Eine Studie zu Lebensqualität,
Krankheitserleben und Therapiekooperation von OnychomykosepatientInnen
Diplomarbeit
aus dem Bereich der Gesundheitspsychologie,
zur Erlangung des akademischen Grades einer Magistra an der naturwissenschaftlichen Fakultät der Karl-Franzens-Universität Graz
eingereicht von:
Moser-Huber Melanie
Betreuerin der Diplomarbeit:
Univ. Prof. Dr. R. Roth Institut für Psychologie Karl-Franzens-Universität Graz
Graz, September 2010
Danksagung
Zu Beginn möchte ich mich herzlich bei Frau Prof. Dr. Roth für die Betreuung und
Unterstützung bei meiner Diplomarbeit bedanken. Sie hat sich immer sehr um meine Fragen und Anliegen bemüht.
Ein besonderes Dankeschön gilt auch Frau Prof. Dr. Ginter-Hanselmayer, die mich in meiner Idee diese Studie durch zu führen bestärkt und motiviert hat. Sie unterstützte mich bei der Entwicklung meines Fragebogens und der Ideensammlung, rekrutierte für mich einen Großteil der OnychomykosepatientInnen, ermöglichte mir den Zugang zu den dermatologischen
PatientInnen und erleichterte mir die Kontaktaufnahme zu anderen mitwirkenden Ärzten der Dermatologie des Landeskrankenhauses Graz.
Ein weiterer Dank gilt den an der Rekrutierung der PatientInnen mitwirkenden Ärzten Dr.
Schuster, Dr. Kränke, Dr. Weger und Frau Dr. Michaela Stangl. Ein ganz besonderer Dank gilt auch den Krankenschwestern der Phototherapie der Dermatologie des
Landeskrankenhauses Graz, welche mir die Kontaktaufnahme zu Neurodermitis- und PsoriasispatientInnen ermöglichten.
Weiters möchte ich mich bei all meinen ProbandInnen herzlich für das Mitwirken an dieser Studie bedanken.
Ein ganz großes Dankeschön gilt meinen Eltern und meinem Ehemann Christoph, welche mich in Zeiten eines Motivationstiefs nie unter Druck gesetzt haben und auf mich vertraut haben. Es ist schön Menschen um sich zu haben, die einen bedingungslos unterstützen und für einen da sind – Danke!
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG ... 1
1.1 Onychomykose... 1
1.1.1 Begriffsbestimmung der Onychomykose ... 1
1.1.2 Erregertypen und Erscheinungsbilder der Onychomykose... 1
1.1.2.1 Erregertypen ... 1
1.1.2.2 Erscheinungsbilder... 2
1.1.3 Diagnose und Behandlung von Onychomykose ... 3
1.1.3.1 Diagnose ... 3
1.1.3.2 Behandlung ... 4
1.1.4 Heilungs- und Rückfallquoten der Onychomykose ... 5
1.1.4.1 Heilungsraten... 5
1.1.4.2 Rückfallquoten... 5
1.1.5 Risiko- und Protektivfaktoren für Onychomykose ... 6
1.1.5.1 Risikofaktoren... 6
1.1.5.2 Protektivfaktoren ... 6
1.1.6 Epidemiologie der Onychomykose... 6
1.2 Neurodermitis und Psoriasis ... 7
1.2.1 Neurodermitis ... 7
1.2.2 Psoriasis ... 8
1.3 Lebensqualität ... 10
1.3.1 Einleitung... 10
1.3.2 Begriffsbestimmung und Definitionen ... 11
1.3.3 Konstruktebenen der Lebensqualität... 11
1.3.3.1 Die allgemeine oder globale Lebensqualität ... 11
1.3.3.2 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ... 12
1.3.3.3 Die erkrankungsbezogene Lebensqualität ... 13
1.3.3.4 Utility Messungen... 13
1.3.4 Kerngebiete der gesundheitsbezogenen Lebensqualität... 13
1.3.4.1 Physischer Aspekt der Lebensqualität ... 13
1.3.4.2 Psychischer Aspekt der Lebensqualität... 14
1.3.4.3 Sozialer Aspekt der Lebensqualität ... 14
1.3.5 Modelle zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität... 15
1.3.5.1 Das Konzept der Lebensqualität von Küchler und Schreiber (1989)... 15
1.3.5.2 Bio-Psycho-Soziales Modell der Weltgesundheitsorganisation (2000)... 16
1.3.5.3 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach Bullinger (1994a)... 17
1.3.6 Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität... 18
1.3.7 Studien zur Lebensqualität bei Onychomykose... 19
1.4 Krankheitsbewältigung und Krankheitserleben ... 23
1.4.1 Einleitung... 23
1.4.2 Begriffsbestimmung und Definitionen ... 24
1.4.3 Klassifikation der Krankheitsbewältigung... 24
1.4.4 Zusammenhänge mit Krankheitsbewältigung... 26
1.4.5 Ziele der Krankheitsbewältigung... 28
1.4.6 Auswirkungen mangelnder Krankheitsbewältigung in der Dermatologie ... 29
1.4.6.1 Psychologische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei Hauterkrankungen... 30
1.4.6.2 Anpassungsstörungen durch Hauterkrankungen... 30
1.4.7 Strategien zur Verbesserung der Krankheitsbewältigung in der Dermatologie ... 31
1.4.8 Allgemeine Modelle zur Krankheitsbewältigung ... 33
1.4.8.1 Das Stressverarbeitungsmodell nach Lazarus und Folkman (1984) ... 33
1.4.8.2 Das kognitiv-behaviorale Modell der Krankheitsverarbeitung (Hasenbring, 1998) ... 34
1.4.9 Modelle zur (unzureichenden) Krankheitsbewältigung in der Dermatologie ... 36
1.4.9.1 Modell zu Anpassungsstörungen bei Hautkrankheiten (Stangier, 2002) ... 36
1.4.9.2 Phobische Vermeidungstendenzen als Folge sozialer Stigmatisierung ... 37
1.4.9.3 Ängstlich oder depressive Symptome durch ein negatives Körperkonzept ... 37
1.4.10 Operationalisierung und Messung von Krankheitserleben in der Dermatologie ... 38
1.4.11 Studien zum Krankheitserleben bei Onychomykose ... 39
1.5 Therapiekooperation/ Compliance ... 40
1.5.1 Einleitung... 40
1.5.2 Begriffsbestimmung und Definitionen ... 41
1.5.3 Formen der Compliance/ Therapiekooperation ... 41
1.5.4 Faktoren und Bereiche der Compliance/ Therapiekooperation... 42
1.5.4.1 Merkmale des Patienten/ der Patientin... 42
1.5.4.2 Merkmale der Behandlung... 44
1.5.4.3 Merkmale der Arzt/Ärztin-PatientInnen-Beziehung... 45
1.5.5 Strategien zur Verbesserung der Compliance ... 45
1.5.6 Modelle der Compliance/ Therapiekooperation ... 47
1.5.6.1 Das Kommunikationsmodell der Compliance nach Ley (1989) ... 47
1.5.6.2 Das Health Belief Model (Becker, 1974)... 48
1.5.7 Operationalisierung und Messung von Compliance ... 49
1.5.8 Studien zur Compliance/ Therapiekooperation bei Onychomykose... 50
1.6 Lebensqualität, Krankheitsbewältigung und Therapiekooperation... 51
2 FRAGESTELLUNGEN UND HYPOTHESEN ... 54
2.1 Fragestellungen der Untersuchung... 54
2.2 Hypothesen der Untersuchung... 54
2.2.1 Unterschiedshypothesen aller 3 Gruppen ... 54
2.2.2 Unterschiedshypothesen der beiden PatientInnengruppen... 57
2.2.3 Diskriminanzanalysen... 59
2.3 Geplante statistische Auswertung ... 59
2.3.1 Unterschiedshypothesen aller drei Untersuchungsgruppen ... 60
2.3.2 Unterschiedshypothesen der beiden PatientInnengruppen... 62
2.3.3 Diskriminanzhypothesen ... 63
3 DURCHFÜHRUNG DER UNTERSUCHUNG... 65
3.1 Geplante Stichprobe... 65
3.2 Untersuchungsmethode ... 65
3.2.1 Erhebungsinstrumente ... 65
3.2.1.1 Soziodemographische und krankheitsspezifische Daten... 66
3.2.1.2 Fragen zur Therapiekooperation ... 66
3.2.1.3 Fragen zum Krankheitserleben ... 67
3.2.1.4 Fragen zu Schamgefühlen bei gesunden Nägeln und gesunder Haut ... 68
3.2.1.5 Fragen zur Stigmatisierung bezüglich Nagel- und Hauterkrankungen ... 69
3.2.1.6 Fragen zum Wissen über Onychomykose... 70
3.2.1.7 Fragebogen Short Form-12 Health Survey (SF-12, Bullinger und Kirchberger, 1998). 70 3.2.1.8 Der Marburger Hautfragebogen (MHF; Stangier, Ehlers und Gieler, 1996) ... 72
3.2.1.9 Überblick ... 73
3.3 Untersuchungsablauf ... 74
4 ERGEBNISSE ... 76
4.1 Beschreibung der tatsächlichen Stichprobe ... 76
4.1.1 Soziodemographische Variablen ... 76
4.1.1.1 Geschlecht und Alter ... 76
4.1.1.2 Ausbildung... 77
4.1.1.3 Erwerbstätigkeit ... 77
4.1.2 Krankheitsspezifische Variablen ... 78
4.1.2.1 Betroffene Körperteile ... 78
4.1.2.2 Dauer der Erkrankung... 79
4.1.2.3 Andere behandlungsbedürftige Erkrankungen... 79
4.1.2.4 Behandlungsmethoden... 80
4.1.2.5 Beschwerden... 80
4.1.3 Therapiekooperation ... 81
4.1.4 Fragen zum Wissen über Onychomykose... 84
4.2 Überprüfung der Items zum Krankheitserleben... 85
4.2.1 Berechnung der Faktorenanalyse/ Itemkennwerte ... 85
4.2.1.1 Fragen zum Krankheitserleben ... 85
4.2.1.2 Summenskala Therapiekooperation... 86
4.3 Überprüfung der Hypothesen ... 87
4.3.1 Unterschiedshypothesen aller drei Untersuchungsgruppen ... 87
4.3.1.1 Hypothese 1: Gesundheitsbezogene Lebensqualität ... 87
4.3.1.2 Hypothese 2: Schamgefühle ... 89
4.3.1.3 Hypothese 3: Stigmatisierung ... 93
4.3.2 Unterschiedshypothesen der beiden PatientInnengruppen... 97
4.3.2.1 Hypothese 4: Soziale Ängste/ Vermeidung des MHF ... 97
4.3.2.2 Hypothese 5: Krankheitserleben ... 98
4.3.2.3 Hypothese 6: Therapiekooperation ... 100
4.3.3 Diskriminanzhypothesen ... 101
4.3.3.1 Hypothese 7: Diskriminanzanalyse aller drei Untersuchungsgruppen... 101
4.3.3.2 Hypothese 8: Diskriminanzanalyse der beiden PatientInnengruppen... 103
5 DISKUSSION ... 106
5.1 Gesundheitsbezogene Lebensqualität... 106
5.2 Krankheitserleben... 107
5.3 Therapiekooperation... 111
5.4 Diskriminanzanalysen... 113
5.5 Soziodemographische und krankheitsspezifische Variablen... 114
5.6 Kritische Anmerkungen zur Untersuchung... 116
5.7 Weiterführende Fragestellungen ... 117
6 ZUSAMMENFASSUNG ... 118
7 LITERATURVERZEICHNIS ... 120
1 EINLEITUNG 1.1 Onychomykose
1.1.1 Begriffsbestimmung der Onychomykose
Unter dem Begriff Onychomykose (Onycho = Nagel, Mykose = durch Pilz hervor gerufene Erkrankung) versteht man eine chronische, langsam die Nagelplatte zerstörende Pilzinfektion der Finger und/ oder Zehennägel (Seebacher und Brasch, 2006).
Umgangssprachlich wird diese auch als Nagelpilzerkrankung bezeichnet. Onychomykose weist keine Selbstheilungstendenz auf und kann zum Ausgangspunkt weiterer Mykoseherde werden. Da Onychomykose eine Infektionskrankheit ist, ist eine Behandlung dringend anzuraten (Ginter-Hanselmayer, 2006).
Diese myzetische Infektion (Pilzinfektion) des Nagelorgans durch Dermatophyten (Fadenpilze) zeigt weltweit eine steigende Tendenz und hat sich in den letzten Jahrzehnten vor allem in Zivilisationsländern zu einer Volkskrankheit entwickelt. Als begünstigende Faktoren für diese Entwicklung, werden zunehmende Vasokulopathien
(Durchblutungsstörungen durch Rauchen und Bewegungsarmut), Osteoarthropathien
(Stellungsanomalien der Füße), Stoffwechselstörungen (wie beispielsweise Diabetes mellitus) und Fettsucht bzw. Übergewicht gesehen (Ginter-Hanselmayer, 2006).
1.1.2 Erregertypen und Erscheinungsbilder der Onychomykose
1.1.2.1 Erregertypen
Momentan unterscheidet man drei Erregertypen der Onychomykose: (1)
Dermatophyten („Fadenpilze“), (2) Hefepilze und (3) Schimmelpilze. Dermatophyten sind die am häufigsten auftretenden Erreger (bis zu 90 Prozent) und betreffen hauptsächlich die
Zehennägel. Sie werden am stärksten durch Feuchtigkeit und selten durch Mensch-zu-Mensch Kontakt begünstigt. Hefepilze befallen häufiger die Fingernägel und treten seltener auf (ca. 6 Prozent). Die Schimmelpilze machen bis zu 11 Prozent der Onychomykoseerkrankungen aus und befallen typischerweise bereits vorgeschädigte Nägel (Effendy, Lecha, Feuilhade de Chauvin, Di Chiacchio und Baran, 2005).
1.1.2.2 Erscheinungsbilder
Die mykologische Nomenklatur unterscheidet derzeit vier verschiedene, klinisch umschriebene, distinkte Erscheinungsbilder mit entsprechendem Infektionsverlauf (Nolting, Seebacher und Ulbricht, 2002-2004):
Distal subunguale (unter dem Nagel befindliche) Onychomykose (DSO) Proximal subunguale Onychomykose (PSO)
Weiße oberflächliche Onychomykose (WOO)
Candida-Paronychie mit begleitenden Nagelveränderungen
Bevor aber näher auf die einzelnen Erscheinungsbilder und ihre Entstehung eingegangen wird, sollte eine kurze Darstellung des Nagelorgans (siehe Abbildung 1.) zu einem besseren Verständnis beitragen.
Abbildung 1.: Darstellung des Nagelorgans (Ginter-Hanselmayer, 2006)
Bei der distal subungualen Onychomykose, handelt es sich um die am häufigsten vorkommende Onychomykose (80 Prozent). Bei dieser Art dringt der Erreger unterhalb des freien Randes der distalen Nagelplatte über das Hyponychium in das Nagelorgan ein.
Voraussetzung dafür ist eine bereits bestehende Mikroläsion des entsprechenden
Erregerreservoirs, welche den Pilzen ermöglicht die schützende Hautbarriere zu überwinden (Nolting et al., 2002-2004).
Die proximal subunguale Onychomykose ist die seltenste der vier beschriebenen Formen. Bei ihr dringt der Erreger an der Unterseite des proximalen Nagelwalles zwischen Nagelhäutchen und Nageloberfläche ein und wandert dann über den cuticularen Bereich
entlang des Eponychiums (Nagelhäutchen) distal zur Matrix weiter (Nolting et al., 2002- 2004). Diese Form tritt überdurchschnittlich häufig bei HIV-Infizierten Personen auf und gilt daher als mögliches Zeichen einer Immunschwäche (Ginter-Hanselmayer, 2006).
Bei der weißen oberflächlichen Onychomykose handelt es sich um keratinophile Pilze, welche die vorgeschädigte Oberfläche der Nagelplatte angreifen. Die Invasionsherde
erscheinen wie kleine weiße Flecken auf der Nagelplatte und können sich bis hin zu einem über den ganzen Nagel erstreckten weißen Schlierenmuster ausprägen (Nolting et al., 2002- 2004).
Candida-Paronychie mit begleitenden Nagelveränderungen entsteht hingegen primär auf dem Boden einer chronisch mucocutanen Candidose oder einer chronisch rezidivierenden Paronychie (Nolting et al., 2002-2004). Diese schwerste Form der Onychomykose kann als Endstadium einer jeden der oben angeführten Formen auftreten, wird aber primär der
chronisch mucocutanen Candidose zugeordnet. Diese wird als genetisch und immunologisch definierte multilokalisierte (Infektion der Haut, der Schleimhäute und des gesamten
Nagelorgans), unheilbare Hefepilzinfektion beobachtet (Ginter-Hanselmayer, 2006).
1.1.3 Diagnose und Behandlung von Onychomykose
1.1.3.1 Diagnose
Die ersten Anzeichen einer Onychomykose sind optische Veränderungen des Nagelorgans. Zu diesen Veränderungen können Verdickungen und Verfärbungen
(Dyskoloration) der Nagelplatte, Loslösen des Nagels vom Nagelbett (Onycholyse), brüchiges Nagelmaterial, Nagelwuchsstörungen und Inflammation des Nagelbetts und/ oder eine
schmerzhafte Entzündung des Nagelwalls (Paronychie) gezählt werden.
Um aber eine Onychomykoseinfektion bestätigen zu können, muss vorerst eine laborchemische mykologische Untersuchung des pathologisch veränderten Nagelmaterials erfolgen. Des Weiteren verlangt eine systematische antimyzetische Therapie eine kulturelle Erregeridentifizierung zur Selektion der effizientesten therapeutischen Option.
Eine allgemeine Problematik bei der Behandlung von Onychomykose ist die geringe Bereitschaft der PatientInnen ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Mögliche Gründe dafür sind mangelndes Interesse, verloren gegangener Glaube an eine wirksame Therapie oder gar
Angst vor ärztlichen Therapiemaßnahmen, wie die früher übliche und oft gefürchtete multiserielle Nagelextraktion (Ginter-Hanselmayer, 2006).
1.1.3.2 Behandlung
Zur Behandlung der Onychomykose stehen grundsätzlich drei Therapieformen zur Verfügung: (1) Mechanisches Entfernen von pilzhaltigem Material, (2) lokale (topische) Wirkstoffanwendungen und/oder (3) erregerabhängige systemische antimyzetische Therapien.
Bei dem mechanischen Entfernen des pilzhaltigen Materials, handelt es sich um eine kosmetologische und auch therapeutische Maßnahme, welche sowohl vom/ von der PatientIn selbst oder auch von einer/m PedikeurIn durchgeführt werden kann. Die Entfernung erfolgt dabei durch mechanisches Flachfräsen oder Flachfeilen der betroffenen Nägel, oder durch eine Behandlung mit einem Erbium-YAG-Laser. Die Minimierung des erregerhältigen Materials, auf welche Weise auch erzielt, macht das Nagelorgan für externe Antimykotika pharmakokinetisch besser zugänglich und verbessert bzw. beschleunigt die Wirkung systemisch antimyzetisch wirksamer Substanzen.
Eine Heilung durch eine topische Therapiemaßnahme alleine, ist erfahrungsgemäß nur bei minimalem Nagelpilzbefall zu erwarten. Eine Kombination mit dem Abschleifen der Nägel und einer systemischen Therapie ist zu empfehlen. Das lokale Auftragen von antimyzetischen Lösungen oder Lacken mit sporoziden Inhaltsstoffen auf die betroffenen Nägel, eignet sich als idealer Kombinationspartner für alle relevanten systemischen Antimykotika.
Die derzeit zur Verfügung stehenden oral wirksamen Breitspektrumantimykotika, sind in ihrer Verabreichung höchst effizient und haben noch nach Absetzen der Medikation, über Monate eine fortdauernde Depotwirkung im keratinisierten Gewebe. Kontinuierliche
Kurzzeittherapien mit einer Behandlungsdauer von 12 bis 16 Wochen werden derzeit international als optimale Behandlungsstrategie erachtet. Weiter stehen noch die fungizide Langzeittherapie (Basistherapie über zwei Wochen mit anschließender dosis-reduzierter Erhaltungstherapie über einen langen Zeitraum) und die Pulstherapie (bei insgesamt drei bis vier Pulsen wird eine Woche pro Monat behandelt) zur Verfügung (Ginter-Hanselmayer, 2006).
1.1.4 Heilungs- und Rückfallquoten der Onychomykose
1.1.4.1 Heilungsraten
Daten zu Heilungs- und Rückfallquoten liegen aufgrund der geringen Anzahl von PatientInnen mit Fingernagel-Onychomykose, nur für Personen mit Zehennagel-
Onychomykose vor. Nach einer Metaanalyse aus 26 Studien zur Heilungsrate bei
Onychomykose (Epstein, 1998) zeigt sich für systemische Therapien mit Terbinafine eine Heilungsrate von Onychomykose (der Zehennägel) von 35 bis 50 Prozent und mit
Itraconazole von 25 bis 40 Prozent. Nach einer Studie von Tosti, Piraccini, Stinchi, Venturo, Bardazzi und Colombo (1996) zeigt sich sechs Monate nach dem Behandlungsende eine Heilungsrate von 94 Prozent bei kontinuierlicher Einnahme von Terbinafine, 80 Prozent bei intermittierender Gabe von Terbinafine und 75 Prozent bei Itraconazole. Die
unterschiedlichen Behandlungserfolge sind statistisch jedoch nicht signifikant.
Eine weitere Metaanalyse zu Onychomykose (36 Studien) von Gupta, Ryder und Johnson (2004) zeigt bei 95-prozentigen Konfidenzintervallen Heilungsraten durch
Terbinafine von 76 (s=3) bis 78 (s=6) Prozent, für Itraconazole von 63 (s=7) bis 75 (s=10) Prozent, für Fluconazole 48 (s=5) bis 53 (s=6) Prozent und für Griseofulvin 55 (s=8) bis 60 (s=6) Prozent.
1.1.4.2 Rückfallquoten
Heikkila und Stubb (1997) beschäftigten sich in ihrer Studie mit den Rückfallquoten von Onychomykose nach einer Itraconazole-Therapie (kontinuierlich vs. Pulstherapie). Sie konnten zeigen, dass nach zwei Jahren nur 39 Prozent der PatientInnen als klinisch geheilt bezeichnet werden konnten und nur 57 Prozent einen negativen Pilzbefund aufwiesen.
Auch Sigurgeirsson, Olafsson, Steinsson, Paul, Billstein und Evans (2002) haben in ihrer Studie die Rückfälle nach einer Behandlung mit kontinuierlicher Terbinafinebehandlung und mit intermittierender Itraconazolebehandlung untersucht. Nach einem durchschnittlichen follow-up von 54 Monaten (Range: 8-58 Monate) zeigten nur 46 Prozent der mit Terbinafine behandelten PatientInnen und 13 Prozent der mit Itraconazole behandelten PatientInnen einen negativen mykologischen Befund. Als klinisch geheilt wurden 42 Prozent der mit Terbinafine und 18 Prozent der mit Itraconazole behandelten PatientInnen eingestuft. Die Rückfallquote ist für Terbinafine signifikant niedriger.
1.1.5 Risiko- und Protektivfaktoren für Onychomykose
1.1.5.1 Risikofaktoren
Tosti, Hay und Arenas-Guzman (2005) konnten in ihrer Studie folgende
Risikofaktoren identifizieren: Personen über 60 Jahre, Fußfehlstellungen, Immunschwäche (besonders HIV-infizierte Personen) und genetischen Dispositionen. Weitere Risikofaktoren sind Diabetes, Psoriasis, periphere Durchblutungsstörungen, viel Sport (besonders
SchwimmerInnen), Krebs, Asthma, Rheuma und Nikotinkonsum. (Die Risikofaktoren für eine Re-Infektion sind identisch). Eine Studie aus Deutschland von Abeck, Haneke, Nolting, Reinel und Seebacher (2000) zeigt ebenfalls ein höheres Risiko für Personen über 60 Jahre, mit familiärer Disposition und eine höhere Anzahl von betroffenen Männern.
Eine wohl der größten Studien im Zusammenhang mit Onychomykose ist das bekannte Achilles foot-screening project (Haneke und Roseeuw, 1999), welches insgesamt 80.396 Personen aus Europa und Ost-Asien auf Onychomykose, vorliegende klinische Merkmale der Füße und prädisponierende Faktoren für Pilzinfektionen der Füße untersuchte.
Die vorliegende Studie zeigt, dass Durchblutungsstörungen, Übergewicht, Sport, Diabetes mellitus, andere dermatologische Erkrankungen, Arthrose und Atopie das Risiko für Onychomykose steigern können. Weiter steigt mit höherem Alter das Risiko zu erkranken.
Bei Betrachtung der Gesamtstichprobe zeigt sich ein höherer Anteil an erkrankten Männern (27 Prozent vs. 25 Prozent bei Frauen) in Europa und in Asien zeigt sich ein höherer Anteil an Frauen (43 Prozent) als Männern (39 Prozent) von Onychomykose betroffen.
1.1.5.2 Protektivfaktoren
Tosti et al. (2005) empfehlen für die Onychomykose-Prävention bzw. Prävention von Rückfällen gezielte Schulungen bzw. Informationen für Risikogruppen (wie Personen mit Diabetes oder HIV), persönliche Hygiene, richtige Nagelpflege (sauber und trocken halten der Nägel, Nägel kurz schneiden) und Änderung des Lifestyles (vermeiden von barfuss gehen in öffentlichen Einrichtungen und feuchter Umgebung, geeignetes Schuhwerk).
1.1.6 Epidemiologie der Onychomykose
Nach einer Studie von Gill und Marks (1999) spricht man von einer Prävalenz von
zwei bis acht Prozent der Gesamtbevölkerung. Es wird davon ausgegangen, dass diese Zahl die tatsächliche Prävalenz, aufgrund der geringen Bereitschaft der PatientInnen mit ihrer Onychomykose eine Ärztin/ einen Arzt aufzusuchen, stark unterschätzt. Abeck et al. (2000) konnten in ihrer Foot-Check-Studie eine auf Deutschland bezogene Prävalenz von 12,4 Prozent ermitteln. Die Häufigkeit nahm mit steigendem Alter kontinuierlich zu. Haneke und Roseeuw (1999) konnten in ihrer groß angelegten Studie (80.396 ProbandInnen) in Europa, eine Prävalenz von 23 bis 26 Prozent und in Ost-Asien, eine Prävalenz von 22 Prozent für Onychomykose aufzeigen.
1.2 Neurodermitis und Psoriasis
1.2.1 Neurodermitis
Neurodermitis (oder auch atopisches Ekzem, atopische Dermatitis, endogenes Ekzem, konstitutionelles Ekzem genannt) ist eine chronische oder chronisch rezidivierende nicht ansteckende Hautkrankheit, welche meist mit starkem Juckreiz verbunden ist. Im Vergleich zu gesunder Haut liegt eine gestörte Barrierefunktion der Haut vor, welche sich durch eine sehr empfindliche und trockene Haut, die oft auch gerötet (Hautrötungen und Ekzembildung) ist, äußert. Dadurch wird die Haut besonders sensibel und reizbar. Häufige Komplikationen von Neurodermitiserkrankungen sind Sekundärinfektionen mit Bakterien, virale und
mykotische Infektionen (Werfel, Claes, Kulp, Greiner und Graf v. d. Schulenburg; 2006).
Neurodermitis tritt meist im Kindesalter auf und die Prävalenz für diese Erkrankung nimmt in den letzten Jahrzehnten stetig zu. Bis zur Einschulung der Kinder in beispielsweise Deutschland, leiden circa zehn bis zwölf Prozent der Kinder zumindest zeitweilig an
Neurodermitis. Der Inzidenzgipfel der Erkrankung liegt in den ersten zwei Lebensjahren.
Die Ursache für Neurodermitis ist nicht vollständig geklärt. Experten sehen in diesem komplexen Krankheitsgeschehen ein Zusammenspiel aus genetischen Faktoren,
immunologischen Veränderungen und Umwelteinflüssen. Es wird davon ausgegangen, dass die PatientInnen aufgrund genetischer Veranlagung stärker auf bestimmte Einflüsse reagieren als andere. Gendefekte führen dazu, dass wichtige Strukturproteine nicht gebildet werden.
Beispielsweise zeigt sich eine Verminderung der Filaggrin-Proteine, welche wichtig für die epidermale Hautbarriere und die Förderung von Verhornungsprozessen sind. Die geschwächte Barriere erleichtert so das Eindringen von Allergenen und die erhöhte Entzündungs-
bereitschaft atopischer Haut. Auch das Fehlen einer Kollagenvariante der Haut und eine
Störung der Aktivität eines Enzyms (Delta-6-Desaturase) zur Umwandlung von Linolsäure in die für das Hautfett wichtige Gamma-Linolensäure werden mit der atopischen Erkrankung assoziiert.
Der Verlauf von Neurodermitis zeigt sich wechselhaft mit Schüben unterschiedlicher Dauer und Schwere. Die Erkrankung kann häufig rezidivieren, aber auch jederzeit spontan heilen. In der Kindheit aufgetretene atopische Dermatitis führt häufig zu Spontanheilung.
Etwa 30 Prozent der in der Kindheit erkrankten Erwachsenen, zeigen auch im
Erwachsenenalter zumindest zeitwillig Symptome. Auslöser (Provokationsfaktoren) für Neurodermitis können verschiedene innere und äußere Reize sein, welche durch die Überempfindlichkeit der Haut wirken können. Auslöser können beispielsweise äußere mechanische Reize, Schwitzen, Nahrungsmittel, Alkohol, psychischer Stress, Allergien, Infekte und hormonelle Schwankungen sein.
Die Hauterscheinungen der atopischen Dermatitis sind je nach Stadium (akut oder chronisch) und Lebensalter verschieden. Die Haut zeigt sich trocken und gerötet und weißt häufig Ekzeme auf. Typische Stellen für diese Erkrankung sind insbesondere die Armbeugen, die Kniekehlen sowie die Hals- und Gesichtspartie. Eine genaue Diagnose und Abgrenzung von möglichen Allergien und anderen Ekzemerkrankungen kann durch eine dermato- histopathologische Untersuchung erreicht werden, wobei nicht alle Ekzemerkrankungen sicher abgrenzbar sind.
Die Behandlung von Neurodermitis erfordert eine Vielzahl von Maßnahmen die individuell auf die PatientInnen abgestimmt werden sollten. Individuelle
Provokationsfaktoren der Erkrankung müssen gemieden und reduziert werden. Die
Basistherapie konzentriert sich auf die Ekzeme und den Juckreiz, und es stehen sowohl eine äußere Therapie (äußere Behandlung durch Ölbäder und dergleichen), als auch eine
systemische Therapiemöglichkeit (medikamentöse Therapie zur Einnahme) zur Verfügung.
Auch eine Photo- und Klimatherapie und psychosoziale und –somatische Betreuung werden bei Bedarf empfohlen (Werfel, Claes, Kulp, Greiner und Graf v. d. Schulenburg; 2006).
1.2.2 Psoriasis
Psoriasis (griechisch: psora= Schuppe, psao= kratzen; allgemein: Schuppenflechte) ist eine Hauterkrankung, welche sich vor allem in der obersten Hautschicht (Epidermis) zeigt.
Hier werden fortwährend Oberhautzellen gebildet, welche nach außen wandern und sich dabei zu Hornzellen entwickeln. Die Zellneubildung ist dabei im Vergleich zu gesunder Haut
deutlich beschleunigt. Da die Verhornung der schützenden oberen Hornschicht gestört ist, bilden sich starke Schuppenauflagerungen und geweitete, stärker gewundene Blutgefäße führen zu einer Rötung der Haut an den betroffenen Bereichen (HERMAL, 2006).
Psoriasis ist eine nicht ansteckende Hauterkrankung. Bei der Entstehung dieser Erkrankung scheint eine Störung des Immunsystems (Fehlfunktion der so genannten T- Zellen) maßgeblich beteiligt zu sein. Auch wenn meist mehrere Personen einer Familie erkrankt sind, ist Psoriasis selbst nicht vererbbar, sondern nur die Veranlagung (Disposition) zu erkranken. Circa ein bis zwei Prozent der Europäer leiden an dieser Erkrankung. Psoriasis ist weltweit verbreitet und tritt bevorzugt bei hellhäutigen Menschen auf.
Der Krankheitsverlauf ist sehr häufig schubweise und kann eine gewisse Zeit bis zur Heilung andauern. Es gibt aber auch chronische Krankheitsverläufe, bei denen nach einem Schub nicht alle betroffenen Körperstellen vollständig abheilen. Ein großer Teil der
Psoriasiserkrankungen verläuft relativ mild und in wenigen Schüben mit langen Zeiträumen ohne Beschwerden. Etwa zehn Prozent der PatientInnen bleiben nach einigen Schüben für immer beschwerdefrei. Ganz allgemein kann gesagt werden, dass Psoriasisschübe durch Stressfaktoren ausgelöst werden, wobei auch jahreszeitliche Häufungen (Frühjahr und Herbst) und Medikamenteneinflüsse als Auslöser zu finden sind.
Zu Beginn eines Schubes zeigt sich die Erkrankung durch rote Flecken an
verschiedenen Hautstellen, welche sich schnell ausdehnen. Auf diesen Flecken bildet sich eine silbrig glänzende, schuppige Oberfläche, welche sich mehr oder weniger leicht lösen lässt. Durch Psoriasis kommt es zu unterschiedlich stark ausgeprägtem, wechselhaftem Juckreiz und durch häufiges Kratzen zu punktförmigen Blutungen („blutiger Tau“). Eine verstärkte Hautaustrocknung durch einen niedrigeren Fettgehalt der Haut gehört ebenfalls zum Krankheitsbild. Besonders häufig von Psoriasis betroffen sind Ellenbogen, Knie, Kreuzbeinregion und der behaarte Kopf (HERMAL, 2006).
Zur Basistherapie bei Psoriasis zählt die Lokalbehandlung (Behandlung von außen durch Salben, Shampoos usw.) und bei schweren Fällen eine systemische Behandlung (medikamentöse Behandlung durch Tabletten und Infusionen). Zu den alternativen Behandlungsmethoden gehören die ultravioletten Strahlen (UVB), Photochemotherapie (UVA-Strahlen), Klimabehandlung und Badekuren (Salz/ Sole-Licht-Therapie),
Entspannungstraining, Gesprächs- und Psychotherapie und homöopathische Präparate (Intendis Austria GmbH, 2006).
1.3 Lebensqualität
1.3.1 Einleitung
Im Jahre 1947 berücksichtigte die WHO (Weltgesundheitsorganisation, 1947) in ihrer Definition von Gesundheit, erstmals nicht nur mehr rein körperliche Aspekte, sondern auch soziale und psychische Dimensionen der Gesundheit und legte so den Grundstein für die heutige Forschungsentwicklung im Bereich der Lebensqualität in Psychologie und Medizin.
Anfang der 70er Jahre beginnen einige AutorInnen die Notwendigkeit zu betonen, bei
Krebskranken Quantität und Qualität des Überlebens zu überdenken (Klein, 1971). Es werden nicht mehr lediglich die Überlebenszeiten beachtet, sondern auch die Qualität des Lebens und das Ausmaß und die Freiheit von Beschwerden.
In den frühen 80er Jahren beginnen erste Forschende aus dem onkologischen Bereich, Messinstrumente zu entwickeln, um gesundheitsbezogene Lebensqualität bei
KrebspatientInnen erfassen zu können (Ganz und Coscarelli, 1995). In den 90er Jahren versucht man die Lebensqualitätsmessungen in den klinischen Alltag zu integrieren und mehr Informationen über die PatientInnen zu erhalten. Man erhofft sich aufgrund der gewonnenen Daten besser auf die Bedürfnisse der PatientInnen eingehen zu können (Ganz, Coscarelli, Schag und Cheng, 1990).
Ein weiterer Grund für das steigende Interesse an der Lebensqualitätsforschung war, dass durch die Erhöhung der Lebenserwartung in der heutigen Gesellschaft der Anteil an älteren und chronisch kranken PatientInnen, die langfristig behandlungsbedürftig sind, gestiegen ist. Aufgrund der dadurch zunehmenden Bedeutung von solchen kontinuierlichen Therapieformen, werden neben Morbidität und Mortalität neue Kriterien zur Bewertung von Behandlungsmaßnahmen und Begleiterscheinungen benötigt (Bullinger, 1997).
Ziel der Lebensqualitätsforschung ist es, die Bewertung von Therapiemaßnahmen und die Entscheidung zwischen Therapiealternativen zu erleichtern, die Verbesserung der
PatientInnenversorgung, eine Kosten-Nutzen-Abwägung der Behandlung zu ermöglichen und die Qualitätssicherung in medizinischen Einrichtungen zu verbessern (Ravens-Sieberer, Cieza und Bullinger, 1999).
1.3.2 Begriffsbestimmung und Definitionen
In der Literatur finden sich eine Vielzahl von Definitionen und obwohl man sich nicht auf eine Definition festlegen kann, wird deutlich, dass weitgehend Einigkeit über die Idee der Lebensqualität besteht (Gough, 1994). Der Begriff „Lebensqualität“ wird sowohl von Laien als auch von Wissenschaftern benutzt und kann sich auf verschiedene Lebensbereiche wie zum Beispiel Arbeit oder Bildung beziehen.
Die Weltgesundheitsorganisation (1993) definierte im Rahmen der Erstellung eines Fragebogens zur Quality of Life (WHOQOL) den Begriff folgendermaßen: „Lebensqualität ist definiert als die individuelle Wahrnehmung der Position im Leben, im Zusammenhang von Kultur und Wertesystem in dem die Personen leben, im Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Normen und Anliegen. Es handelt sich um ein weit gefasstes Konzept, das in einer komplexen Weise von der körperlichen Gesundheit, dem psychologischen Befinden, dem Grad der
Unabhängigkeit und den sozialen Beziehungen einer Person beeinflusst wird, sowie ihrer Beziehung zu hervorstechenden Merkmalen ihrer Umwelt.“ Eine weitere Definition sieht Lebensqualität als „individuelles subjektives Gefühl des Wohlseins in der aktuellen Lebenserfahrung“ (Tope, Ahles und Silberfarb, 1993).
1.3.3 Konstruktebenen der Lebensqualität
Zum besseren Verständnis dieser Arbeit sollen vorerst die vier verschiedenen konzeptuellen Ansätze der Operationalisierung von Lebensqualität in der Psychosomatik erklärt werden (Rose, 2003). Derzeit lassen sich vier Ansätze unterscheiden:
Die allgemeine oder globale Lebensqualität, “Quality of Life” (QOL)
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität, „ Health Related Quality of Life“ (HRQL) Die erkrankungsbezogene Lebensqualität, „Disease Related Quality of Life“ (DRQL) Utility Messungen
1.3.3.1 Die allgemeine oder globale Lebensqualität
Der erste Ansatz zur Lebensqualität geht davon aus, dass Lebensqualität nur in seiner Ganzheit erfasst werden kann. Man nimmt zwar an, dass es Aspekte gibt die für die
Lebensqualität von Bedeutung sind, betrachtet aber dennoch die Lebensqualität als
übergeordnet. Die Messung der allgemeinen Lebensqualität kann nach Bernheim und Buyse
(1983) nur durch eine Frage in direktem Wortsinn erfolgen, wie z.B. "Wie ist Ihre aktuelle Lebensqualität im Vergleich zu Ihrer schönsten und schlimmsten Zeit im Leben?". Mit der Beantwortung dieser Frage machen die PatientInnen eine Angabe, die unausgesprochen die Aspekte beinhaltet, die die PatientInnen aus ihrer Sicht unter dem Begriff „Lebensqualität“
verstehen. Mit dieser Art der Befragung lässt sich jedoch nicht feststellen, welche Bereiche für die Lebensqualität der Befragten bedeutsam sind.
Inhaltlich werden Aussagen über die allgemeine Lebenssituation getroffen, welche in der medizinsoziologischen und –psychologischen Grundlagenforschung eingesetzt werden.
Bei Konstrukten zur allgemeinen oder globalen Lebensqualität handelt es sich um hoch integrierte Einzelmaße, die sehr änderungssensibel auf einschneidende Lebensereignisse reagieren können und auch zur Therapieevaluation (Scholler, Rose, Neuhaus, Neuhaus und Klapp, 1997) verwendbar sind (Rose, 2003).
1.3.3.2 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität
Um den Begriff „Lebensqualität“ in der Klinik auf geeignete Art und Weise zu beschreiben, wurde der Ausdruck „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ (Health Related Quality of Life, HRQoL) geprägt (Patrick und Erickson, 1992). Damit sollen besonders auf Gesundheit bezogene Aspekte des menschlichen Erlebens und Verhaltens repräsentiert werden. Gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein multidimensionales Konstrukt, das körperliche, mentale, emotionale, soziale und verhaltensbezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit aus Sicht der PatientInnen aber auch aus Sicht externer BeobachterInnen beinhaltet (Ravens-Sieberer und Bullinger, 1997).
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität bezieht sich nach Bullinger (1997) auf vier Dimensionen: (1) Physisches und (2) Psychisches Wohlbefinden, (3)
Alltagsfunktionsfähigkeit und (4) Soziale Integration. Das in dieser Studie verwendete Messinstrument MOS Short-Form-12 Health Survey von Bullinger und Kirchberger (1998), baut auf diese vier Dimensionen auf und wird in Kapitel 3.2.1.7 genauer beschrieben.
Durch die getrennte Erhebung der einzelnen Dimensionen ergibt sich ein
mehrdimensionales Profil, welches durch seine allgemeinen und erkrankungsunspezifischen Fragen für den Vergleich verschiedener Erkrankungen und Therapien anwendbar ist. Dieses Profil ermöglicht einen Einblick in welchen Dimensionen der Lebensqualität die Betroffenen besonders beeinträchtigt sind, erlaubt aber nur begrenzt eine Entscheidung zwischen
„schlimmer“ oder „besser“ bezüglich verschiedenen Krankheiten und Therapien (Bullinger,
1997).
1.3.3.3 Die erkrankungsbezogene Lebensqualität
Die erkrankungsbezogene Lebensqualität beschäftigt sich mit Aussagen über die spezifischen Belastungen durch spezifische Erkrankungen und ist ebenfalls ein
mehrdimensionales Merkmalsprofil. Messinstrumente zur erkrankungsbezogenen Lebensqualität sind veränderungssensibel gegenüber verschiedenen Interventionen und können so zum Vergleich unterschiedlicher Therapien angewendet werden (Rose, 2003).
1.3.3.4 Utility Messungen
Dieser Ansatz beschäftigt sich mit der Bedeutung von spezifischen Erkrankungen für die allgemeine Lebensqualität und gewinnt immer mehr an Bedeutung. Er wird sowohl in der Gesundheitsökonomie als auch für den Vergleich von verschiedenen Krankheiten und
Therapien verwendet. Zur Anwendung kommen vor allem sogenannte Time-Trade-Off- oder Standard-Gamble- Modelle, welche PatientInnen dazu auffordern anzugeben, wie viel sie von ihrer zu erwartenden Lebenszeit aufgeben würden, wenn sie vollständige Gesundheit
erreichen könnten bzw. wie hoch das Risiko einer hypothetischen Therapie sein dürfte, wenn durch diese die Chance auf vollständige Heilung bestünde. Deren ethische Vertretbarkeit ist jedoch umstritten (Rose, 2003).
Da in dieser Studie nur die gesundheitsbezogene Lebensqualität erfasst wurde, wird in weiterer Folge nur mehr auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität eingegangen.
1.3.4 Kerngebiete der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Als Kerngebiete der gesundheitsbezogenen Lebensqualität können physische,
psychische und soziale Faktoren bezeichnet werden (Ferrell, Rhiner, Cohen und Grant, 1991).
Diese drei Aspekte werden im Folgenden genauer betrachtet.
1.3.4.1 Physischer Aspekt der Lebensqualität
Schwarz, Flechtner, Küchler, Bernhard und Hürny (1991) fassen unter der
körperlichen Komponente den funktionellen Status, allgemeine und spezifische Beschwerden
und Schmerzen zusammen. Das Alter sowie auch verschiedene chronische und akute Krankheitszustände können die Lebensqualität beeinflussen.
Im Rahmen der Erstellung des MOS-Short-Form-36 Health Survey von Bullinger und Kirchberger (1998) werden der körperlichen Summenskala zur Erfassung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die Skalen körperliche Funktionsfähigkeit, die körperliche Rollenfunktion, Schmerz und die allgemeine Gesundheitswahrnehmung zugeordnet.
1.3.4.2 Psychischer Aspekt der Lebensqualität
Zu diesem Aspekt können nach Jalowiec (1990) die eigene Einschätzung des Körperbildes, das Vertrauen in die Therapie, die Akzeptanz der Therapie und die
Zufriedenheit mit der medizinischen Versorgung gezählt werden. Lorenz und Koller (1996) ordnen dieser Kategorie Zuversicht und Lebenswille zu, während Hartmann (1992) besonders die individualpsychologischen Bewältigungsfähigkeiten als bedeutend ansieht. So
unterscheidet er zwischen aktivem vs. passivem, optimistischem vs. pessimistischem und selbstverantwortlichem vs. regressivem Verhalten.
Bullinger und Kirchberger (1998) ordnen ihrer psychischen Summenskala für
gesundheitsbezogene Lebensqualität (MOS SF-36 Health Survey) sowohl psychische als auch soziale Faktoren zu. So findet man Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, Emotionale
Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden als Subskalen der Lebensqualität.
1.3.4.3 Sozialer Aspekt der Lebensqualität
Soziale Aspekte der Lebensqualität umfassen das Netzwerk der sozialen
Unterstützung wie beispielsweise Familie, FreundInnen und Bekannte und Einflüsse von außen. Soziale Rollen und Funktionen innerhalb der Familie und dem Freundeskreis können durch Erkrankungen beeinträchtigt werden und stellen so einen wichtigen Faktor für die Lebensqualität dar (Calman, 1987).
1.3.5 Modelle zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität
1.3.5.1 Das Konzept der Lebensqualität von Küchler und Schreiber (1989)
Für Küchler und Schreiber (1989) besteht Lebensqualität in der Verbindung von somatischen, psychosozialen und sozioökonomischen Aspekten. Eine große Bedeutung hat dabei die Erlebensdimension, welche durch die Bezugs- und Zeitdimension auf die
Eingebundenheit eines Individuums in den eigenen sozialen und historisch gewachsenen Kontext hinweist. In dem von den Autoren entwickelten „Lebensqualitätwürfel“ werden die drei genannten Dimensionen orthogonal zueinander in Beziehung gesetzt, womit eine genaue Zuordnung einzelner Facetten der Lebensqualität in diesen dreidimensionalen Raum möglich wird. Phänomenologische Beschreibungen von prozesshaften Abläufen können so
systematisch erfasst werden.
Erlebensdimension: Hier werden individuelle Aspekte der Lebensqualität
berücksichtigt. So differenzieren die Autoren zwischen somatischen (Erleben des körperlichen Zustandes), psychischen (Psychische Eigenschaften), interpersonellen (Struktur und Qualität von Beziehungen), sozioökonomischen (Status) und der spirituellen (Religion und Lebenssinn) Dimension.
Bezugsdimension: Die Bezugsdimension hingegen beschreibt den Lebensstil, das Individuum selbst, die Familie, die soziale Gruppe und politisch-kulturelle Bedingungen.
Zeitdimension: In dieser Dimension werden die Erfahrungen der Vergangenheit sowie die Erwartungen an die nahe und ferne Zukunft berücksichtigt, welche wiederum die Wahrnehmung der Gegenwart moderieren. Diese Dimension mit Bezug auf die nahe und ferne Zukunft ist mit einer Unterscheidung zwischen palliativem und kurativem Behandlungsansatz assoziierbar.
Küchler und Schreiber (1989) streben mit ihrem Lebensqualitätsmodell keine Definition für Lebensqualität an, sondern lediglich eine Konzeptualisierung, welche eine Orientierung erleichtern soll.
1.3.5.2 Bio-Psycho-Soziales Modell der Weltgesundheitsorganisation (2000)
Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, Bio- Psycho-Soziales Modell) der Weltgesundheitsorganisation (2000) stellt einen Rahmen zur Beschreibung von Lebensqualität, Gesundheit, Behinderung und Diskriminierung. Man spricht von funktionaler Gesundheit, wenn unter Berücksichtigung des Lebenshintergrundes einer Person (Kontextfaktoren), ihre körperlichen Funktionen und Körperstrukturen allgemein anerkannten Normen entsprechen, sie nach Art und Umfang das tut oder tun kann, wie es von einem Menschen ohne Gesundheitsprobleme erwartet wird und sie ihr Dasein in allen
Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Art und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Schädigungen und Aktivitätseinschränkungen erwartet wird.
Das ICF-Modell sieht die Auswirkungen von Erkrankungen in drei Dimensionen und zwei Kontextfaktoren:
Dimension Körperfunktionen und –strukturen: Während unter den körperlichen Funktionen Inhalte wie die Sensorik zu finden sind, versteht man unter körperlichen Strukturen anatomische Körperteile. Durch Abweichungen oder Verlust von
Funktionen und Strukturen kann es dementsprechend zu Beeinträchtigungen kommen.
Dimension Aktivitäten: Die Aktivität ist die Ausführung einer Aufgabe oder Handlung durch eine Person und findet sich in zum Beispiel den Bereichen Kommunikation, Arbeit, Häusliches Leben, Beziehungen und dergleichen wieder.
Dimension Partizipation: Das Einbezogensein einer Person in eine Lebenssituation zeigt sich beispielsweise in der Selbstversorgung und sozialen Beziehungen.
Kontextfaktor Umwelt: Unter dem Faktor Umwelt finden sich Förderfaktoren und Barrieren der Person wieder. Dazu zählen sowohl die materielle (z.B. technische Hilfsmittel), soziale (z.B. Unterstützung und Sicherheit) und einstellungsbezogene (z.B. Werte und Überzeugungen) Umwelt.
Kontextfaktor Person: Als personenbezogene Faktoren werden Einflussfaktoren bezeichnet, die mit der Person selber, nicht aber mit seiner/ ihrer Funktionsfähigkeit assoziiert sind (z.B. Alter und Geschlecht). Diese Faktoren werden zwar in das Modell aufgenommen, aber nicht in die Klassifikation integriert. Auch unter dem Faktor Person finden sich Förderfaktoren und Barrieren der Person wieder.
Durch seine bio-psycho-soziale Betrachtungsweise ermöglicht das ICF-Modell eine Gesamtschau über alle Lebensbereiche und eröffnet so einen interdisziplinären Blick auf die Lebenslage eines Menschen.
Abbildung 2.: Das ICF-Modell der Weltgesundheitsorganisation (2000)
1.3.5.3 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach Bullinger (1994a)
Bullinger (1994a) bezeichnet die gesundheitsbezogene Lebensqualität als ein multidimensionales Konstrukt, welches aus vier Komponenten besteht: (1) Körperliche Verfassung, (2) psychisches Befinden, (3) soziale Beziehungen und (4) funktionale
Alltagskompetenz. Neuere Ansätze beziehen auch die mentale Kompetenz mit ein und sehen die gesundheitsbezogene Lebensqualität als keine statische oder feststehende Größe, sondern als ein änderungssensitives Phänomen (Bullinger, Ravens-Sieberer und Siegrist, 2000).
Abbildung 3.: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach Bullinger (1994a) Der in dieser Studie verwendete Fragebogen MOS-Short-Form-12 Health Survey (Bullinger und Kirchberger, 1998) baut auf diese Theorie zur gesundheitsbezogenen
Lebensqualität auf und wird in Kapitel 3.2.1.7 ausführlicher beschrieben.
1.3.6 Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Insgesamt liegen derzeit über 1000 Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität vor, sowohl krankheitsübergreifende als auch krankheitsspezifische, und es kann davon
ausgegangen werden, dass der Höhepunkt der Entwicklung und Prüfung neuer Instrumente erreicht ist. Inzwischen liegt ein breites international verfügbares und methodisch adäquates Instrumentarium zur Erfassung der Lebensqualität vor (Bullinger, 1997).
Die Entwicklung von Instrumenten zur Erfassung der Lebensqualität verlief nach Bullinger (1997) in zwei Richtungen, einerseits der Entwicklung von
krankheitsübergreifenden Messinstrumenten und andererseits, der Entwicklung der krankheitsspezifischen Instrumente. Wie bereits unter den Konstruktebenen der
Lebensqualität (Kapitel 1.2.3) genauer beschrieben wurde, unterscheidet man nach Rose (2003) vier Zugänge zur Erfassung der Lebensqualität: (1) Die allgemeine oder globale Lebensqualität, (2) die gesundheitsbezogene Lebensqualität, (3) die erkrankungsbezogene Lebensqualität und (4) die Utility Messungen.
Zur Messung von Lebensqualität bzw. zur Auswahl von passenden Domänen und Variablen zu ihrer Messung, gibt es ein sehr gut überschaubares konzeptuelles Schema von Testa und Simonson (1996). Dieses Schema wird auf einer Art Würfel dargestellt: Die
Lebensqualität Q wird dabei durch die Achsen Subjective Perceptions X und durch die Achse Objective Health Status Y dargestellt und jeweils durch niedrige bis hohe Ausprägungen gekennzeichnet. Die Achse Z steht für die Messung der Lebensqualität, die durch Health Domains (social, psychological und physical) oder specific components operationalisiert wird.
Spezifische Komponenten wären (1) work, daily roles und personal relations, (2) positive affect, negative affect und behavior und (3) symptoms, functioning und disability. Diese Multidimensionalität erklärt auch, warum Personen mit dem gleichen Gesundheitsstatus, durch subjektive Wahrnehmung und/ oder unterschiedliche Zugänge, eine völlig andere Lebensqualität angeben können.
Im deutschsprachigen Raum gebräuchliche Messinstrumente der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind die Skalen zur Erfassung der Lebensqualität (SELT) von Averbeck, Grote-Kusch, Leiberich, Olbrich, Schöbel und Schröder (1989), der Fragebogen ALLTAGSLEBEN von Bullinger, Kirchberger und Steinbüchl (1993), der MOS Short-Form-36 Health Survey von Bullinger und Kirchberger (1998), der WHOQOL – BREF
von Angermeyer, Kilian und Matschinger (2000) und die Zufriedenheitslisten von Henrich, Herschbach und von Rad (1992).
1.3.7 Studien zur Lebensqualität bei Onychomykose
(1.) In einer Studie zur Lebensqualität bei Onychomykose der Zehennägel (Elewski, 1997) wurden die körperlichen Symptome und psychosozialen Dimensionen von 93
PatientInnen erfasst.
Die ProbandInnen bekamen einen Fragebogen von 15 Items, welcher eine demographische Dimension, eine physikalische Dimension (u. a. Probleme bei der
Körperpflege, Schmerzen, Soziale Funktionsfähigkeit, Einschränkungen im Alltag) und eine psychosoziale Dimension (u. a. Zuversicht bezüglich Heilung, soziale Ängste,
Attraktivitätsverlust, Angst vor Ansteckung) der Lebensqualität bei Onychomykose abdecken sollte. Die Fragen waren jeweils mit „ja“ oder „nein“ zu beantworten und mittels
Summenwert interpretierbar.
Die ProbandInnen wurden durch eine Zeitschriftenannonce rekrutiert und
anschließend eine bestehende Onychomykose überprüft. Bei den ProbandInnen handelte es sich um 65 Männer und 23 Frauen (fünf Personen gaben ihr Geschlecht nicht an), mit einem Altersmittelwert von 54 Jahren (Alterrange von 30 bis 77 Jahre). Die ProbandInnen litten im Durchschnitt bereits 11 Jahre unter ihrer Onychomykose, wobei 46 Prozent vor bis zu fünf Jahren, 44 Prozent vor über zehn Jahre und 20 Prozent vor über 20 Jahren erkrankt waren. Die durchschnittliche Anzahl der beteiligten Zehennägel lag bei 4,9 Zehen. 66 Prozent der
PatientInnen hatten weniger als fünf Zehennägel, 16 Prozent sechs bis neun Nägel und 17 Prozent alle Nägel infiziert.
Die Dauer der Erkrankung und die Anzahl der betroffenen Nägel zeigten dabei einen direkten Zusammenhang mit der psychosozialen und physischen Dimension: Personen die bereits über zehn Jahre an Onychomykose litten, gaben mehr psychosoziale als physische Auswirkungen an. Weiter zeigte sich das Personen mit mehr als fünf beteiligten Nägeln stärker unter den psychosozialen Auswirkungen litten als Personen mit weniger als fünf betroffenen Nägeln.
Insgesamt 92 Prozent der PatientInnen gaben negative psychosoziale und körperliche Effekte der Onychomykose auf ihre Lebensqualität an. 44 Prozent der PatientInnen gaben einen negativen Effekt auf die eigene Attraktivität und 41 Prozent Schmerzen oder
Beschwerden durch die Erkrankung an.
(2.) Lubeck, Patrick, McNulty, Fifer und Birnbaum (1993) untersuchten eine
Stichprobe von 299 OnychomykosepatientInnen und 381 Personen ohne Onychomykose und den Zusammenhang zwischen dieser Erkrankung und der mentalen und allgemeinen
Gesundheit, sozialer Funktionsfähigkeit, Schmerzen und Selbstvertrauen.
Für diese Studie wurde ein eigenes Messinstrument entwickelt und in
Telefoninterviews 680 Mitgliedern einer Gesundheitsorganisation in Süd-Kalifornien
vorgegeben. Dieses Messinstrument beinhaltet, neben von den AutorInnen selbst entwickelten Items, Items und Aspekte des National Health Interview Survey (National Center for Health Statistics, 1983-1985), der Medical Outcomes Study (Tarlov, Ware, Greenfield, Nelson, Perrin und Zubkoff, 1989) und der Fleming Self-Esteem Scale (Fleming und Courtney, 1984).
Insgesamt wurden 1589 Personen kontaktiert, wovon 299 OnychomykosepatientInnen (in Behandlung) und 381 Personen der Kontrollgruppe (ohne chronische Erkrankungen) für diese Studie gewonnen werden konnten. Die rekrutierten OnychomykosepatientInnen waren zwischen 16 und 60 Jahren alt (Mittelwert: 44.7 Jahre), zu 46.8 Prozent männlich, hatten mehr als einen aktuell betroffenen Nagel, hatten keine anderen Pilzinfektionen und keine chronischen Erkrankungen. 39 Personen mit infizierten Fingernägeln, 210 Personen mit infizierten Fußnägeln und 50 Personen mit infizierten Finger- und Fußnägeln konnten
untersucht werden, wobei 70 Prozent bereits länger als ein Jahr an der Erkrankung litten. Die Kontrollgruppe war im Schnitt 39.4 Jahre alt, zu 38.6 Prozent männlich und wies ebenfalls keine chronischen Erkrankungen auf.
Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigen OnychomykosepatientInnen aufgrund ihrer Erkrankung signifikant stärker Verlegenheit bezüglich ihrem Aussehen, Schamgefühle, Angst vor unsauber wirkendem Erscheinungsbild, das Gefühl der Vermeidung von Berührung der Nägel durch andere Personen, Verlegenheit in intimen Situationen und verbergen der Nägel.
Weiter zeigen sich auch Einschränkungen im Arbeitsalltag, sozialen Aktivitäten und der Freizeitgestaltung. Das öffentliche Entblößen der erkrankten Nägel, das Tragen von
ungünstigem Schuhwerk, Schmerzen und allgemeine Funktionseinschränkungen der Finger und Zehentätigkeiten werden hier genannt.
Es zeigte sich das die Art der betroffenen Nägel keinen Zusammenhang mit der Lebensqualität und erkrankungsbezogenen Variablen aufweist. Verglichen mit der
Kontrollgruppe der Personen ohne chronische Erkrankung und unter Kontrolle von Alter und Geschlecht, zeigten sich signifikante Unterschiede durch niedrigere Werte in der allgemeinen
Gesundheit, höhere Werte für die körperlichen Schmerzen, niedrigere Werte für die soziale Funktionsfähigkeit und niedrigere Werte für die mentale Gesundheit. Keine signifikanten Unterschiede in den Werten zeigten sich für das Selbstvertrauen.
(3.) Lubeck, Gause, Schein, Prebil und Potter (1999) führten in den USA eine Studie an 129 OnychomykosepatientInnen durch und versuchten ein Messinstrument zur Erfassung der health-related quality of life (HRQoL, Lubeck et al., 1993) bei Onychomykose (an Zehennägeln, Fingernägeln oder beidem) zu validieren. Alle PatientInnen wurden von DermatologInnen und PodologInnen persönlich rekrutiert und bezüglich klinischer, ökonomischer und auf Lebensqualität bezogene Inhalte untersucht.
Die PatientInnen füllten am Anfang der Studie einen Fragebogen zu Lebensqualität und soziodemographischen Variablen aus und je nach letztem Kontrolltermin zwischen neun und zwölf Monate nach dem Beginn der Studie. Die zuständigen ÄrztInnen vervollständigten die Angaben zu klinischen Information am Anfang der Studie und zwölf Monate nach Beginn der Studie.
Der verwendete Fragebogen ist eine Abwandlung des Fragebogens von Lubeck et al.
(1993, siehe Studie 2) und besteht aus 80 Items. Er beinhaltet sowohl allgemeine als auch krankheitsspezifische Aspekte der Lebensqualität und beschäftigt sich mit Inhalten wie allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Schmerzen, Veränderung des Gesundheitszustandes, soziale Funktionsfähigkeit, mentale Gesundheit (emotionales Funktionieren), Beschwerden und körperliche Funktionsfähigkeit. Krankheitsspezifische Items behandelten Symptome, Probleme mit der Attraktivität, Probleme mit körperlichen Aktivitäten durch die
Onychomykose, allgemeine Auswirkungen, Stigmatisierung und Zufriedenheit mit der Behandlung.
Von 150 rekrutierten Personen haben 129 PatientInnen die Fragebögen retourniert, wobei nur sechs Personen an den Fingernägeln erkrankt waren und somit aufgrund der geringen Fallzahl fingernagelspezifische Items nicht auf psychometrische Eigenschaften überprüft wurden. Von den 129 ProbandInnen waren 41 Prozent männlich und 59 Prozent weiblich, 64 Prozent verheiratet, 88 Prozent Caucasians und es fand sich ein Altersmittelwert von 60.6 Jahren (Range: 19 bis 90 Jahre). Im Schnitt waren fünf Zehennägel betroffen.
Es zeigte sich dass Personen ohne klinische Veränderung bzw. Besserung der Onychomykose innerhalb der zwei Messzeitpunkte keine statistisch signifikanten
Unterschiede in der HRQoL im Vergleich zu Personen mit Verbesserung angaben. Es konnte festgestellt werden das PatientInnen über 65 Jahre höhere Werte in den krankheitsspezifischen
Skalen Symptome, Attraktivitätsprobleme, allgemeine Probleme und Behandlungs-
zufriedenheit, und niedrigere Werte in den Skalen allgemeine Gesundheit und körperliche Funktionsfähigkeit als jüngere Personen zeigten. Statistisch signifikante Unterschiede ergaben sich auch für den Unterschied zwischen Frauen und Männern. So zeigen Frauen mit
Onychomykose niedrigere Werte in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität in den Skalen Symptome, Probleme mit der Attraktivität, Einschränkungen in körperlichen Aktivitäten und allgemeinen Problemen durch Onychomykose. Tendenziell zeigten sich auch eine höhere, positive Veränderung des Gesundheitszustandes und eine niedrigere mentale Gesundheit von Frauen.
(4) Turner und Testa (2000) entwickelten zur Erfassung der Lebensqualität von OnychomykosepatientInnen das onychomycosis disease-specific questionnaire (ODSQ) und gaben diesen mit einer Abwandlung des MOS-Short-Form-36 Health Survey (Ware, Snow, Kosinsiki und Gandek, 1993) 1331 Personen vor.
Der ODSQ erfasst die Skalen Symptom Distress (Schmerzen, Aussehen der Nägel), Functional impact (Pflege der Nägel, Aktivitäten, Verlegenheit über das Aussehen der Nägel) und Social stigma (Verlegenheit, Selbstvertrauen). Der allgemeine Gesundheitszustand und das Wohlbefinden wurden mittels einer leicht abgewandelten Form des SF-36, mit den Skalen allgemeine Gesundheitswahrnehmung, gesundheitliche Beschwerden, körperliche-,
emotionale- und soziale Funktionsfähigkeit und körperliche Schmerzen, erfasst.
Die PatientInnen wurden an mehreren Kliniken in Massachusetts rekrutiert und ergaben schlussendlich eine Stichprobe von 698 ScreeningpatientInnen, 365
BaselinepatientInnen und 268 PatientInnen am Ende der Therapie. Das Alter lag im Schnitt bei 40.1 Jahren (Range: 18-70 Jahre) und es handelte sich bei 68 Prozent der ProbandInnen um Männer.
Die ProbandInnen litten im Schnitt stärker unter den Schmerzen als unter der optischen Veränderung der erkrankten Nägel (Skala Symptom distress). Weiter litten die ProbandInnen stärker unter dem optischen Erscheinungsbild als unter der Beeinträchtigung bei Nagelpflege und alltäglichen Aktivitäten (Skala Functional impact) und stärker unter Verlegenheit als unter der mangelnden sozialen Akzeptanz durch die Erkrankung (Skala Social stigma).
Betrachtet man die Ergebnisse des abgewandelten SF-36, so zeigt sich eine der
hautgesunden Norm entsprechende gesundheitsbezogene Lebensqualität. Eine nach dem Alter gematchte Stichprobe zeigt jedoch, signifikant niedrigere Werte der PatientInnen für die
soziale und emotionale Funktionsfähigkeit, niedrigere Beeinträchtigung durch Schmerzen und höhere mentale Gesundheit, als die durchschnittlichen Normwerte der Personen ohne
gesundheitliche Probleme.
1.4 Krankheitsbewältigung und Krankheitserleben
1.4.1 Einleitung
Chronische körperliche Erkrankungen ziehen vielfach sehr unangenehme Folgen für die PatientInnen nach sich. Irreversibilität, Progredienz (zunehmende Verschlimmerung einer Erkrankung), Unvorhersehbarkeit des Krankheitsverlaufs, eingeschränktes körperliches Wohlbefinden, reduzierte Leistungsfähigkeit, Abhängigkeit von medizinischer Versorgung, Hospitalisierung, Einschränkung der sozialen Rollenerfüllung, Veränderungen im
Selbstkonzept etc. gehören zu diesen belastenden Faktoren. Nach Lazarus und Folkman (1984) stellen diese Belastungen eine Bedrohung für die eigene Handlungsfähigkeit dar und können nach ihrem transaktionalen Stressmodell zu problembezogenen und
emotionsbezogenen Bewältigungsreaktionen (engl. „coping“) führen.
Besonders die physischen, psychischen und sozialen Belastungen bei
Hauterkrankungen werden häufig, aufgrund des Fehlens lebensbedrohlicher Symptome, unterschätzt. Belastungen durch Hauterkrankungen können sehr spezifisch sein und so kommt es oft zur sozialen Stigmatisierung oder zu negativen Auswirkungen auf das eigene
Körperkonzept durch die sichtbaren Hautsymptome (Stangier, 2002). Auch Shuster, Fisher, Harris und Binnell (1978) gehen davon aus, dass Menschen eine instinktive Aversion vor Hauterkrankungen haben und die „gestörte“ Funktion der Haut, als Hauptorgan zur sozialen und sexuellen Kommunikation, zu starken psychischen Belastungen führen kann. In ihrer Studie zum Effekt von Hautkrankheiten auf das Selbstimage konnten sie die negativen Auswirkungen von Hauterkrankungen auf das Selbst-Image von PatientInnen mit Hauterkrankungen bestätigen.
Die psychischen und sozialen Auswirkungen von Haut- und Nagelpilzerkrankungen bzw. die Probleme die durch ein negatives Krankheitserleben und die dadurch erschwerte Krankheitsbewältigung bei PatientInnen mit Hauterkrankungen entstehen, sollen in dieser Studie genauer erläutert werden.
1.4.2 Begriffsbestimmung und Definitionen
Nach Lazarus und Launier (1981) wird Krankheitsbewältigung als bewusster und zielgerichteter Versuch, erwartete oder bereits bestehende krankheitsbedingte Belastungen (einschließlich der begleitenden emotionalen Reaktionen) auf der kognitiven und/ oder Verhaltensebene zu reduzieren, auszugleichen oder zu verarbeiten. Der Begriff „Reduzieren“
bezieht sich auf symptomatische Auswirkungen der Belastung (z.B. Schmerz), das
„Ausgleichen“ bezeichnet das Wiedergewinnen sowohl eines innerpsychischen wie
physiologischen Gleichgewichts (z.B. Abbau emotionaler Spannung) und „Verarbeiten“ ist auf den Anpassungsprozess ausgerichtet, der durch die Krankheit notwendig wird. Dies gilt sowohl im Hinblick auf das soziale (z.B. familiäre oder berufliche) Umfeld wie auch auf das medizinische Setting (z.B. Therapiekooperation).
Eine andere Definition besagt, die Formen der Krankheitsbewältigung und –
verarbeitung sind alle Versuche, welche Menschen im Kontext einer Erkrankung einsetzen, um mit den internen und externen Anforderungen umzugehen die sich in dieser
Lebenssituation stellen (Mayer und Filipp, 2002).
Nach Jansen (2009) versteht man unter dem Krankheitserleben von PatientInnen einen Teilbereich der Krankheitsverarbeitung, der einerseits auf die Bewältigungskompetenzen der Person wirkt und andererseits von den Verarbeitungsmechanismen der Person beeinflusst wird. Krankheitserleben beinhaltet demnach emotionale und kognitive Prozesse sowie offenes Verhalten und wird von den Variablen Art und Schwere der Erkrankung, ÄrztInnen-
PatientInnen-Beziehung, psychosoziales Umfeld (Ressourcen im sozialen Umfeld und die Inanspruchnahme dieser), die Ich- Struktur (Belastbarkeit, Abwehrmechanismen,
Frustrations- und Angsttoleranz, Realitätsprüfung, Beziehungsfähigkeit, Selbstbild) und die Behandlungsmotivation beeinflusst.
In der vorliegenden Literatur scheint es jedoch vielmehr zu einer Vermischung der beiden Begriffe Krankheitserleben und Krankheitsbewältigung zu kommen. So wird in vielen Studien das Krankheitserleben als Indikator für eine funktionierende oder unzureichende Krankheitsbewältigung instrumentalisiert (z.B. Stangier, Ehlers und Gieler, 1996; Elewski, 1997; Lubeck et al., 1999).
1.4.3 Klassifikation der Krankheitsbewältigung
Es gibt eine Vielfalt von krankheitsbezogenen Stressverarbeitungsmöglichkeiten und
deren Gebrauch ist je nach Ausgangssituation nützlich oder unwirksam. Das Modell der Klassifikation von Bewältigungsreaktionen nach Filipp und Klauer (1988) besteht aus drei Basisdimensionen. Die Kombination dieser drei hypothetisch orthogonalen Dimensionen ergibt acht theoretisch homogene Gruppen von Bewältigungsreaktionen, welche als Subskalen betrachtet werden.
Verhaltens-/Kontrollebene: Unterscheidung zwischen "offenem" (beobachtbare Verhaltensakte) und "verdecktem" (innerpsychische Reaktionsmodi) Verhalten.
Soziabilität: Die Dimension der Soziabilität soll Varianten des
Bewältigungsverhaltens zwischen den Polen "sozialer Rückzug/ Abkapselung" vs.
"aktives Aufsuchen/ Einbeziehen anderer" abbilden. Eine grundlegende Klassifizierung des Bewältigungsverhaltens kann also auch danach erfolgen,
inwieweit andere Menschen in den Bewältigungsprozess mit einbezogen werden oder nicht (direkte oder mentale Nutzung des sozialen Umfeldes). Soziale
Vergleichsprozesse als Möglichkeiten der Bedrohungsminimierung, verschiedene Modalitäten des aktiven Hilfesuchens und das Initiieren von hilfreichen Ressourcen gehören ebenfalls in diese Dimension.
Aufmerksamkeitsorientierung: Die hier genannte Dimension der Auseinandersetzung mit Belastungssituationen, beschäftigt sich mit der Abkehr bzw. Zuwendung zu belastungsrelevanten Informationen. Man spricht hier von "ereigniszentriertem" vs.
"ereignisdistanziertem" Bewältigungsverhalten.
Janke, Erdmann und Kallus (1985) hingegen, unterscheiden in ihrer Arbeit zur Entwicklung des Stressverarbeitungsfragebogens (SVB) 19 Formen der Stressverarbeitung:
Bagatellisierung, Herunterspielen durch Vergleich mit Anderen, Schuldabwehr, Ablenkung von Situationen, Ersatzbefriedigung, Suche nach Selbstbestätigung,
Situationskontrollversuche, Reaktionskontrollversuche, Positive Selbstinstruktion, Bedürfnis nach sozialer Unterstützung, Vermeidungstendenz, Fluchttendenz, Soziale Abkapselung, Gedankliche Weiterbeschäftigung, Resignation, Selbstbemitleidung, Selbstbeschuldigung, Aggression und Pharmakaeinnahme.
Weitere Ordnungspunkte können die Funktionen der Bewältigung, Formen der Bewältigung (intrapsychisch und aktional, Lazarus und Folkman, 1984), zeitliche Orientierung der Bewältigung und der instrumentelle Schwerpunkt der Bewältigung (selbstbezogene und umweltbezogene Bewältigungsversuche, Lazarus und Launier, 1981) sein. Unter Funktionen der Bewältigung versteht man nach Lazarus und Folkman (1984) die
