DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Varizen-Sklerosierung:
Welches ist
das wirksamste Mittel?
Karl Sigg, Kurt Hördegen und Hans Bernbach
Aus der Poliklinik für Venenerkrankungen (Direktor: Professor Dr. med. Fritz Koller) der Universitätsfrauenklinik Basel
Jede Varize kann mittels Injektion beseitigt werden. Es ist eine Raschbehandlung möglich, mit der eine starke Varikosis in zwei bis fünf Tagen behoben ist. We- gen der niedrigen Dosis pro Injek- tion können in einer Sitzung 10 bis 15 Injektionen durchgeführt wer- den. Der Erfolg einer Behandlung hängt weitgehend von dem Skle- rosierungsmittel, vor allem von der Technik und der Durchfüh- rung einer guten Kompression ab.
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I e länger, desto mehr stellt sich die gut durchgeführte Sklero- sierung als die beste, einfachste und ungefährlichste Behand- lungsmethode der Varikosis dar.Bereits 1944 haben wir dies be- hauptet und halten es heute noch nach jahrzehntelanger Erfahrung mit Varizeninjektionen weiterhin für richtig. Um gute Resultate zu bekommen, ist es aber wichtig, die Injektionsbehandlung bei Hochla- gerung am liegenden Patienten mit dicker Kanüle (1,2 mm) und mit dem besten zur Zeit zur Verfü- gung stehenden Sklerosierungs- mittel (Varigloban®) durchzufüh- ren.
Von 1950 bis 1976 haben wir ins- gesamt etwa 720 000 Verödungs- injektionen an rund 71 000 Patien- ten durchgeführt und dabei nur 3,4 Promille Nebenwirkungen be- obachtet. Nach Flora und Hilbe (2)*) betragen die Nebenwirkun- gen nach der Operation 12,9 Pro- zent. Natali (8) hatte bei 87 685 Operationen 6,3 Prozent Neben- wirkungen beobachtet: postope- rative Blutungen; Ligierung der Arteria femoralis fünfmal, tiefe Thrombosen bei 4 Prozent; Liga- tur der Vena femoralis bei zwei Pa- tienten; Lungenembolie bei 4 Pro- zent. Von 18 Todesfällen waren 16 durch Lungenembolie bedingt.
Nach May (7) finden sich Neben- wirkungen in 9,6 Prozent, Sensibi- litätsstörungen, Lungenembolie, Thrombosen, Wundheilungsstö-
rungen. Bei W. Richter (9) ist die Komplikationsrate aller angeführ- ten Störungen bei der Gesamtzahl von 756 Operationen 7 Prozent.
Von 720 000 Verödungsinjektio- nen haben wir 466 326 Injektionen mit Varigloban® gemacht. Dabei traten keine schweren Komplika- tionen auf.
Varizen-Injektion oder Operation?
Während wir schon 1944 wie auch jetzt immer noch behaupten, daß alle Varizen mit gut durchgeführ- ter Verödungsbehandlung besei- tigt werden können, glauben viele Chirurgen, das sei nicht möglich.
Das ist aber nur eine Frage der Technik und des Sklerosierungs- mittels.
Mit der Raschbehandlung ist es sogar möglich, eine sehr starke Varikosis in zwei bis fünf Tagen zu beseitigen, und zwar sowohl Stammvarizen der Saphena ma- gna und parva als auch mit und ohne Krosse-Insuffizienz sowie Perforanten.
Die dunkle Farbe des Variglans ist der eigentliche Grund, warum das farblose Aethoxysklerol® von vie- len Kollegen dem Varigloban® vor- gezogen wird. Das Varigloban® ist aber viel verträglicher als das Aethoxysklerol®. So können bei der Raschbehandlung 10 bis 15 In- jektionen Varigloban® in einer Sit-
zung gespritzt werden, während vom Aethoxysklerol® nur zwei bis vier Injektionen der vierprozenti- gen Lösung empfohlen werden.
Das Aethoxysklerol® ist aber schon bei einprozentiger Lösung für Besenreiser bedeutend schmerzhafter als das Variglo- ban®. Während beim Aethoxyskle- rol® pro Einspritzung 1 bis 3 ml In- jektionsmenge empfohlen wer- den, ist beim Varigloban® die Ma- ximalmenge der zwei-, vier-, acht- oder zwölfprozentigen Lösung pro Injektion 0,5 ml, so daß mit einer Ampulle (3 ml) sechs Injektionen ausgeführt werden können. Damit kann man den Abfluß größerer Mengen Verödungsmittel in tiefe Venen vermeiden.
Auf die Dauer hatten wir den Ein- druck, daß mit Aethoxysklerol®
mehr Rezidive entstanden sind als mit Varigloban®. Aus diesem Grund haben wir für die Behand- lung größerer Varizen das Aeth- oxysklerol® wieder verlassen. Län- gere Zeit brauchten wir es in 0,5prozentiger Lösung für die Ver- ödung von Besenreisern.
Daß nicht nur Varizen jeder Größe, sondern auch die insuffiziente Einmündungsstelle der Vena sa- phena magna in die femoralis (Krosse) mit Erfolg sklerosiert wer- den kann, wurde in einer neueren Arbeit von uns gezeigt (4). So wa- ren von 88 Krosse-Verödungen der Vena saphena magna 86 ein bis zwei Tage nach der Injektion 2294 (42) Heft 34/35 vom 22. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Abbildung 1: 52jährige Frau. Links: Starke Varikosis beidseits bis zur Leiste;
Ulcus cruris am linken inneren Knöchel; schweres generaligiertes Ekzem an beiden Unterschenkeln, erysipeloid, nässend; Ödeme beidseitig. Rechts: Nach 3,5 Monaten Ulkus geheilt; Venen skierosiert; Ekzeme vollkommen verschwun- den; Patientin trägt noch länger Kompressionsverband
Abbildung 2: 43jährige Patientin.
Links: Große Saphena-Krosse und mittelstarke Varikosisan Ober- und Unterschenkel. Oben: Zustand nach fünf Konsultationen; die Krosse ist nach Injektionen mit Varigloban® verödet
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verschlossen. Kein Verschluß be- stand in zwei Fällen; Rezidive wur- den bei der Nachkontrolle nach mindestens einem Monat in vier Fällen gefunden. Überempfind- lichkeiten auf Varigloban® entste- hen viel weniger, als man wegen der Häufigkeit der Reizungen nach Jodanstrichen annimmt. Von unseren 466 326 Jodinjektionen haben wir keine einzige Überemp- findlichkeit mit Bewußtlosigkeit gesehen. Früher hatten wir mit an- deren Sklerosierungsmitteln (zum Beispiel mit Sotradecol Natrium- tetradecylsulfat) bei 120 455 Injek- tionen insgesamt 18 schwere Überempfindlichkeiten mit Be- wußtlosigkeit gehabt. Mit den Jod- lösungen hatten wir nur sechs leichte generalisierte Ekzeme oder Juckreiz, aber keine Bewußtlosig-
keit gesehen. Eine gewisse Über- empfindlichkeit auf Jod ist viel- leicht bei Patienten mit Thyreoto- xikosen möglich: Sie können in der Nacht nach der Behandlung schlechter schlafen. Wir brauchen die Jodlösung nicht, wenn eine Thyreotoxikose vorhanden ist.
Varizenverödung
während der Schwangerschaft Mehrere Autoren führen während der Gravidität keine Varizenbe- handlung durch, weil sie damit Thrombosen und Aborte oder ei-
nen Schaden des Fetus durch das Verödungsmittel befürchten.
Thrombosen und Aborte haben wir nach Varizenverödung an 3474 Graviden bei etwa 32 300 Injektio- nen während der Schwanger- schaft mit guter Kompression nie erlebt. Auch aus der Literatur ist keine solche Schädigung bekannt.
Die Lokalreaktion ist, wenn die Verödung bei Schwangeren rich- tig durchgeführt wird, nicht größer als bei Nichtschwangeren. Die Sklerosierung wird hauptsächlich zur Vermeidung von Thrombosen während Schwangerschaft, Ge- burt und Wochenbett durchge- führt. Ohnehin wird nur in diejeni- gen Varizen gespritzt, die auch nach der Geburt nicht verschwin-
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Abbildung 3: 28jährige Zweitgebärende. Links: Schwere Varikosis am Ende des siebten Monats; große Varizen in der Leistengegend neben starker Variko- sis und oberflächlicher Variko-Thrombose. Mitte: Zustand nach vier Konsulta- tionen (neun Tage später); bei jeder Behandlung fünf bis zwölf Verödungsin- jektionen mit vier- und achtprozentigem Varigloban*: während der Behand- lungsdauer konnte die Schwangere weiterhin ihrer Arbeit nachgehen. Rechts:
Zustand nach 2,5 Jahren nach der Geburt (nach zwei weiteren Konsultationen)
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den würden, die aber für Geburt und Wochenbett eine große Ge- fahr wegen einer Thromboseent- stehung darstellen (Thrombosen bei graviden Varizenträgerinnen zwölfmal häufiger als bei Schwan- geren mit gesunden Beinen). Sol- che Varizen während der Schwan- gerschaft zu beseitigen, ist die Aufgabe der Verödungsinjektion (1, 5, 10-14, 17).
Die Möglichkeit, bei paravenöser Injektion eine Nekrose zu verursa- chen, ist höchstens bei der vier- bis zwölfprozentigen Lösung möglich, wenn die Injektion in be- reits geschädigte Haut vorgenom- men wird. Um Nekrosen zu verhü- ten, muß eine paravenöse Injek- tion mit Sicherheit vermieden wer- den können, was mit unserer In- jektionstechnik möglich ist: Die In- jektion muß mit einer 1,2 mm dik- ken Nadel durchgeführt werden, damit eine paravenöse Lage der Nadel bei der Injektion gespürt werden kann.
Die Injektion soll in Hochlagerung des Beines und mit gutlaufender Ganzglasspritze gemacht werden, wobei bei paravenöser Injektion der Druckunterschied gegenüber einer intravenösen Injektion deut- lich bemerkbar ist.
Rezidive sind zwei bis fünf Jahre nach der Varizenverödung insbe- sondere bei Patienten mit früher überstandener tiefer Thrombose in etwas größerer Anzahl möglich.
Der Grund dafür ist die Zerstörung der Klappen und die Wandsklero- se der tiefen Venen nach über- standener tiefer Thrombose. Oft sind bei postthrombotischen Pa- tienten sehr viele Venae perforan- tes insuffizient; diese müssen mit der Verödungsinjektion auch er- faßt werden, um ein einigermaßen definitives Resultat zu erzielen.
Diese Venae perforantes sind an der Entstehung des venösen Ulcus cruris meistens schuld. Wenn die- se behandelt werden, sind die Ver- ödungsresultate gut und der Rückgang der Ödeme wesentlich, so daß den Patienten für viele Jah-
re eine Erleichterung verschafft werden kann. Tournay (16) hält das Embolierisiko nach Ver- ödungsinjektion gegenüber dem Risiko nach der Operation für un- bedeutend. Die Varizeninjektion hat sehr wenig Embolien zur Fol- ge. Wir haben jetzt bei den letzten 40 000 Injektionen (mit unserer Methode ausgeführt) keine Embo- lien gesehen. Pigmentierungen sind bei farblosen Sklerosierungs- mitteln ebenso häufig wie bei jod- haltigen. Vielerorts, besonders in
den USA, ist man von der Wirkung der Verödungsinjektion nicht überzeugt, da nach der Varizen- verödung sehr viele Komplikatio- nen, ja sogar Gangrän des behan- delten Beines, tödliche Lungen- embolien und Schädigung der tie- fen Venen aufgetreten sind. Diese Komplikationen werden durch die Technik mancher Autoren bedingt (Injektion am stehenden Patienten oder Injektion bei zentraler Ab- schnürung). Es darf also eine Ver- ödungsinjektion nur in die nicht-
gestauten Venen des hochgela- gerten Beines, nie aber in ein mit Staubinde gestautes stehendes Bein erfolgen!
Sportliche Betätigungen (wie Fuß- ball, Tennis, Skifahren) können schon nach wenigen Tagen nach der letzten Verödung ohne Beden- ken wieder aufgenommen werden.
Meistens müssen sie gar nicht un- terbrochen werden, sofern ein ge- nügend straff angelegter Korn- pressionsverband getragen wird.
Bei vielen Varizenpatienten (nach Schätzung bei etwa 60 bis 70 Pro- zent) bestehen schon vor der Ver- ödungsinjektion Beinödeme. Eine Verödungsinjektion soll nie in ge- staute ödematöse Beine vorge- nommen werden. Allerdings wer- den Ödeme in vielen Fällen nicht diagnostiziert, weil der Arzt nicht daran denkt und die Ödeme mei- stens wenig auffallen. Wenn sie nicht vorher durch einen straffen Kompressionsverband, der einige Tage vor der Behandlung angelegt Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 34/35 vom 22. August 1986 (45) 2297
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FÜR SIE GELESEN Varizen-Sklerosierung
wird, beseitigt werden, besteht die Gefahr, daß die Verödung eine tie- fe Venenthrombose auslöst. Viele Autoren geben an, daß zur Vari- zenverödung die Anwendung ei- nes Kompressionsstrumpfes nicht unbedingt nötig sei (3, 15), und be- haupten, komprimierende Maß- nahmen seien nur bei 12 Prozent der Patienten erforderlich. Eine Verödungstherapie ohne Kom- pression durchzuführen, führt un- seres Erachtens zu schlechten Re- sultaten. Damit ist es nicht mög- lich, große Varizen gut zur Ver- ödung zu bringen. Auch schon ein zuwenig straff angelegter Verband ist für den Erfolg der Verödung ein wesentlicher Nachteil.
Die Injektionsbehandlung wirkt, wenn sachgemäß durchgeführt, auch bei Varizen am Oberschen- kel, in der Leiste und am Bauch.
Nur wenn Oberschenkelvarizen und Bauchvarizen beseitigt sind, erhält man ein Dauerresultat, auch für die Unterschenkel.
Varizenbehandlung in zwei bis fünf Tagen (Raschbehandlung)
Es ist möglich, die Varizenbehand- lung auch sehr großer Varizen (zum Beispiel bei Patienten, die von auswärts kommen und für die Behandlung nur wenig Zeit haben) in drei bis fünf aufeinanderfolgen- den Tagen durchzuführen.
Bis jetzt haben wir etwa bei 9000 auswärtigen Patienten mit meist sehr großen Varizen und teilweise mit Ulzerationen die Raschbe- handlung in zwei bis fünf Tagen durchgeführt und dabei keine Ne- benwirkungen gesehen. Dabei führen wir die Verödungsinjektion schon am ersten Tag mit 10 bis 15 Injektionen durch, am zweiten Tag mit nochmals fünf bis zehn Injek- tionen. Am dritten Tag sind mei- stens nur noch drei bis vier Injek- tionen nötig. Bei nicht zu empfind- lichen Personen können schon das erste Mal beide Beine behan- delt werden, so daß die Behand- lung schon in zwei Tagen fertig
sein kann. Die Patienten haben das Bein kräftig komprimiert, neh- men den Verband für die Nacht ab und binden am Morgen vor dem Aufstehen die Beine selber wieder ein. Es ist auffallend, daß fast kei- ne Beschwerden bestehen, wenn besonders gut eingebunden wurde.
Literatur
(1) Branger, F.; Sigg, K.; Stamm, H.: Thrombo- seprophylaxe während der Schwangerschaft.
Ther. Umsch. 16, Nr. 7 (1959) — (2) Flora, G.;
Hilbe, G.: Komplikationen nach Varizenopera- tionen durch Stripping, ihre Verhütung und Therapie, Internat. Tagg. für Phlebologie, Wien. Zbl. Phleb. 6 (1967) 330 — (3) Gerson, L.:
Connaitre et traiter les maladies des vaisseaux sanguins (veines et artäres). Collection „Sau- vez". Paris: J. Oliven, 1955 — (4) Hördegen, K.;
Sigg, K.: Die Krosseverödung der Vena saphe- na magna— ein kasuistischer Beitrag zur Tech- nik der Verödungsinjektion. Phlebol. u. Proc- tol. 14 (1985) 231-239 — (5) Irniger, W.; Sigg, K.;
Stamm, H.: Thromboseprophylaxe während der Schwangerschaft und Wochenbett-Throm- bose, Praxis Schweiz. Rundschau Med. 53 (1964) 1542 — (6) Martinet, J. D.: La chirurgie des varices simples. In: J. D. Martinet et coll., Traitement des maladies veineuses des mem- bres infärieurs. Paris: Gaston Doin 1965 — (7) May, R.: Die Chirurgie der Varizen. Chirurg. 40 (1969) 481 — (8) Natali, J.: Surgical Treatment of Varices. Enquiry into 87 000 cases. J. Cardio Vasc. Surg. (Torino) 5 (1964) 713 — (9) Richter, W.: Chirurgische Therapie von Beinkrampf- adern einschließlich ihrer Ergebnisse. Thera- piewoche, H. 38 (1975) 5293 — (10) Sigg, K.:
Phebitisprophylaxe und Varizenbehandlung während der Schwangerschaft. Thrombose und Embolie. I. Internat. Tagg. Basel 1954, S.
895. Basel: Benno Schwabe & Co. 1955 c. — (11) Sigg, K.: Prophylaxe und konservative Therapie der Venenerkrankungen; Ärztl. Prax.
19 (1967a) 1815 — (12) Sigg, K.: Technik der Sklerosierungsbehandlung bei Varikosis. Gy- näkologie 2 (1970c) 179 — (13) Sigg, K.: Prophy- laxe und Behandlung der Thrombose ohne Antikoagulantien. Folia angiol. 20 (1972d) 73 — (14) Sigg, K.; Stamm, H.: Thromboseprophyla- xe während der Schwangerschaft. Münch.
Med. Wschr. 1975, Nr. 1 — (15) Stemmer, R.:
Kosmetische Aspekte der Phlebologie. Folia angiol. 3 (1972) 80— (16) Tournay, R.: Le risque d'embolies pulmonaires au cours des traite- ments sclärosants est-il röel? Phlebologie 17 (1964) 205 — (17) Wuppermann, Th.; Sigg, K.:
Varizenbehandlung in graviditate. Zur Prophy- laxe der Thrombose im Wochenbett. Münch.
Med. Wschr. 112 (1970) 425
Anschriften für die Verfasser:
Dr. med. Karl Sigg ehemaliger Leiter der
Poliklinik für Venenerkrankungen der Universitätsfrauenklinik Basel Hauptstraße 63
CH-4102 Binningen/Basel Dr. med. Kurt M. Hördegen Arzt für Orthopädie, Phlebologie Türkheimerstraße 10
CH-4055 Basel
Diagnostik
des Shy-Drager-Syndroms
Shy und Drager beschrieben 1960 das Zusammentreffen von primä- rer orthostatischer Hypotonie und neurologischen Störungen erst- mals als eigenständiges Syndrom.
Der Erkrankung liegen Zellverlu- ste in der Substantia Nigra, im Pu- tarnen sowie in der Columna inter- medio-lateralis zugrunde. Die Dia- gnose wird gestellt aufgrund klini- scher Symptome und Ausschluß- diagnostik.
Männer sind 2,2mal häufiger be- troffen. Der Erkrankungsbeginn liegt bei 52 ± 10 Jahren, die volle Ausprägung etwa 5 Jahre später.
Miktions- und Potenzstörungen sind Frühsymptome, während die orthostatische Hypotonie als Leit- symptom initial nur bei 13 Prozent der Patienten beschrieben wurde.
Auch Tremor, Rigor, Defäkations- und Sprachstörungen werden nur in 9 bis 16 Prozent initial angege- ben. Veränderungen im Elektro- myogramm (EMG) sind häufig, das Elektroenzephalogramm (EEG) ist überwiegend normal. Es wird eine deutliche Verminderung der Aus- scheidung von Normetanephrin beobachtet. Die Empfindlichkeit gegen exogenes Noradrenalin ist gesteigert.
Differentialdiagnostisch ist es not- wendig, die idiopathisch-orthosta- tische Hypotonie sowie eine ortho- statische Hypotonie als Folge ei- ner Neuropathie bei Diabetes mel- litus, Alkoholkonsum und Amylo- idose auszuschließen. Darüber hinaus müssen auch primäre neu- rologische Erkrankungen bei ei- ner begleitenden Hypotonie abge- grenzt werden. Eine genetische Disposition erscheint beim Shy- Drager-Syndrom durchaus mög- lich. cas
Kribben, A.; Fritschka, E.; Philipp, Th.: Diagno- stik des Shy-Drager-Syndroms. Dtsch. med.
Wschr. 110 (1985): 1940-1941
Abteilung Innere Medizin und Nephrologie, Klinikum Steglitz der Freien Universität, Hin- denburgdamm 30,1000 Berlin 45.
2298 (46) Heft 34/35 vom 22. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
