlungsopti- on weit verbreitet und akzeptiert. Arthroskopische Ope- rationen am Hüftgelenk stellen nach wie vor eine deutlich seltener praktizierte chirurgische Methode dar. In der orthopädischen Praxis findet man aber häufig das Problem konservativ austherapierter persistierender Hüftgelenkbeschwerden bei nur mäßiger Arthrose. Oh- ne die Hüftarthroskopie besteht gerade bei diesen oft jüngeren Patienten im Therapiealgorithmus zwischen der konservativen und offenen chirurgischen Behand- lung eine Lücke.

Die arthroskopischen Maßnahmen umfassen das Knorpeldebridement mit Entfernung freier oder instabi- ler Knorpelfragmente und die Therapie von begleiten-

KASTEN 1

Technik der Hüftarthroskopie

Für die Hüftarthroskopie stellt das Labrum acetabulare die Trennstelle für ein zu unterscheidendes zentrales und peripheres Kompartiment dar (1, 2, 6, 7). Beim zentralen Kompartiment handelt es sich um den belasteten Anteil des Hüftge- lenks mit den korrespondierenden Gelenkflächen von Acetabulum und Hüftkopf.

Das periphere Kompartiment umfasst den nicht belasteten Anteil des Femur- kopfs und den Schenkelhals bis zur Kapselinsertion (Grafik 1a–c; Abbildung 1).

Zur Arthroskopie des zentralen Kompartiments ist eine Distraktion des femoro- azetabulären Gelenks unter Verwendung eines Extensionstisches erforderlich (1, 2, 7). Die Anlage der Portale erfolgt unter Röntgenkontrolle mit einem Bildver- stärker (Grafik 2). Das periphere Kompartiment wird ohne Distraktion bei gebeug- tem und beweglichem Hüftgelenk im Anschluss an das zentrale Kompartiment arthroskopiert (Grafik 1a, b; Abbildung 1).

Bei korrekter Lagerung ist die erforderliche Distraktion des Gelenkspalts von 10 bis 15 mm (Übersicht, Vermeidung iatrogener Gelenkschäden) ohne Gefahr eines Nervendehnungsschadens zu erreichen. Eine Distraktionszeit von 2 Stun- den ist als unkritisch anzusehen (1–3, 5).

Der Autor verwendet standardmäßig ein laterales und anterolaterales Portal für die Arthroskopie beider Kompartimente. Abhängig von der Lokalisation etwai- ger pathologischer Befunde und der individuell unterschiedlichen Manövrierbar- keit im Gelenk, kann die Anlage zusätzlicher Portale erforderlich sein (anterior, posterolateral, distal lateral, proximal lateral) (1, 5).

KASTEN 2

Kasuistik

>Anamnese:

38-jährige Patientin mit seit 23 Monaten bestehenden, intermittierend auftre- tenden Leistenschmerzen, Problemen beim Treppensteigen und längerem Sit- zen, Blockierungen und Wegknicken in der rechten Hüfte; akuter Beginn nach sportlicher Aktivität mit fraglichem Verdrehtrauma, konservative Therapiemaß- nahmen (Krankengymnastik, Elektrotherapie) waren erfolglos.

>Untersuchungsbefund:

Beckengeradstand, kein muskuläres Defizit, positiver Leistendruckschmerz, positiver Labrum-Impingement-Test, negativer Apprehension-Test, freie Be- weglichkeit.

>Röntgen Beckenübersicht, rechtes Hüftgelenk nach Lauenstein:

Geringgradige Dysplasie, initiale arthrotische Veränderungen.

>Arthro-Kernspintomografie:

Anterolaterale Labrum-Läsion, kein eindeutiger Hinweis auf eine Läsion des Li- gamentum capitis femoris (LCF), beginnender Knorpelschaden, geringgradige Dysplasie; im Rahmen der Kontrastmittel-Applikation additive intraartikuläre Instillation von Lokalanästhetikum mit deutlicher Schmerzreduktion entsprechend der Wirkdauer (positiver Lokalanästhesie-Test)

>Hüftarthroskopie:

Anterolaterale Labrum-Lappenläsion, LCF-Komplexläsion, Chondromalazie 2°

Acetabulum/Femurkopf, Synovitis; partielle Labrum- und LCF-Resektion, partielle Synovektomie

>Ergebnis:

5,1 Jahre postoperativ: keine Schmerzen, keine Blockaden, kein Wegknicken, sportliche Aktivitäten wieder uneingeschränkt möglich; Anstieg Larson-Score 59 %.

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den pathologischen Veränderungen (Labrum- und LCF- Läsionen) (Abbildung 2). Hinweise auf arthroskopisch therapierbare Begleitläsionen ergeben sich bei intermit- tierenden „stechenden“ Leistenschmerzen. Kurze Zeit bestehende oder exazerbierte Beschwerden sind als pro- gnostisch günstige Faktoren für den Erfolg der Arthro- skopie anzusehen (2, e15). Des Weiteren sind in diesem Zusammenhang der Lavageeffekt und eine etwaige po- sitive Auswirkung der Gelenkdistraktion (sekundäre Kapselkontraktur) zu diskutieren.

Zu den zufriedenstellenden Ergebnissen in der Lite- ratur ist kritisch anzumerken, dass keine Langzeiter- gebnisse vorliegen und prospektive Studien mit Ge- genüberstellung des Spontanverlaufs fehlen. Bei fortgeschrittener Koxarthrose sollten Hüftarthroskopien unter anderem auch deshalb nur in Ausnahmefällen in- diziert werden.

Nicht nur Hüftluxationen, sondern auch geringere Anlässe wie zum Beispiel Verdrehtraumata sind geeig- net, eine Ruptur des Ligamentum capitis femoris herbei- zuführen. Aus der Literatur kann abgeleitet werden, dass diese Bandschädigung mit einem Aufkommen von circa 9 % nicht selten ist (5, 13, 14, 24, e14–e21).

Atraumatische, meist degenerative LCF-Läsionen sind insbesondere in Verbindung mit Koxarthrose und Hüftdysplasie beschrieben worden (2, 5, 12, e21). Dem- entsprechend bestand bei 15 (47 %) der 32 LCF-Läsio- nen, die die Autoren bei 221 Hüftarthroskopien gefun- den haben, eine Koxarthrose (Abbildung 2).

Die Patienten geben neben Leistenschmerzen oft mechanische Symptome (Blockierung, Einklemmung,

„Springen“, „Wegknicken“) an. Bei der klinischen Un- tersuchung findet man häufig einen Leistendruck- schmerz, Schmerzen bei Flexions-Innenrotations-Stress

oder lediglich eine Bewegungseinschränkung. Ein typi- scher Untersuchungsbefund mit direktem Hinweis auf die Bandschädigung bietet sich nicht (2, 3, 12, 24, e21).

Rupturen des LCF sind der arthroskopischen Diagnos- tik und Therapie gut zugänglich.

Beim Vorliegen einer Labrumläsion werden anamnestisch häufig intermittierende stechende Leis- tenschmerzen angegeben. Gelegentlich wird über ein

„Klicken“ in der Hüfte, über Blockierungen oder

„giving-way-Phänome“ (kurzzeitige Instabilität mit unkontrolliertem Wegknicken oder Nachgeben des Hüftgelenks) berichtet. Bei der klinischen Unter- suchung kann ein positiver Leistendruckschmerz hinweisend sein. Der Impingement-Test führt durch Flexions-Adduktions-Innenrotationsstress dazu, dass das Labrum Scher- und Kompressionskräften aus- gesetzt wird. Die daraus resultierenden Schmerzen werden durch Zurückführen in eine 45°-Beugestellung bei gleichzeitiger Abduktion reduziert. Beim Appre- hensiontest können Schmerzen durch Überstreckung, Abduktion und Außenrotation provoziert werden, weil dadurch ein Scherstress auf den anterosuperioren Pfannenrand und damit den Knorpel und das Labrum in dieser Region entsteht.

Zum jetzigen Zeitpunkt besteht die arthroskopische Therapie im Wesentlichen in der Resektion der lädierten Labrumanteile. Es wurden aber erste Versuche einer arthroskopischen Refixation beziehungsweise Naht unter- nommen (e22).

Das femoroazetabuläre Impingement (FAI) wird durch ein wiederkehrendes Anschlagen des Kopf-Hals- Übergangs am Azetabulumrand hervorgerufen. Beim sogenannten Cam-FAI kommt es zum Anschlagen eines abnormal geformten Femurkopfs mit erhöhtem Radius Abbildung 3:

a) Präoperative Röntgenaufnahme links:

Chondromatose, b) Arthroskopie peripheres Kompartiment links: Darstellung und Aus- räumung der Chondrome, c) Arthroskopisch entfernte Chondrome, d) Intraoperative ra- diologische Dokumentation der vollständi- gen Ausräumung der Chondrome, Arthro- skop im peripheren Kompartiment

a b

c d

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an das Acetabulum mit resultierenden Labrum- und Knorpelläsionen der anterosuperior gelegenen Gelenk- region. Für das zu unterscheidende Pincer-FAI ist ur- sächlich eine azetabuläre Abnormität verantwortlich (Labrumdegeneration durch wiederholte Kompression, Knorpelläsionen in der posteroinferioren Azetabulum- region) (e23).

Typischerweise bestehen Schmerzen beim längeren Sitzen, dem Überkreuzen des symptomatischen Beins und lateralseitige Hüftbeschwerden. Der Labrum-Im- pingement-Test kann positiv sein. Röntgenologisch findet sich eine Prominenz am anterolateralen Kopf-Hals- Übergang.

Die arthroskopische Therapie besteht in der Labrumresektion bei Komplexläsionen und der Schaf- fung einer Konkavität am Übergang Kopf/Hals durch Abfräsen der Region und führt zu guten Ergebnissen (15, 16, 20, e24).

Sinnvoll kann eine Hüftarthroskopie bei Hüftkopfne- krose zur Behandlung von Begleitpathologien (Entfer- nung freier Gelenkkörper, Defektdebridement) und direkten Beurteilung der Knorpelverhältnisse angewendet werden. Eine arthroskopisch kontrollierte Anbohrung der Nekrosezone mit sicherer Vermeidung von azeta- bulären Knorpelschäden ist möglich. Palliative arthroskopische Maßnahmen sind nicht sinnvoll, weil keine Besserung zu erzielen ist (9, 13, e18, e25).

Neben der direkten Inspektion erlaubt die Hüftarthro- skopie bei synovialen Erkrankungen eine Entnahme von Proben und eine Synovektomie. Dabei werden bei reaktiver Synovitis und bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis ebenso gute Ergebnisse in der Literatur beschrieben wie bei pigmentierter villono- dulärer Synovitis (e9, e26–e29).

Bei bakteriellen Infektionen ermöglicht die Hüftarth- roskopie Keimnachweis und -bestimmung, Lavage, De- bridement, Synovektomie und die Einbringung von Drainagen, Antibiotikaketten und -schwämmchen. Das Operationstrauma ist bei arthroskopischem Vorgehen deutlich geringer, postinfektiöse Arthrofibrosen sind seltener. Eine Arthrotomie ist bei Knochenbeteiligung, periartikulärem Weichteilbefall, Infektionen nach offenen Operationen, Rezidiv-Infektionen und Fisteln erforderlich.

Es ist davon auszugehen, dass iatrogene Knorpel- und Labrumschäden nicht ausreichend dokumentiert sind, aber insbesondere am Anfang der Lernkurve auf- treten (2). Durch eine adäquate Operationstechnik (exakte Lagerung, Gelenkdistraktion, Anlage der Por- tale) und unter Berücksichtigung der Indikationen und Kontraindikationen werden schwerwiegende Kompli- kationen bei der Hüftarthroskopie vermieden; das Maß an iatrogenen Schäden kann auf ein Minimum reduziert werden.

Die Hüftgelenksarthroskopie stellt mittlerweile ein etabliertes aber insgesamt seltener angewendetes Ver- fahren dar. Sie ist technisch aufwändiger und anspruchs- voller als die Arthroskopie anderer Gelenke mit entsprechend längerer Lernkurve auch für den erfahrenen Arth- roskopeur.

Der hohe technische Anspruch und der vermehrte Aufwand ergeben sich aus der Lagerung, der Anlage der Portale und dem Manövrieren im tief unter der Haut gelegenen Gelenk.

Die Indikation besteht insbesondere bei mechanisch wirksamen Gelenkveränderungen (freie Gelenkkörper, Labrumläsionen, femoroazetabuläres Impingement, Knorpelschäden, Pathologie des Ligamentum capitis femoris) aber auch bei Erkrankungen der Synovia und bakteriellen Arthritiden. In Ausnahmefällen kann die Hüftarthroskopie auch aus rein diagnostischen Gründen sinnvoll sein.

Unter Beachtung der absoluten (frische Acetabulum- frakturen, ausgedehnte Gelenkkapselzerreißungen) und relativen Kontraindikationen (Protrusio acetabuli, fortgeschrittene Koxarthrose) sowie bei adäquater techni- scher Durchführung sind Komplikationen selten.

Neben den konservativen Maßnahmen und invasiven Operationen wie Arthrotomien, Becken- und Femur- osteotomien sowie dem endoprothetischen Gelenker- satz ist die Hüftarthroskopie als Behandlungsoption fester Bestandteil im Therapie-Algorithmus der Erkran- kungen des Hüftgelenks.

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 3. 12. 2007, revidierte Fassung angenommen: 2. 4. 2008

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Anschrift für den Verfasser Prof. Dr. med. Oliver Rühmann

Chefarzt Klinik Orthopädie, Unfallchirurgie, Sportmedizin Agnes-Karll-Krankenhaus Laatzen/Klinikum Region Hannover Hildesheimer Straße 158

30880 Laatzen

E-Mail: oliver.ruehmann@krh.eu

SUMMARY A

Arrtthhrroossccooppyy ooff tthhee HHiipp JJooiinntt

Introduction: It is the aim of this study to demonstrate which disorders of the hip joint can and should be treated by hip arthroscopy. Method: The technique and results of hip arthroscopy in different indications are evaluated and presented by means of a selective analysis of the literature, together with the author’s own experience. Results: Arthroscopy of the hip is a successful procedure for the treatment of loose bodies, traumatic and degenerative lesions of the acetabular labrum, ligamentum capitis femoris, and cartilage, femoroacetabular impingement, synovial disorders, and septic arthritis. Discussion: The published studies attain a level of evidence IV. Although no data on the long-term outcome are available, it can be concluded that hip arthroscopy has become an important option for treatment of disorders of the hip. As an established component of the treatment algorithm, hip arthroscopy closes the gap between conservative and invasive procedures.

Dtsch Arztebl 2008; 105(33): 559–66 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0559 Key words: arthroscopy, joint diagnosis, surgery, hip prosthesis, orthopedic treatment

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de eLiteratur:

www.aerzteblatt.de/lit08559

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ÜBERSICHTSARBEIT

Arthroskopie des Hüftgelenks

Indikation, Technik, Ergebnisse Oliver Rühmann