"Nitrite"
Allerdings konnte im Doppelblind- versuch die eindeutige Wirkung von lsosorbitdinitrat und Erythritol- tetranitrat bei einer kleinen Zahl ausgewählter Patienten (n = 11) an Elektrokardiogramm und Auftreten von Angina-pectoris-Schmerz nach Belastung nachgewiesen werden.
Wieweit sich dieser Befund bei längerer Zufuhr und unter anderen Bedingungen bestätigen läßt, muß abgewartet werden. Sublingual zu- geführt, ist lsosorbitdinitrat nach ei- nigen Angaben so wirksam wie Ni- troglycerin, nach anderen nicht.
Unempfindlichwerden gegen Nitroglycerin
nach gastroenteraler Zufuhr von "Nitriten" ist möglich
"Nitrite" werden vom Arzt in der Hoffnung verordnet, daß sie viel- leicht doch etwas nützen könnten. Dagegen wäre nichts einzuwenden, wenn die Patienten durch die ga- stroenterale Zufuhr dieser Substan- zen nicht gegen Nitroglycerin un- empfindlich werden würden. Diese Möglichkeit ist nicht auszuschlie- ßen. Dadurch könnte einem Patien- ten die letzte therapeutische Hilfe genommen werden.
Es ist selbstverständlich, daß die Therapie der Angina pectoris auch andere Maßnahmen erfordert, zum Beispiel angemessene körperli- che Bewegung (!), Trarrquillantien.
eventuell ß-Biocker, wenn nötig Herzglykoside.
Literatur
Needleman, P., et al.: Organic nitrates: Rela- tionship between biotransformation and rational angina pectoris therapy, J. Pharm.
181 (1972). 489 - Shangraw, R. F.: Un- stable nitroglycerin tablets, New. Engl. J. of Medicine 286 (1972), 950 - Aronow, W.
S.: The medical treatment of angina pec- toris, V. Long-acting nitrites as antianginal drugs, Amer. Heart J. 84 (1972), 567 - Kaltenbach, M., et al.: Wirksamkeit fünf verschiedener langwirksamer Nitroderivate auf die Angina pectoris, Dtsch. med. Wschr.
1972, 1479 - Aronow, W. S.: Drug therapy:
Management of stable angina, New Engl.
J. Medicine 289 (1973), 516
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. G. Kuschinsky 65 Mainz
Obere Zahlbacher Straße 67
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KOMPENDIUM
Probleme der Vorsorgeunter- suchung des Mammakarzinoms
Anton Gregl, Hans Jürgen Hilfrich und Dietrich Flaskamp
Aus der Radiologischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. H. Poppe} und der Frauenklinik (Direktor: Professor Dr. med. H. Kirchhoff)
der Universität Göttingen
Mit der Mammographie sind okkulte Frühkarzinome, selbst wenn deren Durchmesser noch keine fünf Millimeter beträgt, in 70 bis 90 Prozent der Fälle zu diagnostizieren; das gilt auch für fettreiche Brüste. Gegenüber anderen apparativen Methoden hat die Mammo- graphie den Vorteil, daß sie für Reihenuntersuchungen geeignet ist und Kontrolluntersuchungen möglich sind. Thermographie und Mammographie sind allerdings keine konkurrierenden, sondern sich ergänzende Verfahren. ln der Universitäts-Frauenklinik Göttingen wurde bei einem nicht ausgewählten Kollektiv von 1100 Frauen in acht Fällen mit der Mammographie ein klinisch bisher nicht bekann- tes Mammakarzinom entdeckt; insgesamt wiesen 319 der Patientin- nen mammagraphisch auffällige Befunde auf.
ln der Karzinomvorsorge des Ge- bärmutterhalskrebses sind die kol- poskopische und vornehmlich die zytologische Routineuntersuchung zu einem festen Bestandteil der gynäkologischen und der allge- mein medizinischen Sprechstunde geworden; diese Untersuchungen werden von den Kostenträgern übernommen. Anders ist es bei der Vorsorgeuntersuchung des Mam- makarzinoms; hier ist über die zur Verfügung stehenden analogen Me- thoden weder qualitativ noch quan- titativ das letzte Wort gesprochen worden.
Generell bieten sich drei verschie- dene Verfahren an:
~ die Selbstuntersuchung durch die Frau,
~ routinemäßige Palpation des Arztes in der Sprechstunde,
~ apparative Methoden (Ultra- schall, Thermographie, Mammogra- phie, Xerographie).
Nach den bisher vorliegenden Er- gebnissen dürfte dabei vorerst der Mammographie die größte Treff- sicherheitsrate zuzuordnen sein.
Einige Autoren glauben, daß keine andere Untersuchungsmethode so viel für die Früherkennung des Mammakarzinoms zu leisten ver- mag wie die Mammographie. Die Entdeckungsrate bei Röntgenrei- henuntersuchungen und symptom- losen Brustkrebsen schwankt in den Extremwerten zwischen 0,4 Promille und zwölf Promille des ge- samten untersuchten Kollektivs. [>
DEUTSCHES ARZTEBLA'IT Heft 17 vom 25. April1974 1235
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Vorsorgeuntersuchung des Mammakarzinoms
Durch die Unterstützung des Lan- des Niedersachsen wurde es mög- lich, im Universitäts-Klinikum Göt- tingen die Mammographie bei Rei- henuntersuchungen einzusetzen.
Über die Ergebnisse wird berichtet.
Patientengut und Methode
Seit Februar 1972 wurden alle Pa- tientinnen, die mit einem Krebsvor- sorgeschein die gynäkologische Ambulanz aufsuchen, sowie ein un- ausgesuchtes Kollektiv von Patien- tinnen ohne subjektive Beschwer- den oder palpatorischen Befund in den Mammae ohne Berücksichti- gung des Alters einer Mammogra- phie unterzogen. Es handelte sich demnach um ein primär nicht selek- tiertes Krankengut.
Insgesamt wurden 1100 Patientin- nen mammographisch untersucht.
Von jeder Patientin wurden mit dem Senographen sechs Aufnah- men unter Verwendung von emp- findlichen Dupont-Filmen angefer- tigt. Jede Brust wurde in kraniokau- daler und seitlicher Strahlenrichtung aufgenommen. Mit der dritten Auf- nahme sollten die axillären Drüsen- ausläufer und die unteren Randge- biete der Achselhöhle erfaßt wer- den. Die Belichtungszeit entsprach ursprünglich der am Gerät ables- baren Dicke der Brust. Neue emp- findliche Dupont-Filme gestatteten es, die Belichtungszeit um ein Drit- tel herabzusetzen. Die Kilovolt-Zahl betrug jetzt pro Aufnahme 30 Kilo- volt.
Ergebnisse
Die Ergebnisse unserer Reihenun- tersuchung an dem primär nicht selektierten Kollektiv sind in Tabel-
le 1 zusammengestellt. Mammogra- phisch wies ein überraschend ho- her Anteil der Patientinnen Abwei- chungen von der Norm auf. Bei et- wa jeder vierten Frau wurden Ver- kalkungen, Knotenbildungen oder Gefäßanomalien gefunden. Eine solche Häufigkeit von mammogra- phisch nachgewiesenen Auffällig- keiten wurde bisher in der Literatur nicht erwähnt.
Radiologisch sichere Zeichen eines Mammakarzinoms wiesen acht Pa- tientinnen auf; keine von ihnen hat- te subjektive Symptome bemerkt, die sie zu einem Arztbesuch veran- laßt hätte. Der palpatorische Be- fund war bei sieben der acht Frau- en völlig unauffällig. Demnach konnten wir unter den 1100 nicht selektierten Patientinnen in 0,7 Pro- zent der Fälle okkulte Mammakar- zinome entdecken. Der röntgenolo- gisch erhobene Verdacht wurde histologisch bestätigt. Von den bei 319 Patientinnen beobachteten Auf- fälligkeiten waren alle Altersgrup- pen betroffen (Tabelle 2).
Radiologische Zeichen eines Kar- zinoms wurden allerdings bei kei- ner Patientin unterhalb des 40. Le- bensjahres gesehen (Abbildungen 1 und 2).
Diskussion
Die Früherkennung des Mammakar- zinoms im präklinischen Stadium ist für die Heilungschancen wesent- lich. Während man bei früh ent- deckten Karzinomen nur in 30 Pro- zent der Fälle Lymphknotenmeta- stasen nachweisen kann, haben bei palpablen Tumoren bereits in etwa 60 Prozent der Fälle Absiedelun- gen in die regionalen Lymphknoten stattgefunden. Dementsprechend beträgt die Fünfjahresüberlebens- rate bei früh diagnostizierten Fällen 80 Prozent gegenüber 45 Prozent bei bereits tastbaren Prozessen.
Neben der üblichen Palpation der Brust durch die Patientin oder den Arzt gibt es heute apparative Ver- fahren, die eine Früherkennung er- möglichen. Mit zwei der uns heute Tabelle 1: Tabellarische Zusammenstellung der röntgenologischen
Befunde bei 1100 Mammographien
Befunde Anzahl der Fälle
im Mammogramm N 0/0
Knoten 157 14,3
Kalk 136 12,4
Gefäßanomalie 18 1,6
KARZINOM 8 0,7
/ mit Befund 319 29,0
/ ohne Befund 781 71,0
E Gesamt 1100 100,0
Tabelle 2: Tabellarische Zusammenstellung der mammographischen Auffälligkeiten bei 319 Patienten in Abhängigkeit vom Alter
Altersgruppe Anzahl der Fälle
N 0/0
40 79 24,7
41-50 92 28,8
51-60 75 23,5
61 und mehr 73 22,9
319 100,0
1236 Heft 17 vom 25. April 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Vorsorgeuntersuchung des Mammakarzinoms
Abbildung 1 (links): Klinisch okkultes, mammographisch diagnostiziertes und histologisch bestätigtes Mammakarzinom einer 66 Jahre alten Patientin. Oberhalb der Mamille ist ein kleiner Fleckschatten mit Ausbildung von „Krebsfüßchen" zu erkennen — Abbildung 2 (rechts): Klinisch okkultes, mammographisch diagnostiziertes und histologisch bestätigtes Mam- makarzinom einer 45jährigen Patientin. Die kleinen Kalkstippchen sind deutlich sichtbar; daneben befindet sich eine dila- tierte Vene
zur Verfügung stehenden apparati- ven Verfahren — der Thermogra- phie und der Mammographie — wurden Erfahrungen an größeren Kollektiven gesammelt. Großfeld- untersuchungen wurden allerdings bisher nur mit der Mammographie durchgeführt. Tabelle 3 auf Seite 1238 gibt unsere Ansicht über die Vor- und Nachteile der beiden wichtigsten apparativen diagnosti- schen Verfahren zur Früherken-
nung pathologischer Veränderun- gen der weiblichen Brust wieder.
Die Thermographie hat zweifellos den Vorteil eines geringeren Kostenaufwandes. Sie ist aber un- serer Ansicht nach der Mammogra- phie, was Zeitaufwand und Aussa- gefähigkeit anbelangt, unterlegen, womit auch die Möglichkeit von Kontrolluntersuchungen erschwert ist. Thermographie und Mammogra-
phie sind nicht als konkurrierende, sondern als einander ergänzende Verfahren anzusehen. Für Reihen- untersuchungen ist aber wegen der oben genannten Gründe die Mam- mographie der Thermographie vor- zuziehen. Demgegenüber tritt un- seres Erachtens die Ultraschallun- tersuchung zur Früherkennung des weiblichen Brustkrebses in den Hintergrund. Neuere Ergebnisse mit der Xerographie deuten darauf
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 17 vom 25. April 1974 1237
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Vorsorgeuntersuchung des Mammakarzinoms
hin, daß sie möglicherweise ein der Mammographie entsprechendes diagnostisch sicheres Verfahren ist.
Bei der Mammographie wird zwi- schen primären und sekundären Kriterien der Malignität unterschie-
den. Zu den primären Krebszeichen
gehören:
..".. Dichte innerhalb einer Verschat- tung: Das Zentrum eines Tumor- knotens erscheint in der Regel
Krebsfüßchen sind dagegen bei fast jedem Karzinom anzutreffen.
Die Überprüfung röntgenologisch suspekter Befunde hat für die Mam- mographie eine Treffsicherheitsra- te von 70 bis 90 Prozent ergeben. in einem anderen Patientinnen-Kol- lektiv der Radiologischen Univer- sitätsklinik Göttingen wurden 6,9 Prozent der Mammakarzinome mit der Mammographie falsch-negativ beurteilt. Nach den Angaben in der
Tabelle 3: Gegenüberstellung von Vor- und Nachteilen der Thermo- graphie und Mammographie
Nachteile Vorteile
Thermographie Größerer Zeitaufwand, geringere Aussage- fähigkeit
Geringere Kosten, keine Strahlenbela- stung
Mammographie Höhere Kosten, Strahlenbelastung
Weniger Zeit- aufwand,
dichter als dessen Peripherie. Oft sieht man in dem dichten Zentrum ein oder mehrere feine Kalkstipp- chen, die als kleine verkalkte Tu- mornekrosen aufzufassen sind.
..".. Diskrepanz zwischen Tumorgrö- ße bei Palpation und Tumorschat- ten im Mammogramm.
..".. Wichtigstes primäres Krebszei- chen ist die Kontur der Verdich- tung. Ein glatt begrenzter Herd spricht für einen benignen Befund. Der Tumorrand von Karzinomen weist kleine, teils feine, teils größe- re Ausläufer, sogenannte "Krebs-
ü Bchen", auf.
..".. Verkalkungen; sie kommen al- lerdings nur bei einem Viertel aller Karzinome vor und sind als Krite- rium den Konturbesonderheiten un- erzuordnen. Krebsausläufer oder Literatur kommen falsch-positive
größere Aussage- fähigkeit, bessere Kontrollmöglichkeit
Befunde sicherlich häufiger vor.
Eine Aussage über das oben ge- nannte Kollektiv von 1100 Patien- tinnen, bei denen eine Mammogra- phie vorgenommen wurde, ist noch nicht möglich, da einige Patientin- nen als Kontrollfälle anzusehen sind.
Verschiedene Untersuchungen ha- ben gezeigt, daß okkulte Frühkar- zinome mit einem Durchmesser von weniger als fünf Millimeter auch in einer fettreichen Brust mammo- graphisch diagnostiziert werden können.
Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser: Prof. Dr. med. Anton Gregl, Prof. Dr. med. Hans Jürgen Hilfrich, Dr. med. Dietrich Flaskamp
3400 Göttingen Humboldtallee 3
1238 Heft 17 vom 25. April1974 DEUTSCHES ARZTEBLA'IT
IN KÜRZE
Therapie
Bei chronischer Polyarthritis sollte die alternierende Kortikoidgabe der zirkadianen und insbesondere der verteilten Stereidapplikation vorge- zogen werden. Der therapeutische Effekt geht dabei nicht verloren . Dies ergab sich bei fünfzehn Pa- tienten mit chronischer Polyarthri- tis, die zwischen eineinhalb und acht Jahre lang über den Tag ver- teilt Kortikost-eroide eingenommen hatten; die Dosen betrugen zwi- schen fünf und zehn Milligramm Prednisolon-Äquivalent. Nach einer Übergangsphase erfolgte die Um- stellung auf einen 48-Stunden- Rhythmus. Die zusätzlich applizier- ten Antiphlogistika wurden umver- teilt und vorwiegend am kortikoid- frei·en Tag gegeben. Die alternie- rende Gabe erbrachte bei zehn Pa- tienten einen unveränderten, bei drei einen besseren und bei zwei einen schlechteren Aktivitätsindex.
(Wittenborg, A.: Dtsch. med. Wschr.
98 [1973], 919-923) cb
Die Trigeminusneuralgie konnte bislang pathogenetisch noch nicht vollständig geklärt werden. in zahl- reichen Fällen sind spontane Re- missionen möglich. Im Anfangssta- dium dieser äußerst schmerzhaften Neuralgie kann man noch mit kon- servativer Therapie Sehrnerzfrei- heit erzielen. Wenn diese Behand- lung dann versagt, muß das Gan- glion Gasseri auf perkutanem We- ge partiell ausgeschaltet werden.
Dazu eignet sich die Elektrokoagu- lation nach Kirschner oder die Dia- thermieüberwärmung nach Sweet.
Mit beiden Verfahren ist eine Dau- erheilung möglich. Die Unterbre- chung der Trigeminusbahn mit gro- Ben offenen intrakraniellen Opera- tionen ist nur bei besonders hart- näckigen Fällen angezeigt. Diese Methode wird immer mehr als letz- ter Ausweg angesehen.
(Hensell, V.; Miltz, H.: Med. Weit 25
[1974], 46-49) cb
